Синдром Ашермана - симптоми та лікування

Синдром Ашермана – це захворювання, при якому відбувається зрощення стінок матки між собою та виникають внутрішньоматкові спайки (синехії).

Внутрішньоматкові зрощення - синдром Ашермана

Вперше зарощення порожнини матки після вишкрібання (через післяпологову кровотечу) згадав німецький гінеколог і акушер Генріх Фрітч у 1894 році. Пізніше, в 1948-1950 рр., захворювання докладно описав Джозеф Ашерман, на честь якого назвали синдром. Ашерман виявив, що у деяких хворих після повторних вишкрібань виникають  зрощення порожнини матки або внутрішнього зіва і зникають менструації. Цей стан він назвав травматичною аменореєю.

Основна причина патології - травма ендометрію , особливо на тлі інфекції, яка веде до запалення в порожнині матки та формування спайок. Найбільш небезпечні вишкрібання між другим і четвертим тижнем після пологів.

Приблизно в 90% випадків синдром Ашермана виникає внаслідок постабортних або післяпологових втручань. У 40% випадків спайки утворюються після повторних вишкрібань при неповному аборті і видаленні залишків плацентарної тканини. Нерідко зрощення виникають після гістероскопічних втручань із видалення субмукозних вузлів - доброякісних утворень у підслизовому шарі матки. Видалення відразу кількох вузлів підвищує ймовірність утворення спайок. 

Субмукозні вузли

Синдром Ашермана іноді зустрічається після накладання шва Лінча (процедура для зупинки післяпологової кровотечі) та після емболізації маткових артерій (операції зі штучної закупорки судин). До рідкісних причин відносять запалення статевих органів при використанні внутрішньоматкової спіралі, генітальному туберкульозі та шистоматозі (токсикоалергічному захворюванні, викликаному гельмінтами).

Симптоми синдрому Ашермана

Як правило, жінки самостійно помічають захворювання, коли після медичного аборту або іншої внутрішньоматкової процедури менструації стали мізерними ( гіпоменоррея ) або зникли зовсім ( аменорея ). Замість них унизу живота виникають спазмові інтенсивні болі, викликані утрудненням відтоку менструальної крові. Ці болі з'являються щомісяця, відповідаючи фазі менструального циклу, проте виділень у своїй немає. До інших симптомів синдрому відносять:

  • безпліддя;
  • викидні;
  • порушення плацентації (вростання плаценти та її передлежання ) ; 

При патології кров накопичується головним чином над матці (оскільки там немає вільного простору через зрощення), а маткових трубах. Всмоктування менструальної крові може призводити до підвищення температури до субфебрильних величин (трохи більше 37 ° ).

Патогенез синдрому Ашермана

Внутрішньоматкові зрощення виникають у відповідь на травму або видалення ендометрію протилежних стінок порожнини матки. Після травми за лічені хвилини починається гостре запалення. Запальний процес активує комплекс біохімічних реакцій, схожих на ті, що виникають при кровотечі:

  • Тромбоцити прилипають до пошкодженої поверхні.
  • Місцевий кровотік посилюється, розширюються дрібні судини, якими тече артеріальна кров (артеріоли).
  • Клітини, які допомагають організму боротися із запаленням (нейтрофіли та макрофаги), переміщуються до місця травми.
  • Формується фібринова плівка. Спочатку вона тонка, як павутинка, і розташовується в зонах, поверхня яких найбільш пошкоджена, частіше в місці переходу шийки в тіло матки (область внутрішнього зіва), хоча може покривати всю порожнину матки.
  • На третій день після травми починають рости клітини, що формують сполучнотканинний рубець, а на п'ятий у фібриновій плівці розвивається судинна мережа, що веде до утворення зрощень у порожнині матки.

Таким чином, зрощення можна знайти на п'ятий день після втручання. Слід зазначити, що фібринова плівка утворюється після травми у всіх пацієнтів - це захисна реакція організму для обмеження пошкодженої ділянки. У багатьох жінок до п'ятого дня плівка розсмоктується, і вони одужують, але частина запускає процес утворення спайок.

Спайки в маткових трубах

Формування спайок залежить від ступеня травми, стану імунної системи, вроджених особливостей та інших факторів, багато з яких незрозумілі й досі. Розвитку патології сприяють:

  • наявність згустків крові або залишків плодового яйця в порожнині матки, що є гарним живильним середовищем для мікробів;
  • захворювання, що передаються переважно статевим шляхом;
  • ослаблений імунітет;
  • перенесене в минулому втручання на шийці матки, що погіршило її бар'єрну функцію та інші фактори.

Класифікація та стадії розвитку синдрому Ашермана

Існує кілька класифікацій синдрому Ашермана. Одна з найпростіших і найзручніших - класифікація по March (2011), який розділяв внутрішньоматкові зрощення на 3 групи:

  • Помірні - ніжні та тонкі спайки, які займають менше 25% порожнини матки. Гирла маткових труб і дно матки вільні або мінімально залучені.
  • Середні  – спайками покрито від 25 до 75 % порожнини матки, гирла маткових труб та дно частково зарощені;
  • Виражені  - дно та гирла маткових труб повністю зарощені, спайками покрито понад 75% порожнини матки.

Ступені розвитку захворювання більш докладно розглянуті у класифікації European Society of Gynecological Endoscopy (1995).

         

Ступінь
 

Поширеність внутрішньоматкових спайок
 
1 - тонкі та/або площинні спайки в гирлах маткових труб, які легко руйнуються тубусом гістероскопа;

- поодинокі щільні зрощення поєднують протилежні зони порожнини матки;
- гирла маткових труб візуалізуються;
- спайки неможливо знайти розділені тубусом гістероскопа.
- Повне зарощення внутрішнього зіва, при цьому верхня частина порожнини матки виглядає нормально;
3- множинні щільні зрощення поєднують протилежні зони порожнини матки;
- гирло однієї маткової труби повністю зарощено;
4 - виражені щільні зрощення з частковим зарощенням порожнини матки та усть обох маткових труб;

-виражене рубцювання та розростання або заміщення щільною сполучною тканиною внутрішнього шару матки у поєднанні зі спайками 1 або 2 ступеня;
- аменорея чи виражена гіпоменорея;
- виражене рубцювання та фіброз ендометрію у комбінації зі спайками 3 або 4 ступеня;
- Аменорея.

За класифікацією Американського Товариства Репродуктивної Медицини оцінюються дані рентгенодіагностики маткових труб (гістеросальпінгографії), гістероскопії, тип спайок, ступінь порушень менструальної функції та формується довгостроковий прогноз щодо можливості зачати та виносити дитину.

    
Ступінь залучення порожнини маткиМенш 1/3 – 1 бал1/3-2/3 – 2 бали2/3 – 4 бали
Тип спайокНіжні – 1 балНіжні та щільні – 2 балиЩільні – 4 бали
Порушення менструаційНорма – 0 балівГіпоменоррея – 2 балиАменорея – 4 бали

 

Підсумовуючи бали, виділяють 3 стадії:

  • слабка - 1-4 бали;
  • середня – 5-8 балів;
  • важка – 9-12 балів.

Ускладнення синдрому Ашермана

Захворювання може викликати такі ускладнення:

1. Безпліддя. Вагітність можлива тільки після успішно проведеної операції, при якій вдається відновити повноцінний обсяг порожнини матки і звільнити гирла маткових труб.

2. Циклічні щомісячні болі. Виникають при зарощуванні внутрішнього зіва та нижньої третини порожнини матки.

3. Ендометріоз. Виявляється у тому, що клітини ендометрію (внутрішнього шару стінки матки) розростаються поза цього шару. Згідно з імплантаційною теорією, захворювання викликане тим, що велика кількість менструальної крові через маткові труби потрапляє в черевну порожнину. Відтік у піхву при цьому утруднений. Велика кількість крові в черевній порожнині призводить до того, що захисні сили організму не встигають пригнічувати активність і руйнувати клітини ендометрію.

Вогнища ендометріозу

4. Невиношування вагітності, викидні. Основна причина полягає в тому, що зрощення обмежують функціональний об'єм порожнини матки та не дають їй розтягуватися.

5. Гіпоменструальний синдром (мізерні менструації - 1-2 дні, менше 25 мл, а часом кілька днів у вигляді "мазні"). Виникає при частковому зарощенні порожнини матки.

6. Неправильне прикріплення (вростання у стінку матки) плаценти. Ускладнення проявляється, коли плацента не відокремлюється після пологів. Це може спричинити кровотечу і в ряді випадків призводить до видалення матки.

Ступені вростання плаценти

Діагностика синдрому Ашермана

Основні методи діагностики:

  • Діагностична гістероскопія. Метод дозволяє візуально оцінити ступінь ураження ендометрію та є золотим стандартом виявлення синдрому Ашермана.

Діагностична гістероскопія

  • Гістеросальпінгографія - дослідження, при якому в порожнину матки вводять рентгеноконтрастний розчин і виконують рентгенівські знімки для отримання зображення порожнини матки та просвіту маткових труб. Має лише історичне значення, тому що точність методу невелика, а променеве навантаження на геніталії суттєве. Опромінення може спровокувати злоякісні захворювання статевих органів або погіршити роботу яєчників.
  • Зондування порожнини матки – метод гінекологічного дослідження, який проводять за допомогою спеціального маткового зонда.
  • Ультразвукове дослідження. Якщо є спайки, то на знімках видно ехогенні, нерегулярні ексцентричні лінійні сигнали - білуваті щільні ділянки рубцевої тканини або локальне стоншення ендометрію. Дослідження проводять у лютеїнову фазу (період з моменту овуляції та до початку менструацій).

Ультразвукове зображення внутрішньоматкових спайок.

  • Соногістерографія – ультразвукове дослідження, під час якого в порожнину матки вводять фізіологічний розчин.
  • Допплерівське дослідження  - ультразвукова оцінка органічних змін, що порушують кровообіг. Метод дозволяє оцінити функціональний стан ендометрію.
  • Магнітно-резонансна томографія – застосовується у випадках тотального ураження порожнини матки за неможливості провести гістероскопію.

Гістероскопія є  найточнішим і найнадійнішим методом діагностики синдрому Ашермана. Інші техніки виконують допоміжне значення і часто дають суперечливі результати при субмукозних міомах (вузлах, що ростуть у порожнину матки) та при гіперпластичних процесах ендометрію.

Лікування синдрому Ашермана

Операція показана при безплідності, невиношуванні вагітності та циклічних болях, що виникають через утруднення відтоку менструальної крові. В останньому випадку мета операції полягає у видаленні рідкого вмісту з порожнини матки.

Перші спроби лікувати синдром Ашермана полягали у проведенні лапаротомії (операції, яка проводиться шляхом розсічення передньої черевної стінки скальпелем), утеротомії ( розсіченні стінки матки) та пальцевому руйнуванні спайок. Ці методики мають лише історичне значення, оскільки поява гістероскопії значно покращила результати терапії.

Перед операцією зазвичай проводять профілактичне лікування антибіотиками широкого спектра дії. Мета операції – повністю відновити порожнину матки. На жаль, при великому ураженні часто неможливо виявити гирла маткових труб і знайти правильний напрямок для розсічення зрощень. Тоді завдання полягає у створенні обсягу порожнини матки, достатнього до застосування методів допоміжної репродукції.

Перед операцією

Важливі аспекти хірургічного втручання:

  • За кілька хвилин до операції проводять УЗД, що чітко уявляє вигин порожнини матки. Для навігації у складних випадках використовують ультразвук та лапароскопію, хоча ці методи не можуть гарантовано запобігти розриву стінок матки, якщо хірург втратить правильний напрямок при розсіченні зрощень.
  • Розсічення зрощень виробляють від центру порожнини матки латерально (в бік) і в бік усть маткових труб. Рубцова тканина, на відміну міометрію, не кровоточить - це критерієм правильності обраного курсу.
  • Часто досить розсікти щільні зрощення у ділянці внутрішнього зіва і нижньої третини порожнини матки. Це допоможе отримати доступ до дна матки, де зрощення зазвичай не дуже щільні, і без труднощів звільнити гирла маткових труб.

Якщо операція пройшла вдало і пацієнтка почувається добре, то вже ввечері вона може бути виписана. Якщо процедура була складною або знадобилося проведення лапароскопії, доведеться провести ніч у стаціонарі.

Прогноз. Профілактика

Прогноз не завжди сприятливий, тому особливу увагу слід звернути на профілактичні заходи. Їх можна розділити на дві групи:

1. Методи первинної профілактики розвитку спайок у порожнині матки:

  • Бережне ставлення до матки при вишкрібанні, зниження кількості повторних втручань. Цього можна досягти застосуванням гемостатиків (препаратів, що зупиняють кровотечу) після абортів, що зменшить ризик повторного вишкрібання. За наявності залишків плодового яйця в порожнині матки не слід поспішати з вишкрібанням, тому що 95% плацентарних поліпів (залишків вагітності) спонтанно руйнуються протягом трьох місяців на фоні прийому оральних контрацептивів. Якщо ж повторне спорожнення порожнини матки необхідно, то виконати це можна делікатно: методом вакуум-аспірації при ультразвуковій навігації.
  • Щоб запобігти розвитку спайок після внутрішньоматкової хірургії, слід обмежити використання електрохірургії на користь методики Cold Loop ("Холодна петля"). Технологія полягає в тому, що при видаленні субмукозних вузлів 1 і 2 типів (коли частина вузла знаходиться в порожнині матки, частина в стінці) частина вузлау матці поступово видаляється по шматочках за допомогою високотемпературної петлі. Далі вузол витягується зі стінки матки за допомогою спеціальних механічних пристроїв, при цьому міометрій скорочується та виштовхує залишки вузла у просвіт порожнини матки. Дуже важливо при цьому знаходитися в правильному шарі між псевдокапсулою (розтягнутими тканинами матки, що покривають міоматозний вузол) і самою міомою. Це дозволяє безкровно виділити вузол з ложа і обійтися без припікання тканин або використовувати її в мінімальному обсязі на останньому етапі. Це дуже важливо, оскільки на обпаленій поверхні порожнини матки легко утворюються спайки, а ендометрій відновлюється дуже повільно, та й висока температура може пошкодити нижчий шар міометрія та виникає ризик розриву матки при наступній вагітності.

2. Вторинна профілактика - комплекс заходів, спрямованих на зниження ризику повторної появи спайок у порожнині матки після їх розсічення:

  • Після розтину спайок для стимуляції росту ендометрію слід приймати естрогени та ввести в порожнину матки гелевий протиспайковий агент. Гель дозволяє тимчасово, на п'ять діб роз'єднати протилежні стінки матки і не дати їм зростись.
  • Застосування катетера Фолея (трубки для виведення сечі із сечового міхура) - заповнений катетер роз'єднує стінки матки, він може бути в порожнині матки до двох тижнів. З цією ж метою застосовують різні пластикові пристрої та внутрішньоматкові спіралі. Імовірність повторного утворення спайок знижується, але залишається ризик інфікування.

Катетер Фолея

  • Згідно з останніми дослідженнями, для регенерації ендометрію перспективне застосування стовбурових клітин.

Незважаючи на профілактику спайок, вони повторно утворюються у 25% жінок з помірним ступенем синдрому Ашермана та у 75% з тяжким. Вагітність настає у 25-75% оперованих жінок, доношені діти народжуються у 26-79% випадках. Різниця в даних пов'язана з тим, що не існує загальновизнаної класифікації синдрому та єдиного підходу до вторинної профілактики захворювання.

На додаток до вищезазначених методик у післяопераційному періоді використовують програмовану газову дистензію. Метод у тому, що з роз'єднання стінок порожнину матки заповнюють вуглекислим газом. Під тиском газу порожнина матки розтягується, що призводить до руйнування ніжних спайок. Процедуру проводять послідовно на 3, 7 та 10 день після операції. Додатковою перевагою є те, що газ, на відміну від рідини, не переносить у порожнину матки мікроорганізми, що знаходяться на шийці, це робить процедуру безпечнішою.