Азооспермія - симптоми та лікування

Азооспермія - відсутність сперматозоїдів в еякуляті (насіннєвої рідини). Є однією з причин марного шлюбу. Поширеність азооспермії серед усіх чоловіків становить менше 1%, серед чоловіків, які перебувають у шлюбі та не мають дітей - 11-14%. Азооспермію слід розглядати швидше як патологічний симптомокомплекс, а не як самостійне захворювання.

Насіннєва рідина в нормі та азооспермія

Причини виникнення азооспермії поділяють на тестикулярні, претестикулярні та посттестикулярні.

Тестикулярні, претестикулярні та посттестикулярні причини азооспермії

Тестикулярні причини зумовлені:

  • генетичними факторами (відсутністю клаптя Y-хромосоми, що відповідає за сперматогенез; синдромом Клайнфельтера - наявність додаткової жіночої статевої X-хромосоми; муковісцидозом, що призводить до вродженої відсутності сім'явивідних проток; синдромом Юнга, що характеризується систематичною закупоркою; ділянки хромосоми);
  • вродженими аномаліями (недорозвитком (аплазією) яєчок; крипторхізмом - невчасним виходом яєчок з черевної порожнини назовні; варикоцеле );
  • ускладненнями інфекцій (орхітом після перенесеного паротиту та іншими);
  • статевими надмірностями (недозріванням статевих клітин у придатках яєчка);
  • цукровим діабетом (порушенням обміну речовин у яєчку).

До претестикулярних причин слід зарахувати:

  • пухлина гіпофіза, крововилив у головний мозок;
  • дисфункцію гіпоталамуса (неправильне вироблення гормонів);
  • гіпогонадотропний гіпогонадизм (недостатність сперматогенезу внаслідок відсутності стимуляції його гонадотропінами);
  • токсичні дії (наркотики, алкоголь, препарати тестостерону, антибіотики, стероїди, протизапальні препарати та пестициди);
  • вплив іонізуючої радіації (а також рентгенівського випромінювання) та променевої терапії;
  • постійну гіпертермію (часте відвідування лазні чи сауни, захворювання, що супроводжуються високою температурою);
  • важкі фізичні та психологічні навантаження, стреси;
  • нестача вітамінів та мікроелементів у їжі.

Протестикулярні причини полягають в обструкції (перешкоді) та порушенні насіннєвих проток. Цьому сприяє:

  • проведення вазектомії, перев'язування сім'явивідних проток та вазографії насіннєвих шляхів із застосуванням контрастних засобів;
  • здійснення оперативного втручання у область еякуляторних каналів;
  • наявність запальних захворювань, пухлин придатків яєчка, насіннєвих бульбашок та передміхурової залози;
  • використання методу грижосічення (особливо у дітей) з метою пластики гриж поліпропіленових сіток, який викликає в навколишніх тканинах фіброз і залучає сім'явивідні протоки з подальшою їхньою повною облітерацією (зарощенням);
  • виникнення ретроградної еякуляції (повний або частковий викид насіннєвої рідини в сечовий міхур) та порушення емісії (сперма не надходить у задню частину сечівника);
  • онкологічні захворювання крові (лейкоз, хвороба Ходжкіна).

Симптоми азооспермії

Основний симптом - неможливість зачати дитини (вкрай мала кількість сперматозоїдів в еякуляті або їх повна відсутність) при збереженій сексуальній функції.

Непрямі симптоми:

  • виявлення гена спадкової патології чи її ознак;
  • підвищення кількості антиспермальних тіл в еякуляті;

Антиспермальні тіла в еякуляті

  • мала кількість насіннєвої рідини, що виникає під час еякуляції;
  • білі мимовільні виділення із сечівника;
  • підвищене оволосіння;
  • мінімальний розмір яєчок при їх підвищеній щільності;
  • гіпоплазія (зменшення) передміхурової залози;
  • Сексуальні дисфункції після інфекційного захворювання.

Патогенез азооспермії

Щоб краще зрозуміти патологічні процеси, що відбуваються зі сперматозоїдами, розглянемо нормальну фізіологію сперматогенезу.

Сперматозоїди та чоловічі статеві гормони (андрогени) виробляються в основних статевих залозах чоловіка – яєчках. Цей процес називається сперматогенез. Одні з найважливіших клітин яєчка - клітини Лейдега (описані 1850 року Францем Лейдегом). Вони виробляють тестостерон – основний чоловічий статевий гормон, а також клітини імунної системи – макрофаги та лімфоцити. У канальцях яєчка здійснюється сперматогенез з активною участю клітин Сертолі. Ці клітини синтезують безліч факторів, що беруть участь у освіті сперматозоїдів: білки, гормони, біологічно активні речовини, саме вони визначають обсяг яєчок, якість та кількість сперми.

Сперматогенез

Утворення сперматозоїдів починається в канальцях яєчка з розподілом стовбурових клітин і закінчується шляхом складних перетворень на зрілі сперматозоїди. Дозрівання та концентрація сперматозоїдів відбувається у невеликому придатку яєчка (а саме в його хвості), де спермії можуть зберігати життєздатність протягом двох тижнів. Потрапляють недозрілі сперматозоїди з найбільш звивистих канальців яєчка за рахунок змивання їх рідким секретом клітин Сертолі на більш прямі канальці, що зливаються в загальний канал придатка яєчка. Далі сперма евакуюється з чоловічого організму шляхом еякуляції за допомогою ерекції. У відповідь на сексуальні стимули еректильні парасимпатичні нерви виділяють ацетилхолін, який розширює артерії промежини, збільшує кровотік у кавернозних та губчастих тілах статевого члена. Це сприяє набуханню пеніса – ерекції.

Далі відбувається емісія - проходження сперми в сечівник. Підчеревні симпатичні нерви виділяють адреналін, який викликає скорочення гладких м'язів, що оточують виносять канальці і хвіст придатка яєчка. У момент еякуляції нерви нижнього поперекового та верхнього крижового центрів викликає скорочення бульбокавернозних м'язів, що призводить до різкого викиду сперми з уретри. Поруч із, імпульси висхідних нервів створюють відчуття оргазму.

Статевий член у розслабленому стані та стані ерекції

Нарешті, детумісценція (припинення або спад ерекції після еякуляції та оргазму) пов'язана з виділенням норадреналіну симпатичними нервами, також виробляється пролактин. Це призводить до звуження судин органу та його подальшої млявості.

Патогенез азооспермії різноманітний та залежить від конкретних причин.

При обструктивній азооспермії сперматозоїди виробляються у нормальній кількості, але при цьому порушується прохідність проток. У зв'язку з цим сперматозоїди не можуть вийти назовні та запліднити яйцеклітину. При непрохідності протоку придатка яєчка спостерігається нормальний розмір яєчок та рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), а також ущільнення та набряк придатка.

При спадкових аномаліях привертає увагу цілісність Y-хромосоми. Цей фактор є необхідною умовою нормальної будови та функціонування чоловічої статевої системи. Особливу роль у сперматогенезі грають три ділянки довгого плеча цієї Y-хромосоми: AZFa, AZFb, AZFc. Інакше вони називаються "факторами азооспермії". Втрата одного з них призводить до тяжких порушень плодючості (фертильності). Подібне порушення може виникнути через мутації зародкових клітин батьківської лінії. При азооспермії ця патологія зустрічається у 5-10% випадків, при олігоспермії – з частотою до 5%. Клінічно проявляється у різкому порушенні сперматогенезу. При цьому ендокринна функція яєчок залишається в нормі, а їхня клітинна будова варіюється від наявності в канальцях зародкових клітин з порушенням сперматогенезу (осередковий Сертолі), до блокади або ослаблення процесу формування та дозрівання сперматозоїдів. Рівень ФСГ залишається в нормі або трохи підвищений.

Цікавим є механізм порушень при муковісцидозі (кістозному фіброзі). Ця генетична патологія є найбільш поширеним і невиліковним зараз захворюванням білої раси, що вражає одного з 2500 немовлят. Люди з цією хворобою найчастіше вмирали, не досягаючи зрілого віку, тому їхня фертильність не бралася до уваги. Проте вдосконалення діагностики та методів лікування вплинуло на збільшення кількості хворих, здатних дожити до 30 років і більше, у зв'язку з чим муковісцидоз набув важливого клінічного значення.

Причина муковісцидозу - мутуючий ген CFTR (трансмембранний регулятор муковісцидозу). Порушення структури даного білка сприяє утворенню в'язкості секрету бронхів та закупорці (обструкції) дихальних шляхів, розвитку правошлуночкової недостатності, порушення роботи підшлункової залози, непрохідності кишечника у новонароджених із застоєм первісного калу (меконія). Основна ознака цього захворювання - підвищений вміст хлориду в поті. Для взяття аналізу потовиділення стимулюють місцевим електрофорез препарату «пилокарпін».

Ген CFTR у нормі та при мутації

У типових випадках при муковісцидозі внутрішньомошонкова частина сім'явивідного каналу або повністю відсутня, або змінена до стрічковоподібної структури, яка позбавлена ​​просвіту. Тіло і хвіст придатків яєчка недорозвинені, його тканина в основному не змінена, але можуть бути ділянки відкладення солей кальцію в м'яких тканинах (кальциноз), кістозні та гіпоехогенні (недостатньо щільні) ділянки (можна виявити при УЗД). Вродженій відсутності (аплазії) сім'явивідного каналу та придатку яєчка супроводжують патологічні зміни насіннєвих бульбашок: їх відсутність, гіпоплазія (недорозвинення), обтурація (закупорювання) та кістозна зміна. У зв'язку з цим зменшується обсяг еякуляту. Цікаво, що фертильність зберігається у більшості чоловіків, а при порушеннях сперматогенезу можна швидко відновити фертильність.

Заслуговує на увагу в патогенезі азооспермії синдром Прадера-Лабхарта-Віллі. В основі цього синдрому лежить втрата цілого кластера на ділянці 15q11-q13 проксимальної області довгого плеча хромосоми 15. Діти із цим синдромом розвиваються повільно. Якщо в дитинстві вони виглядають худими, то на момент початку ходьби вони стають дуже товстими. У віці розвивається значне ожиріння при невеликому зростанні (менше 155 см). Руки та ноги у таких дітей маленькі, навіть до невеликого зростання, є гіпопігментація, порушення розумового розвитку. У пацієнтів із синдромом Прадера-Віллі геніталії не розвинені, характерний мікропеніс, двостороннє неопущення яєчок та недорозвинення мошонки. Рівень основних статевих гормонів (тестостерону, ФСГ, ЛГ) різко знижений.

Класифікація та стадії розвитку азооспермії

Азооспермія буває обструктивною, необструктивною (секреторною) та транзиторною (тимчасовою).

Обструктивна та необструктивна (секреторна) азооспермія

Обструктивна форма азооспермії пов'язана із закупоркою (обструкцією) сім'явивідних шляхів внаслідок різних причин.

Необструктивна форма виникає через порушення вироблення (секреції) сперматозоїдів.

При транзиторній формі захворювання сперматозоїди в еякуляті відсутні певний проміжок часу, проте між подібними епізодами можливе запліднення жінки природним шляхом. Транзиторна азооспермія може виникнути як через обструктивні, так і секреторні причини. Також тимчасова азооспермія має на увазі, що за винятком токсичних або шкідливих факторів впливу фертильність чоловіка відновлюється природним чином.

Ускладнення азооспермії

  • порушення репродуктивної функції ( безпліддя );
  • зниження статевої активності;
  • сімейні проблеми (аж до розірвання шлюбу), як наслідок вищевикладених причин;
  • психічні та неврологічні порушення ( безсоння , нестійкий настрій, неврози, депресія , суїцидальні спроби).

Діагностика азооспермії

  • Розгорнута спермограма. Відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я, даний метод діагностики вважається достовірним за відсутності сперматозоїдів як мінімум у двох пробах, між якими має пройти 2-3 тижні. Для встановлення тимчасової азооспермії потрібна ще одна повторна спермограма з інтервалом у 2-3 місяці (стільки необхідно часу для утворення, дозрівання та переміщення статевих клітин).
  • Генетичне дослідження крові. Передбачається встановлення каріотипу, гена білка СFTR, а також аналіз мікроделеції (відсутність) ділянки AZF Y-хромосоми.
  • УЗД мошонки з описом розмірів, структури яєчок та їх придатків.
  • ТРУЗІ передміхурової залози та насіннєвих бульбашок.
  • МСКТ, МРТ тестикул та простати.
  • Дослідження в еякуляті маркерних речовин (цинку, фруктози, альфа-глюкозидази).
  • Дослідження гормонального статусу: тестостерон вільний та пов'язаний, ФСГ, ЛГ, пролактин, інгібін В, ГСПГ – глобулін, що зв'язує статеві гормони.
  • МРТ гіпофізу.
  • Двостороння біопсія яєчка (для оцінки сперматогенезу). Точніший результат встановлюється шляхом проведення відкритої діагностичної біопсії яєчка (TESE). Даний метод діагностики необхідно проводити разом із парканом сперматозоїдів через прокол з подальшою їх кріоконсервацією. Це дозволить використовувати сперматозоїди надалі при ЕКЗ та ІКСІ (штучному заплідненні).

Відкрита діагностична біопсія яєчка

Якщо у пацієнтів з азооспермією або важкою олігозооспермією нормальний розмір яєчок та рівень гормонів, це може свідчити про наявність обструкції насіннєвого каналу.

Лікування азооспермії

Лікування спрямоване на усунення фактора, що спричинило порушення репродуктивності (плодовитості) чоловіка.

Лікування обструктивної азооспермії

Один із провідних методів лікування – реконструктивна операція. З її допомогою можна відновити прохідність сім'явивідних шляхів. Для цього застосовується пластика уретри, накладання вазо-вазоанастомозу (співустя) або вазо-епідідімоанастомоза.

Якщо обструкція насіннєвих шляхів виникла на рівні придатка яєчка, то в такому випадку рекомендується проведення мікрохірургічної епідидимовазостомії за типом «кінець в кінець» або «кінець в бік»: з'єднання протоки сім'явивідної з протокою придатка яєчка відбувається ближче (проксимальніше) до рівня. При цьому переважна така техніка операції, як мікрохірургічна інвагінація (вп'ячування) епідідімовазостоми.

Мікрохірургічна епідідімовазостомія

Реконструкція буває односторонньою та двосторонньою, причому відновлення прохідності та частота вагітностей зазвичай вища при двосторонній операції. Перехід до мікрохірургічного етапу втручання слід здійснювати у разі підтвердження прохідності насіннєвих канальців нижче за придаток яєчка. Анатомічне відновлення прохідності (реканалізація) після реконструкції може тривати від 3 до 18 місяців.

До мікрохірургічного втручання (а також у випадках неможливості реканалізації) необхідно провести вилучення сперматозоїдів з придатка яєчка (аспірацію) з подальшою кріоконсервацією, яка може знадобитися для ІКСІ при неефективності хірургічної реканалізації.

Таким чином, реконструкція відбувається поетапно: ревізія мошонки та вилучення сперматозоїдів з придатка яєчка з подальшою кріоконсервацією насіння, а потім проводиться мікрохірургічне відновлення насіннєвих шляхів. Відновлення фертильності після такого лікування відбувається більш ніж у 50% випадків.

Лікування секреторної азооспермії

При даній формі азооспермії використовується замісна або стимулююча гормональна терапія, що коригує ендокринні розлади. Цей метод лікування може призвести до відновлення сперматозоїдів в еякуляті. Також гормональна лікарська терапія може бути дуже ефективним способом відновлення фертильності при порушеннях гіпоталамо-гіпофізарної системи (гіпогонадотропний гіпогонадизм). У випадках хронічних інфекційних процесів проводиться антибактеріальне та протизапальне лікування з урахуванням збудника.

Лікування транзиторної азооспермії

При лікуванні цієї форми захворювання приділяють увагу усуненню шкідливого фактора, а також проводять оперативне або гормональне лікування залежно від переважної причини, яка може бути секреторною, так і обструктивною. Цей випадок відрізняється тим, що тяжкі порушення сперматогенезу ще не настали, тому процес порушення фертильності цілком піддається швидкому регресу.

Якщо ж при проведеному хірургічному та консервативному лікуванні фертильність відновити не вдалося, слід звернутися до допоміжних репродуктивних технологій. ІКСІ є найефективнішим методом штучного запліднення. Для даної процедури необхідно отримати сперматозоїди шляхом відкритої/аспіраційної біопсії яєчка (TESA/TESE) або придатку яєчка (MESA, PESA).

Прогноз. Профілактика

При непереборних причинах азооспермії (в основному, при генетичних порушеннях) успішне лікування чоловічої безплідності є складним завданням. У такому разі для запліднення подружжю варто користуватися донорською спермою. При обструктивній азооспермії шанс зачати дитину природним шляхом або з використанням методу репродуктивної технології вищий, ніж при секреторній формі захворювання. У переважній більшості випадків причинами виникнення азооспермії є незворотні порушення роботи яєчок, що призводять до глибокого порушення сперматогенезу.

Профілактика:

  • своєчасне лікування інфекційних захворювань, у тому числі урогенітальних;
  • раннє генетичне обстеження за підозри на спадкові порушення, що призводять до безпліддя;
  • виключення травм та забій яєчок;
  • збалансований раціон харчування, забезпечення правильного фізичного розвитку на період статевого дозрівання.