Стеноз хребетного каналу (спінальний стеноз) - симптоми та лікування

Стеноз хребетного каналу - це стан, коли розміри хребетного каналу на поперечному зрізі зменшуються або зменшуються розміри міжхребцевих отворів, внаслідок чого стискається вміст каналу (спинний мозок, коріння). Як правило, стеноз хребетного каналу виявляється на рівні нижніх поперекових хребців, рідше – у шийному та грудному відділах хребта.

Уменьшение позвоночного канала и межпозвонковых отверстий

Хребетний (спинномозковий) канал – це простір усередині хребетного стовпа, який спереду утворюють тіла хребців та міжхребцеві диски, з боків та ззаду – дуги хребців, з'єднані жовтою зв'язкою. На поперечному зрізі він трикутної чи овальної форми.

Хребетний канал складають: спинний мозок з корінцями, оточеними оболонками мозку, а також жирова та пухка сполучна тканина з артеріями, венами та нервами. Від спинного мозку відходять парні нервові коріння, оточені твердою мозковою оболонкою, кожен із яких виходить межі спинномозкового каналу через свій отвір. Спинний мозок триває від великого потиличного отвору до другого поперекового хребця. Нижче другого поперекового хребця в хребтовому каналі розташований "кінський хвіст" - пучок з корінців чотирьох нижніх поперекових, п'яти крижових і куприкових корінців спинного мозку.

Спинальный стеноз

Функції спинного мозку:

  • провідникова - проведення нервового імпульсу від центру до периферії та назад;
  • рефлекторна - формування реакції нервової системи на подразнення.

Стеноз буває вродженим та набутим. Уроджений (первинний) формується на 3-6 тижні внутрішньоутробного розвитку зародка людини. Причинами цього порушення можуть бути генетичний фактор, а також інфекційні та токсичні фактори, що впливають на формування хребта.

Причини вродженого стенозу:

  • Вроджена хондродистрофія (ахондроплазія) - внутрішньоутробне порушення росту кісток, при якому хребетний канал звужується через зрощення хребців, укорочення та потовщення дуг хребців.
  • Діастематомієлія - поділ хребетного каналу внутрішньою перегородкою, що складається з хрящової або кісткової тканини, роздвоєння спинного мозку.

Причини набутого (вторинного) стенозу:

  • травматичне зміщення хребців та їх уламків, внутрішньоканальні гематоми;
  • дегенеративно-дистрофічні зміни міжхребцевих суглобів у вигляді кісткових розростань, спрямованих усередину хребетного каналу (фасеткова артропатія);
  • випадання міжхребцевої грижі, її окостеніння чи секвестрування внаслідок дископатії;
  • переднє зміщення хребця (спондилолістез) внаслідок анатомічного дефекту дуги хребця;
  • потовщення та звапніння жовтих зв'язок хребта внаслідок їх запалення або дистрофії;
  • потовщення капсули міжхребцевих суглобів внаслідок їх запалення при хворобі Бехтерева та інших запальних процесах;
  • огрубіння передньої поздовжньої зв'язки (хвороба Форестьє);
  • застійне повнокров'я вен усередині хребетного каналу;
  • рубцеві зміни та впровадження сталевих конструкцій усередині хребетного каналу внаслідок операцій на хребті;
  • пухлини та кісти всередині хребетного каналу та ін.

Найчастіше формування стенозу хребетного каналу впливають як уроджені, і набуті чинники. Страждають стенозом переважно люди похилого віку, так як у них мають місце вікові дегенеративні захворювання хребта. Частота захворювання різко зростає у людей віком від 50 років і в цій віковій групі становить від 1.8 до 8%. Найчастіше придбаний стеноз хребетного каналу - це остання стадія остеохондрозу хребта, коли розростається кісткова тканина тіл хребців і остеофітів.

У багатьох без вроджених порушень розвитку хребта зустрічається конституційно анатомічно вужчий хребетний канал, ніж у середньому. Нормальна глибина хребетного каналу в поперековому відділі становить 13-25 мм, у шийному - 15-20 мм.

У шийному відділі хребта цю особливість кісткової структури каналу можна знайти на бічних рентгенограмах шляхом розрахунку та оцінки індексу М.Н.Чайковського. Індекс Чайковського - це відношення сагіттального розміру хребта до сагітального розміру тіла хребця на рівні даного конкретного хребця без урахування крайових кісткових розростань. На рентгенограмі вимірюється сагітальний діаметр хребетного каналу (а) та сагітальний розмір тіла хребця (б), перше число поділяється на друге (а:б).

Вимірювання сагіттального розміру хребта та тіла хребця

Индекс Чайковского

  • 0,9 до 1,1 - хребетний канал звичайної глибини;
  • менше 0,85 (згідно з деякими авторами - 0,75) - конституційно вузький хребетний канал.

Симптоми стенозу хребетного каналу

Розвиток хребетного стенозу відбувається повільно і може тривати довгі роки. Симптоми стенозу хребетного каналу в поперековому і грудному відділах - біль у спині, що поступово наростає, в ногах, що виникають спочатку і тільки при ходьбі. Болючі відчуття без чіткої локалізації часто позначаються хворою людиною як неприємне відчуття. При ходьбі відбувається наростання слабкості в ногах (нейрогенна переміжна кульгавість), яка змушує людину зупинитися, сісти або навіть лягти. Полегшує ходьбу легке згинання в колінах та кульшових суглобах, а також якщо одночасно нахилити корпус вперед. Цим можна пояснити і те, що людина з хребетним стенозом не скаржиться на нездужання, якщо довго перебуває за кермом.

Характерны чувствительные расстройства - онемение, ощущение мурашек и снижение чувствительности в нижних конечностях.

Симптомы проявляются с одной либо с двух сторон. Часто нарушается функция тазовых органов (задержка или внезапные позывы на мочеиспускание, дефекацию, снижение потенции). Если длительно сдавливаются нервные корешки на поясничном уровне, постепенно худеют нижние конечности.

Спинальный стеноз поясничного отдела позвоночника

Если стеноз развился на грудном уровне, то в ногах нарастают спастические явления.

Стеноз позвоночного канала на шейном уровне протекает чаще всего незаметно, симптомы болезни появляются уже в запущенной стадии заболевания. Это сильные боли в шее, как односторонние, так и двусторонние, отдающие в лопатки, плечи, руки, затылок. Боли могут проявляться во всем теле в виде болезненных спазмов. Боли усиливаются при определенных движениях шеей, при этом появляется слабость и онемение в руках, ощущение мурашек. В ногах может возникать ощущение «ватности», человек часто спотыкается. Характерны запоры и задержки мочеиспускания. Прогрессирующее сдавление спинного мозга на нижне-шейном уровне приводит к развитию вялости в руках и спастического состояния мышц в ногах. Если сдавление на уровне 3-4 шейного позвонка, то может наблюдаться нарушение функции дыхания и спастические явления в руках и ногах.

Патогенез стеноза позвоночного канала

Вокруг спинного мозга и корешков в норме должно оставаться свободное (резервное) пространство, в котором важен каждый миллиметр. В резервном пространстве располагаются сосуды. Если в позвоночный канал внедряются костные, хрящевые или мягкотканные структуры, резервное пространство уменьшается или исчезает. Если просвет позвоночного канала патологически сужается, происходит нарушение кровообращения спинного мозга и корешков, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости. Сдавлению подвергаются сосуды и нервные элементы - спинной мозг или корешки. Внутри позвоночного канала повышается давление, так как сосудистое русло испытывает хронический застой. Нервные элементы постоянно испытывают недостаток кровоснабжения и кислородный дефицит, в результате серьезно нарушается их функция. Длительное нарушения питания нервных элементов сопровождается разрастанием рубцовой ткани, образованием спаек (рубцово-спаечный эпидурит), что еще более сдавливает содержимое позвоночного канала.

Вследствие этого развиваются двигательные, чувствительные, вегетативные и трофические нарушения. Сдавление корешков зачастую становится причиной выраженного болевого синдрома.

Классификация и стадии развития стеноза позвоночного канала

В зависимости от локализации выделяют центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

Центральный стеноз - уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала.

  • относительный стеноз - переднезадний размер составляет менее 12 мм.
  • абсолютный - менее 10 мм.

Латеральный стеноз - уменьшение размеров межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.

Если уменьшаются все размеры позвоночного канала, это комбинированный стеноз.

Осложнения стеноза позвоночного канала

Осложнения при стенозе позвоночного канала отмечаются в результате дополнительной травмы позвоночника - падение с высоты, автодорожная, спортивная травма и др. Происходит усиление сдавления спинного мозга гематомой, рубцами, смещенным позвонком или его отломком. Осложнения при неустановленном диагнозе «позвоночный стеноз» могут давать сеансы мануальной терапии, которые часто применяются при болях в позвоночнике.

Но гораздо чаще встречаются осложнения оперативного лечения стеноза. Наиболее тяжелыми из них являются следующие:

  • медленно прогрессирующий спаечный процесс в позвоночном канале, дополнительно сдавливающий спинной мозг и корешки;
  • парезы, параличи конечностей;
  • тазовые расстройства вследствие повреждения корешков спинного мозга хирургическим инструментом.

Воспалительные процессы в позвонках, оболочках и спинном мозге встречаются редко, так как после операции широко применяются антибиотики. Часто осложнения операций дают более тяжелые последствия, чем само заболевание.

Диагностика стеноза позвоночного канала

Если появляются характерные жалобы, необходимы дополнительные методы обследования, которые позволят не только измерить размеры позвоночного канала, но и выявить причины, вызывающие компрессию нервных элементов внутри позвоночного канала.

В этом помогут:

  • рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
  • компьютерная томография (КТ);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ).

МРТ-картина стеноза позвоночного канала

Для оценки состояния спинного мозга и нервной проводимости используются:

  • электронейромиография;
  • миелография;
  • сцинтиграфия.

Сцинтиграфия

Позвоночный стеноз диагностируют по совокупности выявленных признаков сужения позвоночного канала при наличии характерных клинических данных.

Лечение стеноза позвоночного канала

Консервативное лечение применяют на ранней стадии заболевания (незначительный позвоночный стеноз), когда беспокоят только боли в пояснице и ногах, а выраженные неврологические нарушения отсутствуют.

Медикаментозная терапия:

  • нестероидные противовоспалительные препараты (таблетки, капсулы, инъекции, гели, пластыри) помогают снять воспаление и купировать боль;
  • миорелаксанты - препараты, снимающие мышечное напряжение;
  • витамины группы В;
  • сосудистые и мочегонные средства;
  • для снятия болевого синдрома и отека эффективны медикаментозные блокады с местными анестетиками и гормонами.

Медикаментозное лечение стеноза позвоночного канала

Физиотерапевтические процедуры: 

  • электрофорез;
  • амплипульс;
  • магнитотерапия;
  • водо- и грязелечение.

Показана дозированная лечебная физкультура и легкий массаж.

При стенозе позвоночного канала в любой стадии противопоказана мануальная терапия!

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, боли и парезы нарастают, нарушаются функции тазовых органов, это является показанием для оперативного лечения (открытые и эндоскопические операции), цель которого - снять компрессию спинного мозга и нервных корешков.

Оперативные методы:

  • декомпрессионная ламинэктомия - удаление части дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки, межпозвонковых суставов, которое дополняется стабилизирующей операцией с использованием металлических пластин, укрепляющих позвоночный столб;
  • микрохирургическая декомпрессия и установка систем межостистой динамической фиксации, позволяющей сохранить возможность сгибания и разгибания позвоночника;
  • дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация пораженного диска и другие операции по удалению грыжи, иногда они дополняют ламинэктомию.

Дискэктомия

Как правило, оперативное лечение приводит к выздоровлению. После операции пациенты нуждаются в длительном восстановительном лечении в условиях реабилитационного отделения и санатория. Часть пациентов после операции имеют осложнения - усиление рубцовых изменений в позвоночном канале, приводящие к вторичному стенозу. Встречаются осложнения в виде воспаления, повреждения корешков и нервов с клиникой парезов рук и ног, нарушения функции тазовых органов. 

Прогноз. Профилактика

Прогноз течения данного заболевания зависит от причины, особенностей течения и давности заболевания. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, в зависимости от его причины, на ранних стадиях всегда можно подобрать пациенту адекватное консервативное или оперативное лечение. В этом заключается профилактика выраженных болей и тяжелых неврологических осложнений. Несвоевременная диагностика, грубые мануальные вмешательства, осложнения операций делают прогноз неблагоприятным, приводя больного к стойкой инвалидности.