Скарлатина - симптоми та лікування

Скарлатина (Scarlet fever) - це гостре інфекційне захворювання, що викликається бактеріями (піогенним стрептококом групи А), що розвивається у людей, які не мають антитоксичного імунітету. Протікає з лихоманкою, інтоксикацією, гострим тонзилітом (запаленням в області піднебінних мигдаликів), збільшенням регіональних лімфатичних вузлів, але найяскравіший симптом - дрібноточковий висип.

Скарлатина.  Характерні ознаки.

Інфекція небезпечна своїми гнійно-септичними та імунними ускладненнями.

Збудником скарлатини є бактерія – гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes, БГСА).

Царство - бактерії

Сімейство - Streptococcaceae

Рід - стрептококи

Вигляд - Streptococcus pyogenes

Основні характеристики:

  • Це грампозитивні коки (при фарбуванні методом Граму дають позитивний результат, не знебарвлюються при промиванні), нерухомі, розташовані ланцюжками.

Грампозитивні коки (стрептокок)

  • Зростають на середовищі з додаванням крові (кров'яному агарі), навколо колоній утворюється зона повного гемолізу, тобто дослідник бачить навколо колонії практично прозорий знебарвлений кров'яний агар (видно неозброєним оком).

Навколо колонії бактерій практично прозорий кров'яний агар

  • Розрізняють 46 серологічних штамів (вони відрізняються структурою М-білка клітинної стінки).
  • Мають більше 20 факторів патогенності (речовин у складі бактерій та виділених бактеріями, які викликають запальні зміни в організмі людини). Найважливіший фактор - еритрогенний екзотоксин А, В, С (токсин Діка). Це білок, що виділяється стрептококом, що викликає ушкодження судинної стінки, порушення проникності судин, руйнування клітин. Впровадження та розповсюдження токсину в тканинах забезпечують М-білок клітинної стінки, стрептокінази А та В, стрептолізини Про та S, дезоксирибонуклеази, гіалуронідазу.

Чинники патогенності Streptococcus pyogenes

Стрептококи поширені повсюдно, тому контакт людини із нею відбувається неодноразово. Вирішальним фактором для розвитку скарлатини є наявність та напруженість антитоксичного імунітету. Якщо людина вже зустрічалася з піогенним стрептококом і в нього є антитоксичні антитіла (фактори імунітету, які запускають реакцію знешкодження еритрогенних токсинів), тоді розвиваються інші форми стрептококової інфекції, такі як ангіна , синусит, отит, імпетиго (гнійничкове).

Способи зараження

Джерелом інфекції є людина, хвора на скарлатину або іншу стрептококову інфекцію, а також безсимптомний носій стрептокока.

Шлях передачі – повітряно-краплинний, рідше аліментарний (при недотриманні гігієнічних норм приготування їжі) та контактно-побутовий (через побутові предмети, переважно у маленьких дітей).

Стрептококи стійкі у навколишньому середовищі. Довго (до кількох місяців) зберігаються на предметах, у молочних продуктах. Гинуть від кип'ятіння та використання засобів дезінфікування, що містять у складі спирти, перекис водню, хлор, йод, фенол.

Фактори ризику

Зараження частіше відбувається в умовах скупченості та при недотриманні правил особистої гігієни. З огляду на ці особливості, на скарлатину більше хворіють діти 2-10 років, які відвідують дитячі колективи. За статистикою діти хворіють у 3 рази частіше, ніж підлітки та у 7 разів частіше, ніж дорослі. Загальна захворюваність - 41 на 100 тисяч населення і 200-250 на 100 тисяч дитячого населення.

Захворювання на скарлатину розвивається за своїми законами: чергуються періоди спаду та епідемічної активності, порівняно легкої течії та почастішання токсичних, важких форм. Немає жодного пояснення для цієї циклічності. Дослідники пов'язують спалахи скарлатини зі зміною штамів, зі стійкістю до антибіотиків та зі зміною імунного прошарку населення.

Скільки разів у житті хворіють на скарлатину

Після захворювання формується стійкий імунітет, тому зазвичай хворіють на скарлатину лише раз у житті.

Випадки повторної скарлатини трапляються рідко та пов'язані з порушеннями у роботі імунної системи.

Симптоми скарлатини

Інкубаційний період триває, як правило, від 1 до 7 днів.

Перші ознаки скарлатини: початок захворювання гострий, хворий відчуває слабкість, озноб, підвищення температури (частіше до 38-39 ° C), головний біль, іноді виникає блювання як симптом інтоксикації. З першого дня з'являється виражений біль у горлі, болючість при ковтанні. Збільшуються і стають щільними, болючими підщелепні та верхньошийні лімфовузли.

Основні симптоми скарлатини

При огляді горла можна побачити характерну яскраву відмежовану гіперемію (почервоніння) слизової оболонки м'якого піднебіння та піднебінних мигдаликів. Вони збільшуються у розмірах, у лакунах може бути фібринозно-гнійний наліт. На язику з'являється густий білий наліт, з 2-3 дня він очищається, починаючи з кінчика, і до 4-5 дня стає яскраво-червоним з великими сосочками, так званий "малиновий" язик.

Симптоми скарлатини в роті та мовою

На шкірі в 1-2 добу з'являється дрібноточковий плямистий висип, яскраво-рожевий на гіперемованому фоні. Цей висип визначив назву хвороби (від італ. scarlatto - червоний колір). Вона з'являється одномоментно, не підсипає, локалізується по всьому тілу. На обличчі носогубний трикутник лишається світлим, так званий трикутник Філатова. На тілі висип яскравіший по бічних і згинальних поверхнях, зі згущення в області пахвових, ліктьових, пахових складок. З 3-4 дня висипка блідне і на другому тижні захворювання активно лущиться, особливо це виражено на кистях і стопах.

Як виглядає висип при скарлатину:

Дрібноточковий плямистий висип.  Трикутник Філатова.

У перші дні захворювання активується симпатична нервна система, тому у хворого спостерігається білий дермографізм (білий слід на шкірі при натисканні) та підвищення артеріального тиску. Потім слабшає токсична дія та розвивається астенічний синдром, який виявляється підвищеною стомлюваністю та поганою переносимістю побутових навантажень.

З іншого тижня прояви інфекції вщухають. Лихоманки немає, у хворого з'являється апетит, скорочуються у розмірах піднебінні мигдалики та лімфовузли, висипання лущиться. Якась година може зберігатися підвищена стомлюваність. У цей час триває спостереження за хворим, щоб не пропустити ускладнення скарлатини.

Особливості скарлатини у дорослих та дітей

Симптоми скарлатини у дорослих та дітей схожі. У дорослих хвороба частіше протікає важче: з високою температурою та судорожним синдромом. Але можливі форми зі стертими симптомами.

Скарлатина у дітей до року

Діти до року рідко хворіють на скарлатину. Ознаки скарлатини у маленьких дітей: різке підвищення температури, відмова від їжі, виражене занепокоєння та рясні висипання на тілі.

Без адекватного лікування у новонароджених може розвинутися стрептодермія (гнійно-запальна хвороба шкіри), стрептококова пневмонія , сепсис та менінгіт .

Як виглядає дитина, хвора на скарлатину:

Дитина зі скарлатиною

Особливості скарлатини при вагітності

Якщо жінка заразилася на ранніх термінах, то скарлатина може спричинити викидень, на пізніх термінах передчасні пологи.

Патогенез скарлатини

Вхідними воротами інфекції в переважній більшості випадків є слизова оболонка носоглотки, рідко - ушкоджена шкіра.

У місці застосування стрептококи за допомогою М-білка прикріплюються до слизової. Важлива роль цього М-білка у придушенні фагоцитозу (процесу поглинання та перетравлення шкідливого агента клітинами імунної системи) та у розвитку інфекційно-алергічних ускладнень в організмі.

Токсична дія стрептокока пов'язана з екзотоксинами А, В, С. Вони активують вироблення запальних цитокінів (ФНП α, ІЛ 1, ІЛ 6), систему комплементу (білків, що регулюють каскад імунних реакцій). Пошкодження судинної стінки під дією токсину активує згортання крові, відбувається процес коагуляції (утворення тромбів), паралельно запускається фібриноліз (процес руйнування тромбів). Це призводить до порушення мікроциркуляції, активації симпатико-адреналової системи. У хворого цей процес проявляється лихоманкою, інтоксикацією, підвищенням тиску, появою дрібноточкового висипу. У тяжких випадках розвивається синдром токсичного шоку. Це загрозливий для життя стан із порушенням свідомості, руху крові по судинах та швидким розвитком поліорганної недостатності (ниркової, дихальної, печінкової).

За гнійно-некротичну дію стрептокока відповідають ферменти (гіалуронідази, стрептокінази, гемолізини), які руйнують матрикс та клітини сполучної тканини. Відбуваються запальні зміни: почервоніння, набряклість, болючість, збільшення у розмірах піднебінних мигдаликів та прилеглих лімфовузлів, у поодиноких випадках розвиваються флегмони (гостре гнійне запалення жирової клітковини), остеомієліт, сепсис та гнійні осередки в інших органах.

Розвиток аутоімунних реакцій пов'язане зі специфічною сенсибілізацією стрептококом. Антитіла, що виробляються на стрептококові антигени (М-білок, екзотоксин), та циркулюючі імунні комплекси викликають активацію макрофагів та лейкоцитів, секрецію ІЛ-1, ФНП та інших цитокінів. Розвивається запалення у тканинах серця, суглобів, нервової системи, нирок. Формується стрептококовий кардит (запалення різних структур серця), артрит (запалення суглобів), хорея (мимовільні, швидкі, безладні посмикування різних м'язових груп), гломерулонефрит (імунне ураження клубочків нирки), васкуліт (запалення стінок судин).

Після перенесеної скарлатини розвивається стійкий, довічний антитоксичний імунітет. Але у разі імунодефіциту можливе повторне захворювання на скарлатину. Що ж до антимікробного імунітету, він є типоспецифічним, т. е. індивідуальним для конкретного штаму стрептокока, а точніше його М-білка. Тому можна хворіти на повторні ангіни, отити, синусити, шкірні форми стрептококової інфекції.

Класифікація та стадії розвитку скарлатини

Відповідно до класифікації, запропонованої А.А. Колтипін, скарлатину поділяють за типом, тяжкістю та течією.

По типу:

  • Типова форма скарлатини.
  • Атипова форма скарлатини:
  • стерта форма - всі симптоми слабо виражені, висип може бути відсутнім;
  • аггравована, або гіпертоксична форма - симптоми виражені максимально, протікає дуже тяжко;
  • екстрафарингеальна – стрептокок потрапляє через ушкоджену шкіру та слизові, розрізняють ранову, опікову, післяпологову.

За ступенем тяжкості:

  • Легка.
  • Середня.
  • Важка:
  • септична;
  • токсична;
  • токсико-септична.

Критеріями тяжкості є вираженість синдрому інтоксикації, пропасниця, характер ураження ротоглотки, інтенсивність висипу.

По течії:

  • Гладка.
  • Негладке:
  • з ускладненнями;
  • із приєднанням вторинної інфекції;
  • із загостренням хронічних захворювань.

Етапи захворювання

Скарлатина, як і будь-яка інфекція, проходить кілька стадій:

  • Інкубаційний період – від моменту зараження до появи перших ознак хвороби. Зазвичай триває від 1 до 7 днів.
  • Початковий період - від перших симптомів хвороби до появи висипу. Спостерігають інтоксикацію, зміни у ротоглотці, збільшення лімфатичних вузлів.
  • Період висипань - починається з розвитку висипу на шкірі і триває від 7 до 10 днів. Саме тоді розвиваються всі описані вище ознаки захворювання.
  • Період реконвалесценції (видужання) - починається другого тижня хвороби і триває приблизно 2 тижні. Для цього періоду характерне згасання симптомів, лущення висипу, прояви астенії та ризик розвитку ускладнень.

Ускладнення скарлатини

Ранні ускладнення

У разі тяжкої течії при токсичній формі розвивається грізне ускладнення - токсичний шок. Можуть виникнути гнійно-септичні ускладнення: перитонзилярний (поряд з піднебінною мигдалиною) абсцес, флегмона шиї, гнійний отит і мастоїдит (запалення соскоподібного відростка скроневої кістки), синусит та сепсис. У цих випадках потрібні негайні реанімаційні та хірургічні дії.

Але найбільш инвалидизирующие ускладнення пов'язані з аутоімунними реакціями, коли розвивається гостра ревматична гарячка. Повна картина включає п'ять симптомів: запалення тканин серця, мігруючий поліартрит, хорея, кільцеподібна еритема та ревматичні вузлики на шкірі. Розвивається частіше у дітей 7-15 років, це пов'язано з епідеміологією скарлатини та стрептококових інфекцій. У дорослих найчастіше виявляються вже хронічні форми. За даними Держстатзвіту в Росії у 2014 році поширеність ревматичної лихоманки становить:

  • 1,8 на 100 тисяч дітей від 0 до 14 років - гострі форми;
  • 11,8 на 100 тисяч дітей та 118,4 на 100 тисяч всього населення - хронічні форми.

Гостра ревматична лихоманка

Пізні ускладнення

До пізніх ускладнень відносяться захворювання, які безпосередньо не пов'язані з збудником та обумовлені порушеннями імунної відповіді: кардит, артрит, хорея та гломерулонефрит.

Кардит протікає із запаленням клапанів серця, частіше уражається мітральний та аортальний клапани, розвивається клапанна недостатність та регургітація (зворотний струм крові через клапани). Під час огляду вислуховується органічний систолічний шум. Лікування протизапальними препаратами не завжди призводить до покращення, і в деяких випадках формується хронічна хвороба серця. На фоні навантаження обсягом крові посилюються симптоми серцевої недостатності. Тоді хворому потрібне хірургічне лікування із пластикою клапанів.

Артрит - запалення в основному великих суглобів, протікає з хворобливістю, припуханням, скутістю в рухах. Характерно ураження кількох суглобів, частіше колінних і гомілковостопних, мігруюче запалення. Гарна реакція на протизапальну терапію. У разі неадекватного лікування та генетичної схильності розвивається хронічний перебіг артриту з повторними атаками та деформацією суглобів.

Артріт

Хорея виникає іноді через 6 місяців. У людини з'являються порушення ходи, мимовільні, неконтрольовані рухи рук, ніг, тіла, міміки, як правило, надмірно виражені. Збоку стан нагадує пританцьовування, звідси й назву. При огляді м'язовий тонус знижений, рефлекси пожвавлені, виражена пітливість, нестійка температура, надмірна емоційність. У лікуванні ефективні антибіотики, протизапальні та протисудомні препарати тривалим курсом.

PANDAS синдром - розшифровується як педіатричне нейропсихіатричне аутоімунне розлад. Виявлено ускладнення відносно недавно, наприкінці ХХ століття. Характерними ознаками цього розладу є обсесивно-конвульсивні напади. У хворого з'являються нав'язливі думки та рухи, рухові чи вокальні тики, може з'явитися емоційність, порушення пам'яті. На тлі антибактеріальної та імунної терапії настає поліпшення, але при повторній стрептококовій інфекції або стресовій ситуації симптоми повертаються.

Гломерулонефрит – аутоімунне захворювання нирок. Характерними симптомами є набряки, дизурія (порушення сечовипускання), гематурія (кров у сечі), підвищення артеріального тиску, ниркова недостатність. У діагностиці допомагає оцінка загального аналізу сечі, особливо за невиражених симптомів. У терапії обмежують воду, сіль, використовуються антибіотики, діуретики, антигіпертензивні, протизапальні препарати, при нирковій недостатності діаліз.

Діагностика скарлатини

При типовому перебігу скарлатини діагностика не викликає труднощів. У деяких випадках необхідно проводити диференціальний діагноз з ієрсініозом (гострою кишковою інфекцією), інфекційним мононуклеозом , дифтерією ротоглотки, кіром , краснухою , алергічною реакцією. У практиці лікаря є оцінка ризику скарлатини за шкалою Мак-Айзека.

Шкала Мак-Айзека

У процесі збирання анамнезу необхідно з'ясувати можливі випадки стрептококової інфекції в оточенні хворого.

Лабораторна діагностика

У клінічному аналізі крові характерно підвищення кількості лейкоцитів, нейтрофілоз зі зсувом до юних форм (збільшується відсоток паличкоядерних нейтрофілів) та прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Обов'язково необхідно здійснити контроль загального аналізу сечі.

Найбільш оптимальним у діагностиці скарлатини є культуральний метод. Матеріал зі слизовою оболонкою наносять на середовище з кров'ю. Культивують у термостаті та на третій день оцінюють. Одночасно ставиться тест на чутливість до антибіотиків.

Існує тест для швидкої діагностики (стрептатест). Це особливо важливо при стертій формі скарлатини для обґрунтованого призначення антибіотиків. Він заснований на виявленні специфічних антигенів стрептокока у реакції аглютинації та імуноферментного аналізу (у тесті відбувається з'єднання антиген + антитіло, при цьому дослідник бачить забарвлення на тест смужці). Забір мазків та постановку тесту проводять навіть біля ліжка хворого, результат одержують через 5 хвилин. Його чутливість (до 95%) та специфічність (95-100%) гарантують високу точність результату. Рекомендовано проводити стрептатест разом із бактеріологічним дослідженням до призначення антибіотиків.

Стрептатест

Можна провести дослідження за допомогою полімеразної ланцюгової реакції в реальному часі (ПЛР) для виділення ДНК стрептокока з будь-якого біоматеріалу.

Новим сучасним методом є секвенування геному бактерії Streptococcus pyogenes. Це генетичне розшифрування ділянок ДНК, що кодують М-білок і токсини, тобто визначення штаму стрептокока. Використовується в наукових цілях для розслідування спалахів скарлатини, виявлення нових штамів з факторами патогенності, що змінюються, і стійкістю до антибіотиків.

Серологічна діагностика - це виявлення протистрептококових антитіл до антистрептолізину-О, дезоксирибонуклеази, гіалуронідази. У гострий період цей метод недостатньо ефективний, оскільки антитіла починають вироблятися на 2-3 тижні захворювання, інколи ж пізніше. Але при розвитку постстрептококових ускладнень (гостра ревматична лихоманка, гломерулонефрит) наявність протистрептококових антитіл є дуже важливим показником перенесеної стрептококової інфекції.

При необхідності призначаються інструментальні методи обстеження (ЕКГ, УЗД серця, нирок суглобів, рентгенологічне обстеження, ЕЕГ)

Лікування скарлатини

До якого лікаря звернутися

Лікуванням скарлатини займається лікар-інфекціоніст. Легкі форми скарлатини лікуються амбулаторно, середньо важкі та важкі вимагають госпіталізації до інфекційного стаціонару.

Рекомендовано ізолювати хворого з інших членів сім'ї.

Постільний режим та дієта

На гострий лихоманковий період необхідний постільний режим, дієта з винятком алергенних продуктів і питво. Їжа повинна бути легкозасвоюваною, бажано м'якою або протертою.

Купання при скарлатини

Обмежень на гігієнічні водні процедури при скарлатині немає. Митися потрібно акуратно, враховуючи підвищену чутливість до запаленої шкіри.

Медикаментозна терапія

Основним методом лікування скарлатини є антибактеріальна терапія. Стрептококи чутливі до β-лактамних антибіотиків, тому препаратами вибору для лікування скарлатини є пеніциліни ( амоксицилін , амоксицилін з клавулоновою кислотою) та цефалоспорини ( цефалексин , цефадроксил). Не описана стійкість до цієї групи антибіотиків. Курс препарату в адекватній дозі триває щонайменше 10 днів.

Для лікування скарлатини в дітей віком можна застосовувати всі перелічені препарати, дозування залежить від віку пацієнта. Правильно підібрати антибіотик та його дозу може лише лікар.

Стійкість до антибіотиків

Існує проблема, пов'язана з формуванням стійкості до антибіотиків, які широко призначаються в терапії стрептококової інфекції. Так, при розшифровці спалахів скарлатини у Великій Британії, Китаї, Південній Кореї виявлено досить велику кількість штамів, стійких до макролідів та кліндаміцину .

За результатами багатоцентрових досліджень у Росії - ПЕГАС 2 в 2004-2005 рр. та ПЕГАС 3 у 2006-2009 рр. - були виявлені нечутливі штами:

  • до макролідів – до 10% (азитоміцин – 9,6%, кларитроміцин – 4,5%, спіраміцин – 1,4%);
  • до кліндаміцину - 0,6%;
  • до хлорамфеніколу - 13,4%;
  • до тетрациклінів - 47,1%.

Всі штами виявилися чутливими до фторхінолонів другого покоління, ванкоміцину та лінезоліду , але це все-таки антибіотики резерву. Макроліди можна призначати лише особам з алергією на пеніциліни та цефалоспорини. Тривалість курсу також становить 10 днів, азитроміцин – 5 днів.

Підтримуюча терапія

Симптоматична терапія: при підвищенні температури, головного болю застосовуються нестероїдні протизапальні препарати ( ібупрофен , парацетамол ). З метою зменшення алергічного запалення – антигістамінні препарати ( цетиризин , лоратадин ). Обов'язково полоскати та зрошувати горло розчинами антисептиків.

У разі токсичної та септичної форми перебігу скарлатини проводиться лікування за умов реанімаційного відділення стаціонару. Хворому ставиться центральний венозний катетер, починається інфузійна терапія:

  • спочатку введення кристалоїдних розчинів швидко та у великому обсязі, потім індивідуальний підбір розчинів та об'єму у комбінації з сечогінними засобами;
  • запровадження вазоконстрикторів (допамін), системних гормонів (преднізолон);
  • парентеральне (внутрішньовенне, внутрішньом'язове) введення антибіотиків.

Лікування скарлатини народними методами

Скарлатину лікують лише антибіотиками, які призначає лікар. У період реконвалесценції (одужання) будуть корисні вітаміни (полівітаміни з мікроелементами) та рослинні та хімічні препарати, що надають тонізуючий вплив на нервову систему, наприклад елеутерокок, женьшень, L карнітин, янтарна кислота.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при своєчасному лікуванні скарлатини, як правило, є сприятливим. Якщо антибактеріальна терапія не проводилася або препарат було підібрано нераціонально, існує ризик розвитку ускладнень, про які йшлося раніше. Подальший прогноз залежатиме від тяжкості ускладнень та їх наслідків. Наприклад, при розвитку кардиту вчасно розпочате лікування та подальша підтримуюча терапія допомагає уникнути формування пороку серця та інвалідності людини. Але якщо пропустити це ускладнення, то діагноз встановлюється пізно на підставі розвитку клапанної вад серця і серцевої недостатності.

Диспансерне спостереження за особами, які перехворіли на скарлатину та ангіну з вогнища, проводиться протягом одного місяця. Періодичність огляду та контролю клінічного аналізу крові, загального аналізу сечі, ЕКГ через 7 днів, потім через 3 тижні. За наявності патології залежно від виду хворого передають під нагляд нефролога, ревматолога, невролога чи інших фахівців.

Хворий на скарлатину виписується після клінічного одужання та санації від стрептококу, але не раніше 10 днів від початку захворювання. Діти, які відвідують дошкільні заклади та перші 2 класи школи, перебувають на домашньому режимі ще 12 днів. Діти будь-якого віку із закладів закритого типу ізолюються від колективу на 12 днів. Дорослі, які працюють у дитячих колективах, у дитячих поліклініках та стаціонарах, у хірургічних та пологових відділеннях, в організаціях харчової промисловості переводяться на 12 днів на іншу роботу, де вони не становитимуть загрози. Хворих на ангіну з вогнищ скарлатини виписують за такими ж критеріями.

Для профілактики скарлатини поширення захворювання на дитячому колективі існують протиепідемічні заходи, прописані в санітарних правилах МОЗ РФ.

  • Кожен випадок скарлатини реєструється.
  • У колективі спостерігають за контактними протягом 7 днів та при виявленні двох і більше випадків скарлатини проводять обстеження (посів на Streptococcus pyogenes) усіх контактних.
  • У разі фарингіту хворого ізолюють, лікують та обстежують на носійство стрептокока.
  • Обмежують допуск дітей та контакти з іншими дитячими групами.
  • Якщо хворий на скарлатину лікується вдома, то за контактними особами спостерігають 17 днів. Їм проводять місцеву терапію розчином томіциду та екстрену антибактеріальну профілактику скарлатини.

Щеплення від скарлатини не розроблено. Найкращий спосіб запобігти зараженню стрептококовою інфекцією - частіше мити руки.

За доповнення статті дякуємо Павлу Олександрову - лікарю-інфекціоністу, науковому редактору порталу "Хвороби".