Синдром Гольденхара - симптоми та лікування

Синдром Гольденхара - це рідкісна вроджена аномалія, за якої змінюються розміри та форма лицьових структур. Зазвичай зміни локалізуються з одного боку особи, викликаючи його асиметрію, але іноді зустрічається двостороннє поразка.

Дитина із синдромом Гольденхара

Цей синдром відноситься до спектра вроджених аномалій черепа та лицьових структур, що мають загальний термін "краніофаціальна мікросомія". Під ним розуміється зменшення будь-якої структури тіла у межах черепно-лицьової області.

Синоніми синдрому: окулоаурикулярна дисплазія, фаціо-аурикуло-вертебральна асоціація, синдром 1-ї та 2-ї зябрових дуг, отомандибулярний дизостоз, геміфаціальна мікросомія та ін.

Приблизна частота народження синдрому Гольденхара - 1 випадок на 3500-25000 новонароджених. У хлопчиків він зустрічається вдвічі частіше, ніж у дівчаток.

Точні причини захворювання сьогодні до кінця не відомі. Більшість випадків виникають випадково у сім'ях без обтяженої історії хвороби. Однак у 1-2% пацієнтів із синдромом Гольденхара є близькі родичі з подібним порушенням. Це свідчить про роль генетичних чинників у цій патології. Зокрема, передбачається участь гена MYT1, розташованого в локусі q13.33 хромосоми 20.

Будова хромосоми

Іншим можливим фактором розвитку синдрому Гольденхара є хромосомні аномалії – втрата або подвоєння ділянки хромосоми. Як правило, у людей з цими порушеннями можуть спостерігатися такі поєднані вади розвитку, як аномалії серця, легенів, нирок, кінцівок та центральної нервової системи.

Деякі дослідники вважають, що формуванню синдрому сприяє порушення кровотоку або зовнішні ушкоджуючі фактори:

  • прийом деяких лікарських засобів, протипоказаних при вагітності;
  • шкідливі звички;
  • хімічні та фізичні агенти, що впливають на плід на 3-8 тижні внутрішньоутробного розвитку.

Також не можна виключити роль таких акушерсько-гінекологічних факторів, як попередні аборти, цукровий діабет та ожиріння.

Перші описи вроджених аномалій лицьових структур виявлено в давніх письменах, датованих 2000 до н. е. У Колумбії та Мексиці було знайдено стародавні керамічні вироби із зображеннями різних варіантів геміфаціальної мікросомії, у тому числі спадкової: на одному з виробів був зображений батько з дитиною на руках, які мали схожі аномалії обличчя.

Симптоми синдрому Гольденхара

Для синдрому Гольденхара характерна асиметрія обличчя (одностороннє недорозвинення щелепи) у поєднанні з аномаліями вушних раковин, доброякісними пухлинами очей та ураженням спинного мозку (як правило у шийному відділі хребта). Найчастіше ці порушення локалізуються з правого боку. Проте до 30% людей із синдромом Гольденхара мають двосторонні аномалії лицьових структур.

Варіанти аномалії вушних раковин

До лицьових аномалій синдрому відносяться:

  • ущелини обличчя та піднебіння , аномалії лицевих м'язів, верхньої та нижньої щелеп, вилицевої та скроневої кісток;
  • аномалії вушних раковин: від недорозвинення або повної відсутності вушної раковини до утворення привушних шкірних виростів при нормально сформованій вушній раковині;
  • аномалії очей (зустрічаються рідше): одно- або двостороннє зменшення очного яблука (мікрофтальмія) аж до його відсутності (анофтальмії), епібульбарні дермоїдні кісти очей (доброякісні пухлини) та ретинопатії.

Лицеві аномалії при синдромі Гольденхара: недорозвинення щелепи, лопоухість, дермоїдна кіста ока та привушний виріст

Перелічені лицьові аномалії можуть супроводжуватися порушенням слуху, неправильною закладкою та прорізуванням зубів та іншими порушеннями, які можуть вплинути на психофізичний розвиток дитини.

Аномалії зубів при синдромі Гольденхара

Патогенез синдрому Гольденхара

Лицьові структури починають формуватися на ранніх термінах вагітності. З другого тижня розвитку ембріона з його головному кінці утворюється первинна ротова ямка. До кінця третього тижня вона поступово поглиблюється, досягає передньої кишки (ендодерми) і, з'єднуючись з нею, утворює початок травного тракту. У цей же час з боків головки ембріона з'являються два поглиблення - 1-а і 2-а зяброві щілини, а ще трохи пізніше - 3-я і 4-та щілини. Між ними формуються зяброві або глоткові дуги, що складаються з кількох частин: мішка, арки, борозенки та мембрани.

Зяброві щілини

До кінця першого місяця розвитку ембріона перша зяброва дуга дає початок п'яти відросткам ектодерми: лобовому, двом верхньо-і нижньощелепним. Непарний лобовий відросток на третьому тижні поділяється на серединний та бічні носові відростки, з яких до кінця 10-11 тижня внутрішньоутробного розвитку формуються лоб, очниці, ніс, середні частини верхньої щелепи та верхньої губи. Нижньощелепні відростки утворюють єдину структуру до кінця четвертого тижня, а верхньощелепні - на шостому тижні розвитку. Також на шостому тижні з парних латеральних закладок нижньощелепної дуги формується мова. На сьомому тижні верхньощелепні відростки поєднуються з лобовими, внаслідок чого формуються губи.

В утворенні вушної раковини беруть участь перша і друга зяброві дуги. З першої дуги утворюється передня третина зовнішнього вуха - козелок та ніжки завитка. Зростання похідних обох дуг відбувається дуже рано: до восьмого тижня розвитку первинна вушна раковина виявляється вже сформованою, проте остаточний рельєф вуха оформляється лише на кінець сьомого місяця розвитку ембріона.

Процес формування вушної раковини

Таким чином, верхня та нижня щелепи, жувальна та мімічна мускулатура, зовнішнє вухо та кісткові структури середнього вуха формуються з першої та другої зябрових дуг з третього по восьмий тиждень розвитку ембріона. Цей період є "критичним" щодо виникнення вад розвитку особи та щелеп. Порушити нормальний розвиток черепно-лицьових структур на даному етапі може поєднана дія зовнішніх факторів, хромосомних та генетичних аномалій.

Етапи розвитку ембріона

Класифікація та стадії розвитку синдрому Гольденхара

Обсяг дефектів лицьових структур оцінюється за класифікацією OMENS, у якій виділяють п'ять груп аномалій:

  • O - ураження очниці;
  • M - недорозвинення нижньої щелепи;
  • E - аномалія вуха;
  • N - залученість нерва;
  • S – дефіцит м'яких тканин.

Ступінь тяжкості даних дефектів визначається за класифікацією, створеною вченими Pruzansky S. та Kaban LB:

  • 1 ступінь - зменшення нижньої щелепи та суглобової ямки скроневої кістки із збереженням анатомії інших структур;
  • 2а ступінь - деформація гілки нижньої щелепи, суглобового відростка та суглобової ямки, супроводжується дефіцитом жувальної мускулатури, при цьому функція скронево-нижньощелепного суглоба зберігається;
  • 2б ступінь - недорозвинення та деформація виростка та суглобової ямки, при цьому скронево-нижньощелепний суглоб не функціонує;
  • 3 ступінь - відсутність гілки нижньої щелепи, виростка та суглобової ямки з вираженим дефіцитом м'яких тканин на стороні ураження, скронево-нижньощелепний суглоб не сформований.

Будова скронево-нижньощелепного суглоба

Грунтуючись на своїх багаторічних спостереженнях, стоматолог-хірург Г. В. Кручинський виділив три варіанти синдрому Гольденхара, кожен із яких поділив на кілька типів:

  • Синдром першої та другої зябрових дуг:
  • односторонній вушний тип – обличчя симетричне, спостерігаються аномалії вушної раковини;
  • односторонній щелепно-лицьовий та вушний тип (рідко буває двостороннім) - асиметрія особи через недорозвинення щелеп та інших прилеглих структур легкого та середнього ступеня тяжкості;
  • односторонній черепно-щелепно-лицьовий, суглобовий і вушний тип (рідко буває двостороннім) - виражена асиметрія обличчя через тяжкий ступінь недорозвинення щелеп і прилеглих структур, відсутність суглобового відростка, головки і навіть суглобової ямки, атрофії підшкірної клітковини, слин жувальних м'язів.
  • Синдром першої зябрової дуги:
  • односторонній нижньощелепний тип - помірна асиметрія особи через недорозвинення нижньої щелепи середнього ступеня тяжкості із збереженням форми вушної раковини, звуженням слухового проходу або норищем;
  • односторонній або двосторонній нижньощелепний та вушний тип - помірна асиметрія особи через недорозвинення нижньої щелепи середнього ступеня тяжкості із звуженням слухового проходу та аномалією вушної раковини (її опущенням, зменшенням та ін.).
  • Простий синдром другої зябрової дуги:
  • односторонній або двосторонній вушний тип - обличчя симетричне, спостерігаються аномалії вух у поєднанні з дефектом мочок та лопатухістю.

За інформацією європейської бази даних рідкісних захворювань Orphanet, всі клінічні прояви синдрому Гольденхар можна розділити на три групи:

  • Дуже часті (80-99%):
  • асиметрія особи;
  • недорозвинення верхньої щелепи;
  • порушення слуху;
  • привушні вирости (додаткові вушні раковини);
  • ущільнення лицьових вилиць.
  • Часті (30-79%):
  • аномалії внутрішнього та середнього вуха;
  • аномалії хребців;
  • аномалії вушних раковин (частіше односторонні), аж до недорозвинення;
  • атрезія (зарощення) зовнішнього слухового проходу;
  • мікрогнатія ;
  • порушення грудного вигодовування;
  • порушення мови;
  • ущелина піднебіння та/або верхньої губи ( заяча губа ).
  • Рідкісні (5-29%):
  • агенезія мозолистого тіла (відсутність провідних шляхів між правим та лівим півкулями);
  • відсутність однієї чи двох нирок;
  • аномалії гортані;
  • аномалії ребер;
  • недорозвинення чи відсутність ока, великих пальців кистей;
  • атрофія кори мозку;
  • аутизм ;
  • вентрикуломегалія (збільшення мозкових шлуночків);
  • недорозвинення легенів;
  • аномалія розташування нирок;
  • недорозвинення частини верхньої повіки (колобому);
  • аномалія гортані та трахеї;
  • макростомія (незаращення куточка рота);
  • м'язова гіпотонія (слабкість);
  • порушення зору;
  • низький зріст;
  • вади серця (тетрада Фалло, дефект міжшлуночкової перегородки);
  • сколіоз ;
  • трахеохарчовий свищ;
  • розумова відсталість.

Колобома століття

Ускладнення синдрому Гольденхара

У ранньому віці асиметрія нижньої щелепи призводить до неправильного розвитку та прогресуючої деформації верхньої щелепи та інших структур лицьового скелета. Згодом дитині стає важко жувати і ковтати. При вираженому недорозвиненні нижньої щелепи у пацієнта можуть виникнути проблеми з диханням, аж до апное уві сні (зупинки дихання).

Загалом ущелини особи та/або піднебіння, недорозвинення верхньої та нижньої щелепи, лицевих м'язів, вилицевої та/або скроневої кісток здатні викликати проблеми із зубами, труднощі при годівлі, порушення мови та зміна естетичних параметрів особи.

Аномалії вушних раковин у деяких випадках супроводжуються атрезією (зарощенням) слухового каналу або повною його відсутністю, що призводить до порушення слуху. Через це дитині складніше орієнтуватися в просторі, тому що вона не розуміє, звідки виходить той чи інший звук.

Аномалії очей, такі як дермоїдні кісти очей та колобоми (недорозвинення частини верхньої повіки), здатні призводити до порушення зорової функції аж до часткової або повної втрати зору.

Діагностика синдрому Гольденхара

Як правило, діагностувати синдром Гольденхара не складає труднощів. Постановка цього діагнозу заснована на оцінці зовнішніх ознак, клінічній симптоматиці та результатах додаткових досліджень – КТ, рентгенографії, МСКТ черепа, ехокардіографії та ультразвукової діагностики. КТ зазвичай проводиться для підготовки дитини до оперативного лікування.

Обов'язковою частиною УЗД плода на 18-20 тижні вагітності є оцінка лицьових структур. Методика дослідження включає мультиплощинну оцінку положення та розмірів орбіт, структур очних яблук, правильності формування щелеп, носа та носогубного трикутника, розташування та форми вушних раковин. УЗД лицьових структур плода дозволяє виявити недорозвинення нижньої щелепи, ущелини губи та/або піднебіння, відсутність або недорозвинення ока та вушної раковини.

Мікрогнатія на УЗ-знімку (другий триместр вагітності)

Генетичне тестування може бути запропоновано для підтвердження діагнозу, тобто для виключення генетичних станів, що включають аналогічні лицьові аномалії, пов'язані з хромосомними та моногенними порушеннями. До таких захворювань відносяться прогресуюча геміатрофія особи, синдром Нагера, щелепно-лицевий дизостоз та ін. Проте мінімальні діагностичні критерії не встановлені. Є описи поодиноких випадків діагностики даного синдрому за допомогою тестування до пологів.

Після народження всім дітям до 6 місяців, щоб уникнути затримки психомовного розвитку проводиться оцінка слуху. Для цього виконується вимірювання викликаних слухових потенціалів: реєстрація реакції мозку на звукові подразники. Найчастіше на ураженому боці у дітей із синдромом Гольденхара виявляється приглухуватість.

Реєстрація слухових викликаних потенціалів

Лікування синдрому Гольденхара

Для лікування пацієнтів із синдромом Гольденхара застосовуються багатоетапні хірургічні втручання, що проводяться у різні періоди зростання та розвитку черепно-лицьових структур. Лікування тривале, залежить від локалізації та виразності патології. Воно спрямоване на відновлення форми та розмірів щелеп, вушної раковини та інших структур, а також на відновлення функцій слуху, жування та покращення естетичних параметрів особи.

Лікування проявів синдрому Гольденхара слід починати якомога раніше. Своєчасна корекція щелепних порушень у ортодонту сприяє успішному хірургічному лікуванню надалі і зберігає баланс лицьового скелета.

Для усунення виражених дефектів нижньої щелепи застосовують індивідуально-змодельовані ендопротези або кістково-хрящові аутотрансплантати з ребер, що мають тенденцію до зростання. Для усунення дефектів вушної раковини також застосовуються силіконові ендопротези або аутотрансплантати.

Протезування вушної раковини

При виявленні порушень слуху проводиться слухопротезування з допомогою слухових апаратів чи альтернативними способами. Також необхідні регулярні заняття з сурдопедагогом та логопедом. Все це дозволяє запобігти відставанню дитини в мовному та загальному розвитку.

Вирішення проблем із годуванням полягає у застосуванні спеціальних пляшечок та назогастрального зонда - трубки, яку вводять у шлунок через ніс.

Спеціальні пляшечки для годування

Новоутворення, що локалізуються на поверхні очних яблук, можуть бути видалені у разі порушення зору або за великих розмірів пухлини. У дітей віком до 7 років операція з видалення кісти проводиться під наркозом. Вроджені вади серця, проблеми з нирками та/або аномалії хребта також коригуються хірургічними методами.

Прогноз. Профілактика

Прогноз життя пацієнта з синдромом Гольденхара залежить від тяжкості клінічних проявів, часу їх діагностики та можливої ​​корекції. Довгостроковий прогноз передбачити складно.

Зазвичай, виникнення синдрому Гольденхара носить випадковий, неспадковий характер. При народженні хворої дитини у здорових батьків повторний генетичний ризик для потомства становить трохи більше 2-3 %.

При обтяженому сімейному анамнезі не виключено спадковий характер захворювання. У такому разі ризик для потомства з краніофаціальної мікросомії підвищений. Для оцінки ризику показано медико-генетичне консультування. Однак відсутність конкретного гена, що мутує, характерного для розвитку синдрому Гольденхара, не дозволяє точно передбачити вираженість симптомів у потомства.

Первинна (масова) профілактика синдрому Гольденхара, як і будь-якої вродженої аномалії, полягає в інформуванні населення та повноцінної допологової підготовки, спрямованої на попередження виникнення захворювання.

Індивідуальна профілактика синдрому передбачає проведення медико-генетичного консультування сім'ї та пренатальної ультразвукової діагностики вагітної жінки у встановлені терміни.