Свищ міхурово-піхвовий - симптоми та лікування

Міхурово-піхвовий нориця (фістула) - це патологічний хід між сечовим міхуром і піхвою. Є одним із варіантів урогенітальних нориць. Проявляється постійним неконтрольованим підтіканням сечі з піхви, пошкодженням шкіри зовнішніх статевих органів, набуханням та розм'якшенням тканин, свербінням та неприємним запахом.

Міхурово-піхвовий свищ

Нори найчастіше виникають при травмах сечового міхура. Такі травми можуть виникнути під час виконання гінекологічних операцій, при тривалих патологічних пологах і після проведення променевої терапії. 70% міхурово-піхвових фістул виникає після операцій на органах малого тазу, переважно після гістеректомії - гінекологічної операції, при якій видаляється матка. Гістеректомія, що виконується з приводу доброякісної та онкологічної патології матки та придатків, залишається однією з найпоширеніших "великих" гінекологічних операцій у всьому світі, а променева терапія входить до схем комбінованого та самостійного лікування раку тіла та шийки матки. Частота появи нориць після стандартних гістеректомій становить 1 на 1300 операцій.

До сприятливих факторів можна віднести анатомічні особливості пацієнтки у вигляді вузького малого тазу, а також низьку кваліфікацію лікарів та акушерок.

Також фактором ризику формування міхурово-піхвової нориці може бути хронічна або гостра затримка сечі після операції. У ряді випадків урогенітальні нориці виникають внаслідок зміни анатомії тазових органів при пухлинах яєчників та ендометріозі. Іншою причиною може бути спайковий процес між маткою та сечовим міхуром або шийкою матки через операції у цій галузі та інфекційні ускладнення.

У зв'язку зі значною різноманітністю даної патології єдиної класифікації міхурово-піхвових нориць досі не існує.

За типом освіти урогенітальні фістули поділяють на чотири основні групи: гінекологічні, акушерські, онкологічні, променеві.

Гінекологічні нориці – це наслідок невиявленої травми сечового міхура. Травми можуть виникати під час гінекологічних операцій, наприклад, при видаленні матки та хірургічних втручаннях, що здійснюються через розріз стінки піхви або на матці через розріз живота.

Акушерські нориці формуються при патологічних затяжних пологах (тривалість понад 12 годин). При тривалому стоянні головки плода в малому тазі відбувається здавлення сечового міхура жінки, що спричиняє порушення кровопостачання. Надалі це призводить до некрозу піхви та стінки сечового міхура в області підвищеного тиску та появі нориці.

Урогенітальні нориці також можуть виникати внаслідок пошкодження сечового міхура при деяких операціях, наприклад, при накладенні акушерських щипців, руйнуванні черепа плода при ембріотомії та ін. Також пошкодження сечових органів можуть виникнути під час кесаревого розтину.

В даний час акушерські нориці зустрічаються відносно рідко. У розвинених країнах частота виникнення становить не більше 10 % від усіх випадків появи урогенітальних нориць. При цьому причиною пошкоджень в основному є аномалії положення плода, необхідність накладання акушерських щипців або масивна кровотеча, що вимагає екстреного оперативного лікування.

Онкологічні нориці утворюються внаслідок ендометріозу або проростання пухлин внутрішніх статевих органів при раку шийки або тіла матки у сечовий міхур. Як правило, такі пухлини знаходяться на четвертій стадії.

Найскладніше піддаються терапії променеві нориці, що з'явилися після опромінення органів малого тазу при лікуванні злоякісних пухлин статевих органів, як правило, тіла та шийки матки. Променева терапія, що передує операції на органах малого тазу, значно порушує васкуляризацію (формування та розростання кровоносних судин), що знижує здатність тканин до відновлення навіть після проведення невеликих втручань. Променеві нориці зустрічаються рідше, ніж гінекологічні та акушерські.

Останнім часом все частіше реєструється утворення нориць у результаті травм сечового міхура. Це з тим, що лапароскопічні операції на органах малого таза стали проводитися частіше.

Іноді причиною появи нориці стає введення сторонніх предметів у піхву при мастурбації та травми, проте ці причини зустрічаються рідко. У 70% випадків пошкодження сечового міхура та утворення гінекологічних нориць викликано видаленням матки через доброякісну фіброміому.

До рідкісних причин появи урогенітальних нориць відносяться:

  • статеві перверсії (введення в сечівник жінки різних предметів);
  • генералізація гнійних абсцесів (порожнин із гноєм), розташованих у ділянці малого таза;
  • специфічні інфекційні хвороби: венерична лімфогранульома (захворювання, що передається статевим шляхом, при якому на статевих органах з'являються виразки), шистоматоз (паразитарне захворювання, що викликається плоскими хробаками), актиномікоз , туберкульоз сечового міхура.

Симптоми міхурово-піхвової нориці

Захворювання характеризується постійним мимовільним виділенням сечі з піхви. При цьому самостійне сечовипускання відсутнє повністю, а при невеликому розмірі нориці зберігається незначно. Кількість мимовільно підтікають рідини може бути різним: від декількох крапель із збереженням самостійного сечовипускання до тотального виділення сечі тільки через піхву. Характер сечовипускання залежить, насамперед, від розміру та локалізації свища.

Пацієнтки можуть помічати мимовільне виділення сечі відразу після операції або протягом найближчих місяців. Іноді перед появою підтікання сечі виникає біль унизу живота, гематурія, підвищується температура тіла, сечовипускання стає частим та болючим. Після формування нориці ці симптоми проходять.

При тривалому закінченні сечі шкіра зовнішніх статевих органів та внутрішньої поверхні стегон просочується рідиною та набухає. Також пацієнтки відзначають неприємний запах і біль у ділянці сечового міхура, а при появі виразок та вогнищ некрозу – хворобливість та неможливість статевих контактів.

Патогенез міхурово-піхвової нориці

Патогенез захворювання залежить від причини виникнення нориці. При травматичному пошкодженні відправною точкою розвитку свищевого ходу стає травма. При порушенні кровообігу погіршується харчування тканин, що надалі призводить до їх некрозу та утворення нориці.

Постлучева терапія також викликає порушення трофіки та кровопостачання органів, а також подальше утворення сполучно-тканинних та рубцевих змін в органах та тканинах, у тому числі й у сечовому міхурі.

Фістули, які виникають після променевої терапії або як ускладнення розпаду злоякісної пухлини органів малого тазу, можуть утворюватися будь-коли: і відразу після проведеного лікування, і протягом декількох місяців після терапії.

Утворення міхурово-вагінального нориці у всіх випадках супроводжується перфорацією тканин, що розмежовують піхву та сечовий міхур. Різний тиск між органами під час сечовипускання і постійне підтікання сечі заважають загоєнню рани, через що отвір, що утворився, не встигає зарубцюватися. Через 1-3 тижні утворюється фістульний хід, і чим довше він існує, тим більше і ширше стає. Згідно з дослідженнями, найдовше формуються постлучеві нориці.

У деяких випадках фістули гояться довільно, але це трапляється досить рідко. Найменш можливе мимовільне закриття фістули при постлучевих норицях. Ймовірно, це пов'язано з порушенням кровопостачання внаслідок променевого ендартеріїту (поступового звуження судин).

Класифікація та стадії розвитку міхурово-піхвового нориці

У зв'язку з великою різноманітністю  єдиної класифікації міхурово-піхвових нориць досі не існує .

Найчастіше у клінічній практиці у Росії застосовується система, запропонована професором Дмитром Вавільевичем Каном. Класифікація заснована на локалізації фістули та залучених до патологічного процесу органів, згідно з нею виділяють такі види свищів:

  • міхурово-піхвові;
  • міхурово-придаткові;
  • міхурово-маточні;
  • сечоводо-піхвові;
  • сечоводо-маточні;
  • уретроволагалищные;
  • сечоводо-міхурово-піхвові;
  • поєднані нориці, або ураження сечостатевих органів та кишечника.

Класифікація урогенітальних свищів за Джудіт Го (Judith Goh)  :

I. Локалізація дистального (віддаленого) краю нориці від меатусу (сечового отвору):

  • на відстані більше 3,5 см ;
  • 2,5-3,5 см;
  • 1,5-2,5 см;

Будова сечівника у жінок

ІІ. Розмір:

  • менше 1,5 см;
  • 1,5-3 см;
  • більше ніж 3 см.

ІІІ. Тканини та сечоводи:

  • фіброз навколо нориці та/або піхви середній або відсутній, довжина піхви нормальна або більше 6 см;
  • середній або важкий фіброз навколо нориці та/або піхви, зменшення довжини піхви;
  • рідкісні види, наприклад периферичний свищ і скорочення усть сечоводів.

Залежно від причин, міхурово-піхвові нориці бувають гінекологічними, акушерськими, онкологічними та променевими.

Стадії розвитку захворювання не виділяють.

Ускладнення міхурово-піхвової нориці

Пухирно-піхвові нориці доставляють пацієнтці фізичні та моральні страждання та негативний вплив на анатомічний та функціональний стан усього сечового тракту. Незважаючи на те, що найчастіше захворювання не загрожує життю пацієнтки, воно може призводити до серйозних психоемоційних порушень.

Хронічне запалення та постійне виділення сечі через піхву призводить до зниження імунітету та погіршує загальний стан пацієнтки. Зростає ризик розвитку інфекційних ускладнень сечових шляхів, знижується якість життя, погіршується працездатність, підвищується стомлюваність. Токсична дія сечі на шкіру часто стає причиною "сечових" дерматитів.

Якщо пацієнтці вчасно не буде надано кваліфіковану медичну допомогу , патологія може призвести до розвитку таких ускладнень :          

  • хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів з частими рецидивами, наприклад кольпіт , вульвовагініт , сальпінгоофорит (їх поява пов'язана з тим, що сеча, що підтікає, стає сприятливим середовищем для приєднання вторинної інфекції);
  • хронічні рецидивні запальні захворювання сечовивідних шляхів, такі як пієлонефрит , уретрит , цистит ;      
  • рубцеві зміни шкіри промежини та піхви, які утворюються через постійне просочування тканин рідиною та хронічного запального процесу.     

Стан, при якому відбувається постійне та неконтрольоване підтікання сечі, призводить до запальних змін шкіри зовнішніх статевих органів. З'являється нестерпний свербіж, печіння та набухання шкіри. Хворі змушені постійно використовувати урологічні прокладки, які завжди полегшують фізичні і моральні страждання. Неприємний запах сечі призводить до соціальної дезадаптації та проблем у особистому житті. У пацієнток можуть розвинутися психологічні та неврологічні відхилення, тривожні та депресивні стани .           

Діагностика міхурово-піхвової нориці

Діагностика міхурово-піхвових нориць починається з гінекологічного огляду на кріслі, цистоскопії, виконання тестів з барвником (феназопіридином та індигокарміном). Для проведення тесту піхву тампонується, а сечовий міхур вводиться рідина з барвником, наприклад з індигокарміном. Фарбування тампонуючого матеріалу означає наявність урогенітальної нориці. При внутрішньовенному введенні феназопіридин забарвлює сечу в оранжевий колір, а індигокармін (або метиленовий синій) – у блакитний. У деяких випадках для фарбування сечі застосовують вітаміни групи В, при їх внутрішньовенному введенні вона набуває зеленого кольору.

Також застосовується тест заповнення сечового міхура рідиною – за наявності нориці вона витікає з піхви.

При невеликих розмірах фістули дослідження проводиться металевими або пластиковим зондом, який вводиться в свищовий хід.

Важливими методами діагностики є ретроградна цистографія та вагінографія. При ретроградній цистографії сечовий міхур заповнюється рідиною з рентгенконтрастною речовиною, при вагінографії – розчином заповнюється піхва.

Ретроградна цистографія

Також у діагностиці патології застосовують ультразвукове дослідження нирок та внутрішньовенну урографію. Цими методами можна виявити запальний процес верхніх сечових шляхів та визначити функціональний стан нирок. Особливу увагу необхідно приділяти розташуванню міхурово-піхвової нориці щодо усть сечоводів.

За допомогою магнітно-резонансної та комп'ютерної томографії (МРТ та КТ) можна оцінити анатомо-функціональний стан верхніх та нижніх сечових шляхів.

Лікування міхурово-піхвової нориці

Самостійне одужання при міхурово-піхвових норицях настає вкрай рідко, як правило, це відноситься до невеликих, так званих косих свищів. При плануванні хірургічного лікування важливо суворо дотримуватися термінів проведення оперативного втручання. Ефективність лікування багато в чому залежить від "готовності" тканин. Якщо травма сечового міхура помічена під час проведення операції, то при допустимому стані пацієнтки виконується негайна хірургічна корекція. В інших випадках лікування подібних інтраопераційних ушкоджень проводиться у два етапи: на першому – виконується дренування сечового міхура, на другому – проводиться реконструктивно-пластична операція, що є основним методом лікування. Її завдання полягає в роздільному висіченні та ушиванні свищевого ходу між піхвою та сечовим міхуром.Доступ для виконання операції може бути через піхвовим , надпузирним , лапаротомним і лапароскопічним.        

Так , фістули маленького розміру , які розташовані далеко від гирла сечоводів , іноді можна висікти і ушити через піхвовий доступ.             

Показаннями до надпузирного та абдомінального доступу: 

  • мала наповнюваність піхви та сечового міхура ( мікроцистис , зморщений сечовий міхур );       
  • великі розміри фістули;  
  • близьке розташування свищевого ходу до гирла сечоводу.      

У важких випадках, при великих розмірах фістули, а також при складних, комбінованих, рецидивних і променевих свищах шви на сечовому міхурі та піхву додатково зміцнюють власними тканинами з хорошим кровопостачанням (м'язово-жировим клаптем, який викроюють з великої статевої губи або сальника). У ранньому післяопераційному періоді потрібна тривала катетеризація сечового міхура.

Як заміна лапароскопічних операцій може використовуватися робот-асистована фістулопластика. Метод дозволяє провести складні реконструктивні маніпуляції з високою точністю, зменшивши травматизацію довколишніх тканин та обсяг крововтрати. Досвід першого проведення фістулопластики на апараті Da Vinci описаний у 2005 році.

При патології також потрібна медикаментозна терапія: антибактеріальна, протизапальна, спрямована на прискорення регенерації тканин.

Найчастіше міхурово-піхвові нориці безболісні, крім тих випадків, коли з'являється запалення тканин. У цих ситуаціях при проведенні діагностичних та лікувальних маніпуляцій можливе знеболювання анальгетиками або місцевими засобами.

При патології слід приділити пильну увагу догляду за шкірою в області промежини та вульви. Для цього використовують креми на основі оксиду цинку чи силіконового гелю. Також при набряклості та фіброзі тканин показана місцева терапія стероїдами. Іноді жінкам післяменопаузального віку доцільно призначити місцеве застосування естрогенів.

Лікування міхурово-піхвових нориць – складне завдання, у 20 – 28 % випадків відбуваються рецидиви захворювання. Основними факторами, що призводять до них, можуть бути:

  • запальні та трофічні зміни тканин сечового міхура та піхви;
  • травми та патологія трикутника Льєто (найчастіше тригоніт), уретри та навколишніх органів;
  • різке зниження ємності сечового міхура та піхви;
  • ускладнення у вигляді звуження сечоводів;
  • хронічний променевий цистит тощо.

Пацієнткам із міхурово-піхвовим свищем слід пити багато рідини - не менше 2–3 л на добу, що зменшить концентрацію солей та шлаків та знизить ризик формування сечових каменів по краю свища.

Будова сечового міхура

В ускладнених випадках проводять операції, спрямовані на покращення якості життя пацієнток. Їхнє завдання - відновити пасаж сечі із сечового міхура. Для цього може проводитися пересадка сечоводів в ізольований сегмент клубової кишки або виведення уретерокутанеостоми та нефростоми.

Уретерокутанеостомія - це виведення відділу сечоводу у розріз на передній черевній стінці. Нефростомією називається приєднання порожнистої трубки одним кінцем до ниркової балії, а другим - до мішка-сечоприймача.

Уретерокутанеостомія та нефростомія є паліативними та малобажаними видами лікування.

Нефростомія

Прогноз. Профілактика

Оперативне лікування при міхурово-піхвових норицях проходить успішно в 70-80% випадках, при променевих норицях - у 50-70%. Відмінність викликана насамперед порушенням кровообігу в тканинах піхви та сечового міхура після променевої терапії, яка різко знижує здатність тканин до загоєння.

Хворим із супутніми онкологічними захворюваннями може бути протипоказані хірургічні втручання. Найчастіше це викликано проростанням пухлини в органи малого тазу.

Проведення реконструктивно-пластичних операцій при урогенітальних свищах потребує різнобічного підходу та володіння різними методиками хірургічного доступу. У зв'язку з цим пріоритет при виборі фахівця належить урогінекологам.

Рекомендації щодо профілактики захворювання: дотримання правильної техніки оперативного втручання та ведення пологів.