Стороннє тіло в шлунку - симптоми та лікування

Стороннє тіло шлунка (Gastric foreign body) - це об'єкт, що навмисно або випадково потрапив у шлунок. Симптомів може не бути зовсім, або виникає нездужання, характерне для багатьох гострих захворювань шлунково-кишкового тракту: біль у верхній частині живота, тяжкість у шлунку та блювання.

Найчастіше сторонні тіла виходять природним шляхом, не завдаючи шкоди здоров'ю. Однак у деяких випадках вони затримуються у просвіті шлунка, через що розвиваються серйозні ускладнення.

Сторонні тіла шлунка найчастіше виявляють у дітей віком від 6 місяців до 6 років. Іграшки особливо небезпечні конструктори, що складаються з маленьких круглих магнітиків. При ковтанні вони зчіплюються і з'єднують між собою стінки шлунково-кишкового тракту.

Магнітні кульки у тілі дитини [13]

Дорослі пацієнти можуть проковтнути неїстівний предмет, перебуваючи у стані алкогольного сп'яніння або якщо страждають на психічні розлади. Подібне також зустрічається серед ув'язнених, які хочуть потрапити із тюремних умов до лікарні.

Сторонні тіла найчастіше виявляють у жінок: у 64–69 % від усіх випадків. Можливо, це пов'язано зі звичкою при розчісуванні тримати губами волосся, гумки та шпильки.

Симптоми стороннього тіла в шлунку

Виявити специфічні симптоми стороннього тіла шлунка дуже складно. У частині випадків їх немає зовсім, в інших – виникає біль у верхній частині живота (епігастрії). Також може з'явитися тяжкість у шлунку та блювання. Однак ці симптоми неспецифічні та притаманні більшості гострих захворювань шлунково-кишкового тракту.

Епігастрій

Якщо в шлунок потрапляє великий предмет (більше 5 см у діаметрі або 10 см у довжину), то утруднюється просування харчової грудки і з'являються тупі болі в епігастрії, що посилюються при їді.

Дрібні предмети (до 2,5 см у діаметрі та 5 см у довжину), як правило, за 2–3 дні проходять травним трактом і не викликають дискомфорту. Проте якщо проковтнута монета, вона прилипає до стінки шлунка. Через дві доби на цьому місці утворюється пролежень, порушується цілісність стінки та у животі виникають гострі ріжучі болі.

При проковтуванні батареї виникає хімічний опік слизової оболонки шлунка. Крім болю в епігастрії в перші години після влучення батарейки змінюється колір і запах стільця - він стає чорним або темно-зеленим із металевим запахом. Це з виділенням вмісту батарейки в просвіт шлунково-кишкового тракту. При цьому пропадає апетит, може виникати нудота та блювання.

Близько 80-90% сторонніх тіл завдяки своїм маленьким розмірам виходять природним шляхом. У 10-20% випадків потрібна ендоскопічна процедура, що дозволяє витягти сторонній об'єкт, не вдаючись до порожнинних операцій. І лише 1% пацієнтів, щоб витягти стороннє тіло або усунути ускладнення, що виникли через пошкодження стінки шлунка, потрібне хірургічне втручання.

Відсутність симптомів при ковтанні неїстівного предмета - це не привід відмовлятися від обстеження. Симптомів може бути до того часу, доки розвинулися ускладнення, як у випадку з прилипшей монеткою.

Великі сторонні тіла, наприклад трихофітобезоари (щільні утворення зі сваляного волосся або волокон рослин), можуть сильно виснажити організм і призвести до високої непрохідності тонкої кишки (вище зв'язки Трейця, що підвішує дванадцятипалу кишку).

Патогенез стороннього тіла в шлунку

Шлунок - це порожнистий м'язовий орган, частина травного тракту. Він знаходиться у верхній частині живота і служить продовженням стравоходу. У шлунку механічно та хімічно обробляється їжа, при цьому він може розтягуватись до 1 л, максимально – до 4 л.

Стінка шлунка складається з чотирьох шарів:

  • Слизовий шар - представлений поздовжніми складками та маленькими ямочками до 0,2 мм у діаметрі, оточеними ворсинками. У такі ямки відкриваються протоки залоз, які виробляють шлунковий сік.
  • Підслизовий шар - з'єднує слизову та м'язову оболонку. Він дозволяє слизовій оболонці зміщуватися щодо м'язового шару та утворювати складки. У ньому є нервові сплетення, кровоносні та лімфатичні судини.
  • М'язова оболонка - складається з поздовжнього, поперечного та циркулярного шару.
  • Серозна оболонка - представлена ​​сполучною тканиною, яка покриває шлунок зовні, зменшуючи тертя інших органів.

Будова стінки шлунка

Перш ніж стороннє тіло потрапить у шлунок, воно має пройти стравохід, який є найвужчим місцем травного тракту. Минувши його, предмет, як правило, виходить природним шляхом. Однак у деяких випадках стороннє тіло може пройти через стравохід, але пошкодити шлунок. Виникаючі патологічні зміни залежать від розмірів, хімічного складу та гостроти предмета.

Великі сторонні тіла можуть механічно закупорити просвіт, що призводить до високої кишкової непрохідності.

Якщо проковтнути монету, вона може прилипнути до стінки шлунка. У цій ділянці зменшується кровотік, поступово відмирає слизовий оболонку, руйнується захисний бар'єр і травний сік починає роз'їдати стінку шлунка. В результаті утворюється виразка, яка може порушити цілісність стінки шлунка і привести до запалення очеревини (перфорації та перитоніту).

Якщо проковтнути батарейку, то ушкодження виникають через 15 хвилин після її контакту зі слизовою оболонкою шлунка. Це з агресивним впливом луги, що у батарейках. Через дві години з'являються серйозні хімічні опіки, тяжкість яких наростає протягом шести годин.

Проковтнути невеликий гострий предмет, наприклад шпильку або голку, найчастіше менш небезпечно. Згідно з відкритим фізіологом З. Екснером голчастим рефлексом, гострі предмети проходять тупим кінцем уперед, не пошкоджуючи шлунково-кишковий тракт. Роздратування слизової оболонки гострим кінцем найчастіше викликає ішемію та втягнення слизової оболонки. Поступово, якщо довжина предмета становить 3-5 см, він повертається тупим кінцем вперед. Так відбувається найчастіше, проте трапляються випадки перфорації шлунка риб'ячою кісткою та голкою.

Класифікація та стадії розвитку стороннього тіла у шлунку

Код захворювання за Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10) - T18.2.

Трапляються різні класифікації сторонніх тіл шлунка. Наприклад, Європейське товариство гастроінтестинальної ендоскопії пропонує поділяти їх за рентгеноконтрастністю та типом предмета.

Сторонні тіла за рівнем рентгеноконтрастності:

  • рентгеноконтрастні - щільні неїстівні предмети , наприклад метал, протези, зуби;
  • нерентгеноконтрастні - кістки риби та птиці, дерево, пластик, скло.

За типом стороннього тіла:

  • тупокінцеві - монети, гудзики, магніти, батарейки;
  • гострокінцеві - шпильки, голки, зубочистки, фрагменти зубних протезів;
  • довгі предмети - м'які (шнурок, мотузка) та тверді (столові прилади, викрутка, ручка, олівець);
  • безоари - харчові грудки з кістками або без них;
  • інші об'єкти – наприклад, контейнери із забороненими речовинами.

У Росії сторонні тіла класифікують за рівнем агресивності та характером впливу:

  • Інертні – вільно знаходяться у просвіті шлунка і не впливають на його стінку (дрібні іграшки, деталі конструктора).
  • Агресивні – негативно впливають на стінку шлунка. Виділяють такі види впливів:
  • хімічні - викликають хімічні та термічні опіки стінки шлунка (батарейки);
  • фізичні – здавлюють стінки шлунка (магніти);
  • механічні - ушкоджують стінку шлунка (голки, шпильки, шурупи);
  • комбіновані (безоари, силікагелеві кульки).

Інертні сторонні тіла, потрапивши в шлунок, безперешкодно просуваються до прямої кишки. Пацієнти скаржаться, що проковтнули сторонній предмет, але болючих симптомів може бути.

Хімічно агресивні сторонні тіла викликають опік стінки шлунка та руйнують захисний слизовий шар. Незважаючи на те, що слизова оболонка шлунка повністю оновлюється протягом 3-5 днів, при тривалому впливі можуть утворитися глибокі виразки та перфорації. Пацієнти скаржаться на різкі болі у верхній частині живота, нудоту, блювоту та зміну кольору калу, особливо при проковтуванні батарейки. Хімічний опік шлунка може бути викликаний лугом або кислотою. Лужний опік буде глибоким, а кислотний поверхневим, оскільки луг більш активний. Вона впливає на стінки шлунка, доки не буде нейтралізована.

Яскравий приклад фізично агресивних сторонніх тіл – це магнітні кульки конструктора Неокуб. Вони мають сильний магнетизм і, потрапивши в шлунок одночасно, склеюються один з одним і проходять як єдиний об'єкт. Але достатньо через 30-40 хвилин проковтнути ще одну кульку, щоб між ним і попередньою порцією, що пройшла далі по кишечнику, виявилися затиснуті стінка шлунка та тонкої кишки. У місцях здавлення погіршується кровообіг і поступово відмирає тканина, що призводить до перфорації. Пацієнти скаржаться на металевий присмак та біль у верхній частині живота. Біль посилюється при перфорації і стає ріжучою та нестерпною.

Механічно агресивні сторонні тіла найчастіше призводять до неглибоких ушкоджень. Завдяки голковому рефлексу гострі предмети перевертаються тупим кінцем уперед і залишають організм. Однак незважаючи на цей рефлекс, трапляються випадки перфорації стінки шлунка та перитоніту. Основним симптомом буде гострий біль у верхній частині живота.

До сторонніх тіл з комбінованим впливом відносяться безоари і силікагелеві кульки. Безоари утворюються у шлунку чи кишечнику з неперетравлених залишків їжі, волосся, смол, згустків крові. Їхнє формування нагадує валяння - активна перистальтика спресовує залишки неперетравленої їжі.

Залежно від наповнення розрізняють:

  • Трихобезоар - валяна грудка волосся, може важити до 1,7 кг, займаючи весь простір шлунка. Найчастіше зустрічаються у людей з порушеною психологічною адаптацією, які при стресі їдять своє волосся.
  • Фітобезоар - грудка з неперетравленої клітковини фруктів та овочів, ягідних кісточок, смол продуктів, які не руйнуються шлунковим соком.
  • Стібобезоар - формується з неперетравлених залишків тваринної їжі, переважно жирів. Зустрічаються рідко, утворюються, якщо людина їсть багато козячого чи баранячого сала.

Крім механічного впливу через великі розміри, безоари викликають хімічні опіки. Тому клінічна картина буде змішана - як при проковтуванні хімічно та механічно активних сторонніх тіл.

Ускладнення стороннього тіла в шлунку

Ускладнення при попаданні стороннього тіла у шлунок зустрічаються лише у 4,5 % випадків. До можливих ускладнень відносяться:

  • Висока кишкова непрохідність. Їжа накопичується у шлунку та викликає постійне почуття тяжкості. У міру заповнення з'являються болі зверху живота, а потім блювання з'їденою їжею. При прогресуванні непрохідності виникає запор.
  • Виразка. Найчастіше розвивається під впливом хімічно агресивних сторонніх тіл, що руйнують слизову оболонку шлунка. Незважаючи на швидке оновлення, слизовий шар при такому пошкодженні нездатний відновитися самостійно, і утворюється виразка. Після руйнування слизового шару ушкоджується беззахисний м'язовий шар. Він дуже багатий на кровоносні судини, тому при його пошкодженні може розвинутися внутрішньошлункова кровотеча.
  • Перфорація та пенетрація (наскрізне порушення цілісності стінки шлунка). Якщо отвір відкривається в черевну порожнину, таке пошкодження називається перфорацією. Якщо у виходу з отвору розташований орган, наприклад печінка, і виразка вражає оточуючі тканини, порушення називають пенетрацією. Перфорація та пенетрація можуть виникати як наслідок глибокої виразки при тривалому впливі хімічних агентів та шлункового соку. Також перфорація може статися через пошкодження стінки шлунка гострим предметом. За таких ускладнень біль у животі посилюються. Скупчення вмісту, що з шлунка, може викликати біль унизу живота.
  • Перітоніт. Виникає при попаданні шлункового вмісту до черевної порожнини, тобто при перфорації. Вміст шлунка – хімічно агресивне середовище, що містить бактерії – викликає запалення та пошкодження сусідніх органів. Стан пацієнта погіршується, артеріальний тиск знижується і зростає температура. Ріжучі болі у своїй посилюються і поширюються у всьому животі.

Діагностика стороннього тіла в шлунку

Збір анамнезу

При діагностиці сторонніх тіл шлунка дуже важливо зібрати анамнез. У дорослих пацієнтів це зробити нескладно, виняток становлять люди із психічними відхиленнями.

Збір анамнезу в дітей віком утруднений, оскільки захворювання зазвичай виникає у віці до 5 років і не може пояснити, що сталося. У таких випадках питання ставлять батькам, але вони зазвичай кажуть, що не бачили моменту проковтування.

Щоб підібрати лікування, лікар поставить такі питання:

  • Коли був проковтнутий предмет, і які у нього властивості. Ця інформація допоможе припустити, в якому відділі шлунково-кишкового тракту знаходиться стороннє тіло і як воно встигло вплинути на організм.
  • Чи робилися спроби самостійно витягти стороннє тіло, викликавши блювоту.
  • Чи звертався пацієнт до інших лікувальних закладів, і яка допомога була надана.

Вся ця інформація формує тактику подальшого відання пацієнта.

Огляд

При фізикальному обстеженні лікар звертає увагу на локалізацію болю. Безоари та великі сторонні тіла можна відчути кінчиками пальців. Попадання гострого предмета не є протипоказанням до пальпації живота.

Інструментальна діагностика

На наступному етапі діагностики проводиться оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. На знімках будуть видно всі рентгеноконтрастні сторонні тіла (батарейки, шпильки, столові прилади). Якщо відбулася перфорація шлунка, це буде виглядати як тонка смужка повітря над печінкою.

Виявити більшість сторонніх тіл у шлунку також можна за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД). Комп'ютерну томографію (КТ) використовують для діагностики поєднаних пошкоджень, таких як поранення стравоходу, флегмона шиї, і в тих випадках, коли потрібне хірургічне втручання.

Найбільш точним методом діагностики стороннього тіла шлунка є відеоендоскопія. Метод дозволяє визначити положення стороннього тіла, оцінити ускладнення та супутню патологію шлунка та дванадцятипалої кишки. Крім того, діагностичну процедуру можна поєднати з видаленням стороннього тіла, що робить цей метод кращим.

Ендоскопія

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика дає змогу зібрати загальну інформацію про стан пацієнта. Проводиться стандартний клінічний мінімум: загальний аналіз сечі та крові. Лікар звертає увагу на підвищення маркерів запалення – збільшення лейкоцитів та підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), що може свідчити про розвиток ускладнень.

Лікування стороннього тіла в шлунку

Лікування сторонніх тіл шлунка буває консервативним та хірургічним.

Консервативне лікування

Консервативні методи допустимі, якщо стороннє тіло невелике (до 2,5 см у діаметрі і 5 см у довжину), хімічно інертне і не має магнітних властивостей. Лікування полягає в стимуляції перистальтики кишечника їжею, багатою клітковиною (свіжі овочі та бобові), або ліками (м- та н-холіноміметиками). Лікування вважається завершеним, коли проковтнутий предмет вийшов природним шляхом, тобто через анус.

Хірургічне лікування

Операція показана у таких випадках:

  • пацієнт проковтнув хімічно агресивне стороннє тіло, магніт чи гострий предмет;
  • проковтнутий об'єкт довше 5-6 см у дітей та 10 см у дорослих;
  • тупий предмет знаходиться у шлунку понад 10 днів.

Найчастіше стороннє тіло вилучають із шлунка ендоскопічними методами. Вони менш травматичні та не потребують реабілітації. За допомогою гнучкого ендоскопа з камерою лікар оглядає порожнину шлунка та візуалізує проковтнутий предмет. Потім його захоплюють маніпуляторами та евакуюють. До переваг ендоскопії відноситься візуалізація кожного етапу та можливість виявити пошкодження слизової оболонки.

При вилученні гострого стороннього тіла із шлунка за допомогою ендоскопа може пошкодитися стінка шлунка або стравоходу. Подібні ускладнення безпосередньо пов'язані з технікою безпеки під час проведення маніпуляції.

Ендоскопічне вилучення стороннього тіла проводиться під наркозом, що допомагає знизити ризик травм при протаскуванні стороннього тіла через найвужчі ділянки стравоходу. Ендоскоп проштовхується плавними рухами без значних зусиль. Якщо відбувається перфорація, щоб усунути пошкодження, вдаються до відкритого чи ендоскопічного хірургічного втручання. Вибір методу залежить від навичок хірурга та оснащення операційної.

Також витягти сторонній предмет зі шлунка можна за допомогою лапароскопії. Після процедури майже не залишається шрамів і пацієнт швидко відновлюється.

До порожнинних операцій вдаються, якщо розвинулися ускладнення, особливо при проковтуванні магнітних кульок. Такі втручання дозволяють оцінити стан органів черевної порожнини, виявити пошкоджені ділянки та ушити перфорацію.

Післяопераційний період зазвичай триває до 10 діб. Перші три доби після операції пацієнтові дають перетерту їжу. Потім його переводять на звичайну їжу та виписують із лікарні. Найнебезпечнішими вважаються 3-5 доба. У ці дні виявляються можливі ускладнення, наприклад, неспроможність внутрішніх швів, підтікання вмісту шлунка або кишечника. За її виникненні вдаються до повторної операції. Після виписки протягом місяця пацієнту необхідний режим, що щадить, дітей звільняють від занять фізкультурою.

Прогноз. Профілактика

Якщо стороннє тіло витягнуте вчасно, прогноз сприятливий. Слизова оболонка шлунка швидко відновлюється, тому незначні пошкодження не позначаться на подальшому житті пацієнта.

Щоб запобігти проковтуванню дрібних предметів дітьми, потрібно дотримуватися правила «маленькі діти – великі іграшки». Для ігор дитині краще давати великі предмети, особливо дітям дошкільного віку.