Стенокардія (грудна жаба) - симптоми та лікування

Стенокардія - це клінічний синдром, що супроводжується почуттям дискомфорту або стискає, що давить болем у грудній клітці, яка може іррадіювати (віддавати) в ліву руку, шию, нижню щелепу та епігастральну ділянку.

Причина стенокардії: порушення надходження кисню до серцевого м'яза.

Даний синдром відноситься до ішемічної хвороби серця і виникає через порушення балансу потреби кисню та його надходження у серцевий м'яз – міокард.

Існують три основні причини стенокардії:

  • атеросклероз коронарних артерій;
  • спазм судин;
  • тромбоз, тобто закупорка судини тромбом (емболом), що надійшли з інших областей організму або виник у результаті розриву атеросклеротичної бляшки.

У 95% випадках стенокардія виникає через атеросклеротичну бляшку, яка утворюється в стінці судини і звужує його просвіт. Цей процес відбувається зазвичай генералізовано, тобто у всіх судинах нашого організму. Тому виявлення бляшки в одній області не виключає утворення таких же бляшок у судинах, що живлять серце (коронарні артерії). Зрештою бляшка, що утворилася, може розірватися, і на цьому місці відразу виникає тромб.

У менш ніж 5% випадків стенокардія виникає через інші порушення:

  • спазм судин;
  • вроджена аномалія відходження коронарних артерій;
  • хвороба Марфана ;
  • синдром Елерса - Данлоса ("гіпереластичність шкіри") з розшаруванням кореня аорти;
  • хвороба Кавасакі;
  • бактеріальний ендокардит;
  • передозування судинозвужувальних засобів та деяких наркотиків;
  • коронарні васкуліти.

Для того щоб зрозуміти, чому одні хворіють на стенокардію, а інші ні, необхідно знати, які фактори підвищують ризик розвитку атеросклерозу.

До контрольованих факторів ризику, яких можна уникнути, належать:

До неконтрольованих факторів ризику, на які неможливо вплинути, лікарі відносять:

  • чоловіча стать;
  • вік (старше 50 років);
  • сімейний анамнез, обтяжений наявністю у родичів серцево-судинних захворювань.

Симптоми стенокардії

Кожна людина у своєму житті відчувала неприємні відчуття у сфері серця. У когось вони мали колючий характер, у когось давить. Ці скарги можуть турбувати пацієнтів різного віку. Молоді люди часто звертаються до лікаря при підозрілих неприємних почуттях у серці, але в більшості випадків з боку серцево-судинної системи патології не виявляється. Деякі пацієнти терплять і вважають, що у їхньому віці неприємні відчуття в області грудини вже нічого небезпечного не уявляє, але пізніше вони надходять із незворотними змінами у серці.

У яких випадках слід звертатися до лікаря?

Якщо зібрати всіх пацієнтів із болем у серці, їх можна розділити на три групи. У першу входитимуть пацієнти, у яких виникла типова (безсумнівна) стенокардія з трьома відмітними ознаками:

  • загрудинний біль або дискомфорт із характерною тривалістю;
  • болі, що виникають у разі фізичного чи емоційного навантаження;
  • болі, що зникають у спокої або після прийому нітрогліцерину.

До другої групи відноситимуться пацієнти з атиповою (ймовірною) стенокардією, у яких спостерігатимуться лише дві ознаки з перелічених вище.

До третьої групи відноситимуться пацієнти з болями, не пов'язаними з ішемією міокарда. У цих людей всі перераховані вище симптоми відсутні, або ж відзначається тільки одна ознака з перерахованих вище.

Що можна віднести до характерних болів при стенокардії?

Найчастіше симптоми нагадують болі, що давлять за грудиною пекучого характеру, іноді віддають в ліву руку, нижню щелепу, в ліву лопатку. У деяких випадках болі супроводжуються задишкою. Деякі пацієнти описують подібні відчуття, ніби на їхні груди поклали гарячу праску. У літературі зустрічається термін "грудна жаба".

Область поширення болю при стенокардії

Цей біль з'являється зазвичай під час фізичного або емоційного навантаження і також швидко зникає після припинення того навантаження, яке викликало напад.

Наприклад, якщо виникає пекучий біль за грудиною, який не дає піднятися на один поверх, тому при підйомі доводиться відпочити і почекати, поки пройде біль, це сигнали типової (безсумнівної) стенокардії. З цього приводу слід терміново звернутися до лікаря.

Якщо при ходьбі виникає неприємне відчуття біля лівої лопатки або лівої щелепи, у зв'язку з чим не вдається швидко йти і доводиться зупинятися для зникнення даного відчуття, то цей випадок є проявом атипової (ймовірної) стенокардії.

На жаль, деякі пацієнти не можуть оцінити характер болю і часто плутають стенокардію з іншими захворюваннями, чим можуть ввести в оману і себе, і лікаря. Наприклад, деякі пацієнти приймають її за звичайну печію. Були випадки, коли людина скаржилася лише на біль у лівій половині щелепи, плутаючи її із зубним болем. Тому важливо пам'ятати, що характерною відмінністю стенокардичних болів є їх зв'язок із фізичним чи емоційним навантаженням. У деяких випадках підвищення артеріального тиску може прирівнюватись до фізичного навантаження.

Для стенокардії не властиві:

  • біль з локальним, точковим характером;
  • болі, які присутні довше півгодини, тобто протягом кількох годин або доби, а також постійні, що «простреливають» і «раптово проколюють» хворобливі відчуття;
  • біль, що виникає під час нахилу або повороту корпусу, у положенні лежачи або при довгому знаходженні в незручному положенні, а також у разі глибокого дихання на висоті вдиху;
  • болі, що посилюються при промацуванні грудної клітки по ходу міжреберних проміжків;
  • болі, що переміщаються з однієї області грудної клітки в іншу, тобто поперемінно виникають справа, то ліворуч.

Патогенез стенокардії

Щоб розібрати у патогенезі стенокардії, слід звернути увагу на патогенез його основної причини – атеросклерозу.

Існують дві основні теорії зростання атеросклеротичної бляшки у стінці судини, які доповнюють одна одну. Одну з них знають навіть ті люди, які не мають медичної освіти, це надмірне утворення холестерину в крові.

У наш час кожен знає про властивості холестерину, тому багато хто звертає увагу на продукти харчування, де є напис "без холестерину". Деякі навіть користуються таблицями продуктів із низьким вмістом холестерину, щоб правильно підійти до складання свого раціону. Це справді важливо. Ще патоморфолог Н.М. Анічков в 1913 році в експериментах на кроликах показав, що додавання холестерину до звичайного корму викликає зміни в аорті, схожі на порушення, що спостерігаються у людини при атеросклерозі.

Але, попри це, холестерин є значним хімічним елементом, що у обміні речовин. Без нього людина неспроможна існувати. І навіть якби люди постійно їли продукти з високим вмістом холестерину, атеросклеротичний процес із віком все одно протікав би не так швидко, як у людей із наявністю факторів ризику розвитку атеросклерозу.

Друга теорія розвитку атеросклерозу виникла пізніше. Вона полягає у відповіді, що виникає на пошкодження ендотелію судини – тоненької внутрішньої оболонки артерій, завтовшки в одну клітину. Її може пошкодити ті самі фактори ризику:

  • підвищений артеріальний тиск, який тисне на судини, внаслідок чого вони не можуть витримати постійні підйоми та падіння тиску, що виникають через емоційні стреси, низьку фізичну активність або надмірну вагу;
  • високий рівень глюкози, що є токсичним для клітин ендотелію;
  • дія монооксиду вуглецю - чадного газу, що утворюється під час активного чи пасивного куріння.

Через війну підвищення концентрації холестерину у крові та ушкодження ендотелію починають утворюватися атеросклеротичні бляшки, викликаючи різні захворювання, зокрема і стенокардію.

Класифікація та стадії розвитку стенокардії

Стенокардію поділяють на три основні групи:

  • стабільна:
  • нестабільна;
  • вазоспастична (спонтанна).

Найчастіше зустрічаються перші два типи.

Стабільна стенокардія характеризується регулярним виникненням стенокардичних симптомів, причому їхня вираженість з часом не змінюється. Це з структурою бляшки, яка зберігає свою форму або повільно збільшується.

Нестабільна стенокардія пов'язана з розривом атеросклеротичної бляшки та виникненням тромбу. Виходячи з цього існують три підгрупи такої стенокардії:

  • що виникла вперше - коли людина не знає про характер бляшки;
  • прогресуюча – коли виникають симптоми розриву бляшки;
  • рання постінфарктна або післяопераційна - коли після дозволу інфаркту міокарда знову з'явилися симптоми стенокардії.

Нестабільна стенокардія потребує невідкладних заходів.

Вазоспастична стенокардія зустрічається дуже рідко. Вона характеризується відсутністю бляшок та виникненням спазму коронарних артерій, спричиненого стресом, навантаженням або лікарськими препаратами.

Крім цього, існує класифікація стабільної стенокардії, яка розроблена Канадським серцево-судинним суспільством. Вона включає чотири функціональні класи (ФК) у міру вираженості синдрому і збереженого просвіту коронарної судини:

  • ФК I - відсутність нападів стенокардії при звичайному фізичному навантаженні. Вони з'являються лише за незвичного сильного навантаження. Наприклад, якщо людина звикла підніматися на два поверхи без відпочинку, то при підйомі на три поверхи виникають характерні для стенокардії симптоми.
  • ФК ІІ – виникають мінімальні обмеження під час звичайної фізичної активності. Наприклад, стенокардія виникає вже при підйомі більш ніж на один сходовий проліт або за спокійної ходьби більше ніж на 500 метрів.
  • ФК III – фізична активність значно обмежується. Стенокардія ще не виникає в спокої, зате з'являється при спокійній ходьбі менше ніж на 500 метрів або при підйомі менш ніж на один сходовий проліт. Також напади стенокардії виникають при надіванні куртки або при переході з однієї кімнати до іншої.
  • ФК IV - стенокардія з'являється навіть у спокої. Наприклад, напади виникають у положенні лежачи, а при легкому фізичному навантаженні вони посилюються.

Ускладнення стенокардії

За відсутності лікування та несвоєчасного звернення до лікаря можуть виникнути серйозні ускладнення.

Найчастіше зустрічається перехід із стабільної стенокардії в нестабільну, а далі в інфаркт - стан, коли клітини серця відмирають через припинення надходження кисню та поживних речовин. Найчастіше цей процес розвивається внаслідок розриву атеросклеротичної бляшки такими ушкоджуючими чинниками, як високий артеріальний тиск, вплив чадного газу, що утворюється внаслідок куріння, токсична дія високої концентрації глюкози у крові тощо. Згодом дома інфаркту формується рубець - постінфарктний кардіосклероз. У найгірших випадках все закінчується летальним кінцем.

Постінфарктний кардіосклероз

До інших ускладнень стенокардії можна віднести різні види аритмії та хронічну серцеву недостатність.

Для того, щоб оцінити ймовірність ризику смерті від серцево-судинних захворювань, розроблена шкала SCORE, яка заснована на результатах когортних досліджень, проведених у 12 європейських країнах, включаючи Росію, за участю 205 178 пацієнтів. Вона оцінює ризик будь-яких фатальних ускладнень атеросклерозу, чи це смерть від ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда або розриву аневризми аорти, а не тільки ризик смерті від ішемічної хвороби серця, як і інші калькулятори ризику.

Відразу варто зазначити, що ця шкала не відноситься до пацієнтів, які страждають на атеросклероз, цукровий діабет (будь-якого типу), хронічну хворобу нирок (СКФ < 60 мл/хв/1,73 м), і до осіб з дуже високим рівнем факторів ризику. У цих людей сумарний ризик автоматично вважається високим та дуже високим – понад 15%.

Шкала SCORE дуже добре показує не тільки можливість смерті в наступні 10 років, але й ті фактори ризику, на які потрібно звернути увагу, щоб не стався сумний результат.

Оцінка сумарного ризику проводиться виходячи з таких факторів, як вік, стать, куріння, артеріальний тиск і рівень загального холестерину, але не враховує хронічного стресу, надмірної маси тіла, ЛПВЩ і нових факторів ризику (С-реактивний білок і гомоцистеїн). Тому дана шкала все ж таки не замінить знання та клінічний досвід лікаря.

Шкала SCORE

Діагностика стенокардії

Після збору скарг, анамнезу життя та захворювання та огляду призначаються додаткові лабораторні та інструментальні обстеження.

Лабораторні дослідження переважно спрямовані на діагностику дисліпідемії, що сприяє формуванню атеросклеротичних бляшок. Для цього призначається аналіз ліпідного спектра крові, до якого входить загальний холестерин та його фракції.

До інструментальних методів насамперед відносять електрокардіограму (ЕКГ). Багато пацієнтів йдуть до кардіолога з питанням "чи все нормально у мене із серцем" тільки з однією плівкою ЕКГ. Але, на жаль, ці показники мають інформативну значущість лише під час нападу. У більшості випадків по одній плівці ЕКГ, знятій у спокої, визначити стенокардію неможливо, тому що вона може показати лише порушення ритму, гіпертрофію (збільшення) різних відділів серця, порушення проведення або наявність перенесеного інфаркту міокарда.

Також існує ультразвукове дослідження серця, яке показує його структуру та може виявити можливі відхилення. Ехокардіографія призначена для визначення розмірів серця та його камер, наявності вад (стенозів та недостатності) клапанів, новоутворення та перенесеного інфаркту. Але даної дослідження, як і ЕКГ, недостатньо інформативно, якщо воно проводилося поза нападом стенокардії, може спокою.

Холтерівське моніторування ЕКГ (амбулаторне моніторування) набагато інформативніше вищезазначених досліджень. Його доцільно проводити для того, щоб виявити ознаки ішемії міокарда під час повсякденної активності. Для цього пацієнт приблизно добу ходить, їсть і спить із прикріпленим до нього апаратом, тобто виконує звичайне повсякденне фізичне навантаження. У разі нападу обстежуваний фіксує випадок у щоденнику і потім інформує лікаря у тому, коли та яких умовах виникли симптоми. Чутливість цього методу в діагностиці ішемічної хвороби серця становить 44-81%.

Холтерівське моніторування ЕКГ

Оскільки у спокої напади стенокардії мало виникають, існують методи обстеження з допомогою фізичної навантаження. За аналогією з електрокардіограмою проводять велоергометрію та тредміл-тест: зняття ЕКГ проводиться в той час, коли пацієнт виконує фізичне навантаження на велосипеді або біговій доріжці. Чутливість цього методу становить приблизно 68%.

Зняття ЕКГ під час фізичного навантаження

Більш чутливим методом є стрес-ЭхоКГ - це ультразвукове дослідження серця, тільки виконане після фізичного навантаження. Зі збільшенням пульсу під час бігу міокард споживає більше кисню та поживних речовин. При звуженні судини в м'яз не надходить достатня кількість, у результаті виникає напад загрудинних болів, і виникають порушення скорочення. Через війну розвивається гипокинезия, що можна розглянути при ультразвуковому дослідженні. Таке дослідження має більшу чутливість (80-85%) і специфічність (84-86%)

При неможливості виконати ЕКГ та ЕхоКГ під час фізичного навантаження можна скористатися чреспищеводною електрокардіостимуляцією (ЧПЕС) або фармакологічними пробами. Ці методи засновані на підвищенні потреби міокарда в кисні шляхом збільшення пульсу без істотної зміни артеріального тиску.

Існує також два менш поширені методи дослідження: перфузійна сцинтиграфія міокарда з навантаженням та мультиспіральна комп'ютерна томографія серця.

Основним методом оцінки стану артерій, при якому візуально можна розпізнати звуження судини, є коронарна ангіографія (КАГ) - рентгеноконтрастний метод обстеження, що достовірно визначає місце та ступінь звуження артерій, а також тип кровопостачання, ознаки тромбозу, виразки, кальцинозу та спазму коронар.

Візуалізація звуженої артерії за допомогою коронарної ангіографії

За термінами виконання дане обстеження поділяють на екстрену (протягом 6 годин), невідкладну (протягом 6-12 годин) та планову.

Екстрена КАГ виконується при нестабільній стенокардії або інфаркті міокарда, коли важлива кожна хвилина.

До свідчень планової КАГ відносять:

  • об'єктивні ознаки ішемії міокарда;
  • минущі ішемічні зміни, виявлені при проведенні ЕКГ у стані спокою або при добовому моніторуванні ЕКГ;
  • позитивна проба з фізичним навантаженням при велоергометрії, тредміл-тесті, ППЕС, стрес-ехоКГ або сцинтиграфії міокарда;
  • виникнення нападів стенокардії напруги II-IV ФК або стенокардії спокою;
  • стан ранньої постінфарктної стенокардії;
  • небезпечні шлуночкові порушення ритму в анамнезі життя із високим ризиком клінічної смерті;
  • планування операції на клапанному апараті серця у людей старше 40 років;
  • проведення диференціальної діагностики з некоронарогенними хворобами міокарда (у тому числі при атиповому больовому синдромі);
  • соціальні показання за наявності мінімальних та нечітких ознак ішемії міокарда, за умови, що професія пацієнта пов'язана з ризиком для життя інших людей (льотчики, водії), бойовими чергуваннями тощо;
  • перенесена трансплантація серця (дослідження проводиться щороку, іноді у поєднанні із внутрішньосудинним ультразвуковим дослідженням).

Абсолютних протипоказань призначення КАГ нині немає.

Проміжне місце займає невідкладна КАГ. Вона проводиться у разі погіршення стану пацієнта, який перебуває на лікуванні у стаціонарі з приводу прогресування стенокардії, при приєднанні нападів стенокардії спокою, відсутності ефекту від максимальної терапії, а також при погіршенні стану після ендоваскулярної операції або аортокоронарного шунтування.

Лікування стенокардії

Зміна способу життя

Як захворювання, що виникає переважно через спосіб життя, лікування стенокардії слід розпочинати з його зміни. Без цього неможливо досягти 100% результату в лікуванні стенокардії.

Насамперед потрібно звернути увагу на харчування. Продукти, включені до раціону, повинні містити більше рослинної клітковини і менше холестерину: слід виключити жирні види м'яса, такі як свинина та яловичина, та збільшити кількість споживаних овочів та фруктів.

Додатково слід змінити ставлення до фізичних навантажень. Щодня рекомендується витрачати 40 хвилин на фізичну активність, яка повинна полягати не в піднятті тяжкості або роботі в саду/городі, а в ходьбі, прогулянках, катанні на лижах, ковзанах та танцях. Дані види фізичної активності не повинні виснажувати, а приносити лише задоволення.

Після зміни звичок харчування та фізичної активності зникнуть такі фактори, як стреси та надмірна вага. Крім іншого, слід відмовитися від куріння та зловживання алкоголем.

Медикаментозне лікування

Щодо лікарської терапії, то вона передбачає вирішення трьох основних завдань:

  • знизити рівень холестерину;
  • контролювати частоту серцевих скорочень;
  • стабілізувати артеріальний тиск.

Насамперед призначаються статини – препарати, що знижують рівень холестерину. Ці ліки впливають на основну причину звуження судин – атеросклероз.

Прийом статинів слід здійснювати постійно та підбирати дозу до досягнення цільових рівнів ліпопротеїдів низької щільності (частина загального холестерину, що впливає на атеросклероз судин). Цільовий рівень за дуже високого сумарного ризику - менше 1,8 ммоль/л або більше 50% зниження вихідного рівня. При високому ризику менше 2,5 ммоль/л, при помірному менше 3 ммоль/л.

Статини є основним класом препаратів у лікуванні стенокардії. І хоча вони не приносять помітного поліпшення, як препарати, що знижують артеріальний тиск, значно покращують прогноз захворювання.

Наступний клас препаратів – це ліки, що знижують частоту серцевих скорочень. Найчастіше використовуються бета-блокатори. Їх легко запам'ятати, тому що всі вони мають закінчення «лол» - бісопролол, метопролол, небівалол і т.д. Їх також необхідно приймати з метою зниження нападів стенокардії та покращення прогнозу.

Сприятливу кардіопротективну дію мають інгібітори АПФ та сартани. Хоча їх застосовують як зниження артеріального тиску, у разі вони грають роль кардіопротекторів (захисників серця).

Кожен пацієнт зі стенокардією повинен розуміти, що має високий ризик виникнення інфаркту міокарда, тому в його домашній аптечці завжди повинні бути нітрати швидкої дії (нітрогліцерин, нітроспрей) і таблетка ацетилсаліцилової кислоти (аспірин). Нітрогліцерин може прийматися у вигляді пролонгованих таблеток або при нападах стенокардії.

Крім консервативного (терапевтичного) лікування, існують хірургічні методи. Вони можуть виконуватися як планово, і екстрено. До них відносяться:

  • стентування - розширення ділянки судини за допомогою стенту;
  • аорто-коронарне шунтування - прокладання нового шляху в обхід ураженої ділянки кровопостачання за допомогою шунта.

Прогноз. Профілактика

На жаль, у практиці лікарів зустрічаються пацієнти, які сприймають серйозно перенесений інфаркт міокарда. Вони не запам'ятовують назву препаратів, які приймають, надають контроль прийому цих ліків своєму чоловікові або дружині і звертаються за допомогою не в плановому порядку, а лише при появі болю в серці. Таке ставлення до свого здоров'я вкрай небезпечне.

Однак найчастіше зустрічаються люди зі стенокардією, які контролюють свій пульс і рівень ЛПНГ, знають усі препарати напам'ять, розбираються як лікарський засіб і щороку планово відвідують терапевта та кардіолога. У таких пацієнтів прогноз захворювання, безперечно, сприятливий.

Ці дві групи пацієнтів добре демонструють, що прогноз залежить від факторів ризику, прихильності до лікування та своєчасної терапії.

Що робити у разі нападу стенокардії або інфаркту міокарда

  • Припинити будь-яке навантаження (як фізичне, так і емоційне).
  • Постаратися сісти, якщо є така нагода.
  • Звільнитися від речей, що сковують: послабити ремінь або краватку, розстебнути ланцюжок на шиї та інші предмети туалету, що стягують грудну клітку.
  • Відкрити вікна та двері для того, щоб впустити свіже повітря.
  • Покласти одну таблетку нітрогліцерину під язик або використовувати нітроспрей. Якщо почуття болю не зникло через три хвилини, повторно прийняти ще одну пігулку нітрогліцерину або нітроспрей.
  • Якщо біль не зник через 10-15 хвилин, викликати лікаря швидкої допомоги і розжувати одну таблетку аспірину.

Що потрібно робити, щоби стенокардія не з'явилася

  • Відмовитись від шкідливих звичок: куріння, зловживання алкоголем.
  • Регулярно виконувати кардіонавантаження, які не входять підняття тяжкості: біг, ходьба, плавання, катання на лижах і ковзанах, скандинавська ходьба, танці тощо.
  • Збалансовано харчуватися: вживати більше овочів та менше тварин жирів, смаженого та солоного.
  • Уникати стресів.
  • Витрачати достатньо часу на сон.
  • Контролювати масу тіла.

Кардіонавантаження - хороша профілактика стенокардії

Найголовніше – вести активний спосіб життя. Якщо подобається кататися на лижах, ходити на танці або вечорами прогулюватися з друзями, то не варто від цього відмовлятися, адже тоді настрій буде добрим, тіло струнким, а судини здоровими.