Статеве дозрівання передчасне - симптоми та лікування

Передчасне статеве дозрівання - це поява однієї або кількох вторинних статевих ознак у дівчат віком до 8 років. До таких ознак відносяться ріст молочних залоз, перша менструація, поява волосся в пахвових западинах та на лобку.

Передчасне статеве дозрівання

Поширеність захворювання корелює з віком:

  • до 2 років становить 0,5 випадків на 10000 дівчаток;
  • від 2 до 4 років - 0,05 на 10 000;
  • від 5 до 8 років – 8 на 10 000.

Синдром передчасного статевого дозрівання зустрічається і у хлопчиків - 0,05 випадків на 10000 незалежно від віку. Частка синдрому серед усіх дитячих гінекологічних патологій становить 3%.

Причини появи захворювання:

  • пухлини головного мозку;
  • черепно-мозкові травми;
  • гормонпродукуючі пухлини надниркових залоз та яєчників;
  • вроджена дисфункція кори надниркових залоз;
  • пухлини, які продукують ХГЛ (хоріонічний гонадотропін);
  • променева терапія головного мозку;
  • прийом гормональних препаратів;
  • ідіопатична форма (причини не виявлено).

Фактори ризику:

  • сімейний анамнез – наявність ендокринних захворювань, пухлин та випадків передчасного статевого дозрівання у близьких родичів;
  • ожиріння ;
  • променева терапія в анамнезі;
  • споживання продуктів харчування (найчастіше спортивних добавок), що містять гормони соматропін, тестостерон, естроген;
  • використання гормональних препаратів у лікуванні інших патологій, наприклад, некоректна гормональна терапія синехій статевих губ.

Симптоми передчасного статевого дозрівання

Передчасний статевий розвиток можна запідозрити з появою у дівчинки до 8 років однієї або кількох з наступних ознак:

  • збільшення та болючість молочних залоз;
  • ріст волосся в пахвових западинах та лобковій ділянці;
  • запах поту та поява вугрів;
  • кров'янисті виділення із статевих шляхів;
  • різкий "стрибок" зростання;
  • зміна фігури за жіночим типом (округлення стегон, поява талії) або за чоловічим типом.

Додатковими симптомами, що дозволяють запідозрити патологію, є:

  • неврологічна симптоматика: головний біль, зниження гостроти зору, звуження полів зору, судомний синдром (симптоми об'ємного утворення головного мозку);
  • поява на шкірі плям кольору "кава з молоком" на кшталт географічної карти, деформація кінцівок (симптоми синдрому МакКьюна - Олбрайта - Брайцева);
  • прискорене сечовипускання, виражене збільшення споживання води та об'єму сечі, що виділяється (симптоми нецукрового діабету );
  • сухість шкірних покривів та швидка стомлюваність (симптоми гіпотиреозу );
  • біль у правій та лівій здухвинній ділянці (симптоми функціональних кіст яєчника).

Синдром МакКьюна - Олбрайта - Брайцева

Патогенез передчасного статевого дозрівання

Для розуміння механізмів захворювання розглянемо процес статевого дозрівання за нормального розвитку. Ключову роль у статевому дозріванні грає гонадотропін-рилізинг гормон. З 2-3 років і до початку пубертатного періоду гіпоталамо-гіпофізарна система знаходиться у "ювенільній паузі". Далі в міру дорослішання кора надниркових залоз стає більш чутливою до впливу АКТГ (гормону гіпофіза), за рахунок цього збільшується вироблення тестостерону.

Тестостерон у жировій тканині під дією ферментів трансформується в естроген. Зростаючий рівень естрогену сприяє розвитку органів малого тазу, зовнішніх статевих органів та молочних залоз (телархе).

Під впливом андрогенів та естрогенів з'являється волосся у пахвових западинах, на статевих губах, а потім на лобковому трикутнику. Відбувається різкий стрибок зростання. Як правило, першими розвиваються молочні залози в середньому в 105 років - з'являються одно-або двосторонні утворення в субареолярній зоні, чутливі при пальпації. Далі ці ущільнення ростуть, виходять межі ареоли, ареоли пігментуються і формуються соски.

Рідше статеве дозрівання починається зі зростання волосся у лобковій зоні. У той же час закінчується формування гіпоталамо-гіпофізарної системи, ритм вироблення гонадотропін-рилізинг-гормону стає цирхоральним (секреція гормону один раз на 60-90 хв). Також зростає рівень фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїнізуючого гормонів (ЛГ). Під впливом гормонів гіпофізу в яєчниках ростуть фолікули, виробляється естроген та прогестерон. Вони впливають на ендометрій, і настає перша менструація - менархе. Через недосконалість роботи гіпоталамо-гіпофізарної системи перші цикли в житті дівчинки проходять без овуляції, менструації можуть бути нерегулярними, різними за обсягом крововтрати та з тривалими затримками.

Далі розглянемо патологічні механізми передчасного статевого дозрівання. Виділяють дві форми патології - гонадотропін-залежну та гонадотропін-незалежну.

Гонадотропін-залежна форма. Вона обумовлена ​​передчасною активацією гіпоталамуса під впливом несприятливих факторів. Внаслідок цього вироблення гонадотропін-рилізинг гормону відбувається раніше. Також з випередженням гіпофіз та яєчники починають продукувати статеві гормони. Несприятливими факторами можуть бути:

  • Гіпоталамічна гамартома - це вроджена патологія, яка характеризується наявністю ектопічної (утвореної в нетиповому місці) тканини гіпоталамуса в головному мозку. Вона є причиною передчасного статевого дозрівання у 70% випадків. Найчастіше виявляється у віці до трьох років.
  • Пухлини головного мозку (гліоми, пінеаломи, арахноїдальні кісти III шлуночка). Найчастіше розташовані в області перехреста зорових нервів.
  • Гідроцефалія - порушення відтоку спинномозкової рідини в шлуночках головного мозку та підвищення внутрішньочерепного тиску.

Синдром може також виникати в результаті механічного здавлення та порушення роботи гіпофіза та гіпоталамуса. До патології призводять такі фактори:

  • травми (родовий травматизм, черепномозкові травми, променева травма, хірургічне втручання на головному мозку);
  • мозкові інфекції ( токсоплазмоз , кліщовий енцефаліт , менінгококова інфекція);
  • спадкові генетичні синдроми (синдром Вільямса, синдром Темпла, туберозний склероз, нейрофіброматоз 1-го типу, синдром Рассела-Сільвера);
  • вторинна центральна форма передчасного статевого дозрівання, яка зумовлена ​​високим рівнем статевих гормонів;
  • ідіопатична форма (причини виявити не вдалося).

Гонадотропін-незалежна форма. За цієї форми статеві гормони виробляються без впливу гормонів гіпоталамуса в периферичних тканинах. Причинами можуть бути:

  • Гормонпродукуючі пухлини яєчника. Відбувається вироблення великої кількості естрогену, під впливом якого росте стрижневе волосся в лобковій та пахвовій областях, збільшуються молочні залози, починаються менструації, фігура дівчинки формується за жіночим типом.
  • Гормонпродукуючі пухлини надниркових залоз. Відбувається вироблення великої кількості тестостерону, під впливом якого з'являються ознаки, описані при гормонопродукуючих пухлинах яєчника, але фігура дівчинки формується за чоловічим типом.
  • Синдром МакКьюна – Олбрайта – Брайцева. Генетичний синдром, зумовлений дефектом рецепторів до ФСГ та ЛГ, який робить їх більш чутливими. За рахунок цього при низькій концентрації ФСГ запускається процес дозрівання фолікулів, що призводить до появи функціональних кіст яєчників та передчасного статевого дозрівання. Цей синдром також характеризується дисплазією кісткової тканини, що часто викликає деформацію кінцівок та поєднується з тахікардією , гастроінтестинальними поліпами, холестатичними гепатитами, внутрішньопротоковими папілярно-муцинозними пухлинами підшлункової залози;
  • Вироблення статевих гормонів яєчниками внаслідок формування функціональних кіст. Природа патології неясна;
  • ХГЛ-продукуючі пухлини. ХГЛ (хоріонічний гонадотропін) по молекулярній структурі схожий на структуру ЛГ. ХГЛ стає причиною передчасного статевого дозрівання найчастіше у хлопчиків. Для дівчаток вплив цього фактора знижено, так при дозріванні фолікулів велику роль грає ФСГ, ніж ЛГ. Однак такі випадки описані і у дівчаток.
  • Первинний декомпенсований гіпотиреоз. Це стан, що характеризується недостатністю щитовидної залози та високим рівнем ТТГ (тиреотропного гормону). ТТГ по молекулярній структурі схожий на ФСГ, що може призвести до активації рецепторів яєчників і початку дозрівання фолікулів.

Також виділяють неповні форми. Їх характерний стрибок зростання, зміни фігури, збільшення кісткового віку (ступеня зрілості кісток). Патогенез неповних форм вивчений недостатньо.

Класифікація та стадії розвитку передчасного статевого дозрівання

Класифікація статевого дозрівання ґрунтується на патофізіологічному механізмі формування захворювання.

Виділяють повні та неповні форми передчасного статевого дозрівання.

До повних форм відносять:

  • гонадотропін-залежний (істинний, центральний) передчасний статевий розвиток, обумовлений активацією гіпоталамуса під впливом несприятливих факторів;
  • гонадотропін-незалежний (хибний, периферичний) передчасний статевий розвиток - статеві гормони виробляються в периферичних тканинах.

Неповні форми:

  • ізольоване телархе (збільшення молочних залоз), що найчастіше виникає у віці до двох років, потім самостійно регресує;
  • ізольоване адренархе, що характеризується появою волосся в пахвових западинах, лобку, запахом поту, виникненням вугрів, може супроводжується прискоренням зростання.

Ускладнення передчасного статевого дозрівання

Відомо, що естроген бере участь у кістковому обміні кальцію. При великій його концентрації закриваються зони зростання трубчастих кісток. Відповідно, при синдромі передчасного статевого дозрівання через високий вміст статевих гормонів кістковий вік починає випереджати біологічний, внаслідок чого ускладненням захворювання часто стає низькорослість.

Низькорослість

Крім того, необхідно пам'ятати, що статеве дозрівання навіть у його фізіологічному варіанті пов'язане з вираженим психологічним стресом для дитини. У разі передчасного статевого розвитку відмінності від однолітків можуть серйозно травмувати, наприклад дівчинка відчуватиме дискомфорт, якщо у неї рано з'являться округлі форми.

Діагностика передчасного статевого дозрівання

Підозра на синдром передчасного статевого дозрівання виникає при появі однієї або кількох клінічних ознак: андренархе і пубархе (поява лобкового та пахвового волосся), телархе (збільшення молочних залоз), менархе (початок менструацій) у віці до 8 років.

Для діагностики синдрому використовують такі методи:

Антропометрія. Оцінюється зростання та вага дитини, швидкість їх збільшення за останні 3-6 місяців. Далі ці параметри порівнюються із середніми значеннями для даного віку за центильними номограмами.

Сутність центильного методу оцінки зростання полягає в наступному - результати вимірювань у великої групи дітей однієї статі та віку мають у висхідному порядку у вигляді впорядкованого ряду, який ділять на інтервали. Середня лінія (50-а перцентиль) - це середній показник зростання цього віку. Нижня лінія графіка (3-я перцентиль) - таке зростання мають 3% дітей цього віку. Верхня лінія графіка (97-а перцентиль) - таке зростання також мають 3% дітей цього віку. Низькорослість як ускладнення синдрому діагностується при показниках зростання нижче 3-ї перцентілі

Оцінка вторинних статевих ознак за шкалою Таннера. Шкала призначена для об'єктивної оцінки ступеня статевого розвитку.

Шкала Таннера

Оцінка менструальної функції. Регулярні менструальні кровотечі найчастіше характеризують центральну форму передчасного статевого дозрівання. Ациклічні кров'яні виділення властиві периферичній формі патології.

Оцінка гормонального статусу. Визначальне діагностичне значення має рівень ЛГ у крові. Показник вище 0,3 од./л вказує на наявність гонадотропін-залежної форми патології. Проте рівень нижче 0,3 од/л у 50 % випадків також дозволяє виключити центральну форму патології.

Ключовим моментом у диференціальній діагностиці центральної та периферичної форми передчасного статевого дозрівання є проба з гонадотропін-рилізинг гормоном. При проведенні аналізу вимірюється початковий рівень ФСГ та ЛГ, потім вводиться гонадотропін-рилізинг гормон короткої дії, після чого виконуються повторний контроль рівня ФСГ та ЛГ за тимчасовими точками (наприклад, через годину та чотири години). Підвищення рівня ЛГ більш ніж на 6 од./л свідчить про гонадотропін-залежну форму. Відсутність підвищення рівня гормонів у відповідь на стимуляцію свідчить про гонадотропін-незалежну форму. Підвищення ФСГ без підвищення ЛГ притаманно ізольованого телархе.

Також визначають:

  • рівень естрадіолу для виключення гормонпродукуючої пухлини яєчника;
  • тестостерон та андростендіон для діагностики пухлини наднирника;
  • ТТГ виявлення гіпотиреозу;
  • 1 7-ОН-прогестерон і ДГЕА/ДГЕАС (стероїдний гормон, що виробляється в надниркових залозах) для виключення вродженої дисфункції кори надниркових залоз.

Проведення рентгенографії кистей рук визначення кісткового віку. Випередження кісткового віку більш ніж на два роки – ознака синдрому передчасного статевого дозрівання.

Рентгенографія пензля

МРТ головного мозку проводять при підозрі на гонадотропін-залежну форму та/або за наявності неврологічної симптоматики.

УЗД органів малого тазу. Ознаками передчасного статевого дозрівання є:

  • збільшення довжини матки на понад 34 мм;
  • формування кута між тілом та шийкою матки;
  • об'єм яєчників більше 1-3 см³;
  • наявність М-ЕХО - на УЗД можна чітко побачити кордон між ендометрієм та міометрієм: у дівчаток товщина ендометрію не візуалізується, у дорослих жінок вона завжди є;
  • фолікули діаметром понад 10 мм трактуються як кісти.

МРТ та УЗД

Лікування передчасного статевого дозрівання

Мета лікування - уповільнити статеве дозрівання, загальмувати прогресування кісткового віку та допомогти дитині у психологічній та соціальній адаптації.

Лікування гонадотропін-залежної форми передчасного статевого дозрівання проводиться із застосуванням агоністів гонадотропін-рилізинг гормону. Ця група препаратів порушує ритм вироблення гонадотропін-рилізинг гормону, тим самим "повертаючи" його рівень на допубертатний етап розвитку. Препарат пролонгованої дії вводиться підшкірно 1 раз на 28 днів. Обов'язковими умовами лікування є дотримання календаря ін'єкцій та безперервність терапії. Якщо перервати лікування або вчасно зробити ін'єкцію, гіпоталамус знову "прокинеться" і почне виробляти гормони, перекреслюючи раніше досягнуту терапевтичну відповідь. Оцінку ефективності лікування проводять не раніше як за три місяці.

Під час проведення терапії проводиться моніторинг наступних показників:

  • оцінка ступеня статевого розвитку за Таннером один раз на шість місяців;
  • антропометрія один раз на шість місяців;
  • рентгенографія кистей раз на рік;
  • проба на гонадотропін-рилізинг гормоном один раз на шість місяців;
  • УЗД органів малого тазу один раз на шість місяців;
  • оцінка рівня статевих гормонів, якщо до лікування їхній рівень був високим.

Критеріями ефективного лікування є:

  • швидкість зростання знизилася до вікової норми;
  • розвиток вторинних статевих ознак не прогресує чи регресує;
  • прогресія кісткового віку відповідає нормі;
  • рівень ЛГ у відповідь на пробу з гонадотропін-рилізингом гормоном не збільшується.

За недостатнього клінічного ефекту лікар підвищує дозування препарату або скорочує міжін'єкційні інтервали.

Критеріями відміни терапії можуть бути:

  • досягнення біологічного віку 10-12 років;
  • кістковий вік 12-13 років;
  • цільові показники зростання (очікуване зростання обчислюється індивідуально за формулою з урахуванням зростання батьків);
  • психологічна готовність дитини та батьків.

Показанням для хірургічного втручання є присутність неврологічної симптоматики чи підозра на злоякісне утворення. Рішення про операцію приймається нейрохірургом. Гонадотропін-залежна форма передчасного статевого дозрівання не є показанням до хірургічного лікування.

Лікування гонадотропін-незалежної форми синдрому передчасного статевого розвитку обумовлено причинами захворювання. При гормон-продукуючих пухлинах яєчника або надниркового залози освіту видаляють хірургічно. Кісти яєчників у дівчаток хірургічному лікуванню не підлягають, крім форм, що викликають підозру на онкологічне захворювання. Єдиних рекомендацій щодо консервативної терапії гонадотропін-незалежних форм не розроблено. За рішенням етичної комісії, за наявності поінформованої згоди батьків можуть бути використані інгібітори ароматази (препарати, що знижують рівень вільного тестостерону) та антиестрогенні препарати (ліки, що блокують рецептори естрогенів). При вторинному приєднанні гонадотропін-залежної форми передчасного статевого дозрівання призначаються агоністи гонадотропін-рилізинг гормонів.

Прогноз. Профілактика

Прогноз для життя та здоров'я сприятливий. Первинна профілактика синдрому передчасного статевого розвитку зводиться до антропометрії один раз на півроку та оцінки стадії статевого розвитку за шкалою Таннера відповідно до віку педіатрів або батьків.

Вторинна профілактика має на увазі призначення коректної терапії та оцінку її ефективності.