Стеноз ниркових артерій - симптоми та лікування

Стеноз ниркової артерії - це патологія, при якій звужується просвіт і зменшується кровообіг в одній або обох ниркових артеріях та їх гілках. Захворювання часто призводить до сталого підвищення артеріального тиску.

Атеросклеротичний стеноз

Причини захворювання

Приблизно 90% випадків стенозу ниркової артерії спричинені атеросклерозом. Він може бути ізольованим чи вражати кілька судин. Найчастіше причиною атеросклеротичного стенозу стають бляшки, які утворюються на стінці аорти та розростаються у просвіт ниркової артерії.

Менше ніж у 10% випадків стеноз виникає через фібромускулярну дисплазію - групу захворювань, при яких уражаються стінки артеріальної судини. Причини патології неясні, найчастіше на неї страждають жінки молодого віку.

Інші причини, такі як системні васкуліти, часткове закриття артерій тромбом та пухлинні захворювання до стенозу ниркової артерії призводять значно рідше.

Поширеність

Через старіння населення атеросклеротичний стеноз стає все більш поширеним. Найчастіше зустрічається атеросклероз коронарних артерій, поразка ниркових артерій перебуває в другому місці. Захворювання виявляється у 1-5% хворих на гіпертонію  .

У пацієнтів з ішемічною хворобою серця, що виникає на тлі атеросклерозу, ниркові артерії уражені у 35–55 % випадків, при атеросклерозі нижніх кінцівок - у 22–59 %. Після 65 років стеноз ниркових артерій виявляється у 6,8% пацієнтів: у 9,1% чоловіків та у 5,5% жінок.

Фактори ризику

Захворювання поширене серед пацієнтів із цукровим діабетом , підвищеним рівнем холестерину , ожирінням , ішемічною хворобою серця та гіпертонією.

Симптоми стенозу ниркових артерій

Спочатку стеноз ниркової артерії протікає без виражених симптомів. Надалі хвороба проявляється в залежності від її причини та віку, в якому вона почалася.

Симптоми при фібромускулярній дисплазії

Фібромускулярної дисплазії переважно страждають жінки 30-50 років. Хвороба найчастіше протікає з вторинною злоякісною гіпертонією , тобто підвищенням артеріального тиску вище 180/120 та пошкодженням внутрішніх органів.

Симптоми при атеросклеротичному ураженні ниркової артерії

Захворювання найчастіше розвивається у пацієнтів віком від 55 років. Воно супроводжується тяжкою артеріальною гіпертонією, стійкою до лікування, та погіршенням роботи нирок.

У запущеній стадії при набряку легень з'являється кашель з мокротинням, забарвленою кров'ю, блідість та ціаноз шкіри, виражена пітливість. Пульс частішає, артеріальний тиск підвищується. Можуть з'явитися виражені свистячі хрипи (серцева астма) та ознаки правошлуночкової недостатності, наприклад набухання вен шиї та набряки рук та ніг.

При інфаркті нирки виникає тупий біль у нижній частині спини на ураженому боці, підвищується температура тіла, з'являється нудота та/або блювання. Надалі може розвинутись нефросклероз - зморщування нирки з порушенням її функції.

Патогенез стенозу ниркових артерій

При стенозі ниркової артерії зменшується кровопостачання тканин нирок та активується ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС) – гормональні фактори, що регулюють об'єм крові та кров'яний тиск. При цьому нирка довго продовжує стабільно працювати.

РААС (ренін-ангіотензин-альдостеронова система)

Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи прискорює розвиток хронічної ниркової недостатності.

При подальшому розвитку стенозу різко знижується приплив крові, що призводить до декомпенсації РААС. В результаті зменшується кровонаповнення клубочків, швидкість клубочкової фільтрації та зростає рівень сироваткового креатиніну – залишкового продукту, який утворюється у м'язах при руйнуванні креатину. Він входить у цикл, що забезпечує організм енергією скорочення м'язів. Після інтенсивного фізичного навантаження креатинфосфат перетворюється на креатин, а потім - на креатинін, який фільтрується в нирках і виділяється із сечею. Він майже повністю виводиться нирками, тому його рівень у крові показує їхню функцію.

При подальшому розвитку стенозу ниркової артерії:

  • Звужуються судини та знижується вміст кисню в органах та тканинах.
  • Розвивається артеріальна гіпертензія.
  • У судинах розростається сполучна тканина.
  • На внутрішній стінці ниркової артерії утворюються атеросклеротичні бляшки.
  • Ниркова артерія може повністю закритися.

Компенсацію зниженої функції нирки, підтримання балансу натрію та води бере на себе протилежна брунька. Якщо уражені обидві нирки, або друга нирка відсутня, то виділення натрію та води з крові різко знижується та артеріальна гіпертензія стає об'ємно-залежною. Це означає, що затримка натрію та води в організмі призводить до підвищення обсягу циркулюючої крові та, відповідно, артеріального тиску.

Класифікація та стадії розвитку стенозу ниркових артерій

Стеноз ниркової артерії відноситься до реноваскулярних, тобто нирково-судинних захворювань.

Через розвиток виділяють:

  • атеросклеротичний стеноз – утворення бляшок у стінках судин;
  • вроджену фібромускулярну дисплазію - аномальне потовщення стінок артерій, не пов'язане з атеросклерозом або запаленням;
  • стеноз, викликаний аутоімунним захворюванням, наприклад, системним васкулітом;
  • субтотальні тромботичні оклюзії - закриття просвіту артерії тромбом;
  • розростання пухлин у ниркову артерію.

Стеноз ниркових артерій поділяється на односторонній та двосторонній, гемодинамічно значимий та незначний.

При гемодинамічно значущому стенозі артерія звужується більш ніж 70 %, кровоток прискорюється.

Стеноз може уражати проксимальний відділ артерії, центральний і дистальний чи охоплювати всю артерію, і навіть поширюватися її гілки. Зазвичай розвивається проксимальний стеноз ниркової артерії.

Відділи ниркових артерій

Стадії артеріальної гіпертензії при стенозі ниркової артерії:

  • стадія компенсації - тиск у нормі або помірно підвищений, знижується ліками, функція нирки не погіршена;
  • стадія відносної компенсації - тиск стабільно підвищений, але знижується ліками, нирка трохи зменшена, її функція помірковано знижена;
  • стадія декомпенсації - тяжка артеріальна гіпертензія, стійка до лікування, нирка зменшується, її функція значно знижена;
  • злоякісна артеріальна гіпертензія - стійко високий тиск, розміри нирки виражено зменшено, її функція пригнічена.

Ускладнення стенозу ниркових артерій

До ускладнень стенозу ниркової артерії відносяться: прогресуюча нефропатія, набряк легенів, синдром Пікерінгу та артеріальна гіпертензія.

Нефропатія

Основне ускладнення стенозу ниркової артерії – прогресуюча нефропатія. При захворюванні зменшуються розміри та погіршується робота нирки, потім вона повністю перестає виконувати свої функції.

Прогресуюча ниркова недостатність призводить до серцево-судинних ускладнень, таких як стійка серцева недостатність та раптовий набряк легень.

Набряк легенів

Патогенез набряку легень недостатньо вивчений. Передбачають три основні механізми його розвитку: затримка в організмі натрію, розвиток дисфункції серця та пошкодження бар'єру між повітрям в альвеолах та кров'ю.

При односторонньому стенозі ниркових артерій функції ушкодженої нирки бере протилежна, збільшуючи виділення натрію.

Пацієнти із двостороннім стенозом ниркових артерій схильні до надмірного накопичення води у позаклітинному просторі з розвитком набряку легенів. Патологія розвивається через знижений тиск у ниркових артеріях, що призводить до зростання рівня ангіотензину II, який, у свою чергу, викликає зростання артеріального тиску та затримку натрію.

Набряк легенів

Синдром Пікерінгу

Вперше описаний у 1998 році Томасом Пікерінгом та його колегами. Включає гіпертонію, раптовий набряк легень та двосторонній стеноз ниркової артерії.

Артеріальна гіпертензія

При стенозі ниркової артерії часто спостерігається стійка до терапії артеріальна гіпертензія. Вона призводить до дисфункції та вираженого збільшення обсягу та маси лівого шлуночка. Виникає діастолічна дисфункція (порушення розслаблення) сприяє збільшенню діастолічного тиску лівого шлуночка, тиску в порожнині лівого передсердя та легеневих венах. Крім діастолічної дисфункції, при набряку легень знижується систолічна функція лівого шлуночка. Це призводить до того, що зменшується кровонаповнення нирок, і в результаті виникає хибне коло.

Діагностика стенозу ниркових артерій

Ультразвукове триплексне ангіосканування – неінвазивний, безрадіаційний та доступний метод діагностики, який може застосовуватись при нирковій недостатності та алергії на контрастну речовину. Дозволяє оцінити будову ниркових артерій та рух крові по судинах.

Недоліки методу: вимагає багато часу, точність результатів залежить від кваліфікації оператора, процедура технічно складна для пацієнтів з ожирінням і метеоризом.

Комп'ютерна томографічна ангіографія – відмінний метод візуалізації ниркових артерій та навколишніх структур. Дозволяє швидко та з високою точністю виявити стеноз ниркової артерії.

Недоліки методу: використання йодованого контрасту та іонізованого випромінювання. Крім того, виражений кальциноз ниркової артерії може приховувати звуження просвіту судини та ускладнювати оцінку стенозу.

Комп'ютерна томографічна ангіографія

Магнітно-резонансна ангіографія – неінвазивний метод, який дозволяє отримати якісні анатомічні зображення ниркових артерій та навколишніх структур. Його точність меншою мірою, ніж ультразвукового триплексного ангіосканування, залежить від оператора. Дослідження високочутливе та специфічне для виявлення стенозу ниркової артерії.

Недоліки методу: - висока ціна; протипоказана пацієнтам з феромагнітними імплантатами та порушенням функції нирок зі швидкістю клубочкової фільтрації < 30 мл/хв/1,73 м² ; не використовується для оцінки стенозу при встановленому стенті.

Катетерна ангіографія нирок – оптимальний метод діагностики стенозу ниркової артерії. Дозволяє виміряти рух крові по судинах і за необхідності відновити прохідність артерії.

Недоліки методу: інвазивність, використання йодовмісного контрасту та іонізованого випромінювання, ризики кровотечі, розшарування та пошкодження судин, що іноді потребують хірургічного втручання.

Катетерна ангіографія нирок

Лабораторні дослідження

При лабораторному обстеженні можна виявити синдром ниркової недостатності – зниження швидкості клубочкової фільтрації з помірною азотемією (підвищеним рівнем у крові азотистих продуктів обміну, що виводяться нирками).

Диференціальну діагностику проводять з первинною артеріальною гіпертонією та іншими вторинними гіпертензіями.

Лікування стенозу ниркових артерій

Мета лікування – контролювати рівень артеріального тиску та зберегти функції нирок. Воно включає медикаментозну терапію, хірургічну реконструкцію та відновлення прохідності артерій (реваскуляризацію) із стентуванням або без нього.

Медикаментозна терапія

Для лікування гіпертензії, спричиненої стенозом ниркової артерії, застосовують:

  • інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ);
  • блокатори рецепторів ангіотензину (БРА);
  • бета-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів.

Якщо немає протипоказань, то бажані ІАПФ або БРА. Однак високий тиск при стенозі ниркової артерії часто погано знижується і доводиться призначати кілька антигіпертензивних засобів. Дозування та препарати лікар підбирає індивідуально. Також пацієнтам може бути призначений аспірин та гіполіпідемічні препарати, щоб уповільнити розвиток атеросклерозу.

Спосіб життя

Пацієнтам з атеросклеротичним стенозом ниркової артерії важливо відмовитися від куріння, контролювати вагу та рівень цукру в крові.

Хірургічні методи

Хірургічна реваскуляризація включає:

  • аорторенальне та екстраанатомічне шунтування - створення нового шляху для припливу крові, в обхід заблокованої артерії;
  • односторонню нефректомію – видалення нирки;
  • реконструкцію судин;
  • ниркову та трансаортальну ендартеректомію - операції з очищення артерії від тромбу.

Хірургічне втручання може бути показане при фібромускулярній дисплазії та аневризмі. Однак через ризики і серйозні ускладнення, пов'язані з операцією, зазвичай при стенозі ниркової артерії краще надшкірна реваскуляризація, при якій катетер вводять в судину через прокол шкіри.

До та після надшкірної реваскуляризації

Прогноз. Профілактика

Ефективність лікування та прогноз залежать від корекції факторів ризику: надмірної ваги, рівня холестерину та цукру в крові. Своєчасна діагностика та прийом ліків, призначених лікарем, дозволяють знизити ризик розвитку ниркових та серцево-судинних ускладнень. Імовірність, що вони можуть виникнути без лікування, є вкрай високою, тому пацієнтам необхідно щорічно проходити обстеження.

При встановленні стенту в перший рік відвідувати лікарі слід один раз на шість місяців, далі - один раз на рік. Повторні стенози артерії після ниркової реваскуляризації у перший рік трапляються у 2–8 % випадків, протягом п'яти років – від 15 до 60 %. У цьому ниркова функція поступово знижується може розвинутися ішемічна нефропатія.

Основні методи профілактики:

  • своєчасна корекція артеріальної гіпертензії ;
  • контроль рівня холестерину та цукру в крові;
  • прийом призначених лікарем препаратів.