Суха гангрена - симптоми та лікування

Гангрена - це некроз (омертвіння) тканин живого організму, пов'язаних із зовнішнім середовищем, наприклад, шкіри, легенів, кишечника та інших. З давньогрецької цей термін перекладається як "виразка, що роз'їдає".

Суха гангрена - це небезпечне захворювання, що потребує негайного лікування. При цій патології відмирання тканини відбувається без вираженого інфекційного та запального процесу. Інакше такий характер перебігу захворювання називають муміфікацією, тобто відсиханням органу.

Некроз тканин

Механізми виникнення гангрени бувають двох типів:

  • прямими (травматичними та токсичними) - з'являються через безпосереднє пошкодження, іноді навіть незначне;
  • непрямими (ішемічними, алергічними, трофоневрологічними) - відбувається опосередковане відмирання тканин через анатомічні канали, зокрема, при ураженні судинної системи.

Виходячи з цього фактори ризику розвитку сухої гангрени можна розділити на дві групи:

  • Зовнішні (екзогенні):
  • переохолодження (обморожування);
  • хімічний опік;
  • удар струмом високої напруги.
  • Внутрішні (ендогенні):
  • атеросклероз артерій нижніх кінцівок;
  • цукровий діабет ;
  • куріння;
  • запальні захворювання артерій (васкуліти, зокрема тромбангіїт).

Найчастіше гангрена виникає при сукупності факторів, наприклад, внаслідок механічного пошкодження шкіри пацієнта із цукровим діабетом. За статистикою, частка людей з муміфікацією, що розвинулася на тлі подібних факторів і призвела до ампутації кінцівки, становить 4,2-6,4 на тисячу людей на рік. У зв'язку з цим люди з діабетичною стопою належать до групи ризику розвитку гангрени.

Симптоми сухої гангрени

До симптомів сухої гангрени відносяться:

  • потемніння шкірного покриву (спочатку шкіра блідне, набуває синюшного відтінку, потім поступово стає чорною);

Потемніння шкірного покриву

  • зменшення шкіри в обсязі, її висихання, зморщування та ущільнення;
  • відшаровування епідермального шару шкіри;
  • зниження температури кінцівки (залежність від температури довкілля);
  • зниження чутливості уражених тканин (оніміння);
  • наявність специфічного запаху відмираючої ділянки (хоч і не настільки сильної);
  • відчуття болю (прострелюючі, пекучі та ниючі больові відчуття, які можуть мати постійний характер, а також посилюватися при мінімальному навантаженні);
  • поколювання, печіння або свербіння в області ураження;
  • порушення функціонування кінцівки.

Больовий синдром відображає те, наскільки сильно страждають оточуючі тканини: що сильніший біль у зоні некрозу, то більше в цій галузі живих клітин. Ослаблення хворобливих відчуттів або їх зникнення вказує на прогресування захворювання, оскільки чутливість тканини, що відмирає, пропадає в результаті загибелі нервових закінчень. У цей час анатомічні області, що межують із сухою гангреною, гостро потребують артеріального кровотоку, якого їм не вистачає. У результаті цих тканинах виробляються продукти метаболізму і больові імпульси.

Суха гангрена починається з появи невеликого осередку на кінцівки (як правило, розташованого на пальці). Далі вона поширюється на прилеглі пальці, підошвенну та тильну поверхню стопи, захоплюючи все більше тканин кінцівки.

Поширення сухої гангрени

Зміни кольору ділянок шкіри, що відмирають, пов'язано з накопиченням в них гемоглобіну і виділенням еритроцитарного заліза, яке в результаті з'єднання з сірководнем повітря перетворюється на сульфід заліза.

Зона, що знаходиться на межі гангрени та здорової тканини називається демаркацією. Зазвичай вона не оформлена. У рідкісних випадках при природному перебігу хвороби вона може самостійно обмежитися, що призведе до самоампутації кінцівки, що відмирає.

Самоампутація відмирає кінцівки

До перших ознак сухої гангрени відносяться такі стани:

  • замерзання кінцівки навіть у теплі;
  • біль у ногах та стомлюваність після тривалої ходьби;
  • наявність довго не гояться ран і виразок на шкірі кінцівки.

ВАЖЛИВО: Виникнення одного з цих проявів за наявності таких сприятливих факторів, як цукровий діабет або атеросклероз, є вагомим приводом для якнайшвидшого звернення до лікаря-флеболога або хірурга. Зволікання, як мінімум, може обернутися для пацієнта втратою кінцівки.

Патогенез сухої гангрени

Процес виникнення та розвитку сухої гангрени кінцівок можна умовно поділити на сім етапів:

  • Кровоток у тканині поступово, але критично зменшується, внаслідок чого знижується надходження кисню та поживних речовин, що призводить до ішемії (малокровності).
  • Порушуються енергетичні процеси у клітинах.
  • Компенсаторно зменшення швидкості кровотоку в тканинах виникає параліч венозних судин.
  • Розвивається венозна гіперемія - надмірне скупчення крові у венозній системі.
  • Поступово руйнуються клітинні структури - клітинні стінки, мітохондрії, ядерний апарат.
  • Відмирає ділянку органу або області тіла, яка живиться від однієї артеріальної гілки. Причому відмирання поширюється до закупорки судини або ділянки з обхідними артеріями (наприклад, від кінчиків пальців до долоні). На здорові ділянки цей вид гангрени не поширяться.
  • Омертвілі тканини відокремлюються від здорових, на межі демаркації утворюється рубцева тканина (самоампутація). Цей етап можливий лише при задовільному загальному стані організму: коли він здатний впоратися з інтоксикацією та має резерви для організації зони демаркації та рубцювання тканин.

Артерія в нормі та при атеросклерозі

При природному перебігу сухої гангрени ознак інфекції немає (на відміну вологої гангрени), проте у відмерлих тканинах не виключено наявність збудників умовно-патогенної інфекції. При цьому в зонах некрозу немає бурхливого розвитку інфекції.

Процес розвитку сухої гангрени ніг та рук може тривати від кількох днів до кількох місяців залежно від рівня ураження артерій та компенсаторних механізмів саморегуляції. Якщо некроз вже розвинувся, то загоєння без видалення певної частини кінцівки неможливе.

Класифікація та стадії розвитку сухої гангрени

Залежно від поширення некрозу на кінцівки можна назвати такі види захворювання:

  • гангрена пальців;
  • гангрена дистального сегмента стопи (пензля);
  • гангрена області п'яти;
  • тотальна гангрена стопи (кисті) або гомілки (передпліччя);
  • гангрена стегна (зустрічається вкрай рідко, оскільки пацієнти просто не доживають настільки масивного гангренозного поразки).

Види сухої гангрени

За механізмом розвитку розрізняють два види гангрени:

  • Первинна гангрена - це некроз, що розвинувся в результаті ішемії тканин. Інакше висловлюючись, вона пов'язані з порушенням прохідності артеріального судини, кровоснабжающего певну ділянку організму.
  • Вторинна гангрена - це некроз тканин, що виникає в результаті гострого гнійного запалення просторів і фасціальних футлярів. Найчастіше розвивається при флегмоні стопи, торкаючись пальців, а також при або глибокому абсцесі на фоні нейроптичної форми синдрому цукрового діабету.

За поширеністю виділяють три ступені гангрени:

  • поверхневу - уражається лише дерма;
  • глибоку - проникає в сухожилля, порожнини суглобів, фасції та кістки;
  • тотальну - зачіпає всі відділи органу чи кінцівки.

Крім сухої гангрени існує ще волога та газова.

Волога гангрена протікає з величезним переважанням інфекційного компонента, т. е. гнильного розплавлення. У процес залучаються всі тканини - шкіра, підшкірно-жирова клітковина, фасції, зв'язки, м'язи, сухожилля і кістки. Шкірні покрови місцями набувають багряно-синюшного, чорного або сіро-зеленого кольору. Характерно поява епідермальних бульбашок, наповнених спочатку бурим, а потім зеленуватим вмістом з вираженим неприємним гнильним запахом.

На відміну від сухої гангрени, при вологій тканині не ущільнюються, а розпадаються, стають пухкими і розріджуються. Набряк та гіперемія шкіри швидко поширюються. Шкіра гомілки може бути напружена, лисніти. Без активного лікування демаркаційна лінія не з'являється, оскільки процес прагне генералізації.

Волога гангрена

Газова гангрена відрізняється виникненням навколо вогнища некрозу легкої крепітації газу під шкірою, тобто відчуттям кришталю, яке з'являється через бульбашки газу, що лопаються, в тканинах. Кріпітація не чутна, але сприймається пальцями як "скрип" крохмалю або снігу під ногами. Об'єктивно газ у м'яких тканинах може бути виявлений при рентгенографії кінцівки на досить "м'яких" знімках.

Газова гангрена

Ускладнення сухої гангрени

Саме собою наявність гангрени свідчить про повну нежиттєздатність і омертвіння тканин, припускаючи крайню ступінь патологічного процесу. Тому відсутність своєчасного лікування може призвести до втрати ураженої кінцівки.

Суха гангрена не може перерости у вологу або газову гангрену, як помилково стверджують багато джерел, тому що спочатку при виникненні некрозу стає очевидним механізм розвитку гангрени.

Рідкісними ускладненнями сухої гангрени є сепсис та септичний шок. Вони виникають у зв'язку з токсичною дією продуктів розпаду при проникненні в системний кровотік. Дані ускладнення здатні призвести до поліорганної недостатності і, як наслідок, смерті.

До проявів сепсису належать:

  • озноби;
  • висока або дуже низька температура тіла (більше 38°C або менше 36°C);
  • задишка (частота дихання понад 20 за хвилину);
  • артеріальна гіпотензія (пульс понад 90 ударів за хвилину);
  • аритмія;
  • олігурія (об'єм сечі менше 0,5 мл/кг/год);
  • млявість, загальмованість;
  • наявність різних лабораторних показань, що не піддається корекції - низький рівень білка, тромбоцитів та червоних кров'яних тілець, а також високий рівень білірубіну, залишкового азоту, сечовини, цукру в крові та ацетону в сечі. 

У разі септичного шоку тиск стає вкрай низьким навіть на тлі інтенсивного вливання внутрішньовенних розчинів. У зв'язку з цим близько 30-40% пацієнтів помирає незважаючи на лікування.

Діагностика сухої гангрени

Діагностика сухої гангрени досить проста, тому що на некроз вказує зовнішній вигляд ураженого органу:

  • його сухість;
  • зменшення ділянки шкіри в обсязі;
  • темний, до чорного, колір шкіри;
  • наявність слабкого неприємного запаху та болю безпосередньо у мертвій ділянці;
  • наявність прохолодних на дотик навколишніх тканин з вираженим больовим синдромом у них.

При огляді необхідно діагностувати причину сухої гангрени (наприклад, атеросклероз артерій та тромбангіїт). Для цього потрібно перевірити пульсацію артерій як ураженої, так і здорової ноги на рівні пахових та підколінних областей, позаду медіальної кісточки та на тилі стопи. Надалі необхідно підтвердити причинний діагноз за допомогою ультразвукового дослідження.

Перевірка пульсації артерії

Як передопераційна підготовка для визначення виду оперативного лікування виконується ангіографія нижніх кінцівок:

  • при протяжних ураженнях артерій виконується хірургічна операція – аутовенозне шунтування;
  • при коротких ураженнях краще виконати ендоваскулярну операцію (найменш травматичне лікування).

Для передопераційної підготовки слід здавати загальний та біохімічний аналіз крові, а також бактеріальний посів. Ці лабораторні дослідження допоможуть з'ясувати, чи не є причиною сухої гангрени цукровий діабет.

Лікування сухої гангрени

З метою запобігання гангрени та максимально можливого збереження кінцівки потрібно відновити кровотік у тканинах, що оточують гангренозну ділянку.

Нормалізувати кровообіг в органі можна за допомогою оперативного втручання:

  • Реконструктивні операції на артеріях кінцівки (як правило, руки):
  • аутовенозне шунтування;
  • ендартеректомія (видалення закупорки артерії) з аутовенозною пластикою;
  • шунтування артерій аорто-клубово-стегнового сегмента синтетичними протезами.
  • Рентгенендоваскулярні операції (не показані пацієнтам з тромбангіїтом):
  • стентування;
  • балонна ангіопластика артерій.

Видалення закупорки артерії/автовенозне шунтування

Тільки ці хірургічні методи лікування дозволяють покращити надходження артеріальної крові до ішемізованої кінцівки, виправити дисбаланс кровотоку у бік одужання та дати можливість вилікуватися.

До та після шунтування артерій

Паліативні операції (поперекова симпатектомія та остеотрепанація), що проводяться для поліпшення якості життя, та інші нехірургічні методи лікування (генна та фізіотерапія) не здатні запобігти прогресу сухої гангрени.

Саму гангренозну тканину потрібно прибрати. Для цього проводять:

  • малі ампутації – видалення пальців або частини стопи з некрозом;
  • некректомію - поверхневе видалення некротичного струпа до меж тканин із задовільним кровотоком.

У разі великого гангренозного поразки з втратою опороспроможної стопи вдаються до ампутації гомілки чи стегна. Щоб уникнути подібного сумного результату, важливо за перших ознак гангрени без зволікання звернутися до лікаря: втратити кінцівку куди страшніше, ніж її лікувати. Особливо це стосується людей із цукровим діабетом та атеросклерозом: не можна чекати, коли гангрена почне прогресувати, інакше видалення ураженої кінцівки буде неминучим.

Якщо все ж таки велика гангрена стопи призвела до втрати її опороздатності, то в таких випадках доцільно виконання ампутації гомілки на рівні межі середньої та верхньої третини. Надалі це дозволить підібрати та використати зручний протез.

Навіть після ампутації гангрени, що виникла через закупорку артерій ноги, необхідно виконати реконструктивну (шунтуючу) або рентгенендоваскулярну операцію на артеріях нижньої кінцівки. Робиться це з метою забезпечення кровотоку для успішного загоєння постампутаційної кукси гомілки.

При фізичних причинах гангрени (відмороження) або хімічних (внутрішньоартеріальне введення синтетичних наркотиків) лікування полягає в нормалізації в'язкості крові. Для цього проводиться:

  • антикоагулянтна та інфузійна терапія;
  • профілактика синдрому поліорганної недостатності;
  • хірургічне видалення ділянки, ураженої сухою гангреною.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від ступеня гангренозної поразки:

  • при гангрені пальців або невеликих ділянок стопи кінцівку можна відновити при реставрації кровотоку, видаленні омертвілих тканин та створенні сприятливих умов для загоєння;
  • при тотальній сухій гангрені стопи показана ампутація на рівні гомілки, але з умовою, що кровообіг у гомілки достатній для загоєння постампутаційної кукси;
  • при великій гангрені гомілки пацієнту показано ампутацію ноги на рівні стегна.

П'ятирічне виживання при сухій гангрені можна порівняти з виживанням при злоякісних новоутвореннях (наприклад, раковою пухлиною кишечника): до кінця першого року після підтвердження діагнозу "Критична ішемія" (критичне зниження кровопостачання) лише 45 % пацієнтів мають шанс збереження кінцівки, а близько 30 %. після ампутації стегна або гомілки, а 25% - вмирають.

Проте число великих ампутацій залишається високим, які результати - вкрай важкими. Ризик смертності протягом 30 днів після таких ампутацій становить 4-30%, а ризик розвитку ускладнень, таких як інфаркт міокарда, інсульт, інфекція – 20-37%.

Реабілітація та протезування

Труднощі у реабілітації пацієнтів після ампутацій та протезування у багатьох літніх пацієнтів негативно впливають на віддалені результати та якість їхнього життя.

Період реабілітації залежить від обсягу гангренозного ураження, якості загоєння дефекту, супутніх соматичних захворювань, віку пацієнта та його бажання повернутися до повноцінного життя. Як правило, при успішному лікуванні та дотриманні всіх рекомендацій лікаря тривалість реабілітації становить 3-6 місяців.

На якість реабілітації також впливає харчування. Тому в період відновлення раціон повинен складатися з білкової та калорійної (але не жирної) їжі: з м'яса індички, риби, квасолі, сиру та яєць. Від жирної їжі під час реабілітації краще відмовитись.

Первинний протез підбирається після загоєння рани кукси. Потім, коли сформовано м'яз кукси, пацієнту підбирають вторинний протез. Цим займається лікар-реабілітолог разом із протезистом.

Профілактика

Для попередження розвитку гангрени у схильних до цього людей (наприклад, осіб з цукровим діабетом, атеросклерозом) важливо дотримуватися заходів профілактики:

  • відмова від куріння - ця згубна звичка може призвести до погіршення кровообігу та закупорки судин;
  • контроль рівня цукру на крові;
  • перевірка тіла на наявність пошкоджень, їх лікування та щоденне спостереження за їх загоєнням;
  • незловживання алкоголем.

Також для профілактики гангрени слід уникати обморожень та інших зовнішніх причин утворення некрозу.