Спонтанний пневмоторакс - симптоми та лікування

Спонтанний пневмоторакс - це скупчення повітря між легкими та грудною стінкою, не пов'язане з травмою, хірургічним втручанням або іншим впливом на грудну клітку або легке (наприклад, баротравмою).

Сдавленное лёгкое при спонтанном пневмотораксе

Щілина між легкими та грудною стінкою називається плевральною порожниною. Вона вкрита плеврою - серозною оболонкою, що складається з двох листків: вісцерального та парієтального (пристінкового). Вісцеральний листок покриває легені, а парієтальний – внутрішню стінку грудної клітки.

Плевра

Можна уявити, що плевра - це свого роду мішок, у який вдавлено легеню. Така картина нагадує людину, яка сидить у пуф-мішку. У нормі цей мішок-плевра герметичний, тиск у ньому завжди нижчий за атмосферний, тобто негативний (у нормі повітря там відсутнє). За рахунок цього легені постійно перебувають у розправленому стані, повноцінно наповнюються вдихуваним повітрям і киснем і виділяють вуглекислий газ. При спонтанному пневмотораксі повітря з легень проникає у плевральну порожнину через порушення цілісності вісцеральної плеври.

При цьому у людини раптово виникає біль у грудній клітці, йому важко дихати, з'являється сухий кашель, частішає серцебиття. З прогресуванням пневмотораксу можуть виникнути інші симптоми, а стрімкий розвиток призводить до смерті.

Найчастіше спонтанний пневмоторакс виникає у худорлявих високих чоловіків молодого та середнього віку, точні причини цього невідомі. Частота народження серед чоловіків - 18-28 випадків на 100 000 осіб на рік. У жінок цей показник нижчий – 1,2-6 випадків на 100 000 осіб на рік.

Чинники ризику спонтанного пневмотораксу

Спонтанний пневмоторакс виникає без очевидної причини, але є деякі фактори ризику:

  • Захворювання легенів, наприклад хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), коли він легенева тканина змінюється як емфіземи, т. е. повсюдно витончується і руйнується. У деяких місцях тканина зникає і формуються повітряні бульбашки: блеби ( менше 1 см) або булли ( більше 1 см)  .
  • Повітряні бульбашки між вісцеральною плеврою та легенями, не пов'язані з хворобою легень. Пухирці зазвичай розташовуються в області верхівки легень.
  • Спайки (зрощення) між легкими і навколишніми тканинами , які можуть утворитися в результаті запалення при травмі, хірургічному втручанні, пневмонії тощо. плеври з формуванням пневмотораксу.
  • Генетичні фактори. Є підстави припускати генетичну схильність до розвитку пневмотораксів (сімейний анамнез), у тому числі в рамках низки генетичних синдромів та захворювань, наприклад синдрому Берта – Хога – Дьюба , синдрому Марфана , або альфа-1-антитрипсинової недостатності.
  • Перепади атмосферного тиску можуть викликати виникнення пневмотораксу. Це стосується музикантів, що грають на духових інструментах, і тих, хто часто здійснює перельоти або занурюється під воду (дайвери, підводники тощо).
  • Фізичне навантаження, як правило, не призводить до спонтанного пневмотораксу, проте "натужування", наприклад при підйомі великої ваги, підвищує тиск у плевральній порожнині та в легенях, а це може спровокувати надрив плеври та виникнення пневмотораксу.
  • Куріння тютюну , марихуани або інших курильних сумішей, у тому числі електронних сигарет. У курців спонтанний пневмоторакс виникає у 20 разів частіше.

Вперше спонтанний пневмоторакс, що виник, сам по собі є фактором ризику повторного виникнення пневмотораксу (рецидиву): після першого епізоду ризик рецидиву через півроку становить 25-50 %, і з кожним наступним випадком цей ризик зростає.

Катаменіальний (менструальний)  пневмоторакс

Особливого значення при розгляді спонтанного пневмотораксу має так званий катамініальний пневмотораксу. Це рецидивуючий спонтанний пневмоторакс, який пов'язаний з менструаціями, він виникає протягом доби до початку або в наступні 72 години. За деякими даними, його реєструють у 73-367% жінок, оперованих з приводу спонтанного пневмотораксу. Частота рецидивів сягає 71%. Катаменіальний пневмоторакс виникає у жінок молодого та середнього віку з наявністю вогнищ ендометріозу у грудній порожнині. Іноді цей стан називають грудним ендометріозом. Вогнища можуть бути як у плеврі, так і в легенях.

Іноді симптомами грудного ендометріозу є біль у грудях під час менструацій і в передменструальному періоді. Якщо вогнища розташовуються в бронхах, синхронно з менструальними кровотечами зі статевих шляхів може спостерігатися також кровохаркання. У той же період (за добу до початку менструації та протягом 72 годин після) можлива поява повітря в плевральній порожнині – розвиток пневмотораксу.

Симптоми спонтанного пневмотораксу

Найчастіше першим симптомом пневмотораксу є гострий біль на стороні ураження та кашель. Безпосередньо над плевральною порожниною проходять нерви плечового сплетення, тому біль може "віддавати" у плече за поразки. Але іноді пацієнти просто відчувають дискомфорт або якесь незрозуміле відчуття, яке зазвичай описують як "клекотання у грудях". Якщо пневмоторакс вже був, то багато пацієнтів відразу кажуть: "У мене знову всередині повітря".

Іноді стертість симптоматики є причиною того, що пацієнти з пневмотораксом не звертають на це особливої ​​уваги або лікуються з інших захворювань. Найчастіше ставиться діагноз " остеохондроз " через схожі симптоми: болі в грудній клітці з іррадіацією ("відбиттям") у плече, які посилюються на вдиху і при русі і часто з'являються після навантаження, різкої зміни температури або вологості. Разом із болем часто виникає сухий кашель без мокротиння.

Якщо повітря накопичилося мало, то симптомів може бути. Коли повітря стає більше, підвищується тиск у плевральній порожнині, виникає прискорене серцебиття ( тахікардія ), іноді вени на шиї набухають і не спадаються, грудна клітка розширюється на стороні ураження, збільшуються міжреберні проміжки.

Рух грудної клітки обмежено накопиченим повітрям, з посиленням задишки активніше працюють м'язи преса, знижується артеріальний тиск, прогресує слабкість, виникає запаморочення , можлива втрата свідомості. Така картина характерна для "напруженого пневмотораксу", коли легеня, серце і судини грудної порожнини здавлюються повітрям, що накопичилося. Відбувається значне порушення функції дихання та кровообігу, що може стати причиною зупинки серця та смерті.

Напряжённый пневмоторакс

Якщо повітря виходить за межі плевральної порожнини та проникає в м'які тканини середостіння, виникає пневмомедіастинум. Також повітря може виходити в м'які тканини та під шкіру шиї, грудної клітки та обличчя, у цьому випадку розвивається підшкірна (тканинна) емфізема. Контури тіла та обличчя згладжуються, при дотику шкіра нагадує подушку, яка хрумтить, наче набита снігом. Можливі зміни тембру голосу та порушення при ковтанні.

Патогенез спонтанного пневмотораксу

Багато дослідників вважають, що поділ спонтанного пневмотораксу на первинний і вторинний умовно, оскільки якщо знайдено причину пневмотораксу (якась хвороба легені), то він може бути рекласифікований з "первинного" до "вторинного". Проте з погляду патогенезу все-таки є сенс їх розділяти, оскільки механізми розвитку різні:

  • Первинний спонтанний пневмоторакс виникає у пацієнтів без основного захворювання легень. Він пов'язаний з формуванням між вісцеральною плеврою та тканиною легені невеликих повітряних бульбашок, що виникають під час диспропорційного росту організму та легень у людини.
  • Вторинний спонтанний пневмоторакс пов'язаний з руйнуванням легеневої тканини через хворобу легені, наприклад, у пацієнтів з тяжкою хронічною обструктивною хворобою легень , муковісцидозом або будь-яким супутнім захворюванням тканини легень.

Буллы и блебы в лёгочной ткани

Незважаючи на різні причини виникнення пневмотораксу, організм реагує однаково. При проникненні повітря з легенів у плевральну порожнину дихальна функція легень порушується, людині важко дихати, у неї виникає задишка. Серце намагається пропустити через більше легені крові, щоб отримати більше кисню і вивести вуглекислий газ, як наслідок виникає прискорене серцебиття.

Зі збільшенням кількості повітря в плевральній порожнині підвищується тиск, легке стискається, внаслідок чого воно може перестати виконувати свою функцію. Легке вже не може повноцінно вентилюватися повітрям, що вдихається, і забезпечувати газообмін. Здавлюються серце та судини. Виникає порочне коло:

  • Відня стискаються, крові в них стає менше, тому в серце надходить недостатня її кількість.
  • Серце стисло і не може викинути в легені необхідний об'єм крові, через що вони не отримують достатньої кількості кисню і не можуть вивести зайвий вуглекислий газ.
  • Найлегше зменшується в розмірах через пневмотораксу і не може вмістити в себе необхідний обсяг повітря, щоб забезпечити газообмін.

Єдиний вихід для організму це намагатися глибоко і часто дихати і збільшити частоту скорочення серця. Так виникає задишка та тахікардія.

Надалі в спався легко виникають запальні процеси, які в ряді випадків можуть носити незворотний характер.

Іноді місце, де стався розрив плеври, працює як клапан, тобто повітря з легені надходить у плевральну порожнину, а назад не йде. Такий стан називається клапанний пневмоторакс, воно призводить до напруженого пневмотораксу.

Патогенез катаменіального пневмотораксу

Пути проникнення клітин ендометрію у грудну порожнину залишково невідомі. Описано випадки ендометріозу головного мозку, тому можливе метастатичне поширення з кров'ю.

Другий шлях - це циркуляція клітин ендометрію через маткові труби в малий таз, потім з малого таза з рідиною в черевній порожнині по ходу ободової кишки під правий купол діафрагми і далі через діафрагму в грудну порожнину. У деяких випадках діафрагма містить відвіри, схожі на дірки у швейцарському сирі (порізна діафрагма), через які також можливе проникнення цих клітин.

Класифікація та стадії розвитку спонтанного пневмоторакса

За наявністю провокуючого фактора:

  • Спонтанний пневмоторакс – патологія виникає раптово, без будь-яких провокуючих факторів у момент виникнення.
  • Травматический пневмоторакс - возникает в случае ранения плеврального мешка при несчастных случаях или хирургических вмешательствах.

По этиологии: 

1. Первичный -  это пневмоторакс, который случается без очевидных причин у прежде здоровых людей.

2. Вторичный - это пневмоторакс, возникающий на фоне имеющихся заболеваний, среди которых:

По механизму:

  • Закрытый пневмоторакс - возникает при спонтанном пневмотораксе, когда воздух попадает в плевральную полость из лёгких, плевральная полость при этом не сообщается напрямую с окружающей средой.
  • Открытый пневмоторакс - возникает при травматическом пневмотораксе, когда существует дефект грудной стенки, воздух проникает в плевральную полость через этот дефект.
  • Клапанный пневмоторакс - воздух движется в одном направлении в плевральную полость, создавая в ней повышенное давление.

Виды пневмоторакса по механизму

По кратности возникновения:

  • Первый эпизод пневмоторакса.
  • Рецидивный пневмоторакс - при последующих эпизодах.
  • Попеременный пневмоторакс - возникает сначала на одной стороне, а потом на другой.

Имеет значение, когда возник рецидивный пневмоторакс (после консервативного лечения, дренирования или операции) и сколько эпизодов было до этого, потому что после каждого эпизода пневмоторакса в плевральной полости формируются всё новые и новые рубцовые изменения как плевры, так и лёгких, которые в дальнейшем в той или иной мере затрудняют лечение. Поэтому лечение пневмоторакса должно происходить своевременно и наиболее оптимальными методами.

Тяжесть пневмоторакса определяется как общеклиническими проявлениями (степенью развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности), так и степенью коллапса лёгкого, которую выявляют по данным рентгенографии либо компьютерной томографии органов грудной клетки. По степени коллапса лёгкого выделяют:

  • Верхушечный пневмоторакс - количество воздуха в плевральной полости невелико и определяется в виде небольшой полоски над ключицей (1/6 объёма лёгкого).
  • Малый пневмоторакс - воздуха в плевральной полости несколько больше. Он находится на уровне верхушки и средней части лёгкого (его корня). Толщина полоски воздуха в области верхушки - до 3 см, в области грудной стенки - до 2 см. Лёгкое при этом спадается на 1/3 объёма.
  • Средний пневмоторакс - лёгкое спадается на 1/2 своего объёма, толщина полоски воздуха на уровне корня лёгкого 2-4 см.
  • Большой пневмоторакс - коллапс лёгкого больше 1/2 объёма, полоска воздуха на уровне корня лёгкого больше 4 см.
  • Тотальный пневмоторакс - лёгкое полностью спадается.

Как правило, при верхушечном и малом пневмотораксе общее состояние организма практически не страдает, и в этой ситуации возможно консервативное лечение.

В результате перенесённых воспалительных процессов, хирургического лечения или травм в плевральной полости образуется множество сращений между лёгким и окружающими тканями. В этом случае скопление воздуха может быть ограничено этими сращениями и не приводить к коллапсу лёгкого.

Классификация по стороне поражения. Всего в организме человека две плевральных полости, которые в норме не сообщаются между собой, поэтому в зависимости от того, где скопился воздух, различают:

  • Правосторонний пневмоторакс - если воздух скопился справа.
  • Левосторонний пневмоторакс - если воздух скопился слева.
  • Двусторонний пневмоторакс - при одновременном возникновении с обеих сторон.
  • Пневмоторакс одного лёгкого - после удаления или при врождённом отсутствии одного лёгкого.

По наличию осложнений:

  • Неосложнённый.
  • Пневмоторакс с осложнениями.

В национальных клинических рекомендациях по лечению спонтанного пневмоторакса представлена такая классификация :

По этиологииПервичный- Вызванный первичной буллёзной эмфиземой лёгких
- Вызванный первичной диффузной эмфиземой лёгких
- Вызванный отрывом плевральной спайки
Вторичный- Вызванный болезнью дыхательных путей
- Вызванный интерстициальной болезнью лёгких
- Вызванный системным заболеванием
- Катамениальный (менструальный)
- При респираторном дистресс-синдроме у больных на ИВЛ
По кратности образования: - Первый эпизод
- Рецидив
По механизму: - Закрытый
- Клапанный
По степени коллапса лёгкого: - Верхушечный - воздух занимает до 1/6 объёма лёгкого
- Малый - воздух занимает до 1/3 объёма лёгкого
- Средний - воздух занимает до 1/2 объёма лёгкого
- Большой - свыше 1/2 объёма лёгкого заполнено воздухом
- Тотальный - лёгкое полностью сдавлено
- Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости)
По стороне: - Односторонний: правосторонний, левосторонний
- Двусторонний
- Пневмоторакс единственного лёгкого
По осложнениям: - Неосложнённый
- Напряжённый
- Дыхательная недостаточность
- Эмфизема мягких тканей
- Пневмомедиастинум
- Гемопневмоторакс
- Гидропневмоторакс
- Пиопневмоторакс
- Ригидный

Осложнения спонтанного пневмоторакса

Напряжённый пневмоторакс - самое грозное осложнение спонтанного пневмоторакса. Частота его возникновения относительно невелика: около 1-2 %. Однако именно это осложнение может стать причиной непоправимых последствий, так как у большинства врачей отсутствует настороженность по выявлению данного осложнения и нет отработанных навыков по оказанию экстренной помощи в сложившейся ситуации.

Напряжённый пневмоторакс требует экстренного хирургического вмешательства - пункции плевральной полости. Пункция позволяет как можно скорее вывести воздух из плевральной полости и снизить давление, иначе такое состояние может в считанные минуты привести к смерти.

Если пневмоторакс не лечить, то на фоне нерасправленного лёгкого может прогрессировать воспаление плевры, в плевральной полости скапливается жидкость (гидропневмоторакс), возникает экссудативный плеврит, т. е. воспаление плевры с выделением жидкости. Появление жидкости на фоне воспаления плевры можно расценивать как начальную стадию эмпиемы плевры - появления гноя в плевральной полости.

Экссудативный плеврит

Со временем в прозрачной жидкости в плевральной полости скапливается воспалительный белок - фибрин. Если инфекция не присоединяется, то фибрин замещается соединительной тканью, формируются спайки.

Отрыв спайки в дальнейшем может привести к разрыву плевры и возникновению рецидива пневмоторакса. Если разрыв большой, то велика вероятность кровотечения в плевральную полость и формирования гемоторакса. Сочетание в плевральной полости крови и воздуха называют гемопневмотораксом. В ряде случаев это состояние требует хирургического лечения через большой разрез на грудной стенке - торакотомии.

Пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс

Сами по себе спайки фиксируют спавшееся лёгкое и не дают ему свободно расправиться. В лёгком возникают воспалительные процессы с последующим замещением нормальной ткани лёгкого соединительной тканью, которая не участвует в газообмене. Как следствие, дыхательная функция лёгкого снижается. Формируется ригидный пневмоторакс.

Если к жидкости присоединяется инфекция, которая может попасть из верхних дыхательных путей, то фибрин нагнаивается и формируется эмпиема плевры. Сочетание воздуха с гноем в плевральной полости называется пиопневмотораксом. Это тяжёлое заболевание, при котором образующиеся в результате гнойного воспаления токсины всасываются в кровь и разносятся по всему организму. Возникает общая интоксикация и сепсис, при котором страдают все органы и ткани.

Эмпиема плевры

Лечение эмпиемы плевры может быть разным, однако ткани лёгкого всё равно замещаются соединительной тканью, даже в большей степени, чем при воспалении без нагноения, и функция лёгких страдает. У ослабленных пациентов эмпиема плевры может прогрессировать и привести к смерти.

Развитие дыхательной недостаточности также расценивается как осложнение спонтанного пневмоторакса. Основной показатель дыхательной недостаточности - это степень насыщения крови кислородом, то есть возможность организма обеспечивать полноценное "дыхание" в органах и тканях. Для определения данного показателя требуется анализ артериальной крови и, как правило, его выполняют у пациентов в тяжёлом состоянии в условиях реанимации либо во время больших операций. При невыраженной дыхательной недостаточности ориентируются на частоту дыхательных движений в минуту (выраженность одышки), частоту сердечных сокращений (выраженность тахикардии), артериальное давление (повышение давления), уровень сознания, состояние кожи (бледность, синюшность, повышенная потливость).

Подкожная эмфизема - проникновение воздуха под кожу - в большинстве случаев не приводит к каким-либо последствиям. Если эмфизема нарастает, то в качестве варианта лечения делают прокол кожи множеством обычных инъекционных игл, чтобы вывести воздух из тканей.

Пневмомедиастинум - проникновение воздуха в область вокруг сердца и магистральных сосудов - обычно тоже разрешается без последствий, однако иногда возможно развитие состояния, напоминающего напряжённый пневмоторакс: напряжённый пневмомедиастинум. При этом воздух под большим давлением скапливается в средостении, сдавливая сердце и сосуды, что может привести к остановке сердечной деятельности и смерти.

Диагностика спонтанного пневмоторакса

У пациентов и врачей всех специальностей должна быть настороженность по отношению к спонтанному пневмотораксу. Появление внезапных болей в грудной клетке, кашля, одышки, учащённого сердцебиения - это повод обратиться к врачу.

Анамнез

Сведения о заболеваниях лёгких и дыхательной системы в прошлом, о наличии факторов риска, системных заболеваний, операций на плевральной полости и лёгких являются ценной информацией.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре врач оценивает общий вид пациента. Обращают на себя внимание высокий рост и худощавость молодых пациентов как факторы риска, бледность кожи и слизистых, повышенная влажность кожи, учащённое дыхание, вынужденное положение сидя, при котором руки могут быть расставлены в стороны, чтобы механически расширить грудную клетку, вовлечение вспомогательной мускулатуры в дыхании, активное дыхание "животом", отставание половины грудной клетки на стороне пневмоторакса с расширенными межрёберными промежутками, набухание вен шеи.

При развитии подкожной эмфиземы будет сглаженность кожных контуров на грудной стенке, в области надключичных ямок или на шее.

Во время пальпации (ощупывания) при наличии подкожной эмфиземы определяется крепитация (ощущение "хруста снега"). Если попросить пациента что-то сказать, то возможно нарушение тембра голоса. Если при этом положить руку на грудную стенку на стороне пневмоторакса, можно определить феномен уменьшения "голосового дрожания" по сравнению с противоположной стороной. Это связано с тем, что звуковая волна прерывается из-за прослойки воздуха между лёгким и грудной стенкой.

При перкуссии (постукивании по грудной клетке) звук на стороне пневмоторакса, напротив, будет усилен и носить "коробочный оттенок".

Аускультация (выслушивание с помощью фонендоскопа) выявит ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. Учащение пульса также один из частых признаков болезни.

Инструментальная диагностика

Основной инструментальный метод исследования, который выполняется на первом этапе диагностики - это рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Делается два снимка на вдохе: один во фронтальной проекции ("ансфас"), другой в боковой проекции ("профиль") тем боком, на стороне которого предполагается пневмоторакс.

Правосторонний пневмоторакс (стрелкой указан край спавшегося лёгкого)

В сомнительных случаях, когда на снимках не видно воздуха, но вероятность пневмоторакса всё же есть (например, при ранее перенесённом пневмотораксе), возможно выполнение рентгенографии на выдохе. При этом лёгкое сжимается, и возможно увидеть полоску воздуха на снимке.

В последнее время широко обсуждается применение ультразвукового исследования для диагностики заболеваний плевральных полостей и лёгких, в том числе и при пневмотораксе. Однако у этого метода есть ограничения: его используют в особых условиях у небольшой группы пациентов, как правило, это лежачие больные, которым невозможно выполнить рентгенологическое исследование.

Наиболее точным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Это исследование помогает не только определить с достаточной точностью истинный объём пневмоторакса, но и в целом оценить органы грудной клетки, в первую очередь лёгкие. Однако и здесь существует "подводный камень", о котором нельзя забывать. При пневмотораксе лёгкое как бы "сдувается", при этом его рентгенологическая картина может нарушиться, поэтому лучше выполнить КТ после расправления лёгкого.

Как правило, контрастирование при проведении КТ не используют, если того не требуют особые обстоятельства, например обнаружение новообразования в лёгких или средостении или подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА).

Пневмоторакс на КТ

Лабораторная диагностика

При развитии спонтанного неосложнённого пневмоторакса у практически здорового человека изменений в лабораторных анализах крови и мочи, как правило, не происходит. Однако всегда необходимо выполнять полный первичный лабораторный скрининг, который помогает выявить скрытые заболевания либо оценить степень компенсации сопутствующих болезней. Результаты лабораторных исследований являются "отправной точкой" для оценки динамики состояния пациента.

Дифференциальная диагностика

Иногда заболевание может проходить практически бессимптомно. Этим же характеризуются другие болезни органов грудной клетки и смежных областей, которые могут иметь схожую симптоматику со спонтанным пневмотораксом.

В первую очередь это все острые нарушения дыхания, которые в короткий промежуток времени могут привести к смерти пациента, а также заболевания сердца, особенно инфаркт миокарда.

Первичные заболевания лёгких и плевры могут сопровождаться признаками спонтанного пневмоторакса: пневмония, плеврит и т. д.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечение спонтанного пневмоторакса преследует четыре цели:

  • удаление воздуха из плевральной полости;
  • прекращение поступления воздуха в плевральную полость;
  • полное расправление лёгкого с восстановлением его жизненно важных функций;
  • предупреждение повторного пневмоторакса.

При вторичном пневмотораксе необходимо лечение основного заболевания у пульмонолога, ревматолога паразитолога или инфекциониста. Спонтанный пневмоторакс проявляется как осложнение, поэтому роль торакального хирурга здесь больше имеет вспомогательный характер.

Консервативное лечение

Консервативное лечение допустимо при наличии двух условий:

  • Если у пациента малый пневмоторакс, то есть расстояние от лёгкого до грудной стенки не более 2 см на уровне корня лёгкого и не более 3 см на уровне его верхушки по данным рентгенографии в положении стоя во фронтальной проекции (анфас), коллапс лёгкого до 15 %.
  • Если отсутствуют признаки дыхательной недостаточности: одышка, тахикардия, снижение насыщения крови кислородом.

Если есть боль, то назначаются анальгетики. Помогает кислородотерапия: если в среднем воздух из плевральной полости всасывается плеврой со скоростью 2 % в сутки, то при ингаляции кислородной смесью этот процесс ускоряется в 4 раза.

Как правило, назначаются антибиотики с целью профилактики инфицирования и развития эмпиемы плевры, однако абсолютных доказательств необходимости антибиотикопрофилактики нет и в каждом случае вопрос решается индивидуально.

Плевральная пункция

С целью более быстрого расправления лёгкого допустима однократная пункция плевральной полости (прокол стенки грудной клетки для удаления воздуха) с последующим динамическим наблюдением и консервативным лечением. Такая тактика может быть оправдана при пневмотораксе, который возник впервые у практически здоровых людей до 50 лет. Коллапс лёгкого при этом не более 15-30 % и нет выраженных нарушений дыхания. То есть это уже не малый пневмоторакс, но жизненно важные функции организма ещё компенсированы.

Считается, что самой безопасной точкой для прокола грудной стенки при пневмотораксе является промежуток между вторым и третьим ребром на уровне середины ключицы. Однако с хирургической и анатомической точки зрения более безопасные точки для плевральной пункции - это промежутки между третьим и четвёртым или четвёртым и пятым рёбрами по линии на середине подмышечной впадины. Там промежутки достаточно широкие, грудная стенка наиболее тонкая и отсутствуют крупные сосуды. К тому же в этом месте расстояние от лёгкого до грудной стенки при наличии пневмоторакса максимально. В любом случае, перед пункцией анализируются рентгеновские снимки и выбирается оптимальное для пункции место.

Плевральную пункцию выполняют под местной анестезией, выраженных болей во время процедуры не возникает. Пациенты обычно хорошо переносят эту процедуру.

Дренирование плевральной полости

В настоящее время существуют специальные системы, сочетающие в себе небольшую иглу, в которую вставляется мягкий катетер. Благодаря этому при проколе грудной стенки сразу устанавливается катетер. После этого игла убирается и можно безопасно, без риска поранить иглой лёгкое откачать воздух из плевральной полости.

Если такой системы нет, то при откачивании воздуха с использованием иглы есть риск повредить лёгкое, так как оно будет расправляться и приблизится к грудной стенке и, соответственно, к игле. Кроме этого, после обычной пункции понять, есть ли рецидив пневмоторакса, можно только при выполнении контрольной рентгенограммы или по ухудшению состояния пациента. Другие методы осмотра носят вспомогательный характер, так как после пункции остатки воздуха в плевральной полости ещё сохраняются и можно обнаружить признаки пневмоторакса. Также известно, что при повторных пункциях успеха удаётся добиться лишь в одной трети случаев. Поэтому рекомендуется выполнять дренирование плевральной полости c помощью катетера.

Как уже было описано выше, через специальную иглу, которая служит стилетом-проводником, в плевральную полость устанавливается катетер диаметром менее 3 мм и фиксируется к коже. К катетеру присоединяется трубка, которая подключается к банке с водой. Конец трубки опускается под воду. Из банки выходит другая трубка, которая делает банку негерметичной, то есть сообщает полость банки с окружающей средой. Таким образом создаётся водный клапан, который выпускает воздух из плевральной полости и не даёт ему всосаться обратно. Чтобы ускорить процесс, банка присоединяется к активному аспиратору-отсосу, который откачивает воздух и создаёт отрицательное давление в плевральной полости, за счёт чего лёгкое расправляется.

Дренирование плевральной полости

Когда в банке перестают появляться пузырьки воздуха, значит дефект в плевре закрылся и воздух больше не поступает. То есть врач может непосредственно контролировать процесс лечения, что нельзя сделать при обычной пункции.

Если в течение 72 часов при контрольной рентгенограмме лёгкое полностью расправлено, признаков пневмоторакса нет, продувания воздуха в течение 24 часов в банке нет, то лечение на данном этапе можно считать завершённым. Дренаж удаляется. Через сутки выполняется контрольная рентгенография органов грудной клетки. При отсутствии рецидива пневмоторакса пациент выписывается.

Если же по прошествии трёх суток воздух поступает, то показано проведение хирургического лечения.

Хирургическое лечение

В редких случаях, если пациент ослаблен, имеет множество тяжёлых сопутствующих заболеваний, сами лёгкие сильно изменены (например, при хронической обструктивной болезни лёгких), решается вопрос о применении малоинвазивной помощи - установке бронхоблокатора.

Бронхоблокатор представляет собой клапан, который вставляется в бронх при бронхоскопии. Операция проводится под местной анестезией и достаточно хорошо переносится пациентами. Клапан обеспечивает выход воздуха из плевральной полости обратно через верхние дыхательные пути наружу и препятствует его проникновению внутрь.

Бронхоблокатор

Недостатком такого лечения является то, что клапан можно установить только на 10-14 дней, иногда он смещается, не всегда удаётся найти тот бронх, из которого происходит утечка воздуха.

Радикальным лечением спонтанного пневмоторакса считается атипичная резекция лёгкого и субтотальная плеврэктомия.

Атипичной резекцией называют отсечение небольшого участка лёгкого. Как правило, это верхушка лёгкого, потому что она часто содержит буллы. Резекцию проводят специальными степлерами с титановыми скрепками, которые аккуратно и герметично отсекают патологический участок бескровно и без утечки воздуха. Эта процедура в дальнейшем способствует фиксации лёгкого к грудной стенке, что препятствует смещению лёгкого при возможном рецидиве. Но, как уже было отмечено, причиной спонтанного пневмоторакса чаще всего служит поражение всего лёгкого, поэтому удаление только одного участка не может предостеречь от возникновения нового разрыва плевры в другом месте. Решением может стать операция - плевродез, в результате которой происходит сращение между листками плевры за счёт чего лёгкое фиксируется к грудной клетке.

Плевродез может быть механическим и химическим. При механическом плевродезе выполняется коагуляция плевры электрокоагулятором, который делает ожоги на плевре. Также возможно царапание её абразивным материалом.

При химическом плевродезе плевра фиксируется к грудной стенке за счёт распыления в плевральной полости склерозирующих агентов, таких как тальк, доксициклин, блеомицин и др. Эти вещества часто применяются за рубежом.

Всё больше клинических данных показывают, что химический плевродез - это простой и безопасный метод лечения спонтанного пневмоторакса. Тальк иногда вызывает системное воспаление и дыхательную недостаточность, однако такие побочные эффекты, как правило, связаны с высокими дозами склерозанта и мелким размером частиц.

При лечении пациентов, которые страдают интерстициальной пневмонией и принимают кортикостероиды, тальк следует применять с осторожностью во избежание осложнений.

Как уже было отмечено, оптимальным и всемирно признанным методом хирургического плевродеза является субтотальная плеврэктомия. Операция заключается в удалении той части плевры, которая располагается на рёбрах. В этом месте в дальнейшем лёгкое фиксируется к грудной стенке. Даже если на каком-либо участке, не фиксированном к грудной стенке, возникает новый разрыв плевры, то лёгкое достаточно фиксировано, чтобы предупредить его коллапс.

Три основных метода, обеспечивающих выполнение атипичной резекции лёгкого и плеврэктомии:

  • Торакотомия - через большой разрез грудной стенки. Такие операции выполнялись раньше, после них было меньше всего рецидивов, однако они сопровождались значительной травмой и болями.
  • Через три торакопорта, которые устанавливаются в разрезы 5-15 мм. Методика появилась с развитием эндохирургических технологий. В плевральную полость вводится видеокамера, и все манипуляции на плевре и лёгком производятся с использованием специальных инструментов.
  • Через единый разрез размером не более 3 см. В последнее время этот метод хирургических вмешательств набирает популярность. Его преимущество в том, что травмируется только один участок в одном межрёберье, поэтому боли после операции не так выражены и риск возникновения хронических болей меньше по сравнению с методикой, в которой применяются три порта.

Лечение катамениального (менструального) пневмоторакса

Особую категорию составляют пациентки с катамениальным пневмотораксом. Они должны проходить лечение у гинеколога. Считается, что радикальное лечение катамениального пневмоторакса возможно только при подавлении менструальной функции. Если женщина в дальнейшем не планирует беременность, то решается вопрос о перевязке маточных труб.

При наличии дефектов в диафрагме существует несколько методов хирургического вмешательства.

  • Если дефектов немного и они относительно небольшого диаметра, то возможно их ушивание.
  • При распространённом поражении производится иссечение области с дефектами линейным степлером, как это делается при атипичной резекции лёгкого.
  • Другим вариантом устранения дефектов диафрагмы служит закрытие их специальной "заплатой", которая может состоять из синтетических и природных материалов.

Больших исследований, подтверждающих преимущество того или иного метода лечения катамениального пневмоторакса, не существует, поэтому решение в каждом конкретном случае принимается индивидуально.

Все операции выполняются под общей анестезией с использованием раздельной интубации, которая позволяет отключить лёгкое на той стороне, где проводится вмешательство.

По завершении операции в плевральную полость устанавливается один или два дренажа, которые подключаются к активной аспирационной системе. В зависимости от ситуации дренажи оставляются на период до 5-7 суток, что обеспечивает полное расправление лёгкого, эвакуацию жидкости, возникшей в ответ на операционную травму, а также надёжную фиксацию лёгкого к грудной стенке.

Якщо на контрольній рентгенограмі відсутні ознаки пневмотораксу та наявності рідини у плевральній порожнині, дренажі видаляються та пацієнт виписується додому.

Післяопераційний період

Шви знімаються на 5 добу після видалення останнього дренажу. Мінімум на місяць після операції необхідно обмежити фізичне навантаження. На цей же період рекомендовано спеціальний охоронний режим. Не можна переохолоджуватися та застуджуватися.

Через три місяці рекомендується проведення контрольної КТ органів грудної клітки з подальшою консультацією торакального хірурга та визначенням подальшої тактики лікування.

Можливі післяопераційні ускладнення

Як правило, операція протікає без ранніх та пізніх ускладнень. У поодиноких випадках спостерігається підшкірна емфізема в області хірургічних доступів, що не потребує додаткового лікування, оскільки емфіземи проходять самостійно.

При использовании современных технологий хирургические доступы имеют минимальные размеры. У пациентов с нарушением свёртываемости крови иногда встречаются гематомы, которые, как правило, рассасываются самостоятельно и не требуют хирургических вмешательств.

Нагноения со стороны операционных ран также случаются редко, как правило, у ослабленных пациентов с иммунодефицитом и сахарным диабетом. Это особая категория больных, требующая другого подхода в лечении.

У пациентов, перенёсших множество рецидивов пневмоторакса и имеющих выраженные спаечные сращения и рубцовые изменения со стороны плевры, возможна повышенная кровоточивость во время операции. После операции иногда количество раневого отделяемого больше, чем у пациентов с непродолжительной историей заболевания. Чтобы предупредить скопление раневого отделяемого и формирования сгустков крови в плевральной полости, у данных пациентов длительно (до недели) проводится активная аспирация, обеспечивающая санацию плевральной полости и надёжную фиксацию лёгкого к грудной стенке.

Как правило, инфекционные осложнения со стороны плевральной полости при первичном спонтанном пневмотораксе не возникают. Исключения составляют также пациенты с сахарным диабетом и тяжёлым иммунодефицитом.

Осложнения, связанные с плевральной пункцией, такие же, как и при проведении радикальной операции. Нагноение и эмпиема плевры возникают в 1-3 % случаев, ранение лёгкого - в 0,2-0,6 %, ранение диафрагмы - в 0,4 %.

Прогноз. Профилактика

В течение первого года после первичного спонтанного пневмоторакса частота рецидивов при консервативном лечении может превышать 20-30 %. После установки плеврального дренажа частота рецидивов варьирует в пределах 11-17 %. После атипичной резекции лёгкого и субтотальной плеврэктомиии - 0,5-1,5 %.

Таким образом, своевременное хирургическое лечение позволяет достигнуть хорошего результата и предотвратить неожиданные проблемы в дальнейшем.

Чтобы предотвратить развитие спонтанного пневмоторакса, необходимо избегать факторов риска, которые способствуют его возникновению. В первую очередь это касается курения.

Для людей, которые часто совершают перелёты или погружаются под воду, существуют особые указания.

Спонтанный пневмоторакс и перелёты

  • После перенесённого пневмоторакса как минимум две недели запрещены перелёты. А незадолго до полёта необходимо выполнить рентгенограмму органов грудной клетки, чтобы исключить рецидив пневмоторакса.
  • При наличии пневмоторакса перелёты запрещены, потому что воздух в плевральной полости на высоте расширяется и формируется напряжённый пневмоторакс.
  • В исключительных случаях (доставка пациента в лечебное учреждение из отдалённых мест при отсутствии других способов передвижения и т. д.) возможен перелёт только после дренирования плевральной полости.

Если пневмоторакс возник в полёте, то своевременно оказать необходимую медицинскую помощь, как правило, невозможно. Единственный выход для пациента - постараться успокоиться, принять полусидячее положение, спокойно дышать, обеспечить доступ к кислороду.

Если всё-таки воздушные поездки неизбежны, то пациентам, у которых ранее был пневмоторакс либо имеется буллёзная эмфизема лёгких, необходимо обсудить с торакальным хирургом плановое хирургическое лечение, чтобы обезопасить себя в дальнейшем.

Спонтанный пневмоторакс и погружение под воду

Наличие спонтанного пневмоторакса в анамнезе является абсолютным противопоказанием для погружений под воду. Уже на глубине 1,5 м лёгкие начинают испытывать повышенную нагрузку, а при погружении на 10 м объём лёгких сокращается вдвое. Возникновение пневмоторакса в таких условиях с большой вероятностью может привести к смерти.

Погружения разрешены только пациентам, у которых был травматический пневмоторакс и нет проблем с лёгкими и плеврой, что может стать причиной рецидива пневмоторакса. В этом случает перед планируемыми погружениями всё-таки следует проконсультироваться у торакального хирурга и выполнить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы исключить остаточный пневмоторакс.

Если же пациент всё-таки хочет совершать погружения при наличии риска развития спонтанного пневмоторакса, то необходимо также рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения.

Плановое хирургическое лечение стоит рассмотреть и тем людям, чья деятельность связана с условиями и местами, в которых они не смогут получить своевременную медицинскую помощь: полярники, альпинисты, мореплаватели, шахтёры и др. К этой же категории можно отнести женщин, которые планируют беременность. Известны случаи лечения пневмоторакса у беременных женщин, однако любые вмешательства могут негативно сказаться на плоде, поэтому при риске возникновения пневмоторакса решение вопроса о плановом хирургическом лечении до наступления беременности весьма актуален.