Стриктура сечоводу - симптоми та лікування

Стриктура (стеноз) сечоводу - це звуження його просвіту, що порушує нормальний відтік сечі. Стриктури можуть виникати в будь-якій ділянці сечоводу та різною мірою впливати на роботу нирки.

Стриктура сечоводу

Сечовід - це м'язова трубка, за якою сеча з нирки потрапляє в сечовий міхур. Його довжина близько 25 см, верхня половина знаходиться в ділянці живота, а нижня - в ділянці таза.

Причини стриктури сечоводу

До основних причин утворення стриктури сечоводу належать:

  • зниження кровотоку у стінці сечоводу (ішемія);
  • хірургічні та нехірургічні травми;
  • заочеревинний фіброз - утворення щільної рубцевої тканини в заочеревинній клітковині;
  • злоякісні новоутворення;
  • променева терапія;
  • запальні захворювання, наприклад, туберкульоз;
  • вроджені аномалії.

Своєчасна діагностика та лікування стриктури сечоводу дозволяють зберегти функцію нирок та виключити злоякісні новоутворення. Наприклад, за доброякісну стриктуру сечоводу може бути прийнята перехідноклітинна карцинома.

Крім того, пухлини, такі як рак шийки матки , передміхурової залози , яєчників, грудей і товстої кишки , можуть проявлятися як стриктура сечоводу.

Будь-яка інструментальна дія на сечоводі в перспективі може призвести до розвитку його стриктури. Пошкодження сечоводу при операціях на органах черевної порожнини та малого тазу зустрічаються із частотою 0,1–0,2 %. З усіх інтраопераційних ушкоджень сечоводу:

  • 73% виникають після гінекологічних операцій;
  • 14% - після загальнохірургічних операцій;
  • 13% - після урологічних операцій.

Найчастіше травми сечоводу відбуваються при ампутації матки - у 54% випадків.

Сечоводи нерідко ушкоджуються і при кесаревому перерізі, як правило, при витягуванні плода.

Хірургічна травма після видалення каміння з сечоводу шляхом їх подрібнення традиційно була найбільш поширеною причиною патології, але з поліпшенням та мініатюризацією ендоскопічних інструментів вона стала зустрічатися рідше. Частота розвитку стриктури після уретероскопії на даний момент становить 0,5%, однак її точна поширеність невідома.

Фактори ризику для даного захворювання - наявність каменів у сечоводі та лікування цього стану. Згідно з дослідженнями, знаходження каменю в сечоводі тривалістю більше двох місяців у 24% призводило до утворення стриктур після уретероскопічного лікування.

Стриктури сечоводу часто виникають після проведення променевої терапії з приводу раку шийки матки , раку тіла матки, раку сечового міхура. Поразка сечоводів може виникнути від 6 міс. до 20 років після проведення променевої терапії на область малого тазу, причому з кожним роком ризик підвищується на 0,15%.

Видалення каменю із сечоводу за допомогою уретроскопії.

Інша причина утворення стриктури сечоводу - його ненавмисне ушкодження при операціях на інших органах. Найчастіше це операції виконуються з приводу пухлин яєчників, матки та товстої кишки.

Інші причини доброякісних стриктур сечоводу:

  • аневризми черевної аорти ;
  • специфічні інфекції, такі як туберкульоз, а також паразитарні захворювання, наприклад, шистосомоз;
  • ендометріоз ;
  • травми внаслідок попередньої операції на органах черевної порожнини або тазу; пошкодження після абляційного лікування пухлин нирки;
  • запалення та ішемія сечоводу після трансплантації нирки.

Причини виникнення стриктури сечоводу впливають успіх післяопераційного лікування.

Пацієнтів із стриктурами сечоводу невідомого походження слід обстежити за допомогою комп'ютерної томографії. Це допоможе виключити внутрішнє злоякісне новоутворення сечоводу або ураження, що викликає зовнішню компресію.

Симптоми стриктури сечоводу

Більшість пацієнтів відчувають постійний тупий біль у ділянці нирок, у інших виявляється кров у сечі (гематурія) та ознаки інфекції сечовивідних шляхів. Також можливе поєднання цих симптомів.

Мікро- та макрогематурія

Симптоми інфекції верхніх сечових шляхів:

  • інтенсивний біль у боці на боці ураженої нирки;
  • підвищена температура тіла;
  • озноб у поєднанні з нудотою та блюванням.

У пацієнтів з єдиною ниркою, що супроводжується хронічною хворобою нирок або двостороннім ураженням, можуть виникати симптоми ниркової недостатності.

Ниркову недостатність можна запідозрити при поєднанні наступних симптомів:

  • задишка;
  • уповільнення серцевого ритму;
  • слабкість та спрага;
  • неприємний запах аміаку з рота;
  • периферичні набряки в ділянці нижніх кінцівок, шиї, особи;
  • іноді порушення свідомості.

У 25% пацієнтів, незважаючи на виражене звуження просвіту сечоводу, захворювання протікає безсимптомно.

Патогенез стриктури сечоводу

Просвіт сечоводу може звужуватися при його випадковій перев'язці, розвитку рубцевої тканини в стінці або при здавленні ззовні, наприклад, великою пухлиною або рубцевим процесом в заочеревинному просторі.

При стриктурі сечоводу порушується пасаж сечі верхніми сечовими шляхами. На тлі обструкції внутрішньонирковий тиск підвищується, що призводить до зменшення кровотоку в тканині нирки та зниження клубочкової фільтрації. При цьому розширюється чашково-лоханковий комплекс, компенсаторно збільшуються гладком'язові структури балії.

Утруднення відтоку сечі при стриктурі сечоводу

Крім того, підвищений тиск у чашково-мисливській системі нирки супроводжується рефлюксами - зворотним рухом сечі з сечоводу в нирки. Надалі може розвинутися склероз тканини нирки – її заміна щільною сполучною тканиною. Приєднання інфекції сечових шляхів прискорює та посилює перебіг хвороби. Незалежно від характеру звуження просвіту сечоводу функції тканини нирки без лікування порушуються, що призводить до загибелі органа.

Класифікація та стадії розвитку стриктури сечоводу

Стриктури сечоводу класифікують за протяжністю, локалізації та причиною виникнення.

Класифікація стриктур сечоводу

ОзнакаВиди стриктур
Протяжність• верхню третину;
• нижній третині
Локалізація• короткі (20 мм);
• протяжні (≥ 20 мм)
Причина виникнення• доброякісні;
• злоякісні

Злоякісні стриктури:

Рак ниркової балії

Доброякісні стриктури:

  • травма сечоводу;
  • ушкодження сечоводу під час операції;
  • інфекції;
  • наслідки променевої терапії органів малого тазу;
  • камені в сечоводі;
  • хвороба Ормонда - запальний процес у заочеревинній клітковині з утворенням фіброзної тканини;
  • ендометріоз ;
  • тубооваріальні абсцеси - порожнини, заповнені гноєм, які утворилися при інфекційно-запальних захворюваннях маткової труби та яєчника;
  • стриктури після хірургічного з'єднання верхніх сечових шляхів (створення анастомозів).

Ускладнення стриктури сечоводу

Звуження просвіту сечоводу блокує верхні сечові шляхи з ураженого боку та порушує відтік сечі. Утруднення пасажу сечі веде до прогресивного погіршення функції нирки, до повної втрати.

Приєднання інфекції верхніх сечових шляхів значно погіршує стан пацієнтів. У хворих з єдиною ниркою, двостороннім ураженням сечоводів або вихідною зниженою нирковою функцією може розвинутись ниркова недостатність.

Діагностика стриктури сечоводу

Методи візуалізації сечовивідних шляхів:

  • УЗД черевної порожнини - основний метод при підозрі на стриктуру сечоводу;
  • внутрішньовенна урографія, ретроградна пієлографія або діагностична уретероскопія - ці методи дозволяють визначити місцезнаходження та довжину стриктури сечоводу;
  • КТ (комп'ютерна томографія) - використовується виявлення стриктури сечоводу, а з допомогою КТ-урографії визначаються її анатомічні особливості;
  • уретероскопія з біопсією - проводяться при стриктурах невстановленого походження;
  • Ренографія з діуретиком дозволяє оцінити функції нирок та блокування струму сечі.

Урографія.  Камінь у сечоводі.

Перед початком лікування дуже важливо оцінити функцію нирок на боці ураженого сечоводу - ендоурологічні методи терапії проводяться за її збереження на 25%. Залежно від цієї характеристики приймається рішення, зберігати нирку чи ні.

У складних випадках може знадобитися тест Уітакера для дослідження тиску-потоку та постановки остаточного діагнозу.

Тест Уитакера - це рентгенологічне дослідження, при якому визначається гідростатичний тиск у нирці або сечоводі, а також їх здатність до нормального пасажу сечі верхніми сечовими шляхами. Перед обстеженням в балію нирки встановлюють нефростому (трубочку-дренаж) , через яку з певною швидкістю вводиться контрастний матеріал. Для оцінки обструкції сечоводу вимірюється тиск.

Нині найбільш інформативним діагностичним неінвазивним методом є мультиспіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням (МСКТ).

Метод дозволяє оцінити:

  • рівень та протяжність пошкодження сечоводу;
  • стан суміжних органів і тканин - лімфовузлів, заочеревинної клітковини та ін;
  • функцію виділення нирки.

Завершальним діагностичним, а здебільшого і успішним лікувальним кроком, є рентгенендроурологічне втручання. При неможливості відведення сечі з нирок без створення зовнішніх нориць показано реконструктивну операцію.

Показаннями до втручання є:

  • необхідність виключити злоякісні новоутворення;
  • порушення функції нирок;
  • рецидивуючий пієлонефрит та біль, пов'язаний з блокуванням верхніх сечових шляхів та порушеним відтоком сечі.

Лікування стриктури сечоводу

Лікування стриктури сечоводу буває двох видів: ендоскопічні втручання та реконструктивні хірургічні операції. Завдяки покращенню методів уретероскопії та конструкції уретероскопів, ендоскопічне лікування стриктур сечоводу стало розумною альтернативою відкритої хірургії.

Ендоскопічне лікування

До ендоскопічних втручань належать:

  • установка сечоводових стент-катетерів;
  • антеградна та ретроградна балонна дилатація сечоводу;
  • ендоуретеротомія.

Установка сечоводу стента ефективна при лікуванні більшості стриктур сечоводу, зокрема їх внутрішніх різновидів. При поганому прогнозі пацієнту пропонується встановити хронічний стент із періодичною його заміною. Хронічний стент слід застосовувати з обережністю, особливо при лікуванні обструкції сечоводу при зовнішньому здавленні, - у подібних випадках дренаж часто недовговічний.

Стентування сечоводу подвійним J-стентом

Антеградна та ретроградна балонна дилатація сечоводу. Втручання показано при функціонально значимій обструкції. До протипоказань відносяться інфекція в стадії загострення або стриктура довжиною понад 2 см - у таких ситуаціях процедура рідко буває успішною. Більш того, при стриктурах, що перевищують 2 см, будь-яка ендоскопічна техніка може зазнати невдачі.

Операція полягає у введенні в сечовод спеціального балона під контролем ендоскопу та рентген-апарату. Балонний катетер розміщується поперек області стриктури. Правильно розташувати його допомагають рентгенконтрастні маркери на кінцях балону.

Потім балон надує. Через 10 хвилин тампонади його здувають та витягають. Після процедури встановлюють внутрішній стент-катетер, який залишають на 2-4 тижні. Контрольні дослідження зазвичай проводять через місяць після вилучення стента, та був з інтервалами від 6 до 12 місяців.

Балонна дилатація

Ендовретеротомія. Внутрішньопросвітний розріз сечоводу – продовження балонної дилатації для малоінвазивного лікування стриктур. Процедура проводиться за допомогою уретероскопічного або рентгеноскопічного контролю. Сам розріз виконують за допомогою холодного ножа, ріжучого електрода або лазера гольмієвого.

Розвиток уретероскопії у поєднанні з відносною доступністю гольмієвого лазера роблять ретроградну лазерну ендоуретеротомію привабливою для лікування коротких стриктур сечоводу. Віддалені результати уретероскопічної ендоуретеротомії показали, що операція успішна у 62-80% випадках. Зазвичай, виявлення пізніх рецидивів рекомендується рентгенографічне спостереження протягом трьох років.

Уретероскопія з гольмієвим лазером

Перед хірургічним втручанням ретельно оцінюють характер, місцезнаходження та довжину стриктури сечоводу. Передопераційна оцінка зазвичай включає внутрішньовенну урографію (або антеградну пієлографію) та ретроградну пієлографію за наявності показань. Пієлографія - це пряме введення контрастної речовини у просвіт верхніх сечових шляхів. Препарат можна ввести ретроградно, тобто через катетер, встановлений у сечоводі, або антеградно через голку або нефростомічну трубку.

Інші дослідження, такі як γ-сцинтаграфія для оцінки функції нирок та уретероскопія для виключення карциноми, призначаються індивідуально.

Основні переваги ендоуретеротомії:

  • менша інвазивність;
  • нижче летальність та тривалість госпіталізації;
  • швидше відновлення, ніж при відкритій або малоінвазивній пластиці сечоводу.

Ефективність ендоуретеротомії та балонної дилатації сечоводів у лікуванні постпроменевих стриктур сечоводу, на жаль, вкрай мала. Це зумовлено порушенням регенерації опроміненої тканини сечоводу. Одна з основних труднощів у лікуванні пацієнтів з постлучевими ураженнями сечоводів - це ризик рецидивування хвороби, обумовлений довго не загоюються ураженнями тканин.

Уретероуретеростомія

При короткому дефекті, що стосується верхнього або середнього відділу сечоводу, або після нещодавньої травми рекомендована уретероуретеростомія - операція зі штучного з'єднання сечоводів.

Стриктура нижньої частини сечоводу зазвичай найкраще лікується за допомогою звичайної уретеронеоцистостомії або у поєднанні з Psoas hitch пластикою та операцією Боарі. За допомогою наскрізної уретероуретеростомії ефективно усуваються лише короткі дефекти. Визначити, чи можна досягти достатню рухливість сечоводу для виконання уретероуретеростомії, зазвичай, вдається тільки в момент операції.

Пряма уретеронеоцистостомія. Уретеронеоцистостомія без застосування методів Psoas hitch або клаптя Боарі проводиться у дорослих при травмі або обструкції, що зачіпає дистальні 3-4 см сечоводу.

Відділи сечоводу

Після хірургічного розрізу сечовода розсікається лише на рівні обструкції. Пряма уретеронеоцистостомія виконується тільки в тому випадку, якщо можна з'єднати ділянки сечоводу без натягу (накласти анастомоз).

Анастамоз сечоводу

Потім створюється підслизовий тунель для антирефлюксного анастомозу, використовується подвійний J-стент та хірургічний дренаж.

При лікуванні дистальної стриктури сечоводу уретеронеоцистостомія зазвичай виконується через черевну порожнину. У післяопераційному періоді, як і за відкритої хірургії, застосовується стентування сечоводу.

Клінічні результати лапароскопічного лікування дистальних стриктур сечоводу сприятливі та зіставні з результатами при відкритих хірургічних операціях. Лапароскопія проходить через проколи на поверхні тіла. Лапароскоп передає зображення внутрішніх органів на монітор, де хірург зі збільшенням бачить все необхідне операції.

Psoas hitch

Psoas hitch - ефективний метод усунення дефекту нижньої третини сечоводу при стриктурі його дистального відділу, травмі та невдалій уретеронеоцистостомії. Для отримання доступу до дистального відділу сечоводу зазвичай використовується розріз нижньої середньої лінії. Сечовий міхур підтягується наверх, його купол кріпиться до сухожилля малого або великого поперекового м'яза за допомогою декількох швів, що розсмоктуються.

Сечовід виводиться в просвіт сечового міхура, після чого проводиться анастомоз без натягу з підслизовим тунелем або без нього. Для дренування зазвичай використовується подвійний J-стент.

Метод Psoas hitch

Ускладнення виникають рідко, але можливе формування сечового нориці, непрохідності сечоводу, уросепсису, пошкодження кишечника та клубової вени. Результати застосування лапароскопічного доступу на сьогоднішній день задовільні та еквівалентні відкритій хірургії.

Лоскут Боарі

Лоскут Боарі - метод, застосовуваний у тих випадках, коли уражений сегмент сечоводу занадто довгий або рухливість сечоводу обмежена. Шматок Боарі може бути сформований для заміщення дефекту сечоводу від 10 до 15 см. Як і у випадку з методом Psoas hitch, перед операцією оцінюють функціональний стан сечового міхура - протипоказанням до операції є його мала ємність.

Метод полягає у викроюванні зі стінки сечового міхура П-подібного клаптя, яким заміняють частину сечоводу з порушеною прохідністю.

Лоскут Боарі

Заміщення сечоводу відключеним сегментом клубової кишки

Хірургічне лікування дефекту сечоводу великої протяжності, особливо проксимального відділу є складним завданням. Найкращою є реконструкція сечоводу тканиною, вистеленою уротелієм (наприклад, тканинами сечового міхура), оскільки уротелій стійкий до запальної та потенційно канцерогенної дії сечі. Якщо дефект не може бути перекритий іншими методами або сечовий міхур не підходить для реконструкції, то сечовід заміщають здухвинною кишкою.

Метод протипоказаний при початковій нирковій недостатності з рівнем креатиніну сироватки більше 2 мг/дл, дисфункції сечового міхура, обструкції вихідного отвору, запальному захворюванні кишечника та променевому циститі.

Аутотрансплантація

Аутотрансплантація сечоводу розглядається у тих випадках, коли протилежна нирка відсутня або погано функціонує, або за неможливості застосувати інші методи лікування.

Прогноз. Профілактика

Раннє виявлення хвороби, своєчасно розпочате лікування, правильно підібрана та виконана операція найчастіше дозволяють зберегти функціональний стан нирки з ураженого боку. Стриктури доброякісного характеру мають найкращі прогнози для життя.

Злоякісні стриктури - ускладнення поширеного пухлинного процесу, тому прогноз залежить від перебігу основного захворювання.

Специфічної профілактики цього захворювання немає. Удосконалення інструментарію для операцій на сечоводах зменшує ризик розвитку стриктур сечоводу.

Незважаючи на впровадження малоінвазивних технологій у різних хірургічних спеціальностях, проблема травми сечоводів досі залишається актуальною, особливо після акушерсько-гінекологічних операцій. Це пояснюється близькістю внутрішніх статевих органів та сечових шляхів та їх рясним кровопостачанням.