Струс головного мозку у дітей - симптоми та лікування

Струс головного мозку (СГМ) – основна клінічна форма легкої черепно-мозкової травми (ЧМТ), зокрема дифузного пошкодження паренхіми мозку. Вона посідає перше місце серед усіх травм дитячого віку, які потребують лікування у стаціонарних умовах.

Пошкодження головного мозку при струсі

За даними епідеміологічних досліджень, ЧМТ у дітей та підлітків у багатьох країнах досягає 200 випадків на 100 тисяч людей. Причому ЧМТ найчастіше зустрічається в осіб чоловічої статі (до 70% всіх випадків).

Виділяють дві вікові групи з великим ризиком отримання черепно-мозкової травми:

  • діти віком до 5 років;
  • пацієнти віком від 15 до 25 років.

У дітей з першого року життя починається висока рухова активність, з'являється прагнення дізнатися, спробувати, дістатися до різних місць. Це відбувається на тлі недосконалості моторних навичок та координації рухів, зниженого почуття небезпеки та переоцінки фізичних можливостей, що й призводить до появи травми.

Основними причинами виникнення струсу мозку у дитячому віці є:

  • травми у процесі народження;
  • падіння немовлят та дітей до трьох років з ліжок, пеленальних столів, з рук батьків, колясок тощо;
  • порушення координації внаслідок непропорційного фізичного розвитку тіла у дітей до трьох років (велика вага голови) та падіння вниз головою при різкому прискоренні або гальмуванні (у цьому віці діти ще не навчилися страхувати себе руками під час падіння);
  • удари при падінні дітей 4-7 років з висоти (дитячих гірок, гойдалок, підвіконь або дерев);
  • порушення правил дорожнього руху та автомобільні аварії з нефіксованою дитиною у спеціальному автомобільному дитячому кріслі;
  • порушення техніки безпеки та відсутність/несправність спортивного екіпірування під час рухливих ігор та спортивних змагань.

Травмонебезпечна ситуація, яка часто стає причиною струсу

Симптоми струсу головного мозку у дітей

Струс мозку у дітей та дорослих протікає по-різному.

До основних ознак, що свідчать про СГМ у дорослому віці, відносяться:

  • короткочасне порушення свідомості;
  • посттравматична амнезія (триває кілька секунд або хвилин, але не більше години);
  • головний біль (що стискає або стискає);
  • скарги на запаморочення та нудоту, не пов'язану з прийомом їжі (причому почуття нудоти зазвичай пов'язане з вираженістю головного болю);
  • прискорене дихання, блювання, порушення серцевого ритму;
  • симптоми порушення вегетативної нервової системи:
  • Загальна слабкість;
  • стійке підвищення тиску (не стільки через саму травму, скільки через перенесений стрес);
  • блідість особи або гіперемія (припливи крові);
  • підвищене потовиділення рук та ніг;
  • неврологічні прояви (більш виражені в перші години та дні після травми):
  • розширення або звуження обох зіниць при збереженні живих рефлексів світ;
  • асиметрія сухожильних та шкірних рефлексів;
  • дрібний горизонтальний ністагм (частий коливальний рух).

Симптоми СГМ у дітей із моменту травми з'являються не відразу. У момент травмування відзначається блідість шкірних покривів (насамперед обличчя) та тахікардія. У динаміці виникає головний біль, млявість та сонливість, блювання, занепокоєння, примхливість, розлади сну, відрижка під час годування.

У дітей дошкільного віку, на відміну від дорослих та дітей старше семи років, посттравматичний стан протікає без втрати свідомості, відзначається лабільний пульс, горизонтальний ністагм, зниження корнеальних рефлексів (при легкому дотику до рогівки ока повіки не замикаються), зміна м'язового тону ), підвищення або зниження сухожильних рефлексів, підвищення температури до 37,1-38,0 °C.

Стан дитини зазвичай покращується на 2-3 день після СМГ, тоді як у дорослих симптоми регресують на 5-9 добу з моменту травми.

Патогенез струсу головного мозку у дітей

Механізм СГМ у дітей обумовлений ударним прискоренням та інерційною травмою.

Прискорення, що надається мозку в момент ЧМТ, є основною складовою патогенезу його струсу як при опосередкованому (інерціальному травмуванні), так і при прямому (ударному) впливу механічної енергії на голову.

Згідно з сучасними уявленнями, при будь-якій закритій черепно-мозковій травмі до її патогенезу залучаються всі відділи головного мозку, що призводить до порушення зв'язків між нейронами.

Вважається, що у основі клінічного прояви СМГ лежить асинапсія - тимчасове порушення зв'язків клітин мозку (переважно функціональне). Дослідження низки авторів підтвердили, що морфологічним субстратом СМГ є порушення синаптичного апарату. У тяжких випадках до них приєднуються порушення ультраструктури осьових циліндрів нейронів - аксонів.

Порушення зв'язків клітин мозку при струсі

В основі формування клінічних синдромів СГМ лежать порушення в серединностволових структурах мозку та ретикулярної формації, а також розлади кірково-підкіркових взаємовідносин. Залучення до патологічного процесу стовбурових утворень призводить до страждання як специфічних, так і неспецифічних систем мозку, що виявляються у вигляді різних вегетативних та нейропсихічних порушень.

Класифікація та стадії розвитку струсу головного мозку у дітей

За ступенем тяжкості СМГ буває:

  • легким – збереження симптомів менше 20 хвилин;
  • середньотяжким - від 20 хвилин до 6 годин;
  • важким - від 6 до 48 годин;
  • вкрай важким – понад 48 годин.

Ряд авторів зазначає, що з дітей раннього періоду життя і дошкільного віку втрата свідомості може бути відсутнім.

Дитяча шкала коми (для дітей, молодших за чотири роки) дозволяє оцінити ступінь пригнічення свідомості:

  • Відкриття очей:
  • довільне - 4 бали;
  • як реакція на голос – 3 бали;
  • як реакція на біль – 2 бали;
  • відсутній – 1 бал.
  • Мовна реакція:
  • дитина посміхається, орієнтується у просторі, реагує на звук, стежить за рухами, чуйний – 5 балів;
  • дитини можна заспокоїти, чуйність неповноцінна - 4 бали;
  • під час плачу малюк ненадовго заспокоюється, стогне - 3 бали;
  • плаче і не заспокоюється, занепокоєння не минає – 2 бали;
  • не реагує на спробу заспокоїти – 1 бал.
  • Двигуна реакція:
  • виконує рухи по команді – 6 балів;
  • відштовхує у відповідь больове роздратування - 5 балів;
  • смикає кінцівки на больове роздратування - 4 бали;
  • патологічне згинання як реакція у відповідь на больове подразнення (декортикація) - 3 бали;
  • патологічне розгинання як реакція у відповідь на больове подразнення (децеребрація) - 2 бали;
  • рухи повністю відсутні - 1 бал.

У постраждалих з легкої ЧМТ після травми свідомість ясна (15 балів) або відзначається депресія свідомості до ступеня помірного оглушення (13-14 балів). Струси можуть проявлятися короткочасним пригніченням свідомості (від 1-2 секунд до кількох хвилин), причому найчастіше у момент оглушення (сопору).

У клінічному перебігу ЧМТ прийнято виділяти три періоди:

  • гострий – перші 2-10 тижнів після травми;
  • проміжний - від 10 тижнів до 6 місяців;
  • віддалений - від 6 місяців до 2 років і більше.

Перебіг та прояви ЧМТ у всіх її періодах багато в чому залежать від тла, на якому сталася травма.

Ускладнення струсу головного мозку у дітей

Незважаючи на те, що струс у дітей не призводить до структурних змін у мозку, наслідки можуть бути дуже важкими. Так, за відсутності своєчасної діагностики та лікування можуть розвинутись такі ускладнення, як набряк головного мозку, внутрішньочерепна гематома, епілептичні напади.

Найчастішими наслідками СГМ у дітей є:

  • порушення формування навичок читання (дислексія), письма (дисграфія) чи рахунку (дискалькулія);
  • шкільна дезадаптація, когнітивні та мовні порушеннями, емоційні та поведінкові труднощі;
  • проблеми з навчанням, освоєнням шкільної навчальної програми (знання мають уривчастий характер);
  • неуважність під час проведення занять, погіршення пам'яті;
  • неохайність в одязі та в особистій гігієні, швидке "охолодження" до розпочатої справи;
  • складнощі у використанні отриманої інформації, побудови висновків та висновків;
  • у віддаленому періоді ЧМТ - утруднення соціальної адаптації у зв'язку з емоційними спалахами або агресією;
  • мігрень, нервозність, безсоння, безпричинне почуття страху та тривоги, розвиток неврозів.

Діагностика струсу головного мозку у дітей

У діагностиці СГМ необхідно враховувати характер отримання травми та опитування свідків. У ряді випадків про струс можуть свідчити сліди травми на голові та психологічний стан дитини.

Зовнішній вигляд дитини після струсу

Оскільки ознаки струсу мозку у дитини не дуже виразні, важливе значення в діагностиці має зміна симптомів у динаміці. Їхнє зникнення через 3-7 діб - вагомий привід для підозри саме на СМГ.

Відмінність СГМ від забиття та інших форм травматичної патології:

  • відсутність переломів кісток черепа;
  • тиск та склад спинномозкової рідини без змін;
  • М-ехо без зсувів;
  • КТ і МРТ без травматичних відхилень у паренхімі речовини мозку та в лікворовмісних внутрішньочерепних просторах.

Для визначення ступеня важкості ЧМТ оцінюється:

  • тривалість втрати свідомості у гострій фазі травми (якщо вона виникла);
  • тривалість посттравматичної амнезії (за наявності) та оцінка стану життєво важливих функцій;
  • ступінь гноблення свідомості на момент огляду (дитяча шкала коми Глазго).

Об'єктивізації струсу головного мозку у гострій фазі ЧМТ можуть опосередковано сприяти електроенцефалографія та офтальмоскопія. Широке поширення у діагностиці ЧМТ у дітей набула нейросонографія (УЗД головного мозку).

Проведення УЗД головного мозку при струсі

УЗД головного мозку проводиться дітям з першого дня життя і до періоду закриття великого джерельця, що є акустичним вікном, через яке можна візуалізувати стан усіх структур головного мозку. При проведенні дослідження оцінюється лікворна система (бічні шлуночки, судинні сплетення, III та IV шлуночок, потилична цистерна), талямуси, мозок, паренхіма мозку, мозковий кровотік, наявність вільної рідини між паренхімою мозку та черепною коробкою, а також кістки черепа.

Дане дослідження дозволяє виключити зміни з боку мозку після перенесеної травми - набряк паренхіми, зміщення серединних структур, переломи кісток черепа, вогнища контузії мозку і внутрішньочерепні крововиливи.

УЗД-ознаки травми головного мозку, що виключають СГМ:

  • при набряку паренхіми головного мозку - зниження ехогенності паренхіми мозку в перші години після травми, її підвищення в динаміці та нормалізація на 6-7 добу.
  • при забоях головного мозку - наявність у паренхімі мозку гіперехогенних включень на тлі загального зниження ехогенності тканин паренхіми (внутрішньочерепні гематоми мають більш підвищену ехогенність).
  • при важких забоях мозку:
  • ділянки паренхіми мозку изоэхогенного характеру, видимі лише рахунок їх додаткового обсягу;
  • ділянки додаткового обсягу з помірним підвищенням ехогенності та нечітким контуром;
  • ділянки додаткового обсягу з чітко відмежованим контуром та інтенсивним підвищенням ехогенності.
  • ділянки додаткового обсягу з різким підвищенням ехогенності.
  • при епідуральних гематомах - чітко відмежована ділянка веретеноподібної форми, що прилягає до кістки черепа, підвищеної або дещо зниженої ехогенності, що зміщує структури головного мозку;
  • при субдуральних гематомах:
  • локальні зміни меж щільності (частіше веретеноподібної форми), що захоплюють всю півкулю;
  • хронічні субдуральні гематоми зі зниженою ехогенністю;
  • при внутрішньомозкових гематомах:
  • стадія гіперехогенності – триває до 8-10 днів;
  • стадія анізоехогенності - відрізняється появою в центрі вогнища зон зниженої ехогенності зі збільшенням розміру в динаміці (10-30 днів після травми);
  • анехогенна стадія - візуалізуються лише непрямі ознаки об'ємного процесу (1-2 місяці);
  • стадія наступних резидуальних змін із формуванням кіст або зон атрофії головного мозку.
  • при внутрішньошлуночкових крововиливах, викликаних травмою - наявність внутрішньошлуночкової гіперехогенної зони, розширення просвіту бічних шлуночків і зміна форми судинного сплетення (зустрічаються рідко, зазвичай виникають за наявності множинних гематом).

Нейросонографія дозволяє також виявити і не часто зустрічаються варіанти розташування гематом - задня черепна яма, полюс лобової частки зі зміщенням ехоструктур головного мозку і "плюс тканина" ефектом, наявністю вільної рідини по передній поверхні паренхіми мозку. У разі розташування гематоми в задній ямці черепа відзначаються ознаки появи гідроцефалії – розширення бічних шлуночків головного мозку та ІІІ шлуночка мозку.

Лікування струсу головного мозку у дітей

Усі пацієнти з ЧМТ, навіть із легким ступенем, підлягають госпіталізації у стаціонарні умови для уточнення первинного діагнозу.

У сучасній літературі, присвяченій СДМ, низка авторів рекомендує встановлювати постраждалим постільний режим на 1-3 доби. З урахуванням особливостей клінічного перебігу цей період можна збільшити на 2-5 діб. Після цього за відсутності ускладнень виписка можлива на 10-14 день. При цьому має бути забезпечена можливість періодичного лікарського контролю та повторної госпіталізації у разі виникнення опосередкованих ускладнень.

Медикаментозне лікування при струсі мозку не повинно бути агресивним. Воно спрямоване на оптимізацію функціонального стану головного мозку та зняття симптоматики. Спектр призначених ліків при вступі до стаціонару включає аналгетики, седативні засоби і снодійні препарати (переважно в таблетованій формі).

Проводиться метаболічна терапія для покращення мозкового кровообігу. Переважно поєднання вазотропних та ноотропних препаратів.

Для запобігання можливим ускладненням при благополучному завершенні СГМ потрібне амбулаторне спостереження у невролога протягом року за місцем проживання.

Прогноз. Профілактика

Струс мозку є, як правило, оборотною клінічною формою ЧМТ. Тому в 80-97% випадків СГМ завершується одужанням дитини з повним відновленням усіх функцій організму, але за умови дотримання режиму в гострому періоді та відсутності обтяжливих травм обставин.

У деяких дітей після гострого періоду струсу спостерігаються прояви посткоммоційного синдрому:

  • порушення когнітивних функцій (зниження концентрації уваги, ослаблення пам'яті) та лабільність психіки (депресія, дратівливість, відчуття тривоги);
  • відхилення у фізичному благополуччі (запаморочення, головний біль, порушення сну, швидка стомлюваність, дратівливість від звукових та світлових джерел).

У динаміці через 3-12 місяці після перенесеного ЧМТ ці симптоми зникають або суттєво знижуються.

Профілактика струсу мозку передбачає:

  • використання спортивного екіпірування та захисного шолома під час занять спортом (боротьби, боксу, хокею, катання на ковзанах, велосипеді або роликах);
  • пристібання ременів безпеки спеціальних дитячих крісел в автомобілях;
  • дотримання правил дорожнього руху;
  • облаштування будинку меблями, безпечними в експлуатації ;
  • підтримання чистоти у приміщеннях (відразу витирати рідину, розлиту на підлогу);
  • дотримання заходів безпеки на уроках фізичної культури та трудового навчання, а також правил санітарних вимог до влаштування, обладнання та утримання житлових приміщень у дитячих навчальних та виховних установах.