Стриктура уретри - симптоми та лікування

Стриктурна хвороба уретри (стеноз сечівника) - досить часта причина звернення пацієнтів до уролога. Стенозом називається повне порушення прохідності чи обструкція. Це дуже тяжкий стан, що значно погіршує якість життя пацієнта, а іноді призводить до інвалідизації.

Звуження просвіту сечівника

Перші згадки про це захворювання були виявлені на папірусах у гробницях фараонів близько 3000 років тому. Також згадки про цю проблему можна знайти і в індійських Ведах, працях Гіппократа та Авіценни.

Стриктура сечовипускального каналу (після доброякісної гіперплазії передміхурової залози) є другою за частотою причиною утрудненого сечовипускання - на неї страждає 1% чоловіків.

Уретральні стриктури можуть виникнути у будь-якому віці, переважно в осіб чоловічої статі. Значно рідше зустрічаються у жінок.

На жаль, в даний час відсутнє єдине визначення стриктури уретри, яке повністю відображало б суть функціональних змін, що відбуваються, і задовольняло б фахівців уретральної хірургії. Найчастіше використовується таке визначення:

Стриктурою уретри називається рубцеве звуження просвіту сечівника, яке супроводжується порушенням прохідності різного ступеня вираженості.

Всесвітня організація охорони здоров'я та Міжнародна урологічна асоціація (SIU) рекомендують визначення, згідно з яким під стриктурою сечівника розглядають фіброзне звуження/стеноз будь-якої частини уретри, оточеної губчастим тілом, що виникло в процесі формування спонгіофіброзу. Звуження задньої частини уретри, які пов'язані з переломом таза, позначаються терміном " стеноз ". До нерекомендованих понять відносяться «стриктура задньої уретри» та «стриктура шийки сечового міхура».

Більшість уретральних стриктур є придбаними. Виділяють чотири основні причини:

  • ятрогенна;
  • ідіопатична;
  • травматична;
  • запальна.

Найбільшу частку займають ятрогенні стриктури уретри, які за даними різних авторів становлять від 33% до 45%. Такі стриктури сечівника є наслідком різних уретральних (медичних) маніпуляцій.

Слід визнати, що зростання травматизму (виробничого та побутового), а також суттєвий розвиток хірургії передміхурової залози, сечового міхура, часте виконання різних ендоуретральних маніпуляцій сприяли суттєвому зростанню кількості пацієнтів із рубцевими стриктурами/стенозами сечовипускального каналу.

Провідні причини формування ятрогенних стриктур уретри:

  • Трансуретральні втручання, включаючи травматичну катетеризацію уретри.
  • Посткатетерні стриктури:
  • ішемічні;
  • післязапальні;
  • постпроменеві;
  • введення агресивних хімічних речовин (срібло- та спиртовмісні речовини);
  • невдале лікування гіпоспадії;
  • неодноразові бужування.

Близько 30% стриктур уретри є ідіопатичними (викликані невстановленими причинами або виникли спонтанно). Найбільш ймовірною причиною таких стриктур вважається раніше непомічена незначна травма, наприклад, пошкодження промежини під час їзди на велосипеді, мотоциклі або коні.

Ідіопатичні стриктури часто локалізуються у бульбозному відділі уретри та виникають переважно у молодих пацієнтів чоловічої статі (48%). Найімовірніше це пов'язано з недіагностованою дитячою травмою або вродженою аномалією розвитку уретри. У пацієнтів похилого віку можливим механізмом є зниження кровопостачання та ішемія тканин.

Наступною можливою причиною розвитку патології є розрив сечівника в результаті травми, перелому кісток таза (у 10%) та вогнепальних поранень. Пошкодження заднього відділу уретри при травматизації кісток тазу під час автомобільної катастрофи виникло у 68-84% пацієнтів, а у 25-60% – при падінні на промежину.

Запальні захворювання, такі як бактеріальний уретрит, облітеруючий баланіт, склероз ліхен, також можуть призвести до формування уретральної стриктури. Бактеріальний (гонококовий) уретрит як фактор розвитку стриктури частіше зустрічається в країнах, що розвиваються. Інші причини становлять лише незначну частину.

Найбільш наочно основні причини розвитку стриктури уретри представлені у таблиці нижче.

Вроджені патологіїТравми
Ідіопатичні порушенняІшемія
ІнфекціяРадіотерапія
КатетеризаціяЛіхен склероз
Трансуретральні маніпуляціїНевдале лікування гіпоспадії
  

Велике значення для встановлення причин розвитку уретральної стриктури має вік пацієнта. Встановлено, що рубцева стриктура у людей молодших 45 років виникає після корекції гіпоспадії та травми кісток тазу, тоді як у осіб старше 45 років основною причиною є трансуретральні втручання.

Симптоми стриктури уретри

У разі формування стриктури сечівника симптоми виявляються швидко. Першою ознакою є стійке утруднення відходження сечі спочатку процесу сечовипускання з подальшою появою прогресуючих клінічних ознак: накопичення, спорожнення та постмікційних проявів (після сечовипускання).

Провідні симптоми стриктурної хвороби уретри:

  • біль та печіння під час сечовипускання;
  • почуття неповного спорожнення сечового міхура;
  • слабкий напір струменя та зменшення об'єму сечі;
  • переважання нічного діурезу над денним;
  • часті позиви до сечовипускання;
  • нездатність контролювати сечовипускання (нетримання);
  • больовий синдром в області тазу та в нижній частині живота;
  • біль із локалізацією в ділянці статевого члена;
  • наявність крові в спермі та сечі;
  • потемніння сечі;
  • зниження сили еякуляції;
  • неможливість сечовипускання (це стан дуже серйозний і вимагає негайної медичної допомоги).

Патогенез стриктури уретри

Уретральна стриктура – ​​це багатоступінчастий фіброзний процес, спричинений порушенням слизової оболонки. Причиною виникнення та розвитку захворювання є пошкодження епітелію сечівника, в тому числі і прилеглої частини печеристого (спонгіозного) тіла, та подальше заміщення багаторядного циліндричного епітелію каналу плоскоклітинною метаплазією з подальшою трансформацією міжклітинної речовини спонгіозної тканини. Перелічені трансформації надалі можуть сприяти виникненню спонгіофіброзу.

Змінений плоскоклітинний епітелій менш стійкий до тиску та періодичного розтягування. Утворюється хибне коло: фіброз виникає під час наступного процесу загоєння. Через дрібні розриви в метаплазованому епітелії уретри, що виникають при розтягуванні останньої, сеча проникає у спонгіозне тіло. Процес прогресує або в поздовжньому напрямку вздовж уретри, або по колу в уретру, що оточує тканини.

Сеча в патогенезі розвитку уретральної стриктури відіграє значну негативну роль: сечова інфільтрація призводить до інфекції та подальшого запалення.

Запалення внаслідок сечової інфільтрації

Стриктура уретри виникає у різних відділах сечівника. Його анатомія не складна, проте є низка особливостей, які потрібно знати.

Анатомія сечівника

Уретра ділиться на дві частини: передню та задню. В області сечостатевої діафрагми передня уретра більш протяжна, вона також називається губчастою або спонгіозною уретрою, оскільки оточена спонгіозним тілом.

Задня уретра більш коротка, її довжина близько 5 см. Вона складається з внутрішнього отвору сечівника, простатичного та мембранозного відділів уретри. Останній відділ оточений м'язами, що дозволяють утримувати сечу. Кордон між мембранозним та цибулинним відділами є межею між передньою та задньою уретрою.

Передня уретра складається з цибулинного тіла, іноді його називають проміжним. Далі знаходиться пінно-скротальне з'єднання, яке локалізується на рівні переходу статевого члена в мошонку. У дистальному відділі пенільного відділу уретри розташовані човноподібна ямка та отвір сечівника.

Класифікація та стадії розвитку стриктури уретри

Значними параметрами в описі стриктур уретри є місце локалізації, ступінь виразності та протяжність звуження, а також рівень залучення до патологічного процесу парауретральних тканин (ступінь спонгіофіброзу). Усі перелічені фактори визначають загальний стан пацієнта та його верхніх сечовивідних шляхів, розвиток ускладнень, а також подальшу тактику хірургічного лікування та передопераційної підготовки.

У сучасних умовах відсутня загальноприйнята класифікація стриктурної хвороби уретри. У Росії її найчастіше використовується класифікація, запропонована М.І. Коганом у 2010 році.

За етіологієюВроджені
Набуті:

⠀• травматичні;
⠀• запальні;
⠀• ятрогенні (які виникають після медичних маніпуляцій,
також можуть бути віднесені до травматичних
або запальних);
⠀• ідіопатичні.
За патоморфозомПервинне захворювання (неускладнене, раніше неліковане)
Ускладнені (рецидив, нориці, абсцеси)
По локалізаціїПростатичні
Мембранозні
Картопляні
Пенільні
Головчасті:
⠀• човноподібна ямка;
⠀• зовнішній отвір уретри.
За кількістюПоодинокі
Множинні
ПротяжністюКороткі стриктури (менше 2,5 см):

⠀• з мінімальним ступенем спонгіофіброзу;
⠀• з помірним ступенем спонгіофіброзу;
⠀• з повним спонгіофіброзом.
Протяжні (більше 2,5 см) або множинні стриктури:

⠀• з помірним ступенем спонгіофіброзу;
⠀• з повним спонгіофіброзом.
За ступенем звуженняЛегкі (звуження просвіту до 50%)
Помірні (звуження просвіту до 75%)
Важкі (звуження просвіту понад 75%)
Облітерація (просвіт відсутня)
  

Ускладнення стриктури уретри

Майже завжди при наявності вираженої стриктури/стенозу уретри виникають запальні зміни у органах сечовивідної системи ( цистити , пієлонефрити , гідронефроз).

Запальний процес зі слизової оболонки уретри і що у її просвіт заліз може поширитися на оточуючі тканини і викликати розвиток парауретральных гнійників (абсцесів і флегмон), що веде до формування свищів.

Першими клінічними проявами виникнення парауретральних нагноєнь є поява тупого, тягнучого, гострого болю в області локалізації звуження/стенозу. Незабаром приєднується лихоманка, підвищення температури тіла до 39 ° С. При прогресуванні запалення процес може поширитись на промежину, мошонку, статевий член та інші анатомічні утворення, аж до розвитку уросепсису.

Тривала інфекція у парауретральних тканинах підтримує формування фіброзної тканини.

Утворення фіброзної тканини

Формування нориці, уросепсис, обструктивна уропатія, а потім обструктивна нефропатія та ниркова недостатність є ускладненнями, які частіше зустрічаються у пацієнтів, які не зверталися за медичною допомогою, а також за несвоєчасно розпочатого лікування. Сьогодні такі ускладнення трапляються вкрай рідко.

За даними авторів, у пацієнтів, які своєчасно не звертаються за медичною допомогою та їм не проводяться сучасні реконструктивно-пластичні операції, можливий розвиток наступних ускладнень:

  • гіпертрофія детрузор сечового міхура (85%);
  • гостра затримка сечовипускання (60%);
  • простатит (50%);
  • орхоепідідіміт (25%);
  • периуретральний абсцес (15%);
  • камені (сечовий міхур або сечівник 10%);

Камені сечівника

  • гідронефроз (10%).

Діагностика стриктури уретри

Точна постановка діагнозу є ключовим елементом успішних хірургічних результатів у будь-якій дисципліні, особливо вона актуальна при оцінці стриктури уретри. В арсеналі уролога є багато опцій для ретельної діагностики стриктури уретри. Конкретного консенсусу щодо найкращого алгоритму дослідження з метою оцінки стриктурної хвороби уретри немає.

Алгоритм діагностики стриктури уретри

Діагностика стриктури сечівника має складатися з досліджень трьох анатомічних утворень: просвіту уретри, губчастого тіла та периуретральних тканин.

Перше, з чого треба розпочати, - це з'ясування скарг. Дізнаючись про те, що турбує пацієнта, можна виявити порушення сечовипускання, наявність крові у сечі та інші симптоми. Необхідно з'ясувати, чи не було травм, операцій, гонорейного уретриту. Виконується огляд пацієнта.

З лабораторних методів діагностики важливе значення має урофлоурометрія , тому що потрібно довести, що у обстежуваного дійсно порушено сечовипускання. Вкрай важливо виконати ОАМ, бактеріальний посів сечі та ПЛР діагностику інфекції, що передається статевим шляхом.

Враховуючи, що стриктура уретри - це звуження/стеноз просвіту, основними та обов'язковими діагностичними заходами є методи дослідження просвіту сечівника. З візуалізують способів діагностики уретральних стриктур найбільш важливим є ретроградна та мікційна цистоуретрографія. 

Положення пацієнта при проведенні цистоуретрографії

Це дослідження має чутливість 75-100% та специфічність 72-97%. Уретрограма дозволяє ідентифікувати місце локалізації звуження та ступінь її розповсюдження.

Ретроградна уретроцистографія: 1 - нормальна уретра;  2 - проста коротка стриктура уретри;  3 - Стріктурна хвороба уретри.  Множинні стриктури, протяжні, рецидивні

Для оцінки стану шийки сечового міхура, простатичної та мембранозної уретри виконують мікційну цистоуретрографію.

Ультрасонографія уретри в порівнянні з ретроградною уретрографією має велику чутливість при оцінці довжини, діаметра та ступеня спонгіофіброзу. Однак вона використовується як додаткове дослідження.

Ультрасонографія уретри

Динамічна ретроградна уретрографія та гнучка уретроцистоскопія залишаються золотим стандартом діагностики стриктур сечівника.

Магнітно-резонансна томографія та комп'ютерна томографія можуть також використовуватися як допоміжні променеві методи діагностики, проте через досить високу вартість досліджень ці методики доцільно застосовувати при пошкодженнях уретри внаслідок проміжних травм та переломів кісток тазу.

Променева діагностика стриктури уретри

Лікування стриктури уретри

Умовно всі види лікування ділять на радикальні (уретропластики) і нерадикальні (при яких не вдається вилікувати пацієнта).

До нерадикальних методів відносять:

  • спостереження (вікові пацієнти, виражена супутня патологія);
  • внутрішню уретротомію;
  • бужування (тимчасова міра, що допомагає відновити сечовипускання);
  • стентування (установка стентів у сечівник).

Внутрішня уретротомія - метод лікування, що широко використовується. Він доступний і простий у виконанні, але показаний дуже вузькій групі пацієнтів зі стриктурою уретри: особам зі стриктурою лише цибулинного відділу уретри, нетравматичної етіології, довжиною до 2 см, а також нелікованих раніше. Ефективність – від 50 до 70%.

Внутрішня уретротомія

Стентирование показано очень узкому кругу пациентов. К сожалению оно не всегда эффективно из-за несовершенства конструкции стентов. Данный метод лечения показан пациентам со стриктурой уретры, которые не могут перенести реконструктивно-пластические операции.

Самые эффективные операции - это уретропластики. Их условно делят на анастомотические, заместительные и промежностные.

Види уретропластики

При анастомотической уретропластике иссекается суженый участок мочеиспускательного канала и соединяется фрагмент уретры "конец в конец". Показанием к этому виду операции является короткая стриктура уретры (до 2 см), в том числе посттравматическая. Эффективность данной методики - до 100%.

Анастомотична уретропластика

При заместительной уретропластике часть просвета мочеиспускательного канала замещается какой-либо тканью, например, слизистой оболочкой щеки, которая является наиболее популярным материалом. Многие этот вид уретропластики считают золотым стандартом. Однако нужно помнить, что слизистая щеки - это трансплантат, а не лоскут, который не имеет своего собственного кровоснабжения и должен получить его от того места, куда его пересаживают.

Замісна уретропластика

Также в качестве трансплантата могут использоваться различные лоскуты со своим собственным кровотоком, такие как крайняя плоть и кожа полового члена.

Комбинацией анастомотической и заместительной уретропластики является операция, когда иссекается одна поверхность уретры и формируется анастомоз по полуокружности, а другая поверхность уретры замещается, например, слизистой щеки.

В случаях, когда не удаётся восстановить мочеиспускательный канал, используют методы отведения мочи:

  • цистостомы (например, цистостома по Митрофанову - этот вариант не восстанавливает мочеиспускание, но улучшает качество жизни пациентов);
  • промежностная уретростома (если передняя уретра отсутствует, а задняя сохранена, формируется доступ через промежность и выводится отверстие мочеиспускательного канала в промежность - мочеиспускание будет происходить по женскому типу).

Прогноз. Профилактика

У більшості пацієнтів (90-98%), які мають уретральну стриктуру, після оперативного лікування вдається досягти гарного результату. Найменший відсоток рецидивів виникає після проведення реконструктивно-пластичних операцій. Для попередження рецидиву захворювання у післяопераційний період пацієнтам варто спостерігатися у лікаря-уролога та відстежувати характер сечовипускання.

Профілактика стриктури уретри полягає у своєчасному лікуванні уретриту та інфекцій, що передаються статевим шляхом (насамперед гонококової інфекції ), виключно під контролем лікаря, а також у зниженні травматизму та інших факторів, що сприяють появі стриктури (в тому числі і переохолодження).