Стеноз черевного стовбура (синдром Данбара) - симптоми та лікування

Компресійний стеноз черевного стовбура ( Celiac artery compression syndrome , або синдром Данбара) - це комплекс симптомів, який виникає після здавлення черевного стовбура. Через нестачу кровотоку в артеріях, що живлять шлунок, селезінку та печінку, у пацієнта з'являється біль у животі після прийому їжі, порушується випорожнення, поступово знижується вага.

Згодом стеноз призводить до появи хронічної абдомінальної ішемії - постійного кисневого голодування шлунка, печінки та селезінки. Стан може ускладнитися розвитком виразки шлунка , дванадцятипалої кишки та виснаженням.

Черевний стовбур, здавлений близько розташованою серединною зв'язкою діафрагми

Вперше компресію черевного ствола описав американський лікар JD Dunbar у 1965 році. Вона є у 10–24% людей у ​​світі.

Зазвичай стеноз черевного ствола протікає безсимптомно. Ознаки порушення виникають лише у 1–5 % людей із цією патологією через знижений приплив крові до шлунка та інших органів. В основному симптоми виникають у молодих людей 23-35 років, з них 47% жінок і 53% чоловіків.

На розвиток компресійного стенозу насамперед впливають уроджені анатомічні особливості.

  • високе відходження черевного стовбура від черевної аорти;
  • розташування черевного ствола в грудному сегменті аорти;
  • вузька грудна клітина (астенічна статура);
  • низьке розташування діафрагми, її ніжок та серединної дугоподібної зв'язки;
  • безліч нервових вузлів сонячного сплетення у місці відходження черевного стовбура від аорти.

Основними факторами переходу безсимптомної форми стенозу в клінічно значиму є:

Зовнішній (екстравазальний) стеноз може довго протікати безсимптомно і проявитися тільки в похилому віці з розвитком генералізованого атеросклерозу та утворенням атеросклеротичної бляшки у черевному стовбурі. І тут тактика лікування дещо відрізняється від тактики ведення молодих пацієнтів. Докладніше про це поговоримо нижче, у розділі «Лікування».

Симптоми стенозу черевного ствола

  • біль у животі після прийому їжі;
  • диспепсичні розлади: печія, нудота, гіркота у роті, проблеми зі стільцем;
  • прогресуюча втрата ваги;
  • слабкість та стомлюваність;
  • неспецифічні психоемоційні розлади, такі як депресія , неврози , зациклювання на своїй хворобі;
  • скарги, пов'язані із супутніми захворюваннями.

Біль у животі носить тягнучий або ниючий характер. Зазвичай виникає через 15 - 20 хвилин після їди і самостійно проходить через 40 - 90 хвилин. Як правило, локалізується у верхніх відділах живота (в епігастрії), але іноді через зв'язок черевного сплетення з іншими зонами біль виникає у правій та лівій здухвинній ділянці, під правим підребер'ям або навколо пупка. Ще однією причиною болю в животі може стати фізичне навантаження або психоемоційна напруга. 

Біль у епігастрії

Диспепсичні розлади , на відміну болю в животі, турбують пацієнтів як після прийому їжі. Найчастіше вони стають постійними та погано піддаються медикаментозній терапії.

Через біль і нудоту після прийому їжі пацієнти часто бояться їсти і поступово починають худнути. Від недоїдання та поганого кровопостачання виникає слабкість та стомлюваність. Іноді вага не знижується, але набрати його при стенозі не виходить.

Під час гастроскопії у людей зі стенозом черевного столу часто виявляють грижу стравохідного отвору діафрагми (ДПОД), а при УЗД органів черевної порожнини – жовчнокам'яну хворобу . Ці супутні захворювання погано позначаються на вираженості симптомів та якості життя пацієнта.

ДПОД, як правило, проявляється пекучими болями за грудиною по ходу стравоходу, печією та відрижкою. При жовчнокам'яній хворобі періодично виникають напади болю в правому підребер'ї і нудота. Нерідко розвивається гостре запалення жовчного міхура, що потребує екстреної операції.

Від появи перших симптомів стенозу до встановлення вірного діагнозу зазвичай минає не один рік. Дуже часто пацієнти з цією патологією приходять на прийом до хірурга гастроентеролога, терапевта або в екстреному порядку надходять до лікарні з підозрою на інші гострі захворювання, такі як панкреатит, жовчна колька, апендицит , виразка шлунка або дванадцятипалої кишки . Їх оперують із приводу передбачуваних хвороб, але симптоми не зникають. 

Щоб позбавити себе непотрібних операцій і вчасно поставити правильний діагноз, пацієнту варто насамперед звернутися до гастроентеролога і пройти дообстеження.

Патогенез стенозу черевного ствола

Черевний стовбур – це товста коротка гілка черевного відділу аорти. Вона починається відразу під діафрагмою і ділиться на три артерії, які постачають кров'ю печінку, селезінку та шлунок.

Аорта та черевний стовбур

Зазвичай розвиток стенозу нерозривно пов'язаний із двома анатомічними особливостями:

  • відходженням стовбура від аорти відразу під серединним дугоподібним зв'язуванням діафрагми;
  • тісним контактом з черевним сплетенням та нашаруванням його тканин на черевний стовбур.

Навколишні тканини щільно здавлюють черевний ствол і утворюють механічну перешкоду, звужуючи просвіт ствола. Через стеноз, що виник, до органів надходить менше крові, ніж потрібно.

Особливо гостро цей брак відчувається при перетравленні їжі: вона стає причиною появи болю в животі. Згодом через брак кисню, який має надходити з кров'ю, розвивається хронічна абдомінальна ішемія.

Нерідко при обстеженні з будь-яких суміжних проблем у пацієнтів виявляють гемодинамічно значущий стеноз - з діаметром стовбура понад 70%. Незважаючи на анатомічну схильність та механічну перешкоду, до органів все-таки надходить достатня кількість крові, багатої на кисень, тому у пацієнта не виникають типові ознаки абдомінальної ішемії.

Іншою причиною, через яку стеноз ніяк себе не проявляє, є колатеральний (обхідний) кровотік. Але не завжди може забезпечити органи достатнім припливом крові.

Класифікація та стадії розвитку стенозу черевного стовбура

Поки що у цієї патології немає єдиної загальноприйнятої класифікації. Багато авторів пропонували різні варіанти, але вони не отримали повсюдного поширення.

Найбільш популярною і практично значущою вважається хірургічна класифікація А. А. Спірідонова. Вона допомагає зрозуміти, чи потрібна пацієнтові операція, спрогнозувати та оцінити результати лікування.

Разом із співавторами А. А. Спиридонов розділив розвиток хвороби на чотири стадії:

  • Стадія компенсації :
  • Ia – безсимптомна стадія;
  • Ib - біль в області печінки та селезінки виникає при перевантаженні органів травлення, тобто після переїдання або надмірного фізичного навантаження.
  • Стадія субкомпенсації - симптоми виникають після звичайного прийому їжі та/або помірного фізичного навантаження.
  • Стадія декомпенсації - симптоми виникають незалежно від навантаження та прийому їжі, болі стають постійними.
  • Стадія виразково-некротичних змін - у шлунку та дванадцятипалій кишці з'являються виразки, розвивається ентерит та коліт . Всі ці зміни відносяться до ускладнень стенозу черевного ствола. Але вони можуть виникнути і на ІІ, і на ІІІ стадії хвороби.

Гастроентерологи часто використовують класифікацію, запропоновану доктором Л. Б. Лазебником та співавторами. У ній хронічна абдомінальна ішемія розділена на чотири функціональні класи (ФК):

  • I ФК - симптоми не виражені, кровообіг порушується тільки після прийому їжі або фізичного навантаження, наприклад бігу.
  • II ФК - біль виникає в спокої і посилюється при навантаженні на органи травлення, людина поступово худне, кишечник і підшлункова залоза перестають нормально працювати: крім болю у верхніх відділах живота виникає нудота і блювання, стілець стає кашкоподібним.
  • III ФК - виражене порушення кровотоку у спокої поєднується з постійним болем у животі, розвитком гастриту та виразок.
  • IV ФК – стадія деструктивних змін, аж до некрозу стінки шлунка. Стадія розвивається дуже рідко й переважно пов'язані з тромбозом черевного стовбура - повної закупоркою його просвіту.

Ускладнення стенозу черевного ствола

До ускладнень відносяться клінічні прояви на стадії декомпенсації:

  • Виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Виникають через ішемію слизової оболонки органа. Їх прояви дещо схожі зі стенозом: біль у верхніх відділах живота, здуття, нудота, печія, іноді блювання. Але на відміну від стенозу, болю при гастриті та виразці виникають на «голодний» шлунок.
  • Кахексія (виснаження). Біль після їди змушує хворого відмовитися від їжі. Через це в організм перестають надходити необхідні речовини (вітаміни, мінерали, білки, жири, вуглеводи, амінокислоти), порушується вироблення ферментів, створення нових клітин та інші процеси.

Крім цього, у виразковій хворобі є свої життєзагрозні ускладнення:

  • Шлунково-кишкова кровотеча . Виявляється блювотою у вигляді кавової гущі, чорним дьогтеподібним випорожненням (меленою), слабкістю, запамороченням і втратою свідомості.
  • Перфорація виразки. Кислий вміст шлунка, проникаючи в черевну порожнину, обпалює та інфікує її. Це призводить до розвитку перитоніту - смертельно небезпечного стану, що потребує екстреної операції.
  • Пенетрація виразки. Виразковий дефект утворює свищевий хід і проникає в підшлункову залозу, загальну жовчну протоку або жовчний міхур і викликає запалення.
  • Рубцово-виразковий стеноз. Після загоєння виразки у вихідному відділі шлунка або цибулини дванадцятипалої кишки заміщуються рубцевою тканиною. Через це просвіт органу звужується, що ускладнює проходження їжі. При тяжкій формі рубцево-виразкового стенозу розвивається непрохідність: їжа перестає потрапляти в кишечник.
  • Малігнізація виразки. Клітини в області виразкового дефекту можуть трансформуватися на ракові, що призводить до розвитку злоякісної пухлини . Це ускладнення притаманно більшості виразок шлунка: у 92% випадків хронічна виразка є передраковим станом.

Пенетрація виразки шлунка

Діагностика стенозу черевного ствола

Підтвердити чи виключити компресійний стеноз черевного ствола неважко. Але перш ніж лікар запідозрить це рідкісне захворювання може пройти багато часу: в середньому близько трьох років. За цей період у пацієнта діагностують та лікують інші супутні хвороби зі схожими симптомами, але це не призводить до стійкої ремісії та не покращує стан хворого.

Щоб поставити правильний діагноз, потрібно виключити інші, очевидніші причини.

Діагностика починається з ретельного збору скарг та історії хвороби (анамнезу). Зазвичай запідозрити стеноз дозволяє тріада симптомів: біль у верхніх відділах живота, що виникає після їди і самостійно проходить через 2 години, поступова втрата ваги та диспепсичні розлади, описані вище.

При об'єктивному огляді можна побачити дефіцит маси тіла, блідість і сухість шкіри. Вислуховування стетоскопом допомагає вловити шум систоли у верхній частині живота: він вказує на перешкоду кровотоку. При промацуванні живота виникає помірний біль у верхніх відділах.

Якщо при зборі анамнезу та огляді у лікаря виникає підозра на компресійний стеноз черевного стовбура, він повинен направити пацієнта на дообстеження: ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС), ангіографію або КТ-ангіографію непарних вісцеральних гілок черевної аорти.

При УЗДС черевного стовбура оцінюються такі параметри, як діаметр судини, відсоток стенозу, пікова систолічна та кінцева діастолічна швидкість кровотоку (ПССК та КДСК). Дослідження проводиться стоячи, важливо порівняти параметри на вдиху та на видиху.

УЗДС черевного ствола

Ангіографія допомагає виявити точне місце стенозу та його ступінь одразу під час дослідження. Недоліком методу є його інвазивність: це операція, яка потребує анестезії.

КТ-ангіографія з внутрішньовенним контрастуванням та 3D-реконструкцією дозволяє з високою точністю підтвердити зовнішню компресію черевного ствола та оцінити ступінь стенозу. Вона також допомагає визначити кут, під яким черевний ствол відходить від аорти. Все це потрібне для того, щоб спланувати операцію. Апарати для такого дослідження є навіть у районних центрах.

Місце звуження черевного ствола на КТ-ангіографії

Лікування стенозу черевного стовбура

Лікування стенозу буває консервативним та оперативним. Перший варіант можливий у стадії компенсації та субкомпенсації. Він спрямований на усунення симптомів. Якщо консервативна терапія виявилася неефективною, пацієнту призначають оперативне лікування.

Консервативна терапія

Консервативне лікування не впливає на основну причину хвороби. Воно суто симптоматичне або спрямоване на супутні захворювання: ДПОД або жовчнокам'яну хворобу.

Як симптоматичне лікування використовують різні ліки :

  • гастропротектори - захищають та відновлюють слизову оболонку шлунка;
  • обволікаючі препарати - використовують з тією ж метою безпосередньо перед їжею;
  • прокінетики - позитивно впливають на моторику шлунка, призначають при нудоті під час їжі або гастроезофагеальному рефлюксі (ГЕРХ);
  • спазмолітики - впливають на гладку мускулатуру, знижуючи больовий синдром;
  • нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – використовуються для знеболювання.

Наступний важливий момент консервативного лікування - дієта, що щадить. Важливо виключити з раціону гостру, жирну та смажену їжу. Щоб знизити навантаження на шлунок, рекомендується харчуватися дрібно, невеликими порціями. Також важливо уникати стресів та надмірного фізичного навантаження. Все це допомагає знизити інтенсивність болю після їди.

Деякі клініки в комплексне лікування включають психотерапію та голкорефлексотерапію. Останній метод лікування не має беззастережно доказової бази, але багато практикуючих лікарів відзначають його ефективність у комплексній терапії.

Якщо консервативне лікування не допомагає, постає питання проведення операції.

Оперативне лікування

Щоб з'ясувати, чи потрібна пацієнтові операція, лікар повинен визначити клінічну стадію хвороби, вираженість симптомів, частоту їх появи та оцінити результати обстеження: УЗДС або КТ-ангіографії.

Потім потрібно вибрати метод оперативного лікування:

  • відрита або лапароскопічна декомпресія черевного стовбура ;
  • реконструктивна операція;
  • ендоваскулярна хірургія;
  • гібридне оперативне лікування.

Відрита операція - найчастіший спосіб хірургічного лікування. Щоб дістатися до черевного стовбура, лікар розсікає черевну стінку, а потім - структури, що давлять на нього: серединну дугоподібну зв'язку діафрагми і тканини черевного сплетення.

Принцип декомпресії черевного ствола

Ця операція ефективна, але досить травматична. Після втручання організм відновлюється приблизно три місяці. Можуть утворитися вентральні грижі, у яких внутрішні органи зміщуються назовні. Іноді стеноз розвивався повторно.

Лапароскопічна декомпресія черевного ствола з техніки виконання принципово не відрізняється від відкритої операції. Різниця – у менш травматичному (малоінвазивному) доступі та зручному відображенні зони втручання, яка помітна всій операційній бригаді.

Лапароскопічна декомпресія черевного ствола

Біль у рані після такої операції менш виражений, пацієнт швидше відновлюється: в середньому 4–5 днів він перебуває у стаціонарі під наглядом лікаря, а через 3–4 тижні повертається до звичайного життя та звичних навантажень.

Про успішну лапаросокпічну декомпресію черевного стовбура першим повідомив американський хірург S. Roayaie в 2000 році. З тих пір цю методику освоюють багато хірургів, але поки що вона не змогла «витіснити » відкриту декомпресію. Це пов'язано з технічними труднощами під час операції та прихильності літніх хірургів до традиційної, більш звичної методики.

Реконструктивні операції рекомендуються при виражених змінах, які не дозволяють звільнити черевний стовбур від тканин, що стискають. Вони виконуються судинними хірургами у спеціалізованих центрах. Лікарі роблять пластику черевного ствола або замінюють його трансплантатом - штучним або природним, тобто іншою судиною. Ці операції виконуються відкритим способом і переносяться пацієнтом так само, як відкрита декомпресія черевного стовбура.

Ендоваскулярна операція рекомендується пацієнтам старше 60 років, артерії яких звужені атеросклеротичними бляшками. Черевний ствол розширюють за допомогою балонного дилататора або стента. Обидва варіанти можна виконати лише після попередньої хірургічної декомпресії.

Ендоваскулярні операції

Хоча ендоваскулярні операції є малоінвазивним способом лікування, вони супроводжуються певними ризиками: деформацією, переломом, міграцією стентів або тромбозом стентованої артерії.

Гібридне (комбіноване) лікування проводиться, якщо черевний стовбур звужений як зсередини, так і зовні. Воно полягає в одномоментному або поетапному виконанні двох методів лікування: декомпресії черевного стовбура та установки стента.

Після ендоваскулярних та реконструктивних операцій слід спостерігатися у судинного хірурга та постійно приймати препарати, що розріджують кров. Схеми прийому залежить від проведеної операції. Ці обов'язкові заходи допоможуть уникнути повторного стенозу.

Прогноз. Профілактика

Компресійний стеноз черевного стовбура не загрожує життю, але істотно позначається не його якості. Багато пацієнтів скаржаться на те, що їм страшно їсти і складно працювати через біль або загальне нездужання.

При ефективному консервативному лікуванні стенозу прогноз є сприятливим: пацієнт може спокійно працювати та приймати їжу. Але якщо захворювання переходить у стадію декомпенсації, симптоми прогресують, а консервативне лікування не приносить полегшення, усунути причину можна лише за допомогою операції. Без неї прогноз буде несприятливим. Тому пацієнтам рекомендується якомога раніше звернутися до лікаря та пройти всі призначені обстеження. Це допоможе вчасно виявити хворобу та визначити тактику лікування.

Попередити розвиток стенозу не можна, оскільки це анатомічна особливість. Щоб знизити ризик розвитку симптомів, рекомендується відмовитись від куріння, правильно, збалансовано харчуватися та фізично не перевантажувати себе.