Стегнова грижа - симптоми та лікування

Стегна - це припухлість в області стегна, розташована безпосередньо під пахвинною складкою, яка утворюється внаслідок виходу деяких внутрішніх органів з порожнини живота на стегно. Анатомічно у цій зоні немає каналу. Він утворюється тільки при появі грижового випинання.

Вихід внутрішніх органів із порожнини живота на стегно

Слабке місце - це зона, розташована під пахвинним зв'язуванням, де з тазу на стегно проходять основні судинні стовбури, а також стегновий нерв (n. femoralis) і здухвинно-поперековий м'яз (musculus iliopsoas).

Анатомічна щілина між паховим зв'язуванням та кістками тазу

Анатомічна щілина між пупартовою (пахвинною) зв'язкою та кістками тазу за допомогою клубової-гребінцевої зв'язки ділиться на дві області: м'язову та судинну лакуни. Оскільки м'язова лакуна обмежена міцним фасціальним листком, утворення випнувань у цій анатомічній ділянці є великою рідкістю.

Більшість гриж на стегні формується в зоні судинної лакуни, коли з живота, паралельно основним судинним стовбурам нижньої кінцівки, виходить пасмо сальника, ділянка кишки (тонкого або товстого). У жінок у грижу може потрапляти сечовий міхур, яєчник, маточна труба, у чоловіків іноді залучаються яєчка.

До виникнення грижі схиляють фактори, що призводять до ослаблення м'язово-зв'язкового каркаса передньої черевної стінки:

  • прояв сполучнотканинної дисплазії через вроджене зниження міцності зв'язкового апарату;
  • ослаблення черевної стінки внаслідок надлишкової маси тіла, а також внаслідок стрімкого схуднення, багаторазових вагітностей, перенесених операцій, травм черевної стінки, у тому числі і порушують її іннервацію;
  • атрофічні зміни черевної стінки при тривалому зниженні рухової активності та деяких неврологічних захворюваннях;
  • ослаблення зв'язкового апарату черевної стінки через професійне заняття спортом та важку фізичну роботу.

Безпосередньо виникнення випинання зазвичай пов'язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску і натомість хронічних запорів чи порушення сечовипускання, завзятого кашлю, систематичних чи одноразових фізичних зусиль, що з підняттям тяжкостей [6].

Стегнова грижа за статистикою найчастіше зустрічається у жінок. Співвідношення чоловіків та жінок серед осіб із даною патологією – 1:4. Це з особливостями будови жіночого таза, який ширше, ніж в чоловіків, тому розташовані під пахвинною зв'язкою лакуни вони також ширше. У той же час жінки мають значно слабші зв'язки в області тазу, які необхідні для успішного розродження.

Симптоми стегнової грижі

Клінічні прояви захворювання залежать від:

  • стадії розвитку грижі;
  • її розміру;
  • характеру органів, що випадають;
  • вправності випинання;
  • наявності ускладнень.

У початковій стадії, коли починається розширення стегнового кільця і ​​формування каналу, зазвичай розташованого вздовж судинного пучка, основним проявом захворювання є біль. Вона може мати тягнучий, непостійний характер, посилюватися при різних видах фізичного навантаження, кашлі, напрузі м'язів передньої черевної стінки. Можлива іррадіація (поширення) болю на стегно, промежину, яєчка, таз і поперек. У жінок часто такі болі трактуються як гінекологічні та стають причиною тривалого та безуспішного лікування.

Випинання на стегні - ознака стегнової грижі

З появою характерного випинання на стегні діагноз не викликає сумніву. На появу припухлості зазвичай звертає увагу пацієнт.

На першому етапі припухлість зникає в горизонтальному положенні або може активно вправлятись у порожнину живота при легкому натисканні. Характерний так званий симптом «кашльового поштовху», який проявляється у передачі поштовхоподібних змін тиску на введений у грижові ворота палець при кашлі. Симптом свідчить про те, що порожнина грижового мішка вільно повідомляється з черевною порожниною. Вказаний симптом зникає при утиску.

Ущемлення – найчастіше ускладнення. Випинання різко стає болючим, напруженим, перестає вправлятися в черевну порожнину, зникає симптом кашльового поштовху. Наявність обмеження - це показання до екстреного оперативного втручання, так як у разі обмеження різко порушується кровопостачання органів, що є вмістом мішка, з їх подальшим некрозом.

Патогенез стегнової грижі

Як і у разі гриж будь-якої іншої локалізації, стегнові грижі виникають у разі невідповідності міцності передньої черевної стінки тиску, що надається на неї внутрішніми органами. Цій темі присвячена робота В. Н. Єгієва, де він запроваджує основні поняття теорії «анатомічних передумов».

До теперішнього часу відомо, що провідним фактором грижоутворення є патологія сполучної тканини у вигляді зміни співвідношення кількості зрілого (I типу) та незрілого (III типу) колагену. Як відомо, саме зрілий колаген - основа міцності каркасних сполучнотканинних елементів (зв'язок, апоневрозів, сухожилля).

Пучки колагенових волокон

Зміни можуть торкатися процесу «дозрівання» колагену, уповільнюючи його, або посилювати процес його розпаду. Це призводить до превалювання більш тонкого і менш міцного колагену III типу в сполучнотканинних структурах, що забезпечують резистентність (опір) черевної стінки, будучи провідним фактором, що спричиняє формування гриж.

Будова колагенових волокон

Схильність до дисплазії сполучної тканини може мати вроджений чи набутий характер. Дія деяких токсинів, алкоголю, куріння, а також значні навантаження посилюють розпад колагену, зміщуючи рівновагу у бік його незрілих форм.

Класифікація та стадії розвитку стегнової грижі

В основі класифікації грижових випинань в області стегна лежать різні ознаки.

Залежно від локалізації вони бувають:

  • односторонніми (правостороння іди лівостороння стегнова грижа);
  • двосторонніми.

Анатомічно, враховуючи зону виходу мішка на стегно та область, де формується канал, виділяють:

  • грижу в області судинної лакуни
  • грижу в області м'язової лакуни, яка отримала назву «Грижа Гессельбаха» (рідкісний варіант).

Відповідно до клінічної класифікації грижі стегнового каналу поділяються на три групи:

  • Вправні випинання - вміст грижового мішка легко заправляється в порожнину живота;
  • Невправні грижі - неможливість повного занурення вмісту грижового мішка в порожнину живота за відсутності ознак утиску (випинання залишається м'яким, практично безболісним);
  • Ущемлені грижі - вміст грижового мішка стискається воротами. Це відбувається у разі стрімкого підвищення тиску в черевній порожнині, що супроводжується короткочасним розтягуванням вхідних воріт та одночасним збільшенням розміру випинання. Надалі розмір грижових воріт знову зменшується, стискаючи вміст грижового мішка і порушуючи його кровопостачання. Описана ситуація потребує вживання екстрених заходів.

Виділяють три стадії розвитку грижі в області стегнового каналу:

  • Початкова - грижовий мішок формується на рівні стегнового кільця через розтягнення та розбіжності тканинних структур. Стадія характеризується досить інтенсивним больовим синдромом, при цьому випинання візуально та пальпаторно не визначається;
  • Неповна стадія - формування каналу із виходом значної кількості внутрішніх органів. У цей час припухлість вже помітна при огляді та визначається при пальпації, проте далі стегнового каналу випинання не поширюється;
  • Повна стадія - останній етап формування грижового випинання, коли воно залишає зону анатомічного стегнового каналу і потрапляє в клітковину внутрішньої сторони стегна. У чоловіків воно може розташовуватись у мошонці, в осіб жіночої статі – в області статевої губи.

Стадії розвитку грижі

Ускладнення стегнової грижі

Найчастішим і найнебезпечнішим ускладненням є утиск стегнової грижі, що виникає при раптовому здавленні випадаючих внутрішніх органів в області грижових воріт. Це можливо при короткочасному різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску.

Першим симптомом утиску є виникнення інтенсивного болю, при цьому випинання не вправляється в черевну порожнину, стає щільним, напруженим.

Головна небезпека утиску - порушення кровопостачання залучених органів із ризиком розвитку їх некрозу. Тому утиск стегнової грижі є показанням до екстреного оперативного втручання.

За відсутності допомоги у грижовому мішку накопичується рідина, яка інфікується, призводячи до розвитку запальних змін мішка та черевної стінки. При попаданні інфікованого вмісту до черевної порожнини розвивається перитоніт.

Необхідно відзначити, що некротичні процеси можуть виникати і в сусідніх ділянках із ущемленими кишками – так зване ретроградне ущемлення. Небезпека цього ускладнення у цьому, що може бути розпізнано у виконанні операції і бути загрозою життю пацієнта.

Ретроградне утиск

Залучення до процесу кишечника може спричинити розвиток гострої кишкової непрохідності, а при неущемленной грижі можливий розвиток часткової чи повної кишкової непрохідності рахунок спайкообразования. Ознаками порушення пасажу по кишечнику є запори, періодично здуття живота, що супроводжується, яке супроводжується переймоподібними болями, чергування запорів і проносів, нудота.

Можливим ускладненням як ущемленої, і неущемленной стегнової грижі може бути запалення її стін або вмісту [14]. Даний стан проявляється місцевою (гіперемія, підвищення температури, набряк, посилення болю) та системною (лихоманка, ендотоксикоз) запальною реакцією.

Діагностика стегнової грижі

Діагностика ранніх форм стегнових гриж може спричинити суттєві труднощі. На цій стадії єдиним проявом захворювання є больовий синдром. Причому різноманітність характеристик болю який завжди дозволяють встановити їх причину. Надалі, з появою характерного випинання, діагноз стає очевидним.

З метою встановлення діагнозу проводиться збір скарг, анамнезу, проводиться огляд та фізикальне обстеження пацієнта.

Серед інструментальних методів діагностики на сьогоднішній день провідне значення має УЗД. Використання цього методу на сучасному етапі є обов'язковим для всіх пацієнтів з грижами та включено до програми передопераційного обстеження.

Ультразвукова діагностика дає можливість:

  • діагностувати початкові форми гриж;
  • ідентифікувати їх вміст (особливо при невправних та гігантських грижах);
  • запідозрити наявність та вид ковзної грижі.

Клінічна цінність УЗД:

  • висока чутливість та специфічність цього методу при проведенні диференціальної діагностики грижі з іншими патологічними утвореннями;
  • можливість оцінки анатомічної ситуації у конкретного хворого та обґрунтування показань до того чи іншого методу герніопластики.

Залежно від клінічної симптоматики як додаткові методи обстеження застосовують:

  • колоноскопію;
  • іригографію;
  • цистографію;
  • цистоскопію;
  • комп'ютерну томографію

При постановці діагнозу необхідно проводити диференціальну діагностику з наступними захворюваннями:

Лікування стегнової грижі

Вилікувати пацієнта з утвореною грижею можна лише хірургічно:

  • при неускладнених грижах оперативне лікування проводиться у плановому порядку;
  • при утиску та запаленні в області випинання показана екстрена операція.

Метою оперативного втручання є відновлення анатомічних співвідношень передньої черевної стінки, втрачених внаслідок розвитку захворювання. Проводиться вправлення або резекція органів, що є вмістом грижового мішка, з наступним пластичним закриттям дефектів передньої стінки живота (кільця стегнового і стегнового каналу). Таке втручання зветься герніопластики.

Традиційна (відкрита) герніопластика здійснюється стегновим або пахвинним методом. Основна особливість стегнових варіантів герніопластики в тому, що закриття дефекту проводиться з боку зовнішнього отвору стегнового каналу (закривається простір між паховим і лонним зв'язуванням).

Стегновий трикутник 

Найбільш відомий стегновий спосіб грижосічення по Бассіні, який полягає в зшиванні зазначених зв'язок медіальні судинного пучка. Можливе виконання аналогічних операцій із застосуванням сітчастих ендопротезів.

Стегнові способи характеризуються мінімальною травматичністю, пацієнти швидко відновлюються, проте при використанні цих методик частота рецидивів вище, ніж при другому варіанті - пахових методах грижосічення.

При пахвинному варіанті герніопластики:

  • розкривається паховий канал;
  • виділяється грижовий мішок стегнової грижі;
  • виводиться у пахвинний канал над Пупартом.

Далі можна використовувати будь-який спосіб герніопластики, що використовується при пахвинній грижі. Історичне значення мають методи Руджі-Парлавеччіо, Локвуда і Герцена. В даний час найчастіше застосовують метод Ліхтенштейна з додатковим закриттям стегнового кільця зшиванням зв'язки Купера і пахвинної зв'язки, а також з подальшим прикріпленням її до сухожилля гребінцевого м'яза і окістя і фіксацією сітки.

Метод Ліхтенштейну із застосуванням сітчастого імпланту

Останнім часом все частіше при виконанні стегнових грижосічень застосовуються ендоскопічні технології. Лапароскопічні операції виконуються через невеликі проколи, тому вони менш болючі, період реабілітації коротше і самопочуття краще. При цьому пластику місцевими тканинами практично не виконують. Для закриття дефектів використовується спеціальна сітка.

У разі лапароскопічного втручання сітчастий ендопротез розташовується з боку черевної порожнини. Він дозволяє отримати доступ до патологічної освіти без суттєвого травматизму навколишніх тканин.

Лапароскопічна операція

Прогноз. Профілактика

У разі правильного та своєчасного хірургічного лікування цього захворювання прогноз сприятливий. Після проведення реабілітаційних заходів пацієнти досить швидко повертаються до звичайного життя без істотних обмежень.

Рецидиви захворювання після операції за даними різних авторів зустрічаються у 5-10% пацієнтів і залежать від способу герніопластики (при традиційних втручаннях стегновим способом відсоток рецидивів істотно вищий, ніж при пластиці Ліхтенштейтом і лапароскопічної герніопластики сітчастим ендопротезом).

Провідним фактором, що сприяє виникненню рецидиву, є натяг тканин у галузі герніопластики. Натягнуті під час пластики тканини піддаються атрофії (особливо це стосується м'язів), стаючи надалі «слабкими місцями» черевної стінки.

Велику роль розвитку рецидивів грає нейродистрофический синдром, що виникає через пошкодження нервових стовбурів під час попереднього втручання. У деінервованій зоні передньої черевної стінки розвивається дистрофічний процес і стінка слабшає.

Також збільшує ризик виникнення рецидиву ранової інфекції, внаслідок якої відбувається формування неповноцінного рубця. Ризик рецидивування грижі після оперативного втручання можна зменшивши, застосовуючи ненатяжні сучасні варіанти герніоплатстики сітчастими ендопротезами (модифікований спосіб Ліхтенштейну, лапароскопічна герніопластика) з використанням сучасних шовних матеріалів.

Прогноз цієї патології значно погіршується у разі відмови від операції: у більшості випинання збільшується, перестає вправлятися, можливість розвитку загрозливих ускладнень підвищується.

Профілактують грижоутворення:

  • заходи, створені задля зміцнення м'язово-апоневротичного каркаса (регулярні фізичні вправи помірної інтенсивності без підйому тяжкості і травматизації стінки живота);
  • підтримання нормального внутрішньочеревного тиску (запобігання кашлю, запорам, здуттю живота, лікування дизуричних проявів);
  • відмова від куріння, алкоголю та впливу деяких побутових та професійних токсинів – покращує процес дозрівання колагену, тим самим зміцнюючи сполучнотканинний каркас.

Основою профілактики грізних ускладнень є своєчасне хірургічне лікування.