Свищ прямої кишки - симптоми та лікування

Свищ заднього проходу (прямої кишки) - це патологічний хід, покритий грануляційною тканиною і сполучає первинний отвір усередині анального каналу з вторинним отвором на періанальній шкірі або промежини; вторинні ходи можуть бути множинними і можуть починатися від одного й того самого первинного отвору.

Опис нориць прямої кишки йдуть далеко у минуле, ще Гіппократ, приблизно 430 р. до зв. е., описував хірургічне лікування нориць і був першою людиною, яка використовувала сетон (від латинського seta - щетина).

У 1376 році англійський хірург Джон Ардерн (1307-1390) написав "Трактат про свищах заднього проходу, геморої та клізмах", де описував фістулотомію та використання сетону.

Наприкінці 19-го і на початку 20-го століть видатні лікарі хірурги, такі як Гудсал і Майлз, Мілліган і Морган, Томпсон і Локхарт-Маммері, зробили істотний внесок у лікування анальної фістули. Ці лікарі запропонували теорії патогенезу та системи класифікації для анальних нориць.

В 1976 Паркс уточнив систему класифікації, яка все ще широко використовується. За останні кілька десятиліть багато авторів представили нові методи, щоб звести до мінімуму частоту рецидивів та ускладнень, пов'язаних з нетриманням, але, незважаючи на більш ніж два тисячоліття досвіду, анальна фістула залишається складною хірургічною проблемою.

Анатомія

Розуміння анатомії тазового дна та анатомії сфінктера є причиною чіткого розуміння системи класифікації анальних нориць.

Анатомия тазового дна

Зовнішній сфінктер є поперечно-смугастим м'язом, підвладним довільному контролю свідомості, що складається з трьох частин: підшкірної, поверхневої і глибокої.

Внутрішній анальний сфінктер - гладкий м'яз з автономним контролем, є продовженням м'язового циркулярного шару стінки прямої кишки.

Найчастіше правило Goodsall допомагає зрозуміти анатомію анального свища. Це правило свідчить, що нориці із зовнішнім отвором перед площиною, що проходить упоперек через центр ануса, будуть відповідати прямому передньому норковому ходу. Свищі з їхніми отворами, розташованими позаду цієї лінії, відповідатимуть звивистому ходу до задньої середньої лінії. Виняток цього правила є зовнішні отвори, що лежать на відстані більше 3 см від анального краю. Вони майже завжди відбуваються як первинний або вторинний тракт із задньої середньої лінії, що відповідає попередньому підковоподібному абсцесу.

Правило Гудсэлла (Goodsall)

Справжня поширеність нориць невідома. Частота розвитку нориць після анального абсцесу коливається від 26% до 38%. Одне дослідження показало, що поширеність нориці становить 8,6 випадку на 100 000 населення. У чоловіків поширеність становить 12,3 випадки на 100 000 населення, а в жінок це 5,6 випадки на 100 000 населення. Співвідношення між чоловіками та жінками становить 1,8:1. Середній вік пацієнтів становить 38,3 роки.

Симптоми нориці прямої кишки

При зборі анамнезу захворювання можна уточнити інформацію про раніше виникали болі, інфільтрати, ущільнення і спонтанне або невідкладне хірургічне дренування аноректального абсцесу.

Ознаки та симптоми аноректальних нориць:

  • періанальні виділення;
  • біль;
  • припухлість;
  • кровотеча;
  • подразнення шкіри;
  • зовнішні свищові отвори.

Важливі моменти в анамнезі пацієнта, які допомагають передбачити складну свищ.

  • запальне захворювання кишок;
  • дивертикуліт;
  • попередня променева терапія при раку передміхурової залози або прямої кишки;
  • туберкульоз;
  • терапія гормонами;
  • ВІЛ інфекція.

Різноманітність симптомів та пацієнтів з аноректальними норицями може включати:

  • біль в животі;
  • втрата ваги;
  • зміна у роботі кишечника.

Патогенез нориці прямої кишки

У переважній більшості випадків свищ прямої кишки є наслідком аноректального абсцесу. Як правило, на рівні зубчастої лінії по колу в анальному каналі розташовано від 8 до 10 анальних залоз. Ці залози проходять через внутрішній сфінктер і закінчуються міжсфінктерному просторі, що у подальшому забезпечує шлях поширення інфекції. Криптогландулярна гіпотеза стверджує, що інфекція починається в анальних залозах та поширюється через сфінктер, викликаючи аноректальний абсцес.

Аноректальный абсцесс

Після хірургічного або спонтанного дренування на періанальній шкірі іноді залишається норковий хід. Утворення свищевого тракту після аноректального абсцесу відбувається у 7-40% випадків.

Інші нориці розвиваються вдруге: після травми (сторонні тіла), хвороби Крона, анальних тріщин, пухлин, променевої терапії, актиномікозів, туберкульозу, венеричних захворювань.

Класифікація та стадії розвитку нориці прямої кишки

Класифікація, найбільш корисна в клінічній практиці, щодо нориці до волокон сфінктера (Класифікація по Parks):

1. интерсфинктерные (інтрасфінктерні);

2. трансфінктерні;

3. супрасфінтерні;

4. Екстрасфінктерні.

Классификация по Parks

Інтерсфінктерна свищ:

  • результат періанального абсцесу;
  • починається на рівні зубчастої лінії, потім проходить через внутрішній сфінктер у міжсфінктерний простір між внутрішнім та зовнішнім анальним сфінктером і закінчується на періанальній шкірі або промежині;
  • захворюваність становить 70% всіх анальних нориць;
  • Випадки: відсутність зовнішнього отвору на промежині; високий сліпий хід; високий хід до нижньої третини прямої кишки чи малого тазу.

Трансфінктерна свищ:

  • найчастіше виникає через ішіоректальний абсцес;
  • починається від внутрішнього отвору на зубчастій лінії, проходить через внутрішній та зовнішній анальні сфінктери в ішіоректальній ямці і закінчується на періанальній шкірі або промежині;
  • захворюваність становить 25% всіх анальних нориць;
  • Види: високий свищевой хід з отвором на промежині; високий сліпий норковий хід.

Супрасфінктерна свищ:

  • виникає із супралеваторного абсцесу;
  • проходить від внутрішнього отвору на зубчастій лінії до міжсфінктерного простору, відріг проходить вище пуборектального м'яза, а потім спускається вниз до зовнішнього анального сфінктера в ішіоректальну зону і, нарешті, до періанальної шкіри або промежини;
  • захворюваність - 5% всіх анальних нориць;
  • варіанти: високий сліпий тракт (тобто відчувається через ректальну стінку вище за зубчасту лінію).

Екстрасфінктерна свищ:

  • може бути пов'язаний: з проникненням стороннього тіла в пряму кишку, з дренажем через леватори, з проникаючим ушкодженням промежини, із хворобою Крона, пухлиною або її лікуванням, з тазовим запальним захворюванням;
  • проходить від періанальної шкіри через ішіоректальну ямку, продовжується вгору, через м'язи levator ani (що піднімають задній прохід) до ректальної стінки, повністю поза сфінктером, з або без з'єднання із зубчастою лінією;
  • захворюваність - 1% всіх анальних нориць.

Класифікація процедурних термінологічних кодів (CPT, американська медична асоціація)

  • підшкірні;
  • субм'язові (інтерсфінктерні, низькі трансфінктерні);
  • складні, рецидивні (високі трансфінктерні, супрасфінктерні та екстрасфінктерні, множинні нориці, рецидивні);
  • вторинні нориці.

Класифікація, розроблена Parks et al., не включає підшкірні нориці. Ці нориці не відносяться до криптогландулярних, зазвичай виникають внаслідок незагойних анальних тріщин або аноректальних процедур (наприклад, гемороїдектомії або сфінктеротомії).

Ускладнення нориці прямої кишки

Ранні післяопераційні:

  • затримка сечі;
  • кровотеча;
  • інфікування;
  • тромбоз гемороїдальних вузлів.

Відстрочені післяопераційні ускладнення:

  • рецидив;
  • нетримання (газів, калу);
  • анальний стеноз - процес загоєння викликає фіброз анального каналу;
  • повільне загоєння ран.

Післяопераційні показники рецидиву та нетримання (варіюють залежно від процедури, що виконується):

  • стандартна фістулотомія: частота рецидиву становить 0-18%, а частота нетримання становить 3-7%;
  • використання сетону: частота рецидиву становить 0-17%, а частота нетримання – 0-17%;
  • переміщення слизової оболонки: частота рецидиву становить 1-17%, нетримання – 6-8%.

Діагностика нориці прямої кишки

Огляд

Лікар повинен оглянути всю промежину, включаючи зовнішній отвір, який є відкритим синусом або піднесенням грануляційної тканини. Спонтанне виділення гною або крові через зовнішній отвір може бути видимим або з'являтися при ректальному пальцевому дослідженні.

Пальцеве ректальне дослідження може виявити норковий хід у вигляді шнура під шкірою, це також допомагає визначити гостре запалення, яке ще не купірувалося. Бокове або заднє ущільнення передбачає глибокий позадіанальний або ішіоректальний затік.

Лікар повинен визначити взаємозв'язок між аноректальним кільцем та розташуванням свищевого тракту до того, як пацієнт розслабиться після анестезії. Тонус сфінктера та вольове зусилля мають бути оцінені до будь-якого хірургічного втручання, щоб визначити, чи показано передопераційну сфінктерометрію. Зазвичай для ідентифікації внутрішнього отвору потрібна аноскопія. Більшість пацієнтів відчувають біль під час зондування свищевого тракту в кабінеті, і цього слід уникати.

Лабораторні дослідження

Жодних спеціальних лабораторних досліджень не потрібно при діагностиці свищевого ходу (проводяться стандартні передопераційні дослідження залежно від віку та супутніх захворювань). Результати локального огляду є основою діагностики.

Інструментальні дослідження

У рутинній практиці рентгенологічні методи дослідження не проводяться, тому що в більшості випадків анатомію свищевого тракту можна визначити в операційній. Однак такі дослідження можуть бути корисними, коли первинний отвір важко ідентифікувати або коли рецидивує захворювання. У разі рецидивних або множинних нориць такі дослідження можуть бути використані для ідентифікації вторинних трактів або пропущених первинних отворів.

Фістулографія

Цей метод включає введення контрасту через внутрішній або зовнішній отвір з наступними рентгенівськими знімками, щоб визначити хід свища.

Фістулографія добре переноситься, але може бути хворобливою при введенні контрастної речовини у свищевий тракт. Точність коливається від 16 до 48%.

Ендоанальна або ендоректальна ультрасонографія

Ендоанальна або ендоректальна ультрасонографія (УЗД) включає введення 7- або 10-МГц ультразвукового датчика в анальний канал для визначення анатомії анального сфінктера та диференціювання інтерсфінктерних та трансфінктерних нориць. Додавання перекису водню через зовнішнє отвір може допомогти у визначенні свищевого ходу, що може бути корисним при пропущених внутрішніх отворах.

Ендоанальна/ендоректальна ультрасонографія на 50% ефективніша, ніж тільки огляд, допомагає виявити внутрішній отвір, який важко локалізувати.

Магнітно-резонансна томографія

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) вказує на відповідність 80-90% з інтраопераційними результатами. МРТ стає дослідженням вибору для оцінки складних свищів та рецидивуючих свищів, що знижує частоту рецидивів, надаючи інформацію про невідомі додаткові ходи та порожнини.

Анальна манометрія

Проводиться під час планування операції, у тому числі:

  • пацієнтам, у яких спостерігається зниження тонусу під час передопераційної оцінки;
  • пацієнтам із історією попередньої фістулотомії;
  • пацієнткам із історією акушерської травми;
  • пацієнтам з високим трансфінктерним або супрасфінктерним норищем;
  • літнім пацієнтам.

Лікування нориці прямої кишки

Розсічення нориці, фістулотомія

Розсічення нориці (фістулотомія) використовується для 85-95% первинних нориці (підшкірних, інтерсфінктерних та низьких трансфінктерних).

Выполняется надрез

Зонд проводиться в свищевий тракт через зовнішнє та внутрішній отвори. За допомогою скальпеля або електрокоагулятора розсікаються шкіра, підшкірна клітковина та внутрішній сфінктер, таким чином відкривається весь свищевий тракт.

При низькому розташуванні нориці внутрішній сфінктер і підшкірну частину зовнішнього сфінктера можна розділити під прямим кутом до основних волокон. Кюретаж виконується видалення грануляційної тканини дні рани. Рану залишають відкритою і не вшивають.

Рассечение свища

Висічення нориці (фістулектомія) - повне видалення нориці з навколишніми його тканинами, що залишає ранові дефекти, що вимагають більшого часу для загоєння і не дає жодних переваг у порівнянні з фістулотомією.

Проведення лігатури (сетон, seton)

Сетон можна поставити окремо, у поєднанні з фістулотомією чи поетапно.

Показання:

  • складні нориці (високі трансфінктерні, супрасфінктерні, екстрасфінктерні) або множинні нориці;
  • повторні нориці після попередньої фістулотомії;
  • передні нориці у жінок;
  • недостатність анального сфінктера;
  • пацієнти з хворобою Крона або пацієнти, які страждають на імуносупресію.

Проведение лигатуры

Крім візуального визначення кількості залученого м'яза сфінктера, лігатури дренують нориці, стимулюють фіброз і поступово прорізають фістулу. Сетони можуть бути виготовлені з ниток або латексу, що не розсмоктуються.

Одномоментна техніка (розрізання)

Лігатура проводиться через свищевий хід і затягується зовні. Згодом свищевий хід поступово прорізується, вище лігатури відбувається фіброз. Час лікування становить 6-8 тижнів.

Рецидивування та нетримання калу є важливими факторами, які слід враховувати під час використання цього методу. Показники успіху для ріжучих сетонів коливаються від 82-100%; однак довгострокові показники нетримання можуть перевищувати 30%.

Двоступінчаста техніка (дренаж/фіброз)

Лігатура проводиться навколо глибокої частини зовнішнього сфінктера після розрізу шкіри, підшкірної тканини, внутрішнього м'яза сфінктера та підшкірної порції зовнішнього сфінктера.

На відміну від ріжучого сетону, при цьому варіанті лігатура залишається вільно зав'язаною, щоб дренувати міжсфінктерний простір і стимулювати фіброз у глибокій частині сфінктера. Як тільки поверхнева рана повністю гоїться (через 2-3 місяці), м'яз сфінктера, пов'язаний лігатурою, розділяється.

Переміщення клаптя слизової оболонки (FLAP-техніка, Advancement Rectal Flap)

Перемещение лоскута слизистой оболочки

Переміщення слизової оболонки показано у пацієнтів з хронічною високою фістулою, але показання можуть бути ті ж, що й під час проведення лігатури. Переваги: ​​одномоментна методика без додаткового пошкодження сфінктера. Недоліки: мала ефективність у пацієнтів із хворобою Крона або гострою інфекцією.

Ця процедура включає повну фістулотомію з видаленням первинного і вторинного трактів і повне видалення внутрішнього отвору.

Виділяється слизово-підслизовий клапоть з широкою проксимальною основою (вдвічі більше ширини вершини). Внутрішній дефект м'язів ушивається швами, що розсмоктуються, а клапоть підшивається над внутрішнім отвором, так що його лінія шва не перекриває шви на сфінктері.

Штепселі та клеї ("фібриновий клей" (fibrin glue) та "колагенова пробка" (collagen plug)

Досягнення у галузі біотехнології призвели до розробки нових тканинних адгезивів та біоматеріалів, сформованих у вигляді фістулярних пробок. У зв'язку з менш інвазивним характером ці методи лікування призводять до зменшення післяопераційних ускладнень та ризику нетримання, але довгострокові результати, особливо у складних норицях, мають високу частоту рецидивів.

Зареєстровані форми, що містять фібриновий клей для лікування анальних нориць, мають частоту рецидивів протягом року від 40 до 80%.

Є дані про успішне застосування нових матеріалів, таких як безклітинна дермальна матриця і біоабсорбируемая вилка Gore Bio-A, при низьких свищах. Оцінка довгострокових показників успіху за допомогою технологій штепселів для комплексного захворювання ґрунтуватиметься на додаткових даних рандомізованих досліджень.

У рандомізованому контрольованому дослідженні, призначеному для оцінки ефективності та безпеки пробки у пацієнтів з періанальними норицями при хворобі Крона, Senéjoux et al. не виявили, що штепсельна вилка перевершує сетон для закриття свища, незалежно від того, був свищ простим або складним.

Також було запропоновано комбіноване сфінктерзберігаюче лікування, яке включає як пробку в свищевий тракт, так і низведення клаптя прямої кишки для лікування трансфінктерних свищів.

Процедура LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Лігування міжсфінктерного свищевого тракту (LIFT) є процедурою, що зберігає сфінктер при складних трансфінктерних норищах, вперше описаної в 2007 році. Виконується шляхом доступу до міжсфінктерного простору з метою забезпечення безпечного закриття внутрішнього отвору та видалення ураженої криптогландулярної тканини.

Міжсфінктерний хід ідентифікують і розділяють, виконуючи ретельне розтин через міжсфінктерний простір після того, як зробили невеликий розріз над зондом, що з'єднує зовнішні та внутрішні отвори. Після виділення міжсфінктерний тракт лігується поблизу внутрішнього сфінктера, а потім виводиться у дистальну сторону від точки лігування. Перекис водню вводиться через зовнішнє отвір, щоб підтвердити правильне розподіл свищевого ходу. Проводиться кюретаж решти свища. Міжсфінктерний розріз ушивається матеріалом, що розсмоктується. Рану в області зовнішнього отвору залишають відкритою для перев'язок.

Через відносну новизну метод LIFT не був широко досліджений. У рандомізованому дослідженні брали участь 39 пацієнтів зі складною фістулою, які мали невдалі попередні операції, і їх лікували методом LIFT, показники успіху були зіставні з показниками, що спостерігалися за допомогою FLAP-техніки. Імовірність рецидиву протягом 19 місяців становила 8% методу LIFT проти 7% для FLAP-техники. Час відновлення працездатності був коротшим у групі LIFT (1 проти 2 тижнів), але не було різниці у показниках нетримання.

Лазерне лікування нориці (FiLaC – Fistula laser closure)

FiLaC - лікування нориці прямої кишки за допомогою винайденого радіально випромінюючого лазерного зонда. Являє собою новий, недостатньо вивчений метод лікування хронічного парапроктиту з використанням спеціального лазерного зонда, який ліквідує свищевий епітелій і одночасно знищує свищові ходи, що залишилися. При цьому аноректальна нориця видаляється м'яко, без травми сфінктера із збереженням функції анального сфінктера. Недавні дослідження показали дуже обнадійливі результати цього нового виду лікування свищів.

Стома

У поодиноких випадках може бути показано створення відводить колостоми, щоб полегшити лікування складного рецидивуючого анального нориці. Найбільш поширені показання:

  • некротизуючий фасції промежини;
  • тяжка аноректальна хвороба Крона;
  • рецидивні ректавагінальні нориці;
  • індуковані радіацією нориці.

Послеоперационный уход

После операции большинство пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях, с соблюдением рекомендаций при выписке и тщательным наблюдением. Сидячие ванны, анальгетики и средства для размягчения стула (например, отруби и препараты подорожника) используются при последующем уходе.

Прогноз. Профилактика

Динамическое наблюдение колопроктолога в течение первых нескольких недель помогает обеспечить правильное лечение и заживление ран.

Важно обеспечить, чтобы внутренняя рана не закрывалась преждевременно, вызывая повторный свищ. Пальцевое обследование может помочь выявить ранний фиброз. Заживление ран обычно происходит в течение 6 недель.