Синдром хребетної артерії (Барре - Льєу) - симптоми та лікування

Синдром хребетної артерії (синдром Барре - Льєу, задній шийний симпатичний синдром) - це стан, при якому в одній із хребетних артерій порушується кровообіг.

Хребетні артерії

На сьогоднішній день немає однозначного визначення даного синдрому. Під ним маються на увазі різні прояви:

  • вегетативні – порушення вегетативної нервової системи;
  • церебральні – дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕП);
  • судинні - патологічна звивистість, гіпоплазія (звуження діаметра) та атеросклероз хребетних артерій.

Ці прояви можуть виникати з різних причин:

  • здавлення симпатичного сплетення хребетної артерії;
  • деформація стінки чи зміна просвіту хребетної артерії.

Здавлення хребетної артерії

У зв'язку з різноманітністю причин розвитку синдрому МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб) кодує його по-різному. Наприклад, він може розглядатися як початкові прояви недостатності кровопостачання у вертебробазилярній системі - структурах головного мозку, що кровопостачаються хребтовою та базилярною артеріями. У такому випадку він кодується як G45.0 Синдром вертебробазилярної артеріальної системи.

Вертебробазилярна система: хребетна та базилярна артерія, що забезпечують мозок кров'ю

Також синдром хребетної артерії може кодуватися як:

  • М 47.0 Синдром здавлення передньої спинальної або хребетної артерії;
  • G 99.2 * Мієлопатія - даний діагноз обов'язково поєднується з іншим захворюванням;
  • М 53.0 Шейночерепний синдром;
  • М 53.2 Спінальна нестабільність - у рамках нестабільності шийного відділу хребта  .

Про поширеність синдрому хребетної артерії можна судити за частотою порушення кровотоку у вертебробазилярній системі, яка досягає 25-30% всіх випадків порушень мозкового кровообігу, а кількість транзиторних ішемічних атак сягає 70%.

За останні 30 років синдром вертебробазилярної недостатності став частіше зустрічатися у людей працездатного віку, хоча раніше ця патологія переважно виникала у людей старшої вікової групи. При цьому колишньою причиною недостатності вважалися дегенеративно-дистрофічні зміни у шийному відділі хребта, які виявлялися ністагмом (неконтрольованим рухом очей), запамороченням, паралічем погляду, зниженням слуху, порушенням чутливості та іншими симптомами. Зараз на перший план виходить нестабільність у шийному відділі хребта - рухливість хребців при згинанні та розгинанні шиї та нездатність м'язово-зв'язувального апарату забезпечити синхронний рух шийних хребців.

Симптоми синдрому хребетної артерії

До проявів синдрому хребетної артерії можна віднести такі симптоми:

  • Зорові (офтальмічні) прояви: відчуття завіси перед очима; скотоми - сліпі ділянки у полі зору; фотопсії - плями, блискавки або крапки перед очима; болі та відчуття стороннього тіла в оці; минуще випадання полів зору (частіше як концентричного звуження).

Фотопсія

Скотома

  • Вестибулярні розлади: шум у вусі, який може залежати від положення голови; пароксизмальне несистемне запаморочення - почуття нестійкості, хиткість, відчуття захитування, нудота; системне запаморочення - відчуття "обертання предметів", "перевернутої кімнати".
  • Вегетативні (діенцефальні) порушення: відчуття жару, ознобу, похолодання рук і ніг, гіпергідроз , зміни кольору шкіри, непереборна сонливість, різка загальна слабкість, порушення ритму сон-неспання, раптове підвищення артеріального тиску, порушення серцевого ритму.
  • Гортанно-глоточні порушення: поколювання в горлі, відчуття мурашок, що повзають, першіння, кашель, утруднення при ковтанні, збочення смаку.
  • Дроп-атаки: раптові падіння без втрати свідомості при різкому закиданні або повороті голови зі швидким відновленням.

При синкопальному вертебральному синдромі (синдромі Унтерхарншайдта) - крайньому прояві синдрому хребетної артерії - виникає втрата свідомості та гіпотонія м'язів після різкого руху головою або тривалого перебування у вимушеному положенні. Причина цього - ішемія задніх відділів стовбура головного мозку та мозочка.

Патогенез синдрому хребетної артерії

Патогенез синдрому хребетної артерії пов'язаний з механічним впливом на стовбур артерії та вегетативним нервовим сплетенням, що йде разом із ним. Це призводить до рефлекторного звуження просвіту артерії та спазму судин головного мозку. В результаті знижується кровотік у задньому відділі мозку, стовбурових структурах та мозочку.

Хребетні артерії та нервові сплетення

Вплив на хребетну артерію відбувається за різних порушень:

  • підвивиху суглобових відростків хребців;
  • нестабільності чи гіпермобільності хребців;
  • травмування остеофітами - патологічними наростами, розташованими на поверхні хребця;
  • унковертебральному артрозі - деформації шийних суглобів;
  • додатковому шийному ребрі;
  • спазмі в м'язах шиї або нижньому косому м'язі голови;
  • уроджених аномаліях артерій - звуження просвіту однієї з хребетних артерій.

Ці причини по-різному впливають на кожну ділянку хребетної артерії. До входу в канал поперечних відростків (особливо при високому вході) артерія стискається сходовими м'язами. У каналі поперечних відростків на артерію впливають остеофіти, артрози суглобів, усунення хребців, унковертебральні артрози, нестабільність шийних хребців . При виході з каналу артерія схильна до впливу нижнього косого м'яза голови. При комбінації кількох факторів ймовірність травмування хребетної артерії зростає.

М'язи, що стискають хребетну артерію до і після виходу з каналу

Деякі автори, крім механічного впливу на хребетну артерію, виділяють рефлекторні причини синдрому - так званий "рефлекторний ангіоспастичний синдром". Ці причини криються у близькому розташуванні іннервації хребетної артерії та міжхребцевих суглобів із зірчастим (шийно-грудним) вузлом.

Класифікація та стадії розвитку синдрому хребетної артерії

Основну класифікацію, що використовується на практиці, було запропоновано у 2010 році. Вона поділяє синдром за трьома ознаками: механізму впливу на хребетну артерію, характеру порушення кровообігу та клінічних проявів.

За типом впливу на хребетну артерію виділяють:

  • синдром, спровокований підвивихом суглобових відростків хребців;
  • синдром, пов'язаний із патологічною рухливістю хребетно-рухового сегмента;
  • синдром, що виник у результаті здавлення артерії остеофітами;
  • синдром, причиною якого став спазм судини у зв'язку із роздратуванням нервового сплетення;
  • синдром, спричинений здавленням артерії в області першого шийного хребця (аномалії розвитку);
  • синдром, який виник у зв'язку з унковертебральним артрозом;
  • синдром, пов'язаний з артрозом дуговідросткових суглобів;
  • синдром, спричинений грижею дисків шийного відділу;
  • синдром, що виник при рефлекторно-м'язовій компресії (стисненні).

За характером порушення кровотоку можна виділити такі варіанти синдрому:

  • компресійний – механічне здавлення артерії;
  • іррітативний - подразнення вегетативних нервових волокон;
  • ангіоспастична - рефлекторна відповідь на подразнення хребетно-рухового сегмента, при цьому поява симптомів меншою мірою залежить від поворотів голови;
  • змішаний - поєднання кількох варіантів, наприклад, компресійного та ірритативного.

За клінічними проявами виділяють дві стадії синдрому:

  • перша - функціональна;
  • друга - органічна.

Для функціональної стадії характерні:

  • постійний або нападоподібний головний біль пульсуючого, ниючого характеру з вегетативними проявами, може посилюватися при русі головою, поширюється від потиличної ділянки до лобової;
  • кохлеовестибулярні прояви: відчуття нестійкості, похитування у поєднанні з шумом у вухах та зниженням слуху;
  • зорові порушення: потемніння, відчуття піску в очах, фотопсії.

Органічна стадія починає розвиватися, якщо вплив на хребетну артерію продовжується і надалі. При хронічному травмуванні артерії порушується крово- та лімфообіг у вертебробазилярній системі. Починають страждати задні відділи стовбура головного мозку та мієлобульбарна область – перехід спинного мозку у довгастий. Це призводить до тимчасових і стійких порушень кровообігу мозку, запаморочення, порушень координації рухів і ходьби, нудоти, блювоти, порушень артикуляції, дроп-атак - раптовим падінням без втрати свідомості.

Довгий і спинний мозок

Ускладнення синдрому хребетної артерії

Тривале здавлення хребетної артерії за відсутності адекватної терапії може спричинити недостатній кровообіг у вертебробазилярному басейні. При цьому зміна плинності крові робить додатковий внесок у прогресування симптомів. До важливих показників, які слід контролювати, можна віднести гемостаз (згортання крові), ліпідний спектр, загальний аналіз крові – рівень фібриногену, в'язкість крові, склеювання тромбоцитів та гематокрит (обсяг червоних кров'яних тілець). Зміна цих показників може погіршити мікроциркуляцію – рух крові у дрібних кровоносних судинах.

Приєднання симптомів, викликаних недостатністю кровообігу вертебробазилярной системі, спочатку носить минущий характер, але потім стає стійким. Це сприяє приєднанню атеросклерозу та артеріальної гіпертензії . Якщо цей стан не контролювати, може виникнути реальна загроза ішемічного інсульту з локалізацією інфаркту в стовбурі головного мозку, мозочку, басейн задньої мозкової артерії.

Кровопостачання мозочка

Діагностика синдрому хребетної артерії

У діагностиці синдрому хребетної артерії можливі деякі труднощі через різноманітність клінічних проявів. Тому постановка діагнозу не може ґрунтуватися лише на скаргах пацієнта. Крім клінічних проявів необхідне інструментальне підтвердження ознак порушення кровотоку та впливу на хребцеву артерію.

Так, для встановлення діагнозу повинні бути присутніми мінімум три ознаки:

  • Хоча б один клінічний прояв: кохлео-вестибулярні, зорові чи вегетативні порушення; наявність транзиторної ішемічної атаки історія хвороби; синкопальний напад Унтерхарншайдта (втрата свідомості та гіпотонія м'язів після різкого руху головою); напади дроп-атак; базилярна мігрень .
  • Рентгенологічні прояви: ознаки спондилоартрозу (ураження дуговідросткових суглобів), спондильозу (зношування структур хребта), унковертебрального артрозу, підвивиху суглобових відростків хребців; ознаки нестабільності та гіпермобільності хребців, аномалій краніовертебрального переходу.
  • Ультразвукові прояви: стискання хребетної артерії; асиметрія лінійної швидкості кровотоку, вплив хребетних структур на хребцеву артерію

При неврологічному огляді може бути виявлено:

  • ністагм - неконтрольований рух очей;
  • статична або динамічна атаксія - порушення точності та координації рухів;
  • хиткість у позі Ромберга - стоячи зі зрушеними стопами та витягнутими вперед руками;
  • відхилення при проведенні проби Унтербарга - марш на місці із заплющеними очима протягом 1-3 хвилин (допускається відхилення вперед не більше, ніж на один метр, або поворот більш ніж на 40-60 градусів);
  • напруга потиличних м'язів при пальпації;
  • обмежена рухливість шийного відділу хребта.

Рентгенологічне дослідження ефективне лише з проведенням функціональних проб (неврологічних тестів), де крім ознак артрозу та аномалій розвитку також виявляється нестабільність хребців при максимальному згинанні або розгинанні шиї.

Вертебробазилярна недостатність кровообігу на рентген-знімку

Ультразвукова доплерографія магістральних судин дозволяє оцінити швидкість та напрямок кровотоку в хребетних артеріях. Також можна отримати цінні дані про стан судинної стінки, наявність атеросклерозу та стан хребетних вен, які можуть відігравати додаткову роль у розвитку симптоматики.

Підтвердити наявність атактичних порушень дає змогу постурографія - оцінка здібностей пацієнта контролювати положення власного тіла. Застосування слухових викликаних потенціалів покаже стан стовбура мозку.

Постурографія

Лікування синдрому хребетної артерії

При хронічному болі в шиї використовуються хірургічні та фармакологічні методи лікування, а також різні способи тракційної терапії – витягнення хребта за допомогою спеціальних пристроїв (блоків, поясів, кілець).

Тракція шийного відділу хребта

Ефективність методів мануальної терапії – м'яких технік, постізометричної релаксації, розтягнення м'язів – ще вивчається. З цією метою у 2015 році було проведено два дослідження. Метааналіз китайських вчених показав, що мануальні техніки менш дієві при усуненні больового синдрому, ніж тракція шийного відділу хребта. Проте дослідження канадських вчених виявило, що мануальна терапія стають ефективнішими у поєднанні з іншим методом активного лікування гострого та хронічного болю в шиї. Також мануальні техніки краще справляються з хронічним болем, ніж масаж, і ефективніше борються з гострим та підгострим болем у шиї, ніж медикаментозне лікування. При цьому через побічні ефекти від прийому препаратів мануальна терапія є кращою. За ефективністю мануальні методики схожі з мобілізацією шийного відділу хребта,

Що стосується такого немедикаментозного методу лікування, як голковколювання, то метааналіз 2016 показав його ефективність над фіктивною акупунктурою (голковколюванням неакупунктурних точок) та неактивним лікуванням.

Безперечним дієвим методом лікування синдрому є фізичні вправи. Їхня ефективність в усуненні гострого та хронічного больового синдрому підтверджує огляд 2005 року. При цьому варто акцентувати увагу на розтяжці шийного відділу, плечового пояса та грудної клітки. А поєднання вправ з мобілізацією та мануальними техніками на шийному відділі сприяє зменшенню болю у короткостроковій та довгостроковій перспективі.

До операційних методів стабілізації хребта відносять:

  • пункційний міжтіловий спондилодез - об'єднання та фіксування декількох хребців, щоб уникнути їх зміщення;
  • фенестрація - часткове видалення дужки міжхребцевого диска;
  • аутодермопластика міжхребцевих дисків - заміна диска на власні тканини.

Фіксування шийних хребців

Під час проведення операції вживлюються пористі експлантати зі сплаву титану та нікелю. За рахунок пористості у них швидко проростають кісткові тканини. Це дозволяє зробити фіксацію міцною та значно скоротити термін непрацездатності пацієнта та знаходження шиї у нерухомому положенні.

Крім стабілізуючих операцій шийного відділу хребта також проводяться інші види втручань:

  • декомпресивно-стабілізуючі - усунення здавлення з подальшою фіксацією хребта;
  • декомпресивно-пластичні (ламінопластика) - усунення здавлення шляхом збільшення хребетного каналу із збереженням цілісності задніх елементів хребців;
  • декомпресуючі операції - видалення міжхребцевого диска або його дужки, що стискають артерію, та ін.

Є значний досвід відновлення хребетних артерій. Застосовуються такі методи:

  • транспозиція - зміщення хребетної артерії в підключичну (загальну сонну);
  • ангіопластика - розширення судини за допомогою балону, що розширюється;
  • стентування - розширення судини за допомогою установки стента.

Стентування хребетної артерії

При одночасному ураженні першого і другого сегментів хребетної артерії виконується шунтування - створення обхідного шляху лише на рівні третього сегмента.

Сегменти хребетної артерії

Прогноз. Профілактика

Прогноз синдрому залежить від його причини. Як правило, при своєчасній діагностиці та лікуванні вдається уникнути розвитку ускладнень. Довгостроковий прогноз та профілактику слід розглядати в контексті вертебробазилярної недостатності та хронічної цервікалгії  .

Враховуючи розвиток когнітивних порушень при недостатності мозкового кровообігу, курс профілактики повинен включати нейропротективну терапію, спрямовану на відновлення та захист клітин нервової системи. Згідно з дослідженням, при хронічному порушенні мозкового кровообігу ефективне використання кавінтону . Якщо приймати його протягом трьох місяців, ефект зберігається протягом наступних 180 днів. Інше дослідження показало, що як профілактика може використовуватися мексидол  .

Довгостроковим методом профілактики больового синдрому в шийному відділі, пов'язаного з нестабільністю шийних хребців, може бути пролотерапія. Вона передбачає введення ін'єкції у болючі зв'язки, місця прикріплення сухожилля. Виникаюча запальна відповідь сприяє природному загоєнню зв'язок і суглобів, збільшує міцність сполучної тканини. Найбільш вивчена пролотерапія Hackett-Hemwall з використанням декстрози  .

Пролотерапія