Стеноз коронарних артерій - симптоми та лікування

Стеноз коронарних артерій - це стійке звуження просвіту судин, якими до серця надходить кисень і поживні речовини, необхідних його нормальної роботи. При звуженні цих артерій серце продовжує працювати у звичайному режимі, але поступово перестає справлятися зі своїми функціями повною мірою, через що починає страждати весь організм: порушується обсяг циркулюючої крові, стан судин та внутрішніх органів.

Коронарні артерії при атеросклерозі

Стенози, які стають серйозною перешкодою для кровотоку, можуть призводити до появи болю або дискомфорту за грудиною під час фізичного навантаження, яке швидко проходить у спокої. Але іноді навіть при невеликому стенозі в ушкодженому ділянці судини утворюється тромб. Він швидко перекриває просвіт судини, що призводить до інфаркту міокарда  - відмирання ділянки серця.

Механізм розвитку стенозу пов'язаний зі спазмом коронарних артерій ззовні, внутрішньою закупоркою або патологічними змінами судин.

До основних причин звуження серцевих артерій відносяться:

  • атеросклероз ;
  • запалення стін судин при системних васкулітах;
  • хвороба коронарних артерій пересадженого серця;
  • вади розвитку серцевих артерій та м'язові містки, коли артерії стискуються у товщі міокарда.

Рідкісні причини звуження серцевих артерій:

До факторів ризику належать:

Патологічна звивистість коронарних артерій

Найчастіша причина стенозу – атеросклероз. З віком холестеринові бляшки прикріплюються до внутрішньої стінки судини, збільшуються і значно звужують його просвіт, тим самим ускладнюючи рух крові.

Симптоми стенозу коронарних артерій

Хвороба часто поводиться не відразу, оскільки розвивається стеноз досить повільно і довго - десятки років.

На ранніх етапах симптоматика розмита. Нерідко ознаки хвороби виявляються лише під час фізичних навантажень. У такому випадку є:

  • задишка;
  • слабкість;
  • тахікардія - прискорене серцебиття;
  • болі за грудиною з іррадіацією в нижню щелепу, шию, лопатку, ліву руку та область живота;
  • порушення серцевого ритму - аритмії.

При розвитку хронічної серцевої недостатності до цих симптомів приєднується набряк ніг.

Надалі загрудинний біль посилюються і частішають. Така ознака стенозу помилково можуть прийняти за прояви інших хвороб: загострення остеохондрозу , міжреберну невралгію , гастрит, виразку шлунка , езофагіт , бронхіт та бронхіальну астму . При цьому пацієнти займаються самолікуванням, тим самим відсуваючи термін адекватного лікування, чим можуть спровокувати появу важких ускладнень.

При прогресуванні стенозу відбувається повне закупорювання артерії, викликаючи некроз серцевого м'яза, т. е. загибель окремих ділянок серця. Це призводить до інфаркту міокарда та гострої серцевої недостатності. У такому разі загрудинний біль стає ще сильнішим, артеріальний тиск падає нижче 90 мм рт. ст. або 30 мм рт. ст. нижче за норму, пацієнта "кидає в піт", йому не вистачає повітря, виникає слабкість, тривога, порушується серцевий ритм. Можлива втрата свідомості аж до смертельних наслідків. Ці симптоми можуть настати блискавично або розвиватися протягом кількох годин або днів.

Сильний загрудинний біль

Чому ознаки стенозу найчастіше виявляється лише при фізичному навантаженні?

Справа в тому, що при хронічній ішемії серця, яка розвивається на тлі стенозу, організм починає активно використовувати компенсаторні механізми: у кровотоку виникають обхідні шляхи, які без певного фізичного навантаження повністю або частково згладжують прояв стенозу.

F Фізично і емоційний тягар, в свою чергу, не дозволяє звужені артерії розширюватися і повністю адекватні для постачання міокарда киснем, тому що  кращий можливий байпас крові були використані в стані спокою. Крім цього, порушується реакція коронарних артерій на адреналін, норадреналін та дофамін, які інтенсивно виробляються під час фізичного навантаження,  та підвищується  ризик судинного спазму.

Патогенез стенозу коронарних артерій

Патогенез стенозу при атеросклерозі пов'язаний із атеросклеротичною бляшкою. Її збільшення зменшує просвіт артерії та знижує кровопостачання серця.

Поразка серцевих судин при атеросклерозі починається з пошкодження судинної стінки та збільшення концентрації в крові "поганого" холестерину - ліпопротеїнів низької щільності. Ці причини призводять до накопичення ліпопротеїнів в області тріщини стінки судини. Зливаючись між собою, вони зростаються шаром сполучної тканини.

Згодом в області бляшки можуть утворитися кров'яні згустки - тромби, які закупорюють коронарні артерії, уповільнюють або повністю порушують кровотік, що призводить до тромбозу .

Атеросклеротична бляшка та тромб у просвіті артерії

Виділяють три стадії розвитку атеросклерозу:

  • Перша стадія – утворення ліпідних плям. Стінки судин на цьому етапі насичуються сполуками ліпідів: усередині судини по всій протяжності з'являються смужки жовтого кольору. Швидше цей процес протікає на тлі інших хвороб: цукрового діабету, ожиріння та гіпертонії. За цих змін стеноз ніяк себе не проявляє.
  • Друга стадія  – утворення фіброзної бляшки. Область пошкодженої судини з ліпідною плямою запалюється. На цей процес імунітет відповідає викидам медіаторів запалення, які борються із запальним процесом. Згодом ліпіди, накопичені у стінці судини, розпадаються. На їх місці розростається дисфункціональна сполучна тканина, яка призводить до утворення фіброзної бляшки. Вона випинається в просвіт судини, звужуючи його та порушуючи струм крові. На цьому етапі виникають перші прояви стенозу.
  • Третій етап  – формування ускладненої бляшки. П роисходить слізні бляшки і згустки крові. Це призводить до розвитку ускладнень та появи явних ознак стенозу.

Атеросклеротичні зміни на ангіографії виявляються у 2/3 пацієнтів, але вони не завжди яскраво виражені та відповідають тяжкості симптомів стенозу. Нерідко при вираженому атеросклеротичному ураженні хвороба протікає безсимптомно. І навпаки: при виражених ознаках стенозу та ішемії серця атеросклеротичні бляшки у коронарних судинах не виявляються.

Ймовірно, атеросклероз порушує функціональний стан артерій або склеює тромбоцити з виділенням тромбоксану, що сприяє вазоспазму - мимовільному скороченню м'язового шару артерії.

У той же час при атеросклерозі без ознак стенозу вазоспазм може призвести до значного зниження кровотоку. Крім того, вазоспазм буває причиною важких аритмій у людей із незміненими коронарними артеріями.

Патогенез стенозу при спазмі коронарних артерій пов'язаний із підвищеною схильністю до вазоконстрикції – звуження просвіту через тимчасовий гіпертонус судинної стінки. Виникає вазоспазм сприяє локальному склеюванню тромбоцитів та розвитку інфаркту міокарда.

Вазоконстрикція

Короткий інтенсивний спазм артерії може бути наслідком дисфункції ендотелію, коли внутрішня оболонка судини не може нормально виконувати свої функції.

До інших факторів розвитку спазму відносять:

  • порушення синтезу оксиду азоту;
  • дисбаланс вегетативної іннервації;
  • оксидативний стрес - пошкодження клітин через окиснення вільних радикалів;
  • будь-яке хронічне запалення;
  • дефіцит магнію;
  • генетичну схильність до порушення контролю за розслабленням та стисненням артерій, відкладенням холестеринових бляшок та тромбоутворенням.

Крім того, коронарну вазоконстрикцію може спричинити різке охолодження, гіпервентиляція та введення ергометрину , який використовується у провокаційних пробах для діагностики ішемії.

Класифікація та стадії розвитку стенозу коронарних артерій

Стенози коронарних артерій розрізняють за локалізації та ступенем звуження.

По локалізації виділяють:

  • стеноз правої коронарної артерії;
  • стеноз лівої коронарної артерії;
  • тандемний стеноз, у якому одночасно уражаються обидві коронарні артерії.

Ліва та права коронарні артерії

За ступенем звуження артерій розрізняють:

  • гемодинамічно незначущий стеноз - звужено до 50% просвіту артерії;
  • гемодинамічно значущий стеноз - звужено 50-70% просвіту артерії;
  • критичний стеноз -  звужено більше 70% просвіту артерії. Несподівано може призвести до інфаркту міокарда та гострої серцевої недостатності, переважно у відповідь на фізичне або емоційне навантаження, коли зросте потреба серця в кисні;
  • рестеноз - повторний стеноз, який виник після стентування або шунтування  артерії  серця. До такого ускладнення  найчастіше призводить недотримання рекомендацій лікаря після операції.

Реакція серця на недостатнє кровопостачання індивідуальна. У когось ознаки стенозу виникають при гемодинамічно незначних порушеннях, у когось клінічні прояви відсутні навіть за критичного стенозу. Все залежить від порога чутливості людини.

Ускладнення стенозу коронарних артерій

Звуження серцевих артерій може виявитися у вигляді стабільної/нестабільної стенокардії або безболевої ішемії міокарда – гіпоксії серця. Без адекватного лікування стеноз може спричинити інфаркт міокарда та гостру серцеву недостатність із летальним результатом.

Стенокардія - це напади болю або здавлення за грудиною з іррадіацією в область щелепи, шиї, лівої руки, передпліччя та живота. Цей напад провокують:

  • негативний емоційний стрес;
  • фізичне навантаження;
  • будь-який прийом їжі незалежно від обсягу.

Безболева ішемія міокарда проявляється у вигляді сильної стомлюваності та задишки. Іноді провокує розвиток серцевої недостатності. У патогенезі такої ішемії не виключено ролі генетичної недостатності рецепторів сприйняття болю – ноцицепторів.

Нестабільна стенокардія включає:

  • стенокардію, що вперше виникла;
  • стенокардію спокою;
  • стенокардію при мінімальному фізичному навантаженні;
  • збільшення частоти, сили та тривалості загрудинних болів.

Вазоспастична спонтанна стенокардія виникає через спазму коронарних артерій, частіше у стані спокою. Як правило, вазоспазм розвивається в уражених, звужених атеросклерозом артеріях у зв'язку з їхньою підвищеною чутливістю до судинозвужувальних впливів. При цьому на ЕКГ не з'являються ознаки інфаркту міокарда, хоча клінічні прояви цієї хвороби схожі на симптоми такої стенокардії.

Інфаркт міокарда – це омертвіння ділянки серцевого м'яза через гостре порушення кровопостачання. При розвитку цього ускладнення самопочуття людини різко погіршується, біль загрудин посилюється, триває 20 хвилин і більше, виникає задишка, падає артеріальний тиск, проступає холодний піт, порушується серцевий ритм, шкіра блідне, людина може втратити свідомість. Потрібна екстрена госпіталізація у відділення реанімації чи кардіології. Зволікання може призвести до летального результату.

Інфаркт міокарда

Причина інфаркту – швидка закупорка серцевої артерії. Цій події передує атеросклероз із вазоспазмом, тромбоз, емболії або запалення стінок артерій.

Небезпека у тому, що до виникнення інфаркту патологія коронарних артерій може протікати безсимптомно. При повільному закритті просвіту серцевих артерій встигає підключитись потужна мережа обхідного кровотоку, яка компенсує порушення кровопостачання міокарда.

Діагностика стенозу коронарних артерій

Під час опитування пацієнта лікар повинен звернути увагу на характер та локалізацію болю, її провокуючі фактори, зв'язок із фізичним навантаженням, ефективність прийому нітратів для усунення болю тощо.

Проте найчастіше стеноз коронарних артерій протікає безсимптомно і поводиться лише за гострому тромбозі. Тому в діагностиці хвороби важливі клінічні дані та інструментальні методи дослідження:

  • Коронарографія з контрастом. Основний спосіб дослідження. Дозволяє визначити наявність та ступінь стенозу коронарних артерій. У кровотік вводиться контрастна речовина. Його рух судинами переноситься на спеціальний екран і оцінюється лікарем.
  • МРТ серця. Найдорожчий і найпоширеніший метод дослідження. Дозволяє отримати зображення серця та судин через кістковий каркас грудної клітки. У ході обстеження пацієнта поміщають у сильне магнітне поле та опромінюють радіохвилями. Комп'ютер вимірює енергію збудження тканин та вибудовує на базі зібраних даних зображення, яке виводиться на монітор. Зображення зрізів отримують у різних площинах і записують на носії для тривалого зберігання.

МРТ серця

Перед коронарографією обов'язково проводяться навантажувальні тести та стрес-ехоКГ. Вони допомагають визначити, потрібна пацієнтові ця процедура чи ні.

Навантажувальні тести включають велоергометрію та тредміл-тест. Вони є записом ЕКГ під час бігу на біговій доріжці або їзди на велотренажёрі. Це дозволяє оцінити зміни ЕКГ і натомість фізичного навантаження.

Тредміл-тест

Стрес-ЕхоКГ – ультразвукове дослідження серця під час навантаження: медикаментозного або фізичного. Медикаментозна навантаження показана пацієнтам, які можуть перенести інший вид навантаження. Вона включає прийом спеціальних препаратів, наприклад, добутаміну.

Виявити стеноз коронарних артерій також допомагають:

  • ліпідний профіль – рівень холестерину в крові;
  • електрокардіограма (ЕКГ) - графічне відображення роботи серця ;
  • добове моніторування за Холтером - запис ЕКГ протягом доби для оцінки ішемічних змін під час звичної діяльності та посилення фізичних навантажень;
  • УЗД серця - дозволяє визначити фракцію серцевого викиду та виключити структурні зміни серця;
  • УЗД сонних артерій - визначає наявність та ступінь атеросклерозу;
  • внутрішньосудинне УЗД - дозволяє більш точно візуалізувати стан судин завдяки розміщенню УЗ-датчика всередині судини.

При підтвердженні ішемії виконують коронарну ангіографію з можливим стентуванням - встановленням спеціального каркасу (стента) у просвіт ураженої судини.

Стентування

Лікування стенозу коронарних артерій

Виділяють дві групи методів лікування:

  • консервативні та медикаментозні;
  • хірургічні.

На ранніх стадіях хвороби частіше проводиться консервативне лікування. Воно передбачає зміну способу життя у бік здорового, відмову від шкідливих звичок, оптимізацію рівня фізичної активності та дотримання гіпохолестеринової дієти. Живлення має бути дробовим. Обмежується вживання солі, солодощів, алкоголю, жирних сортів м'яса та хлібобулочних виробів. До раціону включають рослинні олії, риб'ячий жир і складні вуглеводи, які містяться у крупах. Також важливо випивати до 2 літрів рідини та поміняти принцип приготування їжі: продукти слід варити, тушкувати чи запікати.

При ішемічній хворобі серця призначають препарати , наприклад:

Тривалість прийому кожного препарату різна. Корекція доз та заміна ліків проводиться строго під контролем лікаря.

Хірургічне лікування  включає два основні види впливу на стеноз коронарних артерій:

  • стентування;
  • шунтування.

Стентування передбачає встановлення стента в звужену судину. З тент є металевим каркасом. За допомогою провідника через стегнову або променеву артерію цей каркас просувають до ураженої коронарної артерії, фіксують і розправляють. Він не дає артерії звужуватися і нормалізує кровообіг.

Стентування проводиться як планово для профілактики інфаркту міокарда, і екстрено. Операція малоінвазивна: не вимагає великих розрізів та загального наркозу.

Шунтування  спрямовано створення нового шляху кровотоку в обхід закупореної судини. Матеріалом для шунта служать власні вени та артерії пацієнта. Хірург підшиває їх вище та нижче звуження коронарної артерії.

Шунтування

Така маніпуляція передбачає розтин грудної клітки, нерідко призводить до тривалої реабілітації та серйозних ускладнень, таких як ішемічний інсульт, анемія, аритмія, закупорка шунтів тромбом, тривале загоєння грудини з формуванням хибного суглоба та утворенням рідини у легенях.

Шов після шунтування

Ще існує третій хірургічний метод лікування стенозу -  ендартеректомія. Вона передбачає видалення тромбу та холестеринової бляшки з просвіту серцевої артерії. Однак зараз ендартеректомія практично не застосовується , тому що вона супроводжується великими ризиками і не відкидає повторне утворення тромбів.

Ендартеректомія

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від стадії хвороби. При мінімальному стенозі та невиражених клінічних проявах проводиться консервативна терапія, результат сприятливий. При критичному стенозі прогноз менш сприятливий навіть за умови негайного звернення лікаря. Тому відвідувати спеціаліста потрібно з появою перших ознак хвороби. Рання діагностика та лікування запобігають розвитку важких ускладнень та серйозні хірургічні втручання, а головне – покращують якість життя пацієнта.

В основі профілактики лежить комплекс заходів щодо запобігання звуженню коронарних артерій. Це:

  • здоровий спосіб життя;
  • збільшення фізичної активності;
  • відмова від шкідливих звичок, особливо куріння;
  • зниження ваги;
  • гіпохолестеринова дієта;
  • стабілізація артеріального тиску;
  • виявлення та лікування хронічних хвороб;
  • виявлення факторів ризику (паління, ожиріння, спадковість, стреси, гіподинамія, гіпертонічна хвороба, гіперхолестеринемія та похибки в харчуванні);
  • обстеження при підозрі на стенокардію чи появі її перших ознак.

Чинники ризику розвитку стенозу коронарних артерій

Обстеження включає загальноклінічні аналізи, дослідження ліпідного профілю, ЕКГ, УЗД серця, добове моніторування ЕКГ та навантажувальні проби. При необхідності проводиться стрес-ехоКГ, МРТ серця та мультиспіральна КТ коронарних артерій, за показаннями – коронароангіографія.

Особливо важливо стежити за рівнем холестерину в крові, який надходить до організму з їжею. Його кількість безпосередньо пов'язана зі смертністю при розвитку атеросклерозу коронарних артерій.

Особливу увагу слід приділяти жінкам клімактеричного віку та чоловікам віком від 60 років. Цим людям потрібно ретельніше спостерігати за своїм здоров'ям та проходити диспансерне обстеження не рідше одного разу на рік.

За допомогу в редагуванні статті дякуємо науковому редактору "ПроХвороби", лікарю-кардіологу Зафіраку Віталію Костянтиновичу .