Сперматоцеле та кіста придатка яєчка - симптоми та лікування

Сперматоцеле та кіста придатка яєчка (Spermatocele and epididymal cyst) - це об'ємні доброякісні утворення з тонкостінною оболонкою. Найчастіше вони не турбують пацієнта, не знижують фертильність і вимагають лікування. Виявляються переважно випадково під час УЗД.

Сперматоцілі

Відрізнити сперматоцеле від кісти придатка під час огляду неможливо. За структурою вони аналогічні, єдина їхня відмінність - вміст: усередині кісти знаходиться прозора серозна рідина, а всередині сперматозеле - непрозора рідина молочного кольору, яка містить сперматозоїди, а також жирові тільця, поодинокі лейкоцити та клітини епітелію.

Прозорий серозний вміст кісти придатка

Дуже часто ці патології не розрізняють і використовують їх назву як синоніми, щоб позначити рідинне утворення придатка. Такий підхід можна пояснити однаковою тактикою ведення пацієнтів зі сперматоцеле та кістою придатка. Але стосовно дітей молодше 12–14 років застосовувати термін «сперматоцеле» некоректно, оскільки у віці процеси освіти сперми ще запущені.

Поширеність

Кіста придатка яєчка та сперматоцеле зустрічаються, за різними даними, у 20-40% чоловіків. Серед усіх об'ємних утворень органів мошонки з їхньої частку припадає менше 7 % випадків. Найчастіше виявляють одиночні кісти або сперматоцеле (75–80 %), рідше - дві кістозні утворення та більше (20–25 %).

Поширеність кісти придатка зростає, починаючи з дитячого віку, збільшується вдвічі після 14 років і досягає максимуму серед чоловіків 40-60 років, після чого поступово знижується.

Причини сперматоцеле та кісти придатка яєчка

Найчастіше встановити причину розвитку хвороби неможливо. Вважається, що основними факторами ризику є порушення розвитку ембріона, перенесені травми, інфекції та запалення, після яких через закупорку насіннєвих канальців у придатку починає накопичуватися рідина.

Вазектомію, під час якої перерізають або перев'язують сім'явивідні протоки, також можна віднести до факторів ризику: порівняно із загальною популяцією, кісти придатка та сперматоцеле іноді зустрічаються у чоловіків після такої хірургічної контрацепції.

Кістозні утворення придатка також виявляють у пацієнтів з крипторхізмом, муковісцидозом , хворобою фон Гіппеля - Ліндау та полікістозом нирок. При крипторхізм вони можуть виникнути через неправильно з'єднаних проток в придатку яєчка, при муковісцидозі - через відсутність сім'явиносних проток або їх закупорки згущеним секретом придатка, а при полікістозі нирок - через закупорки виносять канальців розросся. Механізм розвитку сперматоцеле та кіст придатка при хворобі фон Гіппеля - Ліндау поки не зрозумілий.

Вроджені кісти придатка раніше розвивалися внутрішньоутробно у дітей, чиї матері під час вагітності приймали гормональний препарат Діетілстільбестрол. Цей синтетичний аналог естрогену широко застосовувався з 1938 по 1971 рік, щоб попередити невиношування вагітності , але через негативний вплив на репродуктивну систему плода препарат заборонили.

Хоча зараз він не використовується, таке спостереження вказує на інший можливий фактор ризику - вплив ендокринних дизрапторів, до яких належить Діетілстільбестрол. Ці речовини містяться у ґрунті, воді, повітрі, продуктах та деяких речах. За структурою вони нагадують гормони, тому, потрапляючи в організм, можуть зв'язуватися з рецепторами цих гормонів і негативно впливати на роботу ендокринної системи.

Сам організм не може виробляти ендокринні дизраптори – вони проникають лише з навколишнього середовища, зокрема з їжею. До них відносяться:

  • Бісфенол А - найбільш відомий дизраптор, за структурою схожий на естрогени, входить до складу харчового пластику, тому готувати і розігрівати їжу в посуді, що містить бісфенол А, не рекомендується.
  • Фталати – подібні до естрогенів, містяться в деяких м'яких іграшках, підлогових покриттях, косметиці, освіжувачах повітря та медичних виробах, наприклад у катетерах та ємностях для зберігання крові.
  • Дихлордифенілтрихлоретан (ДДТ) - пестицид, який міститься в грунті, воді морів та океанів, накопичується в продуктах рослинного та тваринного походження.
  • різні стероїдні гормони, що містяться в м'ясі; Найбільш небезпечним вважається тренболонний ацетат, який стимулює зростання мускулатури тварин.
  • Фітоестрогени - містяться в сої, бобових, пшениці, вівсі, моркві, яблуках та гранаті. Негативно вплинути на ендокринну систему можуть лише при попаданні в організм у великій кількості.

Симптоми сперматоцеле та кісти придатка яєчка

Найчастіше кіста придатка і сперматоцеле протікають безсимптомно. Зазвичай їх виявляють випадково під час УЗД, але іноді пацієнти самі помічають об'ємне безболісне утворення у мошонці.

У поодиноких випадках кісти придатка та сперматоцеле викликають біль або дискомфорт. Як правило, ці симптоми з'являються незалежно від зовнішніх факторів, але іноді біль та дискомфорт у ділянці мошонки можуть виникнути або посилитися через запалення стінок кісти після переохолодження або травми.

Патогенез сперматоцеле та кісти придатка яєчка

Анатомія яєчка та його придатка

Придаток яєчка – це компактне витягнуте утворення у вигляді гребеня, розташоване по задній поверхні яєчка. У цьому «гребні» довжиною 6-7 см вміщується 6-7-метрова багаторазово згорнута вузька протока. Сперматозоїди, що проходять по ньому, повністю дозрівають і стають досить рухливими, щоб запліднити яйцеклітину.

Придаток та канальці яєчка.  Стрілками вказано шлях евакуації сперматозоїдів

У протоку сперматозоїди потрапляють з яєчка: через мережу та канальці, що виносять. Діаметр цих канальців менше, ніж у протоки та мережі яєчка, тому вони часто закупорюються. Це пояснює, чому кісти та сперматоцелі переважно утворюються в області головки придатка.

Механізми розвитку хвороби

Поки що описано лише три можливі механізми утворення сперматоцеле та кісти придатка. До них відносять:

  • вплив ендокринних дизрапторів (як внутрішньоутробно, і після народження);
  • закупорку виносять канальців після травми, запалення або перев'язки сім'явивідної протоки (вазектомії);
  • вікові зміни насіннєвих канальців у вигляді злущування (відшарування) епітелію.

Також є думка, що утворення кіст (не сперматоцеле) пов'язане з обструкцією лімфатичних судин.

Передбачається, що дизраптори порушують баланс статевих гормонів плода. Оскільки гормони безпосередньо впливають на статеві органи, що формуються, через їх дисбаланс можуть неправильно з'єднатися деякі ділянки каналів, що виносять, і протоки, що в результаті призведе до утворення кіст.

Слущені клітини насіннєвих канальців, як показали експерименти на мишах, можуть блокувати канальці, що виносять, і теж призводити до розвитку сперматоцеле. Це багато в чому пояснює, чому до 40-60 років хвороба стає більш поширеною.

Також в експерименті описані випадки, коли сперматоцеле розвивалося під впливом токсичних речовин (α-хлоргідрину, дигідрохіназолінону та етилендіметансульфонату). Ймовірно, це пов'язано з ушкоджуючим впливом цих речовин на епітелій насіннєвих та канальців, що виносять.

Зараз ці речовини навряд чи використовуються так активно, як у 70-х роках XX століття, коли проводився експеримент. Але завдяки дослідженню можна припустити, яку роль розвитку сперматоцеле грають токсичні речовини, які у організм із довкілля.

Крім іншого, описані поодинокі випадки розвитку кіст на тлі паразитарної інфекції – шистосомозу. Механізм їх формування невідомий, але можна припустити, що шистосоми потрапляють в придаток яєчка по кровоносних судинах, а відкладені ними яйця перекривають просвіт канальця, що виносить, або протоки, приводячи до утворення кісти.

Класифікація та стадії розвитку cперматоцеле та кісти придатка яєчка

Загальновизнаної класифікації немає, але щодо кістозні поразки придатка можна розділити на вроджені і придбані. Придбані кісти придатка зустрічаються значно частіше за вроджених. За клінічним перебігом вони відрізняються.

Також кісти придатка можна розділити на одиночні та множинні (від двох і більше). У 20% випадків вони виникають із двох сторін придатка.

За розміром освіти бувають дрібними та великими. Великий, як правило, називають кісту більше 2 см.

Ускладнення сперматоцеле та кісти придатка яєчка

У рідкісних випадках, коли у кісти є ніжка, що живить, відбувається перекрут кісти придатка. Таке ускладнення може виникнути під час спортом або після удару по органах мошонки.

При скручуванні ніжки, що живить кісту, в її оболонках порушується кровообіг, через що виникає синдром «гострої мошонки»: раптово в одній половині мошонки виникає інтенсивний біль, який стає постійним. Вона може поширитися в пахвинну область чи живіт, рідше – у статевий член чи стегно.

Зазвичай такий перекрут не загрожує життєздатності яєчка, але може призвести до некрозу кісти та частини придатку. Тому при появі перших ознак гострої мошонки потрібно терміново звернутися до лікаря.

Про вплив кіст придатка на чоловічу фертильність все ще точаться дискусії. Дослідження показали, що наявність кіст не пов'язане із фертильністю. Але з іншого боку, причиною сперматоцеле може стати закупорка канальців, що виносять, або протоки, про що говорить частіший розвиток сперматоцеле у пацієнтів, які перенесли вазектомію.

Деякі автори вказують на те, що кісти придатка яєчка можуть бути причиною обструктивної азооспермії (відсутності сперматозоїдів в еякуляті через непрохідність шляхів, якими вони рухаються), але це не підтверджено дослідженнями.

Діагностика сперматоцеле та кісти придатка яєчка

Діагноз ставиться на підставі фізикального обстеження та інструментальної діагностики.

Фізичне обстеження

Включає огляд мошонки, обмацування (пальпацію) яєчок та їх придатків.

Великі кісти (від 2 см) виявляються вже під час огляду. Вони розташовані поруч із яєчком і деформують контур мошонки.

За допомогою пальпації можна знайти дрібну кісту придатка - від 5-10 мм. На дотик вона є щільноеластичним округлим утворенням. В основному воно розташоване у верхній частині придатка.

Велика кіста придатка

Інструментальна діагностика

Раніше, щоб оцінити структуру освіти, використовували діафаноскопію, тобто просвічували органи мошонки спеціальним світловодом. Якщо світло проникає через освіту, то лікар та пацієнт мають справу з рідинною структурою; якщо ні, то з тканинним новоутворенням (можливо пухлиною).

Наразі такий метод діагностики практично не використовується через повсюдне застосування ультразвукового дослідження. Його точність та інформативність незрівнянно більша, ніж у діафаноскопії, тому УЗД мошонки залишається основним і найбільш надійним методом діагностики кісти та сперматоцелі.

В основному кісти придатка та сперматоцелі виявляють під час УЗД органів мошонки, яке проводиться з іншого приводу, наприклад, при підозрі на варикоцелі або уточненні причин безпліддя. Дослідження дозволяє виявити дуже маленькі, не доступні пальпації кісти (від 2-5 мм).

На ультразвуковому зображенні кісти придатка та сперматоцеле виглядають як анешогенні утворення, тобто пропускають ультразвук, а не відображають його.

Кіста придатка яєчка у вигляді анехогенного утворення (чорна пляма, виділена маркерами)

Відрізнити сперматоцеле від кісти придатка за даними УЗД, як правило, неможливо. Єдиним УЗ-ознакою, що вказує на сперматоцеле, може бути неоднорідність вмісту кісти.

Чи потрібно робити пункцію?

Пункцію із забором вмісту проводять рідко. Оскільки сперматоцеле та кіста придатка лікуються однаково, результати обстеження не впливають на тактику лікування. Хоча пункція - це єдиний спосіб достовірно відрізнити утворення: якщо отримана рідина міститиме сперматозоїди, то йдеться про сперматозеле; якщо ні, то про кісту придатка.

Диференційна діагностика

Кісту придатка та сперматоцелі слід відрізняти від інших об'ємних утворень придатка яєчка, таких як пухлина та гранулема. На відміну від кісти з гладкою поверхнею для них характерний нерівний, горбистий контур. Консистенція пухлини і гранулем дуже щільна, «кам'яниста», не така еластична, як у кісти. Вони найчастіше супроводжуються больовим синдромом. При пухлині яєчка можуть виникнути загальні симптоми, такі як слабкість та схуднення.

Найбільш цінну інформацію при диференціальній діагностиці дає ультразвукове дослідження, так як воно дозволяє оцінити внутрішню структуру освіти: якщо кіста придатка і сперматоцеле будуть являти собою рідину, оточену капсулою, то пухлина і гранулема в основному складаються з тканини, хоча при цьому можуть містити рідинні структури.

Іноді кісти придатка та сперматоцеле слід відрізняти від абсцесу придатка - скупчення гною, оточеного щільною капсулою. До симптомів абсцесу відносять інтенсивні болі в мошонці, особливо після промацування, підвищення температури тіла і слабкість. Основними відмітними ознаками на УЗД будуть неоднорідний вміст та щільна капсула абсцесу.

Великі кісти придатка потрібно диференціювати з гідроцелею - скупченням рідини між яєчком і однією з його оболонок.

При пальпації та ультразвуковому дослідженні гідроцеле виглядає як рідинне утворення мошонки: рідина оточує яєчко з усіх боків, крім задньої поверхні. При цьому промацати яєчко і придаток неможливо, тому що вони знаходяться усередині цієї освіти.

Симптоми гідроцілі аналогічні кисті придатка: збільшення мошонки та больовий синдром. Тому його складно відрізнити від великої кісти навіть за допомогою ультразвуку. У разі точний діагноз можна встановити лише під час операції.

Лікування сперматоцеле та кісти придатка яєчка

Зазвичай кісти придатка та сперматоцелі не вимагають лікування, оскільки вони не є злоякісними, рідко супроводжуються болем або дискомфортом і ще рідше призводять до ускладнень.

Діти кісти придатка можуть зникнути мимовільного протягом 1,5 років. Вважається, що це можливо і в дорослому віці, але як часто таке відбувається і які фактори впливають на ймовірність самодозволення кіст, поки що неясно.

Лікуватися потрібно, коли кіста придатка або сперматоцеле супроводжується болем, завдає незручностей через великий розмір або сприймається як косметичний дефект.

До актуальних методів лікування відносять:

  • хірургічне видалення (класична та мікрохірургічна операція);
  • склеротерапію (консервативне лікування).

Вибір тактики залежить від симптомів хвороби, величини кісти та наявності ускладнень.

Класична операція

Видалення сперматоцеде та кісти придатка можна розділити на чотири етапи:

  • спочатку розкриваються оболонки мошонки, щоб вивести яєчко;
  • потім січуть кіста придатка або сперматоцеле;
  • ушивається посічена оболонка придатка;
  • потім яйце занурюється в мошонку і ушивається зовнішній розріз.

Така операція малотравматична, добре переноситься, але іноді призводить до ускладнень.

Класична операція з видалення сперматоцеле [22]

Можливі ускладнення після класичної операції

Основне ускладнення – пошкодження придатка. За різними даними, воно трапляється у 5–17 % випадків.

Ризик пошкодити придаток залежить від розташування кісти або сперматоцеле: якщо кіста кріпиться до придатка вузькою основою, ризик пошкодження мінімальний; якщо перебуває цілком у товщі придатка, то ризик ускладнення дуже високий. Таке пошкодження може порушити прохідність сперматозоїдів та вплинути на фертильність.

Іншим можливим ускладненням є рецидив – поява кісти або сперматоцеле через час після операції. Також можуть з'явитися нові кісти на іншому місці.

Мікрохірургічна операція

Щоб максимально знизити ризик ускладнень, кісту придатка або сперматоцелі можна видалити за допомогою мікрохірургічної техніки.

У 2011 році американські лікарі проаналізували результати мікрохірургічного лікування 36 кіст придатка у 23 чоловіків. За 1,5 роки спостережень якість сперми залишалося в нормі, ознаки ураження придатка та рецидиви не виникали. Це дозволяє вважати мікрохірургічний підхід кращим, особливо у чоловіків репродуктивного віку.

Під час мікрохірургічної операції використовують спеціальний мікроскоп. Він збільшує зображення в 10-20 разів, тим самим дозволяє ретельно відокремити кісту і сперматоцеле від придатка і не пошкодити його.

Після видалення кісти потрібно перев'язати протоку, закупорка якої призвела до розвитку кісти. Оболонка придатка ушивається найтоншою ниткою.

Операція малотравматична: як правило, пацієнта виписують того ж дня після операції. Іноді таке можливе після відкритої операції.

Склеротерапія

При склеротерапії кіста придатка або сперматоцеле проколюється, з неї викачується рідина і потім вводиться склерозуючу речовину (склерозант), наприклад Тетрациклін , Етаноламіну, Бетадин або 96% етиловий спирт. Він «склеює» стінки кісти, знижуючи ризик рецидиву. Процедура проводиться під ультразвуковим контролем або без нього, якщо кіста не менше ніж 2 см.

Недоліком методу вважатимуться невисоку ефективність - 70–90 %. У деяких пацієнтів кістозні утворення залишаються навіть після склеротерапії, через що потрібні повторні процедури.

Також після склеротерапії не можна провести патоморфологічне дослідження, щоб виключити кістозну пухлину придатка, оскільки викачуваного вмісту кісти для цього недостатньо – потрібні її тканини.

Поки точно невідомо, чи склеротерапія впливає на фертильність, але деякі дослідження вказують на те, що протягом року після «склеювання» кісти якість сперми значно погіршується. Це серйозно обмежує застосування цього методу. У лікуванні дітей та підлітків не використовується.

Прогноз. Профілактика

Якщо сперматоцеле або кісту придатка не лікувати, хвороба може протікати за різними сценаріями:

  • прогресувати - кіста буде збільшуватися, ставати складнішою (багатокамерною), можуть з'явитися нові кісти;
  • не прогресувати - структура та розміри кісти не змінюватимуться;
  • регресувати - кіста зменшиться або повністю зникне.

Наскільки часто зустрічається кожен із цих сценаріїв, доки немає достовірних даних. Як показує практика, у дорослих чоловіків хвороба найчастіше не прогресує, у поодиноких випадках освіта збільшується або з'являються нові кісти. Регрес характерний для дітей та підлітків, ймовірність такого сценарію у дорослих вкрай низька.

Протягом перших двох років після виявлення хвороби бажано щороку відвідувати лікаря та робити УЗД органів мошонки. Якщо через два роки кіста не прогресує, інтервал між спостереженнями можна збільшити до двох років.

Профілактика освіти кіст придатка та сперматоцелі ще не розроблена. Але, враховуючи інформацію про причини та патогенез, для профілактики сперматоцеле та кіст придатка можна рекомендувати:

  • надягати спеціальний захист під час занять спортом, щоб не травмувати органи мошонки;
  • не переохолоджуватися та користуватися бар'єрними засобами контрацепції, щоб уникнути запальних захворювань репродуктивних органів;
  • регулярно еякулювати (не менше двох разів на тиждень);
  • обмежити дію ендокринних дизрапторів на організм жінки під час вагітності.