Синдром дефіциту уваги (СДВГ) - симптоми та лікування

Синдром дефіциту уваги та/або гіперактивності (СДВГ) - неврологічно-поведінковий розлад розвитку, що виникає у дитячому віці.

Прояв синдрому дефіциту уваги

При цьому розладі порушується функціонування центральної нервової системи (переважно в області ретикулярної формації головного мозку), що призводить до труднощів з концентрацією та підтримкою уваги, порушення пам'яті та здатності до навчання, а також складнощів у обробці інформації.

Ретикулярна формація головного мозку

Актуальність проблеми пов'язана з високою частотою цього синдрому у педіатрії (2,2-18%).

СДВГ у дорослих

Синдром дефіциту уваги трапляється як у дітей, так і у дорослих. Якщо СДВГ не виявлено у дитячому віці, то захворювання може переходити у дорослу стадію. Ознаки СДВГ дорослих людей:

  • часта забудькуватість;
  • погана орієнтація у тривалості часу, часті запізнення;
  • постійне безладдя на робочому місці;
  • неорганізованість у справах, багато розпочатих, але незавершених справ.

Причини СДВГ

Основним етіологічним фактором синдрому дефіциту уваги та гіперактивності є мінімальна дисфункція мозку, що виникла у перинатальний період розвитку. Значну роль у виникненні захворювання відіграють патології вагітності та пологів, інфекції та інтоксикації перших років життя. Також доведено вплив аліментарного фактора – недоїдання вагітної та дитини у ранньому дитинстві, генетична обумовленість. З погляду неврології основу СДВГ складають дрібні, резидуальні (залишкові) ушкодження мозку гіпоксичного генезу (у зв'язку з нестачею кисню), що класифікуються у дітей як енцефалопатія.

Симптоми синдрому дефіциту уваги

  • гіперактивність;
  • порушення уваги - важко зосередитися і підтримувати концентрацію уваги протягом часу, характерного віку, не виходить абстрагуватися від впливу різних подразників зовнішнього середовища;
  • легкі неврологічні порушення - посмикування м'язів обличчя, тремтіння пальців рук (тремор), мимовільні скорочення м'язів (гіперкінези), порушення координації рухів та сухожильних рефлексів, зміна асоціативних рухів;
  • емоційна лабільність - часті зміни настрою, підвищена дратівливість, тривожність, почуття страху, підвищена плаксивість, занепокоєння;
  • порушення сприйняття - найчастіше уражається зоровий аналізатор, діти що неспроможні обвести контури малюнка, намалювати предмети, розрізняти розміри і напрями, погано орієнтуються у просторі, що неспроможні відрізнити частина від цілого, неправильно читають літери, на слух погано розрізняють окремі приголосні звуки, невірно відтворюють ритм;
  • підвищена імпульсивність;
  • підвищена стомлюваність (психічна та фізична);
  • порушення мови та вимови.

Внаслідок дисфункції мозку в дітей віком вже у ранньому віці починається вторинна невротизація.

Порушення, супутні СДВГ:

  • невротичні звички - обкушування нігтів (оніхофагія), смоктання великого пальця, численні стереотипні рухи (кивання головою, нахили тулуба, постійне стискання пальців тощо). Все це свідчить про стан внутрішньої напруги;
  • порушення сну з перших днів після народження дитини. Порушується ритму сну - сонливість вдень і неспання вночі, у старшому віці - пізнє засипання з важким підйомом вранці;
  • боязкість;
  • підвищена психічна стомлюваність, яка проявляється як швидка втома та часті головні болі;
  • порушення апетиту;
  • нав'язливі тики - у більшості випадків виникають на обличчі, але іноді на тулубі та шиї;
  • заїкуватість.

Тики та заїкуватість є проявом недостатньої координації та підвищеної збудливості.

Патогенез синдрому дефіциту уваги

В основі патогенезу синдрому дефіциту уваги та гіперактивності лежить затримка формування біоритмів у корі головного мозку. Основне значення надається порушенню морфофункціональної зрілості структур центральної нервової системи та насамперед лобових відділів кори.

Основні причини, що призводять до цих порушень - швидко розвиваються в пренатальному онтогенезі (внутрішньоутробному розвитку) первинно-органічні дефекти функціональних систем стовбура мозку: ретикулярної формації, підкіркових утворень, структур лімбічної системи, порушення обміну катехоламінів, часткова втрата гальмівних син головного мозку.

Внаслідок цього слабшає контроль ретикулярної формації стовбура мозку над таламічними неспецифічними структурами, які відіграють головну роль узгодженості функціонування між різними відділами головного мозку, що беруть участь у формуванні пам'яті та забезпечують збереження інтелекту у хворого на СДВГ.

Зв'язок ретикулярної формації стовбура мозку з таламічними структурами

Повреждения в стволовых и лимбических системах при СДВГ ведут к угнетению синтеза белков нейронов, разрежению клеточных слоёв и нарушению дифференцировки нейронов. Наблюдаются нарушения обмена катехоламинов с развитием характерной гиперактивности.

Порушення обміну катехоламінів

Гиперактивность выступает в роли своеобразного защитного механизма, который поддерживает определённое функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие.

Классификация и стадии развития синдрома дефицита внимания

Согласно данным диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям Американской ассоциации психиатров (1994 год), выделяют три типа СДВГ:

  • СДВГ с преобладанием дефицита внимания;
  • СДВГ с преобладанием гиперактивности;
  • смешанный вариант.

Осложнения синдрома дефицита внимания

  • плохая успеваемость в школе;
  • емоційні проблеми (низька самооцінка, тривога, депресія);
  • соціальні проблеми (відсутність друзів);
  • ризик травмування;
  • сприйнятливість до зловживання психоактивних речовин.

Діагностика синдрому дефіциту уваги

У більшості випадків перші клінічні прояви резидуально-неврологічних розладів виявляються до 5-6 років, а іноді вже на першому році життя – у цей період лікування може бути особливо ефективним. За даними різних авторів, СДВГ спостерігається у 8-68% оглянутих дітей. Такі показники свідчать про високу актуальність цієї теми.

Діагностичні критерії DSM-5 для СДВГ

У DSM-5 виділяється три типи основних розладів і два додаткові ("інше уточнене" і "неуточнене"):

  • розлад дефіциту уваги/гіперактивності: переважання дефіциту уваги;
  • розлад дефіциту уваги/гіперактивності: переважання гіперактивності та імпульсивності;
  • розлад дефіциту уваги/гіперактивності: змішаний тип;
  • інший уточнений розлад дефіциту уваги/гіперактивності;
  • неуточнений розлад дефіциту уваги/гіперактивності.

Для встановлення діагнозу СДВГ з переважанням дефіциту уваги для дітей до 16 років достатньо шести симптомів, для підлітків старших 16 років і дорослих - п'яти. Дитина або доросла з СДВГ:

  • не приділяє уваги деталям, допускає недбалі помилки у навчанні, роботі або за інших занять;
  • відчуває труднощі з утриманням уваги завданнях чи іграх;
  • здається, що не слухає, коли до нього звертаються прямо;
  • не виконує інструкції та не встигає закінчити навчання, домашні справи або робочі обов'язки через те, що відволікається;
  • має проблеми з розпорядком дня;
  • уникає, не любить чи неохоче виконує завдання, що вимагають тривалих розумових зусиль (наприклад, домашні завдання у школі);
  • втрачає свої речі (наприклад, шкільне приладдя, олівці, книги, гроші, ключі, документи, окуляри, мобільні телефони);
  • легко відволікається;
  • забудькуватий у повсякденній діяльності;

Для встановлення діагнозу СДВГ з переважанням гіперактивності для дітей до 16 років достатньо шести симптомів, для підлітків старших 16 років і дорослих - п'яти. Дитина або доросла з СДВГ:

  • крутиться на стільці, плескає руками чи ногами;
  • залишає своє місце за партою чи робоче місце у ситуаціях, коли це недоречно;
  • не може спокійно грати чи працювати;
  • активно рухається у ситуаціях, коли це недоречно;
  • занадто багато каже;
  • відповідає до того, як питання завершено;
  • при грі чи спілкуванні не може дочекатися своєї черги, часто перебиває інших, втручається у розмови чи ігри.

Симптоми дефіциту уваги або гіперактивності повинні бути присутніми регулярно не менше шести місяців.

Також мають бути дотримані такі умови:

  • кілька симптомів дефіциту уваги чи гіперактивності спостерігалися у віці до 12 років;
  • кілька симптомів присутні у двох або більше умовах (наприклад, вдома та в школі або на роботі та з друзями);
  • симптоми заважають або знижують якість навчання чи робочої діяльності;
  • симптоми не пояснюються іншими психічними розладами (наприклад, тривожним, дисоціативним чи розладом особистості).

Клінічне обстеження дітей із СДВГ проводиться, як правило, лікарем-неврологом. Здійснюється опитування батьків: з'ясовують особливості перинатального періоду розвитку. Лікар уточнює, коли почалися перші прояви захворювання, особливості симптомів у даної дитини, динаміку розвитку патологічних симптомів, з'ясовує емоційне тло пацієнта, його стосунки з оточуючими, вивчає проведені лікувальні заходи та їх ефективність. При обстеженні важливо звертати увагу на поведінку дитини у різній обстановці (під час бесіди, під час огляду, під час тестування).

Детально досліджується неврологічний статус:

  • поведінка дитини, її зовнішній вигляд;
  • оцінюється стан черепно-мозкових нервів - очні симптоми (ширина зіниць, їх реакція на світло, обсяг рухів очними яблуками, ширина очних щілин), ступінь симетрії мімічної мускулатури, наявність або відсутність девіації язика, фонація;
  • оцінюється рухова сфера - обсяг рухів, м'язова сила, сухожильні рефлекси, наявність або відсутність патологічних рефлексів, гіперкінезів, координаторні проби та чутливість, тонка моторика.

Далі використовуються об'єктивні методи обстеження (електроенцефалографія, ВІЛ-ЕГ, нейросонограма, комп'ютерна томографія, доплерографія та інші дослідження за показаннями).

Як правило, у незалежній експертизі оцінки стану хворого беруть участь кілька спеціалістів (невролог, нейрохірург, психотерапевт, нейропсихолог).

Нейропсихологічне дослідження: докладно вивчається анамнез виявлення психогеній (гострих чи хронічних), досліджується рівень стресу, з допомогою опитувальника визначається ступінь емоційно-соціальної підтримки. З метою виявлення гіперактивності у дитини застосовуються критерії класифікації DSM-IV.

В результаті комплексного обстеження у 90% хворих на СДВГ виявляються будь-які порушення в перинатальному періоді розвитку.

Головні фактори, що впливають на розвиток СДВГ: 

  • токсикози при вагітності у матері хворого;
  • загроза переривання вагітності;
  • хронічні захворювання матері;
  • резус-конфлікт та конфлікт за системою ABO плода та матері;
  • патологічні пологи;
  • пологові травми;
  • інфекційні хвороби дитини ( грип та інші);
  • фебрильні судоми;
  • черепно-мозкові травми;
  • менінгеальні симптоми при гіпертермії;
  • наркози в анамнезі.

Найчастіші скарги: надмірна збудливість, імпульсивність, дратівливість, часта зміна настрою, неможливість тривалого зосередження.

Під час огляду у хворих дітей виявляються порушення координації, дизритмія, статико-моторна незручність, багато синкінезії, підвищена рухова збудливість, швидка стомлюваність, примхливість, порушення поведінки, труднощі шкільного навчання, дизграфія, дислексія.

Об'єктивними методами обстеження виявляються такі порушення:

  • стерті форми гідроцефалії (водянки головного мозку), непрямі ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, вроджені вади розвитку, нейроортопедична патологія;
  • порушення м'язового тонусу;
  • вегето-судинна дизрегуляція, слабкість вестибулярного апарату;
  • екстрапірамідна недостатність (зниження рухової системи).

Як правило, неврологічна патологія виявляється практично у 90% дітей із діагнозом СДВГ.

Психологічний аналіз показує велику роль психогенних факторів у формуванні СДВГ у дітей, яких відноситься конфліктна обстановка в сім'ї, зловживання батьків алкоголем. Важливою причиною розвитку СДВГ є порушення емоційного контакту з батьками, однокласниками, викладачами.

Диференціальна діагностика СДВГ проводиться з астенічними синдромами на тлі інтеркурентних захворювань, специфічними порушеннями навчання (дискалькулія, дислексія та інші), захворюваннями щитовидної залози, олігофренією легкого ступеня та шизофренією. Однак при даному способі діагностики можуть виникнути труднощі у зв'язку з можливістю поєднання СДВГ з іншими захворюваннями та станами – психіатричною патологією ( депресіями , панічними атаками чи нав'язливими думками).

Лікування синдрому дефіциту уваги

Найбільшого ефекту лікування вдається досягти при поєднанні різноманітних методик психологічної роботи (як із самою дитиною, так і з її батьками).

Психотерапевтичні методики

Психотерапевтичне лікування полягає в системній сімейній та груповій ігровій психотерапії, індивідуальній патогенетичній психотерапії та різних методах сугестії (прямої, непрямої, гіпнотерапії).

Управління поведінкою. Когнітивно-поведінкова терапія сприяє соціалізації дітей із СДВГ. За допомогою ігрових методик дітей навчають самоконтролю та цілепокладання. Поведінка дитини часто нормалізується при контролі навколишнього шуму та візуальної стимуляції, новизні чи індивідуальних заняттях з репетитором.

Медикаментозна терапія 

Медикаментозна терапія є доцільною, якщо немедикаментозні методи корекції не мали належного ефекту: можливе призначення психостимуляторів, транквілізаторів, трициклічних антидепресантів та ноотропних препаратів.

Стимулюючі лікарські препарати

Найбільш популярний у всьому світі препарат для лікування дітей та підлітків з СДВГ - метилфенідат (відомий як "Риталін"). Після прийому препарату збільшується рівень дофаміну та норадреналіну у ЦНС. Це збільшення призводить до підвищення активності у префронтальній корі та придушення імпульсивності, характерної для СДВГ. Препарат дозволено в США, Канаді, Великій Британії, Німеччині, Франції, Швеції та ряді інших європейських країн. У Росії її метилфенідат заборонено як психостимулятор.

Нестимулюючі препарати

При лікуванні СДВГ використовується атомоксетин ( Страттера ) - селективний інгібітор зворотного захоплення норадреналіну. Препарат ефективний, але в деяких випадках може призводити до розвитку побічних ефектів: нудоті, сонливості, дратівливості, нападів гніву, рідше – токсичного ураження печінки та суїцидальних думок.

Антидепресанти ( бупропіон , клонідин та гуанфацин ) та інші психоактивні препарати іноді застосовують у разі неефективності стимуляторів або тяжкості побічних ефектів при їх прийомі, але вони менш ефективні і не рекомендуються як препарати першої лінії.

БОС-терапія (метод біологічного зворотного зв'язку)

БОС-терапія дозволяє безпечно та м'яко скоригувати неврологічні порушення. Виконуючи спеціальні завдання в ігровій формі, дитина вчиться регулювати свою активність та поведінку.

БОС-терапія

Фізіотерапія та масаж при СДВГ

Фізичними методами реабілітації є:

  • масаж;
  • фізичні вправи;
  • вправи у воді – рефлекторні, пасивні, активні, підводний масаж, ванни з трав'яними настоями та відварами);
  • кінезіотерапія;
  • фізіотерапевтичні процедури - теплові процедури, електрофорез шийного відділу або хребта (найчастіше зі спазмолітиками) за методикою А.Ю. Ратнера;
  • загальне ультрафіолетове опромінення;
  • електросон.

Реабілітація дітей із СДВГ за допомогою фізичних вправ

Також численними дослідженнями доведено лікувальний ефект акупунктури (голковколювання). Китайська чжень-цзю терапія у західній медицині використовується порівняно недавно (кілька десятиліть), але вже зарекомендувала себе як дієвий метод у лікуванні різних захворювань, у тому числі і СДВГ.

Масаж активних точок викликає релаксацію м'язів та посилює ефективність інших лікувальних методів.

Педагогічні заходи

Педагогам слід враховувати індивідуальні особливості дітей із СДВГ та приділяти особливу увагу гіперактивній дитині від початку навчання. Важливо підібрати відповідну тривалість завдань і, по можливості, контролювати навколишній шум. У деяких випадках можуть бути потрібні індивідуальні заняття з репетитором.

Поради батькам

При СДВГ необхідний суворий розпорядок дня, також важливо оберігати дитину від перевтоми. Батькам слід частіше хвалити дитину та підкреслювати її успіхи, щоб зміцнити впевненість у власних силах.

Чи можна вилікувати СДВГ повністю

Вилікувати СДВГ цілком неможливо. Системний підхід до лікування дозволить усунути провідний синдром та запобігти рецидиву в майбутньому.

Прогноз. Профілактика

Прогноз хвороби щодо сприятливий: у більшості дітей симптоми зникають у підлітковому віці. У міру зростання дитини компенсуються порушення у медіаторній системі мозку та частина симптомів регресує. Але в 30-70% випадків симптоми СДВГ (запальність, розсіяність, надмірна імпульсивність, забудькуватість, непосидючість, нетерплячість, непередбачувані часті та швидкі зміни настрою) можуть спостерігатися і у дорослих.

При поєднанні СДВГ із психічними захворюваннями, наявності психопатології у матері, симптомах імпульсивності у дитини прогноз захворювання стає несприятливим.

Можливість запобігання СДВГ не доведена, проте існують способи допомогти дітям досягти найкращих результатів у боротьбі з цим синдромом:

  • якісне допологове спостереження;
  • збалансована дієта;
  • оптимальний обсяг фізичних навантажень та активності;
  • дотримання точного порядку дня;
  • управління поведінкою дитини (побудова позитивних відносин між батьками та дитиною).