Сказ - симптоми та лікування

Сказ (rabies, гідрофобія, водобоязнь) - це гостре, безумовно смертельне для людини захворювання, що викликається вірусом сказу, який за допомогою специфічного запалення тканин центральної нервової системи призводить до розвитку енцефаліту і, як правило, до смерті. Запобігає проведенню своєчасного курсу вакцинації до (у профілактичних цілях) або після моменту зараження.

Укус собаки, зараженої вірусом сказу

Етіологія

Царство - віруси

Група - міксовіруси

Рід - Lyssavirus

Сімейство - Rhabdoviridae

Вид – вірус сказу Rabies virus:

  • дикий - патогенний для людини;
  • фіксований - лабораторний, позбавлений здатності, що заражає.

Вид вірусу сказу

Вірус сказу має вигляд гвинтівкової кулі, розмірами 75-175 нм, з одним плоским та іншим закругленим кінцями. РНК-вірус зовні покритий глікопротеїновим каркасом, що має специфічні шипи (рецептори - глікопротеїн G відповідальний за проникнення вірусу в клітину і імуногенність; при проведенні вакцинації до нього утворюються антитіла, що нейтралізують вірус). Всередині містить нуклеокапсид та матриксні білки: N-білок, L-білок, NS-білок. Розрізняють сім серотипів вірусу сказу. У РФ поширений серотип 1

Будова вірусу сказу

Вірус сказу нестійкий у навколишньому середовищі, практично миттєво гине під впливом прямих сонячних променів, при нагріванні до 60°C інактивується протягом 10 хвилин, при дії різних побутових дезінфектантів та спирту, а також при висушуванні – практично миттєво, при дії шлункового соку. 20 хвилин.

У трупах полеглих тварин може зберігатися до трьох місяців. Вірус досить стійкий до низьких температур, (при 0°C може зберігатися кілька тижнів), проте швидко втрачає свою вірулентність - здатність викликати захворювання. При відтаванні та повторному заморожуванні гине - це, разом з іншими факторами, зумовлює неможливість такого шляху зараження.

Культивація вірусу відбувається за допомогою внутрішньомозкового зараження лабораторних тварин (білі миші, щури) – у таких випадках прихований період триває до 28 днів.

Епідеміологія

Сказ - зоонозна природно-осередкова інфекція. Поширення практично повсюдне (виняток - Японія, Нова Зеландія, Великобританія, Австралія та Антарктида).

Які тварини переносять сказ

Джерелом інфекції можуть бути собаки (до 99%), лисиці, кажани, вовки, кішки та дрібні гризуни. Будь-який ссавець і птиці можуть хворіти на сказ, але в переважній більшості не становлять небезпеки для людини (наприклад, птиці).

Механізм передачі вірусу

Як можна заразитися сказом

Механізм передачі:

  • контактний - при укусі або ослинінні, рідко можливе зараження при обробці вбитої тварини;
  • малоймовірний аерозольний механізм зараження - наприклад, у печері, населеній кажанами;
  • аліментарний - при поїданні загиблих від сказу тварин;
  • трансплацентарний шлях - при пересадці органів від померлих людей від сказу (при неправильно поставленому діагнозі).

У широкій практиці вірус передається тільки через слину, решта є казуїстичними випадками (при поїданні тварини - через мозкову речовину, при пересадці рогівки тощо).

Передача вірусу від людини до людини при укусі або поцілунку, при укусі мишей (крім летких) теоретично можливе, однак таких випадків не зареєстровано.

Зростання захворюваності характеризується періодичністю, що залежить від природних умов, коливань наявності кормової бази гризунів, чисельності м'ясоїдних тварин.

Зараження може наступити при:

  • укусі хворої тварини (стає заразним за кілька днів до початку клінічних проявів - у середньому 5-7 днів, максимально до 10);
  • прямому ослиненні ушкоджених шкірних покривів та слизових оболонок (навіть мікроскопічному);
  • теоретично можливе зараження при подряпинах шкіри кігтями хворої тварини (на кігтях вірусу немає, але після отримання подряпини слина тварини може потрапити у свіжу рану, наприклад, при гавканні).

Слід розуміти, що не кожна хвора на сказ тварина виділяє вірус зі слиною і не кожен укус передає людині вірус сказу. У середньому, при укусі тварини, у якої доведено захворювання на сказ, за ​​відсутності антирабічної вакцинації у укушеного хворіють не більше 30% людей. Слина на підлозі, землі, траві, пакеті, дверній ручці, у річці тощо. небезпеки для людини не становить.

Сприйнятливість загальна. Найбільшу небезпеку наражають діти, особливо в сільській місцевості (безліч бродячих і диких тварин). Щороку від сказу гине близько 50 тисяч людей, переважно у Південно-Азіатському регіоні.

Цікавою особливістю є наявність природного імунітету до вірусу у холоднокровних тварин та риб.

Симптоми сказу

Інкубаційний період сказу становить від 10 днів до 3 місяців. Він залежить від локалізації укусу:

  • найшвидше захворювання розвивається при укусі в обличчя, шию, голову, великих ушкодженнях;
  • більш тривалий період при локалізації укусів у кінцівки, тулуб, особливо поодиноких.

Описано казуїстичні випадки прихованого періоду до 1 року.

У розвитку сказу виділяють кілька періодів, що послідовно змінюють один одного (іноді без чітко простежується динаміки):

  • інкубаційний (10 днів – 1 рік);
  • продромальний (1-3 дні);
  • збудження (2-3 дні);
  • паралітичний (1-3 дні).
  • смерть.

Після укусу формується рубець, який нічим не відрізняється від рубців іншого походження.

Першими ознаками сказу в людини є:

  • свербіння;
  • неприємні відчуття;
  • малоінтенсивний біль у місці укусу та прилеглої області;
  • запалення рубцевої тканини (відбувається нечасто).

Сверблячка - початкова ознака розвитку сказу

Симптоми сказу у людини: загальне нездужання, підвищена пітливість, субфебрильна температура тіла (37,1–38,0 °C), сухість у роті, зниження апетиту, відчуття стиснення у грудях. Сон хворих порушений - нерідкі кошмари на початку хвороби, що змінюються безсонням. Наростає така тривога, занепокоєння, туга, виникає страх смерті (з наростаючим компонентом), причому виразність цих симптомів підвищується в залежності від того, наскільки сильно людина усвідомлює можливість захворювання.

Підвищується чутливість до подразників (звукових, тактильних, світлових) з поступовим наростанням їхньої виразності. Крайній ступінь - аерофобія, фотофобія, акустикофобія, гідрофобія - характеризується здриганням всього тіла при найменшому подуві вітру, звуках, яскравому світлі, судомами м'язів глотки, задишкою, витягуванням рук вперед, почуттям страждання на обличчі з екзофтальмом, протягом декількох секунд.

Часто симптоми сказу у людей супроводжуються гикавкою та блювотою. У роті накопичується густа в'язка слина, хворий покривається холодним липким потом, підвищується ЧСС (пульс).

Часто на цьому фоні при прогресуванні захворювання виникає збудження, хворі кидаються, волають про допомогу, можуть приходити в лютий стан із затьмаренням свідомості - б'ються, рвуть одяг, можуть вдарити оточуючих або вкусити. Після настає стан відносного спокою, свідомість прояснюється, і поведінка стає цілком адекватною.

Найбільш відомий симптом сказу - гідрофобія, коли при спробі випити води або навіть побачивши і думки про воду розвивається характерний судомний напад. Протягом кількох днів через неможливість пити і їсти розвивається зневоднення, зниження маси тіла. Починається рясне слиновиділення, хворі не ковтають слину, і вона стікає з куточків рота та підборіддя.

Якщо під час одного із нападів не настає смерть, розвивається період паралічів. Зникають напади, збудження та страх, хворі починають харчуватися та пити воду. Даний стан можна прийняти за поліпшення та тенденцію до одужання, однак це груба помилка та ознака швидкої смерті. Знижуються рухові та чутливі характеристики м'язів обличчя, язика, кінцівок. Підвищується температура тіла до гіперпіретичних цифр (40-42 ° C), наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск, наростає млявість, апатія. Смерть від сказу неминуче настає від паралічу дихального та судинного центрів на 6-8 день хвороби.

Ранні та пізні симптоми сказу

Не завжди сказ включає всі зазначені періоди, іноді спостерігається випадання продромального періоду, фази збудження, може спостерігатися картина висхідних паралічів («тихий» сказ) з довшим інкубаційним періодом і часом розвитку захворювання без типових симптомів (часто вірний діагноз не встановлюється).

Сказ у дітей має більш короткий інкубаційний період і частіше протікає у «тихій» формі без вираженого періоду збудження.

У вагітних сказ може протікати у досить видозміненій формі (часто первинно приймається за токсикоз), летальність 100%, вплив на плід нині недостатньо вивчений.

Патогенез сказу

Після укусу або ослюнення пошкодженого шкірного покриву вірус сказу деякий час (до трьох тижнів) знаходиться в місці застосування. Після цього починається його доцентрове поширення в напрямку центральної нервової системи (ЦНС) по периневральних просторах із середньою швидкістю 3 мм/год (аксоплазматичний струм). Будь-яких значних змін у структурі нервової тканини не відзначається.

Механізм зародження та розвитку сказу 

Можливе лімфогенне поширення вірусу, проте ролі у патогенезі та зараженні це не грає.

Досягнувши ЦНС вірус активно розмножується в клітинах (найбільш значущі області - амонів ріг, мозок, довгастий мозок), де відбуваються запально-дистрофічні зміни помірної виразності (негнійний поліенцефаліт), що зумовлюють зміну життєдіяльності, паралітичні явища і смерть.

При дослідженні матеріалу мозку у цитоплазмі клітин виявляються специфічні тільця Бабеша-Негрі (цитоплазматичні еозинофільні включення).

Тельця Бабеша-Негрі

З мозку вірус по відцентровим нефронам потрапляє до різних органів та тканин, у тому числі і слинних залоз і виділяється зі слиною в навколишнє середовище.

Класифікація та стадії розвитку сказу

Сказ класифікують:

  • по стадіях:
  • продромальна (провісники захворювання);
  • розпалу (збудження/депресії);
  • паралічів (відключення функціонування органів);
  • за клінічними формами:
  • бульбарна (розлад мови, ковтання, асфіксія);
  • менінгоенцефалітична (симптоматика психозу);
  • паралітична (раніше розвиток паралічів);
  • мозочкова (запаморочення, нестійкість ходи);
  • по МКЛ-10:
  • лісове сказ (від диких тварин);
  • міське сказ (від свійських тварин);
  • сказ неуточнений;
  • по типу:
  • епізоотія (одномоментне прогресуюче поширення захворювання серед великої кількості тварин) сказу міського типу;
  • епізоотія сказу природного типу.

Ускладнення сказу

Через швидке настання смерті при розвитку сказу ускладнення просто не встигають розвинутися.

Діагностика сказу

Діагностика сказу відбувається на підставі комплексу епідеміологічних та клініко-лабораторних даних. Загальноклінічні методи досліджень малоінформативні.

Зі специфічних лабораторних тестів виділяють прижиттєві методи та посмертні (мають найбільше значення). Практично всі вони недоступні в загальнолабораторній мережі та виконуються лише в лабораторії особливо небезпечних інфекцій (наприклад, в антирабічному центрі ФДБУ "Науковий центр експертизи засобів медичного застосування" МОЗ Росії у Москві).

Прижиттєві:

  • визначення вірусних антигенів у відбитках рогівки або біоптаті шкіри потилиці методом МФА (метод флуоресціюючих антитіл);
  • визначення антитіл до вірусу сказу з сьомого дня хвороби (найчастіше не вдається через настання загибелі людини);
  • ПЛР спинномозкової рідини.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)

Посмертні діагностичні методи:

  • гістологічний експрес-метод мазків-відбитків головного мозку (виявлення тілець Бабеша-Негрі - достовірність близько 85-90%, час виконання до 2 годин);
  • біологічний метод (заснований на зараженні лабораторних тварин та виявленні тілець Бабеша-Негрі у мозковій тканині загиблих тварин, достовірність до 100%, час виконання до 30 днів);
  • методи ІФА та ПЛР тканин мозку, слини, рогівки.

Лікування сказу

При зараженні людини та появі початкових симптомів сказу практично неминучий летальний кінець. У світі відомо лише про кілька випадків лікування від сказу (т.зв. "Мілуокський протокол" - введення в штучну кому з підтриманням основних життєвих функцій), проте в більшості випадків будь-які методи лікування виявляються неефективними і здатні лише незначно продовжити час життя людини.

З метою підвищення якості життя та зменшення страждань хворого поміщають в окрему ізольовану палату з мінімізованими факторами зовнішньої агресії (затемнення, звукоізоляція, відсутність протягів). Призначається комплекс лікарських засобів, спрямований на зменшення збудливості нервової системи, дезінтоксикацію організму, підтримку дихальної та серцево-судинної функції.

Народні засоби для лікування сказу неефективні, при контакті з імовірно хворою твариною потрібно негайно звернутися до лікаря.

Прогноз. Профілактика

Основним засобом попередження поширення та захворювання на сказ є виконання низки профілактичних заходів, що дозволяє знизити ризики інфікування та розвитку захворювання.

Виділяють заходи, спрямовані на запобігання поширенню сказу в природі (як дикому, так і в антропургічному середовищі):

  • регуляція чисельності диких та диких домашніх тварин-хижаків (відлов, відстріл, вакцинація);
  • дотримання правил утримання собак, кішок та хутрових звірів;
  • обов'язкова вакцинація від сказу домашніх тварин, особливо собак та котів, профілактична вакцинація осіб, пов'язаних із постійним контактом із тваринами;

Вакцинація від сказу домашніх тварин

  • заборона спілкування свійських тварин із бродячими;
  • уникнення прямого контакту з дикими тваринами, що забігли на подвір'я;
  • регулювання чисельності гризунів, які є кормом хижих тварин.

У випадку, якщо відбулася зустріч з твариною та подальше пряме ослинення ним пошкоджених шкірних покривів (слизових оболонок) або укус необхідно провести комплекс профілактичних заходів, спрямованих на запобігання потенційному зараженню вірусом сказу та розвитку захворювання.

Насамперед необхідно оцінити та зафіксувати:

  • з якою саме твариною зіткнулися (дика, домашня);
  • яку його поведінку (адекватну ситуацію, агресивну, зайво дружню);
  • чи є можливість проводити за ним спостереження - це дуже важливо: не можна вбивати або проганяти тварину, тому що елементарне спостереження за поведінкою звіра до 10 днів від укусу дозволяє виключити сказ з ймовірністю 100% (за відсутності загибелі або зміни в поведінці можна спокійно видихнути та забути) про інцидент).

По можливості тварину доставляють до ветеринарної служби для огляду та приміщення на карантин до 10 днів, при загибелі тварини має бути обов'язково проведено дослідження на сказ.

Постекспозиційна профілактика

Постекспозиційна профілактика (ПЕП) - це надання першої допомоги після контакту з імовірно зараженою твариною. ПЕП дозволяє запобігти проникненню вірусу в центральну нервову систему, що неминуче призводить до смерті.

ПЕП полягає в наступному:

  • рясне промивання та місцева обробка рани від укусу чи подряпини;
  • курс імунізації вакциною проти сказу, що відповідає стандартам Всесвітньої організації охорони здоров'я;
  • за наявності показань – введення антирабічного імуноглобуліну (АІГ).

Якомога раніше після укусу необхідно промити рану концентрованим мильним розчином і негайно звернутися до найближчого медичного закладу (травматологічне відділення, антирабічний кабінет) для консультації лікаря-рабіолога та визначення показань до проведення антирабічної вакцинації та її обсягу. При цьому матиме значення наявність або відсутність випадків сказу в районі, належність тварини, її поведінка, наявність профілактичних щеплень від сказу, характер та локалізація ушкоджень та ін.

Досить поширені міфи та зайві страхи про можливість зараження в абсолютно неможливих для цього ситуаціях або, навпаки, зменшення ризиків у дійсно небезпечній ситуації. Тому не слід залишати такі інциденти на самоті, необхідно викласти всі факти лікаря на прийомі і спільно прийняти правильне рішення.

Консультування на заочних інтернет-порталах є гарним починанням, проте найчастіше проводяться фахівцями, які не мають належної освіти та розуміння проблеми, на них неможливо оцінити деякі важливі моменти, тому в жодному разі не варто підміняти очну консультацію рабіолога на раду «дядька» з телевізора. Пам'ятайте, що розплата за неправильне рішення у цьому випадку – смерть!

Єдиним методом високоефективного запобігання розвитку захворювання та збереження життя людини є вакцинація.

Вакцинація людини від сказу

Залежно від рівня ризику практикується введення антирабічного імуноглобуліну (при високому ризику) у поєднанні з антирабічними вакцинами. Всі вакцини від сказу є взаємозамінними, допускається введення до шести доз вакцини, в інших країнах курс може дещо відрізнятися залежно від вакцини.

Введення вакцин повинно здійснюватися строго за графіком, затвердженим виробником і лікарем. Відхід від схеми загрожує порушенням вироблення антитіл та смертю.

ПЕП залежить від ступеня контакту з твариною, імовірно зараженим сказом:

Категорії контакту з імовірною твариноюЗаходи постекспозиційної профілактики (ПЕЗ)
I – дотик до тварин або їх годування, облизування тваринами неушкодженої шкіриНеобхідно помити відкриті ділянки шкіри, ПЕП не потрібно
II – здавлювання відкритих ділянок шкіри, невеликі подряпини чи садна без кровотеч Промити рану та терміново ввести вакцину
III – єдиний чи множинні укуси чи подряпини, облизування тваринам ушкодженої шкіри; попадання слини на слизові оболонки, контакт з кажанамиПромити рану, терміново ввести вакцину та антирабічний імуноглобулін

Ризик зростає:

  • якщо відомо, що тварина відноситься до виду, який може бути носієм або переносником сказу;
  • контакт стався у районі, у якому зустрічається сказ;
  • рана або слизова оболонка забруднена слиною тварини;
  • тварина виглядає хворою або поводиться нетипово;
  • укус не був спровокований;
  • тварина не вакцинована або її статус щеплення не встановлений.

Протипоказання до вакцинації

Немає абсолютних протипоказань до вакцинації від сказу. За наявності будь-яких захворювань та станів, що перешкоджають проведенню процедури, її виконання має здійснюватися у стаціонарі під контролем медичного персоналу та прикриттям протиалергічних та інших засобів.

Чим раніше розпочато курс вакцинації, тим більше шансів на сприятливий результат ситуації, тому основна правильна дія після небезпечної ситуації - негайно очно відвідати лікаря-рабіолога, який проведе аналіз ситуації та ухвалить відповідальне рішення.

Як правило, вакцинація не призводить до будь-яких негативних наслідків, найбільш виражені з них - це помірна болючість і чутливість у районі ін'єкції та алергічні реакції, які досить легко купуються відповідними засобами.

На час вакцинації слід відмовитися від надмірних навантажень на організм, прийому імунодепресивних препаратів (при можливості), вживання алкоголю (мають місце випадки догляду в тривалий запой і пропуску щеплень), так як виснажують і імунодепресивні впливи можуть послабити вироблення захисних антитіл і бути причиною..

Після закінчення курсу всі обмеження знімаються, оскільки на той час відбувається формування адекватного рівня імунітету і загибель вірусу.