Склеродермія - симптоми та лікування

Склеродермія (системна склеродермія, ССД) - рідкісне аутоімунне захворювання, що відноситься до групи системних захворювань сполучної тканини. Виявляється ущільненням шкіри , фіброзом легень, серця , ураженням шлунково-кишкового тракту (з порушенням ковтання та травлення), нирок (з розвитком ниркової недостатності) та інших органів. При захворюванні у тканинах розвивається небактеріальне запалення, підвищується продукція колагену та порушується мікроциркуляція крові.

Системная склеродермия

Причинами летального результату при системній склеродермії найчастіше стають ураження легенів та серця через розвиток дихальної та серцевої недостатності. Поширеність склеродермії у дорослих – від 2,7 до 12 випадків на 1 млн. населення. Як часто зустрічається склеродермія в дітей віком, достовірно невідомо.

Причини склеродермії

Причини хвороби маловивчені, хоча різні роки висувалися гіпотези інфекційного, токсичного та іншого походження хвороби. Усі вони не знайшли достатньо доказів. На даний момент прийнято вважати, що системна склеродермія провокується великою кількістю різнорідних факторів:

  • генетичні причини – виявлено асоціації з певними антигенами системи гістосумісності (HLA) – HLA-DR5 та HLA-DR3 у європейців та білих американців;
  • вірусні інфекції - зокрема, викликані ретровірусами і цитомегаловірусом, у тому числі протікають безсимптомно;
  • фактори довкілля – вплив побутової хімії, промислового пилу, органічних розчинників, пестицидів та інших токсинів, силіконових імплантів, ліків;
  • стрес, травма, переохолодження;
  • ендокринні порушення.

Існує окрема форма склеродермії, асоційована зі злоякісними пухлинами - паранеопластична склеродермія, за якої симптоми захворювання виникають на тлі наявного онкологічного процесу.

Епідеміологія

Склеродермія найчастіше розвивається у жінок, співвідношення чоловіків та жінок – 7:1. У осіб негроїдної раси поразка жінок більш виражена – 15:1. Зазвичай хвороба виявляється у 30-50 років, але початися вона може й раніше.

Симптоми склеродермії

Системна склеродермія може проявитися різноманітними симптомами, пов'язаними з ураженням різних внутрішніх органів та систем: феномен Рейно (біль у пальцях та зміна кольору шкіри), печія, набряклість, поліартралгія (біль у суглобах), дисфагія (розлад ковтання), виражене ущільнення шкіри та суглобів пальців (неможливість зігнути і розігнути їх до кінця).

Ураження шкіри

Запідозрити склеродермію дозволяють зміни шкіри. Вони проходять три стадії:

  • Щільний набряк без утворення ямок, зникнення шкірних складок.
  • Індурація - потовщення та ущільнення шкіри та підшкірної клітковини.
  • Атрофія: натяг, витончення шкіри, припинення росту волосся, атрофія потових залоз, гіпер- або гіпопігментація: білі або коричневі плями та їх чергування - ознака "сіль з перцем".

Изменения кожи при склеродермии

При склеродермії надалі розвивається склеродактилія – ураження шкіри пальців із залученням підшкірної клітковини, зв'язок та сухожилля, що призводить до порушення рухів у суглобах кистей.

Кальциноз

Ще одна ознака системної склеродермії - кальциноз, підшкірне відкладення солей кальцію в областях підвищеного тиску, наприклад, на подушечках пальців, в області сідниць, в області ліктьових та колінних суглобів та по ходу сухожиль. Іноді відкладення розкриваються з виділенням білої крихтоподібної маси, після чого утворюються виразки, що погано гояться.

Кальциноз

Зміни особи

Зміни обличчя при склеродермії специфічні: стоншується червона облямівка губ, з'являється симптом "кисетного рота", відкривання рота викликає труднощі. Загострюється ніс, розгладжуються зморшки. Особа стає нерухомою, маскоподібною, зникає типова міміка при вираженні емоцій.

Кисетный рот при склеродермии

Поразка судин

Одним з основних і ранніх проявів системної склеродермії є феномен Рейно - епізодично виникаючі напади, що зачіпають пальці кінцівок і протікають класично у формі послідовної зміни трьох фаз (білий, синій, червоний):

  • збліднення (спазм периферичних судин);
  • синюшність (порушення локального кровотоку);
  • поява бордово-червоного забарвлення шкіри (розширення судин та активний приплив крові з них).

При важких формах феномена Рейно через тривалу ішемію на кінчиках пальців можуть утворюватися виразки, що гояться з утворенням дрібних рубчиків.

Феномен Рейно

Частим судинним ураженням також є телеангіектазії - червоні крапки на шкірі обличчя, тулуба та кінцівок, пов'язані з розширенням судин капілярного русла. При натисканні зникають, а потім знову з'являються.

Болі у м'язах та суглобах

Біль у суглобах пов'язаний з фіброзом навколосуглобових тканин. Фіброз сухожиль також призводить до виникнення шуму тертя при рухах. Найчастіше страждають суглоби кистей. Можливий розвиток остеолізу - мимовільного розсмоктування нігтьових фаланг, що призводить до скорочення та деформації пальців.

М'язова слабкість або біль у м'язах також нерідко зустрічаються при склеродермії, як і атрофія та ущільнення м'язів – м'язовий фіброз.

Ураження шлунково-кишкового тракту

Поразки шлунково-кишкового тракту починаються з ротової порожнини. У хворих може розвиватися "сухий синдром", при якому знижується кількість слини та збільшується її в'язкість. Це призводить, з одного боку, до порушення початкових етапів перетравлення їжі за участю ферментів слина з іншого – розвитку карієсу і стоматиту внаслідок втрати бактерицидних властивостей слини.

Серйозні зміни зачіпають при склеродермії стравохід, що проявляється порушенням ковтання через заміщення м'язового шару стравоходу фіброзною сполучною тканиною та утруднення «проштовхування» харчової грудки у напрямку шлунка. Також у хворих може виникати рефлюкс-езофагіт, при якому відбувається закидання вмісту шлунка в стравохід, що призводить до утворення ерозій та виразок слизової оболонки нижньої третини стравоходу. У цьому випадку основною скаргою може бути печія та біль за грудиною. Через погіршення кровотоку в дрібних судинах шлунка можуть утворюватися пошкодження його слизової оболонки - ерозії та виразки, що характеризуються "голодними болями", болями через годину після їди, нудотою. У деяких хворих розвивається синдром "кавунового шлунка",

Поражение тонкой кишки проявляется синдромом мальабсорбции - нарушенного всасывания. Из-за этого возникает дефицит витаминов, минералов и микроэлементов, больной теряет массу тела. Возможно вздутие живота, избыточный рост бактерий в кишечнике.

Снижение моторики толстой кишки из-за атрофии мышечного слоя приводит к стойким запорам.

Нарушение функции поджелудочной железы и печени проявляется метеоризмом, болями, пищевой непереносимостью и др.

У некоторых больных со склеродермией развивается билиарный цирроз, проявлениями которого становятся желтуха, кожный зуд, повышенная кровоточивость.

Поражение лёгких

Поражение лёгких занимает второе место после патологий желудочно-кишечного тракта по частоте встречаемости при склеродермии. Лёгочный фиброз приводит к уменьшению площади газообмена в лёгких и провоцирует сдавление сосудов. Из-за снижения эластичности стенок сосудов лёгких и уменьшения их просвета формируется легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), то есть повышается давление в сосудах лёгких. Из-за этих патологических процессов артериальная кровь хуже насыщается кислородом. Основная жалоба больных с сосудистым поражением легких - одышка, а при развитии легочного фиброза одышка сочетается с непродуктивным кашлем без отделения мокроты.

Поражения сердца

Поражения сердца могут проявляться аритмиями, приступами загрудинных болей по типу стенокардии.

Поражение почек

Поражение почек при системной склеродермии имеет сосудистую природу. Типичны гипертонические почечные кризы, когда АД достигает 200-220 мм рт. ст. и возникает риск тяжелых осложнений (инфарктов, инсультов, острой почечной недостаточности). Почечный криз является неотложным состоянием, помощь при нём оказывается в условиях медицинского стационара. Иногда поражение почек развивается бессимптомно и приводит к прогрессирующей почечной недостаточности.

Нарушения зрения

Также страдает орган зрения, может развиваться "синдром сухого глаза", связанный с уменьшением образования слезы, что приводит к подсыханию роговицы и возникновению инфекций.

Патогенез склеродермии

Развитие болезни связано с аутоиммунными нарушениями - выработкой антител против собственного организма. Ухудшается кровоток в результате спазма сосудов, их повреждения, утолщения стенки сосудов и сужения их просвета. При склеродермии прогрессирует фиброз в органах и тканях из-за избыточной активности фибробластов - клеток соединительной ткани.

При склеродермии избыточно продуцируется коллаген в ретикулярном слое дермы, эпидермис истончается, происходит атрофия придатков кожи (потовых, сальных желез, волосяных фолликулов и ногтей). Возможна также инфильтрация кожи Т-лимфоцитами с развитием выраженного фиброза дермы и подкожной клетчатки.

Склеродермия вызывает нарушения в перистальтике пищевода, развиваются несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, гастроэзофагеальный рефлюкс и вторичные стриктуры (сужения) пищевода. Отмечается дегенерация мышечного слоя слизистой оболочки кишечника, что приводит к развитию псевдодивертикулов (выпячиваний слизистой оболочки) толстой и подвздошной кишки.

Развивается также интерстициальный и перибронхиальный лёгочный фиброз и гиперплазия внутренней оболочки небольших артерий лёгких, что при длительном существовании приводит к развитию лёгочной гипертензии. Отмечается также диффузный фиброз миокарда, приводящий к нарушению проводимости.

Гиперплазия внутренней оболочки междольковых и дуговых артерий почек служит причиной ишемии почек и развития артериальной гипертензии.

Классификация и стадии развития склеродермии

В Международной классификации болезней (МКБ-10) склеродермия кодируется как М34 Системный склероз.

Различают несколько форм склеродермии: пресклеродермию, ограниченную форму, диффузную форму и висцеральную форму - "склеродермию без склеродермы". Особо выделяется ювенильная форма с началом в детском возрасте.

Пресклеродермия - состояние предболезни, для которой характерно наличие только синдрома Рейно и лабораторных маркеров заболевания - специфических антител.

Ограниченная (лимитированная) форма затрагивает кожу конечностей ниже локтей и коленей. В рамках ограниченной формы выделяют CREST-синдром (каждой букве которой соответствует один из симптомов):

  • С (Calcinosis) - кальциноз;
  • R (Raynaud´sphenomenon) - феномен Рейно (спазм периферических сосудов кистей и стоп);
  • E (Esophagealdysmotility) - эзофагеальная дисфункция (нарушение моторики пищевода);
  • S (Sclerodactyly) - склеродактилия;
  • T (Telangiectasia) - телеангиэктазии.

CREST-синдром

При диффузной форме помимо кожи конечностей поражается кожа туловища.

Висцеральная форма отличается отсутствием кожных симптомов при наличии типичного поражения лёгких, сердца, почек и органов желудочно-кишечного тракта.

По течению различают три варианта склеродермии:

  • Острое (генерализованный фиброз кожи с поражением внутренних органов в первые 1-2 года).
  • Подострое (умеренное прогрессирование болезни).
  • Хроническое (медленнопрогрессирующая болезнь с поражением сосудов, кожи, лёгких).

Выделяют четыре стадии склеродермии:

  • Доклиническая: феномен Рейно, плюс положительные результаты специфического иммунологического исследования и типичные изменения при капилляроскопии;
  • Начальная: феномен Рейно, плюс от одного до трёх явных клинических проявлений болезни;
  • Развернутая: клинические проявления носят системный характер;
  • Поздняя: наступают необратимые изменения внутренних органов с нарушением их работы.

Осложнения склеродермии

Серьёзными осложнениями феномена Рейно являются язвы и некрозы в области пальцев конечностей. В тяжёлых случаях возможно отторжение фаланг пальцев. Кожные язвы могут инфицироваться с развитием сепсиса и остеомиелита (гнойно-некротического процесса в костях и костном мозге).

Некроз фаланги пальцев

В суставах развивается тугоподвижность, вплоть до полного отсутствия движений из-за сформировавшихся контрактур.

При высокой активности склеродермии возможна быстрая потеря массы тела.

Поражение сердца приводит к развитию аритмий, инфаркта миокарда, внезапной смерти, хронической сердечной недостаточности. Поражения лёгких могут привести к дыхательной недостаточности, а поражения почек - к хронической болезни почек.

Поражения желудочно-кишечного тракта при склеродермии приводят к непроходимости пищевода, желудочным кровотечениям, нарушению пищеварения и усвоения пищевых веществ. У части больных формируется редкое осложнение - пищевод Барретта, при котором в пищеводе появляются клетки, типичные для кишечника. Пищевод Барретта является предраковым заболеванием и требует регулярного динамического наблюдения и соответствующего лечения (консервативного или эндохирургического) для предотвращения возникновения рака пищевода.

Пищевод Барретта

Тяжелым неотложным состоянием является склеродермический почечный криз, чаще встречающийся при диффузной форме склеродермии. Его симптомы: высокая артериальная гипертензия, головная боль, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность. При этом заболевании типично появление в моче белка и эритроцитов, в крови нарастание уровня креатинина, может развиться острая почечная недостаточность, потребоваться гемодиализ (подключение искусственной почки).

Диагностика склеродермии

Единственного диагностического теста при системной склеродермии не существует. Диагноз основывается на результатах опроса и осмотра пациента, лабораторных и инструментальных данных.

Лабораторная диагностика

При подозрении на склеродермию врач назначает иммунологическое исследование крови для выявления антител: недифференцированные антинуклеарные антитела (АНА) положительны в случае этого заболевания у 95 % больных. Более специфические антитела к топоизомеразе I (Scl-70) и антицентромерные антитела имеют низкую чувствительность, поэтому выявляются у малого количества больных (примерно в 30 % случаев). Их отсутствие не означает отсутствия самой склеродермии. При наличии антител к топоизомеразе I (Scl-70) чаще развивается фиброз лёгких, а наличие антицентромерных антител связывают с развитием некроза пальцев.

В начале заболевания и в дальнейшем регулярно проводится оценка функции почек лабораторными методами.

Инструментальная диагностика

Важным диагностическим методом является исследование мелких сосудов - капилляроскопия ногтевого ложа. Это исследование проводится с помощью дерматоскопа или специального видеокапилляроскопа. Чаще всего исследуется зона ногтевого ложа. Типичные для заболевания изменения капилляров заключаются в формировании аневризм (локального расширения сосуда), запустевания и прорастания сосудов.

Капилляроскопия

Диагностика поражения лёгких при склеродермии не всегда проста. Рентгенография в данном случае является недостаточно чувствительным методом для диагностики лёгочного фиброза. Предпочтительнее компьютерная томография высокого разрешения. Ранний фиброз можно диагностировать, исследуя функцию внешнего дыхания методом спирометрии.

Спирометрия

Для выявления патологии пищевода используют рентгенологическое исследование с бариевой взвесью и фиброгастроскопию.

Проведение электрокардиографии и эхокардиографии обязательно для выявления нарушений ритма и проводимости, изменений миокарда и перикарда и скрининга легочной артериальной гипертензии.

Фиброгастроскопия

"Золотым стандартом" диагностики первичной лёгочной гипертензии (повышения давления в малом круге кровообращения) является катетеризация правых отделов сердца. Диагностика выполняется в условиях рентгеноперационной при участии специально подготовленной операционной бригады, с соблюдением всех принципов внутрисосудистых вмешательств. По крупным венам диагностический катетер проводится в правые отделы сердца, где измеряется несколько параметров: давление в правом предсердии, давление в правом желудочке и в лёгочной артерии и др. Это сложное исследование проводится только в специализированных центрах.

К другим инструментальным методам диагностики системной склеродермии относятся: колоноскопия, манометрия, допплерография, суточное мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, суставов и периартикулярных тканей и др.

Биопсия

Для дифференциальной диагностики системного склероза может проводиться биопсия различных тканей: кожи, мышц, лёгких, почек .

Лечение склеродермии

Госпитализация при склеродермии

При установлении диагноза или подозрении на системный склероз обычно требуется госпитализация. Также лечь в больницу следует пациентам с тяжёлым течением синдрома Рейно, поражением лёгких (интерстициальным лёгочным фиброзом и/или лёгочной артериальной гипертензией), с поражением почек и развитием склеродермического почечного криза, с поражением сердца, головного мозга, желудочно-кишечного тракта.

Медикаментозное лечение склеродермии

В настоящее время не существует лечения, способного привести к полному выздоровлению при склеродермии. Разные лекарственные препараты способны оказывать воздействие на определенные органы и системы. При этом лечение не является только симптоматическим, оно способно воздействовать также на различные звенья патогенеза.

На ранней стадии при диффузном поражении кожи рекомендуется препарат метотрексат. Некоторое антифиброзное действие в отношении кожи демонстрируют микофенолат мофетила, циклофосфамид и азатиоприн.

Ранее в качестве антифиброзного препарата применялся Д-пеницилламин, сегодня он утратил свое значение из-за низкой эффективности, хотя в отдельных случаях применяется в дозе 250-500 мг в первые 3-5 лет от начала кожных поражений при диффузной форме склеродермии. Миноциклин также признан неэффективным.

Для предотвращения склеродермического почечного криза при почечной патологии используют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл) или блокаторы рецептора ангиотензина II. Для контроля почечной артериальной гипертонии также применяются блокаторы медленных кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы.

Лечение первичной лёгочной гипертензии проводится в специализированных научных центрах, имеющихся в каждом федеральном округе РФ. Для лечения используются ингибиторы фосфодиэстеразы (например силденафил) , антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан), стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (риоцигуат), аналоги простациклина (илопрост, эпопростенол, трепростенил).

Для лечения лёгочного фиброза используются глюкокортикостероиды, циклофосфамид, мофетила микофенолат.

Симптоматическая терапия поражений желудочно-кишечного тракта включает ингибиторы протонной помпы (омепразол), прокинетики (метоклопрамид), антибиотики, ферменты и другие препараты по индивидуальным показаниям.

При лёгких формах синдрома Рейно применяются антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин), флуоксетин, при тяжелом течении - илопрост и алпростадил внутривенно, ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил).

Для лечения суставных поражений может использоваться гидроксихлорохин, сульфасалазин, лефлуномид, метотрексат.

При миопатии (атрофии мышц) назначаются глюкокортикоиды и метотрексат.

Для облегчения боли применяются парацетамил, нестероидные противовоспалительные препараты, слабые опиаты (трамадол).

При неэффективности традиционных методов лечения и поражении жизненно важных органов эффективным может оказаться генноинженерный биологический препарат ритуксимаб. Некоторый опыт имеется в отношении других генноинженерных препаратов (абатацепта, фрезолизумаба).

Выбор медикаментозной терапии при склеродермии очень индивидуален и осуществляется врачом-ревматологом.

Реабилитационные мероприятия

При склеродермии применяются реабилитационные мероприятия. Они включают лечебную физкультуру (дыхательные упражнения, разработку мимических мышц, тренировку суставов), массаж, психологическую поддержку.

Диета при склеродермии

Диета при склеродермии зависит от характера поражения желудочно-кишечного тракта. Если пища плохо проходит по пищеводу, рекомендуется употреблять пюреобразные блюда и запивать сухую пищу, во избежание рефлюкса нужно исключить острые приправы, газированные напитки, установить режим питания и есть малыми порциями. При запорах и диарее, панкреатите или холецистите назначаются соответствующие диеты. Рекомендуется ограничить продукты быстрого приготовления, соль и сахар.

Нужен ли постельный режим при склеродермии

Постельный режим при склеродермии требуется только при тяжёлом поражении сердца, лёгких и почек, когда какая-либо физическая нагрузка способна спровоцировать критические осложнения.

Прогноз. Профилактика

Прогноз. При диффузной форме склеродермии прогноз неблагоприятный. Для этой формы типично острое начало и быстропрогрессирующее течение с вовлечением жизненно важных органов и развитием осложнений в первые 5 лет болезни.

Ограниченная (лимитированная) форма склеродермии характеризуется более благоприятным прогнозом. Признаки кожных проявлений появляются примерно через 5 лет после возникновения феномена Рейно. Поражения внутренних органов выражены умеренно, прогрессируют медленно. Течение этой формы болезни доброкачественное.

Прогноз при ювенильной форме обычно благоприятный (особенно при начале заболевания до 16 лет), у детей реже встречается феномен Рейно и поражение внутренних органов.

Факторы неблагоприятного прогноза: пожилой возраст начала заболевания, мужской пол, высокая степень уплотнения кожи, раннее вовлечение внутренних органов, обнаружение антител к топоизомеразе (Scl-70).

Традиционно прогноз улучшается у пациентов, находящихся под постоянным наблюдением врача и соблюдающим его рекомендации.

Профилактика. Так как причины болезни до конца не выяснены, первичной профилактики системной склеродермии не существует. Профилактика осложнений заключается в своевременном обращении за врачебной помощью, соблюдении рекомендаций по лечению и контролю течения заболевания врачом-ревматологом. Посещение врача даже при удовлетворительном самочувствии необходимо дважды в год, при возникновении ухудшения состояния -незамедлительно. Недопустимо самостоятельно изменять дозы назначенных лекарственных препаратов или отменять их. При склеродермии рекомендуется отказаться от курения, не допускать переохлаждения, носить тёплую одежду, особенно перчатки и носки, избегать воздействия вибрации, контактов с химическими агентами, тяжелых физических и психоэмоциональных перегрузок.