Шанкр м'який - симптоми та лікування

М'який шанкр (венерична виразка, третя венерична хвороба або шанкроід) - епідемічне інфекційне захворювання, спричинене стрептобацилою Дюкрея - Петерсена (Haemophilus ducreyi) і передане переважно статевим шляхом.

Шанкроїд

За оцінками ВООЗ (Всесвітньої організації охорони здоров'я), до 2001 року щорічно реєструвалося понад сім мільйонів випадків м'якого шанкеру, проте через труднощі діагностики, ймовірно, ці цифри були занижені. Найбільша захворюваність спостерігалася у країнах Південно-Східної Азії, Африки, Центральної та Південної Америки.

Захворюваність на м'який шанкр

Спорадичні (нерегулярні) випадки спостерігалися у країнах Північної Америки, Європи та Австралії. Вони були пов'язані із зараженням туристів із зазначених країн у ендемічних районах. Проте, після впровадження рекомендацій ВООЗ щодо синдромного лікування генітальних виразок у 2001 році захворюваність на м'який шанкр стала різко зменшуватися.

В даний час реєструються поодинокі випадки в Малаві, Північній Індії, Ботсвані, Мозамбіку, Південній Африці, Пакистані, Філіппінах, Таїланді, Уганді. Останній випадок м'якого шанкеру в Європі був зареєстрований у 2016 році у туриста, який прибув із Мадагаскару. Офіційних статистичних даних про захворюваність у Російській Федерації немає.

Причиною захворювання є інфікування стрептобацилою Дюкрея – Унни – Петерсона (Haemophilus ducreyi). Це анаеробна гемофільна грамнегативна бактерія, зазвичай паличкоподібної форми, що розташовується у вигляді ланцюжків з 5-30 мікроорганізмів, що нагадують «зграю риб». Бактерії життєздатні у гної, слизу та краплях крові протягом декількох годин.

Збудник м'якого шанкра

Фактори ризику:

  • випадкові статеві зв'язки;
  • незахищений презервативом статевий акт;
  • довга крайня плоть;
  • запальні захворювання шкіри, травми, прийом лікарських засобів, що викликають алергічні реакції в галузі геніталій;
  • супутні статеві інфекції (ВІЛ, генітальний герпес, сифіліс);
  • незахищений контакт шкіри з виразками.

Групи ризику складають:

  • гомосексуалісти;
  • комерційний секс;
  • діти;
  • вагітні;
  • жінки після видалення матки.

Шляхи передачі інфекції:

  • статевий контакт, включаючи анальний та оральний секс;
  • контактно-побутовий - повідомляється про випадки позастатевого зараження, що виявляється шкірними виразками на кінцівках у дітей та дорослих.

Симптоми м'якого шанкра

Хвороба частіше трапляється у чоловіків, ніж у жінок. У деяких країнах співвідношення жінок та чоловіків коливається від 3:1 до 25:1. Більшість жінок немає клінічних симптомів і є резервуаром інфекції.

М'який шанкер

Основним симптомом є шанкер - одиночна або множинні виразки округлої або неправильної форми діаметром 2-3 см з вузьким еритематозним обідком по периферії. Краї виразки підриті, м'які, що нависають. Дно виразки часто нерівне і покрите некротичним ексудатом сірого або жовтого кольору, що неприємно пахне. При пальпації основа виразки м'яка, відзначається різка болючість.

Локалізація у чоловіків:

  • крайня плоть;
  • голівка полового члена;
  • вуздечка;
  • вінцева борозна;
  • стовбур статевого члена та мошонка.

М'який шанкер на стовбурі статевого члена

Локалізація у жінок:

  • великі та малі статеві губи;
  • напередодні піхви;
  • клітор.

М'який шанкер на зовнішніх статевих органах жінки

Описано випадок локалізації шанкеру в піхві та шийці матки.

Відсіви з'являються внаслідок аутоінокуляції (випадкового перенесення мікробів) або одночасного інфікування кількох ділянок шкіри. Вони являють собою множинні виразки, як правило, невеликого діаметру, що часто розташовані на дотичних поверхнях або на відстані від основного вогнища ураження (в області лобка, стегон, промежини). Є специфічним симптомом інфекції.

Відсів

Екстрагенітальні шанкри

Повідомлялося про виникнення шанкров на руках, повіках, губах, грудях, слизовій порожнині рота, періанальної області та анусі. Але за винятком локалізації в області слизової оболонки рота, червоної облямівки губ і анусу ці випадки, найімовірніше, були результатом аутоінокуляції.

Шанкр, що виникає при анальному контакті, є різко хворобливою невеликою виразкою, часто лінійної форми.

М'який шанкер анального каналу

Атипові шанкри

Карликовий шанкер є невеликою, поверхневою, відносно безболісною виразкою.

Карликовий шанкер

Гігантський шанкер - велика гранулематозна виразка на місці пахового бубона, що розкрився, тягнеться за його межі.

Гігантський шанкер

Фолікулярний шанкроід асоційований з волосяними фолікулами великих статевих губ та лобка у жінок. Спочатку він виглядає як фолікулярна пустула, яка пізніше трансформується у класичну виразку.

Перехідний шанкер представлений у вигляді поверхневих герпетиформних виразок, що швидко гояться, але з типовим пахвинним лімфаденітом.

Фолікулярний шанкроїд

Серповидний шанкер являє собою множинні виразки, що злилися між собою, що утворюють суцільне вогнище дугоподібної форми.

Серпоподібний шанкер

Фагеденітичний шанкер виникає при вторинному інфікуванні фузоспірохетами. Виразка викликає велике руйнування тканин статевого члена, до його самоампутації.

Фагеденітичний шанкер

Папульозний (підвищується) шанкроид представлений у вигляді гранулематозної виразки папули, що нагадує донованоз або широку кондилому.

Змішаний шанкер виникає при спільному інфікуванні блідою трепонемою (збудником сифілісу) і стрептобацилами, при якому спочатку виникає класична виразка м'якого шанкеру, а через 3-4 тижні відбувається ущільнення її основи з формуванням твердого шанкеру.

Змішаний шанкер

Паховий лімфаденіт (бубон)

Розвивається протягом 1-2 тижнів після появи первинної виразки приблизно у 30-60% хворих, найчастіше у чоловіків.

Пахові лімфатичні вузли збільшені з одного боку та при пальпації болючі. У чверті хворих процес прогресує з утворенням гнійного абсцесу з подальшим розтином, а також з формуванням свищів.

Паховий лімфаденіт

Шкірний (позастатевий) шанкроїд

Недавні дослідження виявили H. ducreyi як раніше невизнану причину негенітальних шкірних виразок у дітей та у дорослих у тропічних районах. Зараження відбувається контактно-побутовим шляхом. Вогнища ураження часто являють собою одиночну виразку в області гомілок і стегон, що клінічно не відрізняється видом і перебігом процесу від класичної статевої виразки.

Позастатевий шанкроїд

Інші поразки

Повідомляється про кілька казуїстичних (рідкісних) випадків захворювань, спричинених Haemophilus ducreyi – кон'юнктивіту та ураження стравоходу у ВІЛ-інфікованого пацієнта.

Патогенез м'якого шанкра

H. ducreyi є суворим патогеном людини. Проникаючи в шкіру або слизові оболонки через мікропошкодження внаслідок їх травмування, стрептобацили утворюють у тканинах позаклітинні мікроколонії у вигляді мікропустули.

Механізм розвитку м'якого шанкра

Лімфоцити та макрофаги швидко оточують збудника, але завдяки його вірулентним властивостям, він ухиляється від фагоцитозу (захоплення та поглинання) і, отже, від знищення.

У процесі розвитку захворювання формується гранулематозний інфільтрат, заповнений нейтрофілами і фібрином, що трансформується на виразку.

Відмінність м'якого шанкра від сифілісу та герпісу

Дослідженнями виявлено такі вірулентні фактори H. ducreyi:

  • адгезини LspA1 і LspA2 - білки, що інгібують (пригнічують) фагоцитарну активність гранулоцитів та макрофагів;
  • білок DsrA – бере участь у формуванні резистентності (стійкості) до сироваткового комплементу та зв'язується з кератиноцитами (основними клітинами епідермісу шкіри) людини;
  • MOMP – основний білок зовнішньої мембрани, який бере участь у формуванні резистентності до імуноглобулінів сироватки;
  • білок теплового шоку GroEL відповідає за приєднання H. ducreyi до вуглеводних рецепторів;
  • фімбріаподібний білок flp - бере участь у прикріпленні H. ducreyi до фібробластів крайньої плоті людини;
  • лектин DltA – розпізнає глікозильовані рецептори на клітинах-господарях та відіграє роль в адгезії (прикріплення) H. ducreyi до тканин-господарів;
  • Ліпополігосахарид (LOS) - забезпечує прилипання бактерій до кератиноцитів та фібробластів крайньої плоті людини;
  • білки OmpP2A та OmpP2B – полегшують отримання поживних речовин та забезпечують стабільність мембрани збудника;
  • Ftp-гени – допомагають у приєднанні до клітини-господаря та необхідні для утворення мікроколоній H. Ducreyi;
  • Cu, Zn-супероксиддисмутаза (Cu, Zn-SOD) - захищає збудника від супероксид-аніонів;
  • цитолептичний токсин (CDT) - індукує апоптоз (загибель) B-клітин та Т-клітин;
  • ліпопротеїн, асоційований з пептидогліканом (PAL) - основний ліпопротеїн H. ducreyi, який пов'язує зовнішню мембрану з пептидогліканом.

Класифікація та стадії розвитку м'якого шанкра

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) відносить м'який шанкер (шанкроід) до класу інфекцій, що передаються переважно статевим шляхом, та кодує як A57.

Клінічними спостереженнями та експериментальною моделлю на людях-добровольцях були визначені такі стадії патологічного процесу:

  • інкубаційний (прихований) період – від 2 до 10 діб;
  • еритематозно-папулена стадія - хвороба починається з еритематозної плями, яка протягом 24 годин трансформується на папулу;
  • пустульозна стадія - папула еволюціонує в пустулу, яка існує протягом 24-72 годин і розкривається з утворенням виразки;
  • виразкова стадія – характеризується існуванням стійкого виразкового дефекту протягом 3-4 тижнів;
  • стадія загоєння та рубцювання - в середньому вона настає через чотири тижні після початку захворювання і триває близько кількох тижнів з утворенням плоского рубця.

Стадії розвитку шанкра

Ускладнення м'якого шанкра

ВІЛ інфекція

Шанкроїд є важливим кофактором (необхідним компонентом) передачі ВІЛ-інфекції. У виразці м'якого шанкеру міститься підвищена кількість CD4-позитивних лімфоцитів, спричинена клітинною імунною відповіддю на H. ducreyi, які є первинними мішенями ВІЛ.

Фактично, шанкроід є поширеною інфекцією у всіх 18 країнах, де поширеність вірусу імунодефіциту дорослої людини перевищує 8% населення. Також відомо, що порушення цілісності слизової оболонки є вхідною брамою вірусу, а H. ducreyi збільшує експресію рецептора CCR-5 на макрофагах, тим самим підвищуючи сприйнятливість цих клітин до зараження ВІЛ.

Фімоз та парафімоз

Наявність виразок в області крайньої плоті веде до утворення фімозу (звуження крайньої плоті з неможливістю відкрити головку статевого члена) або до парафімозу (ущемлення головки статевого члена кільцем звуженої крайньої плоті).

Фімоз та парафімоз

Свищі

Такі ускладнення утворюються при розтині уражених пахвинних лімфатичних вузлів.

Свищ ураженого пахвинного лімфовузла

Діагностика м'якого шанкра

Діагноз встановлюють на підставі клінічного огляду, анамнезу та результатів лабораторних досліджень. Центри контролю за захворюваністю (США) рекомендують наступні критерії для встановлення ймовірного діагнозу м'якого шанкра:

  • одна або кілька болючих генітальних виразок;
  • болючі пахові лімфатичні вузли;
  • негативний результат при дослідженні ексудату з виразки у темному полі або тесту ампліфікації нуклеїнової кислоти (ПЛР) на Treponema pallidum та негативний серологічний тест на сифіліс, проведений щонайменше через сім днів після появи виразок;
  • негативний результат тесту ампліфікації нуклеїнової кислоти (ПЛР) на вірус герпесу.

Для діагностики м'якого шанкеру застосовуються такі лабораторні дослідження:

  • Бактеріоскопічний метод, при якому виявляються грамнегативні стрептобацили у вигляді ланцюжків з 20-30 коротких паличок. Чутливість коливається від 5% до 63%, а специфічність від 51% до 99%.Стрептобацили Дюкрея - Петерсена
  • Культуральне дослідження є найкращим діагностичним методом із 80% чутливістю. Стрептобацили ростуть на живильному середовищі у вигляді характерних коричнево-жовтих колоній.Колонії стрептобацил на живильному середовищі
  • Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) є діагностичним тестом з найбільшою чутливістю та специфічністю та вважається «золотим» стандартом у діагностиці шанкроїду.
  • Серологічний метод має обмежене значення як діагностичний тест, особливо в ендемічних районах, так як антитіла часто перехресно реагує з іншими видами Haemophilus і їх наявність може довго зберігатися після перенесеної інфекції.
  • Гістологічне дослідження біоптату тканини країв виразки може застосовуватися як додатковий метод діагностики.

При діагностиці м'якого шанкеру рекомендовано одночасне дослідження на ВІЛ-інфекцію, сифіліс та генітальний герпес.

Диференціальний діагноз м'якого шанкеру проводять з:

  • первинним сифілісом;
  • генітальним герпесом;
  • гострою виразкою вульви Ліпшютца-Чапіна;
  • донованозом;
  • шкірним туберкульозом;
  • синдромом Бехчет;
  • хворобою Крона;
  • багатоформною ексудативною еритемою;
  • плоскоклітинною карциномою.

Лікування м'якого шанкра

Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує у разі наявності генітальних виразок, за відсутності можливостей для лабораторної діагностики провести синдромне лікування, що полягає в одноразовому застосуванні внутрішньом'язового введення 2,4 млн ОД бензатину бензилпеніциліну + перорального прийому 1 г азитроміцин.

Виходячи з сприйнятливості in vitro (у живому середовищі), найактивнішими препаратами проти H. ducreyi є азитроміцин, цефтріаксон, ципрофлоксацин та еритроміцин.

Міжнародний союз боротьби з венеричними хворобами (IUSTI) та Центри з контролю захворюваності (CDC) рекомендують для лікування м'якого шанкеру наступні схеми:

  • Перша лінія терапії:
  • Цефтріаксон – одноразова внутрішньом'язова ін'єкція 250 мг, або
  • Азитроміцин – одноразова пероральна доза 1 г. антибіотика
  • Друга лінія терапії:
  • Ципрофлоксацин – прийом 500 мг перорально 2 рази на день протягом трьох днів, або
  • Еритроміцин – прийом 500 мг перорально 4 рази на день протягом семи днів.

Абсцедують лімфатичні вузли аспірують голкою або розкривають з подальшим дренуванням.

Аспірація лімфовузлів

Цефтріаксон може застосовуватися у дітей та вагітних. Ципрофлоксацин протипоказаний вагітним і жінкам, що годують, а також дітям і підліткам молодше 18 років - у цих випадках слід застосовувати схеми з еритроміцином або цефтріаксоном.

При успішному лікуванні виразки зазвичай починають гоїтися протягом перших трьох днів. Час, необхідний повного одужання, залежить від розміру виразки - великих поразок може знадобитися понад два тижні. Навіть при вчасному лікуванні можливе утворення рубців.

Пацієнти повинні утримуватися від будь-якого сексуального контакту, доки курс лікування не закінчено. Будь-які контрольні тести для встановлення вилікуваності не потрібні. Пацієнти повинні пройти повторний тест на сифіліс та ВІЛ через три місяці після лікування, якщо ранні результати тестів були негативними.

Сексуальні партнери хворих незалежно від наявності симптомів захворювання підлягають обстеженню та лікуванню, якщо вони мали статевий контакт із пацієнтом протягом 10 днів, що передують виникненню виразок у пацієнта.

Прогноз. Профілактика

При своєчасному виявленні та вчасно розпочатої адекватної терапії прогноз є сприятливим.

Найефективнішим заходом профілактики є використання презервативу при випадкових статевих контактах, включаючи оральний та анальний секс. Але слід пам'ятати, що осередки ураження при шанкроїді можуть бути поза зоною захисту презервативу. Тому слід уникати будь-яких статевих контактів під час туристичних поїздок з жителями країн, ендемічних по м'якому шанкру.