Серцева недостатність - симптоми та лікування

Серцева недостатність - синдром, у якому порушена здатність серця перекачувати кров. Захворювання проявляється задишкою, підвищеною стомлюваністю, хрипами в легенях, набряками гомілок і стоп.

Будова серця та серцева недостатність

Виділяють гостру та хронічну форми:

  • Гостра серцева недостатність - це небезпечний для життя стан зі стрімким початком або різким погіршенням симптомів. Вимагає негайної медичної допомоги, тому що може призвести до набряку легень або кардіогенного шоку.
  • Хронічна серцева недостатність – поступове посилення симптомів захворювання.

Поширеність

У нашій країні на хронічну серцеву недостатність страждає 7 % населення, її симптоми виявляються у 4,5 %. Хвороба частіше вражає людей похилого віку: у 20 - 29 років її виявляють у 0,3%, а старше 90 років - у 70%. Вона є однією з найчастіших причин госпіталізації та смерті.

У Росії її хронічна серцева недостатність частіше реєструється в жінок. Можливо, це пов'язано з більш уважною їхньою увагою до свого здоров'я.

Причини хронічної серцевої недостатності

Серцева недостатність є самостійним захворюванням, це результат розвитку багатьох серцево-судинних хвороб. Вона виникає в основному через атеросклероз , ішемічну хворобу серця та гіпертонію.

Інші фактори ризику:

  • цукровий діабет у людей похилого віку часто стає причиною хронічної серцевої недостатності;
  • хронічна обструктивна хвороба легень (13%) та гостре порушення мозкового кровообігу (10,3%).
  • інші захворювання серцево-судинної системи, які призводять до хронічної серцевої недостатності (порок серця, кардіоміопатія , міокардит , порушення серцевого ритму) становлять не більше 5% від усіх випадків, тому що успішно лікуються.

Причини гострої серцевої недостатності

Гостра серцева недостатність може виникнути як загострення хронічної форми захворювання, і навіть на тлі інфаркту міокарда, розриву хорд мітрального клапана та інших важких станів.

Симптоми серцевої недостатності

На початку захворювання симптоми серцевої недостатності спостерігаються виключно при фізичних навантаженнях.

Нейрогуморальна відповідь. Першою реакцією організму на стрес, у тому числі викликаний гострою серцевою недостатністю, є вироблення гормонів: адреналіну та норадреналіну. Вони допомагають серцю збільшити обсяг крові, що перекачується, і, таким чином, компенсувати порушення скорочувальної здатності серця. Однак згодом серце перестає відповідати на гормони, а підвищене навантаження призводить до подальшого погіршення його функції.

Реакція серця. Через порушення кровообігу з'являється задишка - часте і глибоке дихання, що не відповідає рівню навантаження. При підвищенні тиску у легеневих судинах виникає кашель, іноді з кров'ю. При фізичній активності та вживанні великої кількості їжі може посилитися серцебиття. Пацієнт скаржиться на надмірну стомлюваність та слабкість. З часом симптоми наростають і тепер турбують не лише за фізичної активності, а й у стані спокою.

Реакції із боку нирок. При серцевій недостатності, як правило, зменшується обсяг сечі, пацієнти ходять до туалету переважно в нічний час доби. До вечора з'являються набряки нижніх кінцівок, починаються зі стоп, а потім піднімаються вгору, накопичується рідина в черевній порожнині - асцит, грудній клітці - гідроторакс, перикарді - гідроперикард. Шкіра стоп, кистей, мочок вух та кінчика носа стає синюшним відтінком. При серцевій недостатності знижується приплив крові до нирок, що в кінцевому підсумку може спричинити ниркову недостатність.

Реакція з боку печінки. Серцеву недостатність супроводжує застій крові в судинах печінки, через що виникає відчуття тяжкості та болю під правим ребром.

Гемодинамічні зміни. Згодом при серцевій недостатності порушується кровообіг у всьому організмі, призводячи до швидкої втоми при фізичних та розумових навантаженнях. Знижується маса тіла, зменшується рухова активність, відбувається наростання задишки та набряків. Слабкість збільшується, пацієнт вже не встає з ліжка, сидить або лежить на подушках з високим узголів'ям. Іноді хворі наскільки місяців перебувають у важкому стані, після чого настає смерть.

Патогенез серцевої недостатності

Серце, подібно до насоса, нагнітає кров у судини і перекачує її з однієї частини тіла в іншу:

  • права половина серця переміщає кров із вен у легені;
  • ліва - від легень через артерії до інших органів.

При скороченні серцевого м'яза, званого систолою, кров виштовхується із серця. При розслабленні серцевого м'яза, або діастолі, він повертається до серця.

Діастола та і систола

Якщо розслаблююча чи скоротлива здатність серця зменшується, то розвивається серцева недостатність. Це відбувається, як правило, через слабкість серцевого м'яза та/або втрати його еластичності. В результаті серце качає недостатньо крові. Вона може накопичуватися в тканинах і викликати застій.

Скупчення крові, що надходить у ліву частину серця, призводить до застою в легенях та утрудненню дихання. Скупчення крові, що приходить у праву половину серця, викликає застій рідини в інших частинах тіла, наприклад, у печінці та ногах.

При серцевій недостатності, як правило, уражені обидві половини серця. Але одна з них може страждати від захворювання сильніше, ніж інша. У таких випадках виділяють правосторонню та лівосторонню серцеву недостатність.

При серцевій недостатності серце перекачує менше крові, ніж потрібне організму. З цієї причини не можуть нормально працювати нирки, швидше втомлюються м'язи рук та ніг. Нирки гірше виводять зайву рідину з крові, у результаті навантаження на серце посилюється та серцева недостатність посилюється.

Класифікація та стадії розвитку серцевої недостатності

Виділяють такі форми серцевої недостатності:

  • ліво- та правостороння;
  • систолічна та діастолічна (серцева недостатність зі зниженою та збереженою фракцією викиду);
  • гостра та хронічна.

Недостатність лівого шлуночка серця

Лівостороння серцева недостатність буває лівошлуночковою та лівопередсердною. Для неї властиво зниження викиду лівого шлуночка та/або застій крові на шляху до лівих відділів серця, тобто у венах малого кола кровообігу.

Лівошлуночкова недостатність зазвичай розвивається при ішемічній хворобі серця (ІХС) , гіпертензії , кардіоміопатії , вроджених пороках серця, недостатності серцевих клапанів, а лівопередсердна - при звуженні отвору мітрального клапана і в рідкісних випадках при міксомі лівого передсердя.

Симптоми при лівосторонній серцевій недостатності (СН): слабкість, запаморочення, блідість шкіри, задишка та швидка стомлюваність.

Недостатність правого шлуночка серця

Для правошлуночкової недостатності характерне зниження викиду правого шлуночка та застій крові у венах великого кола кровообігу. Стан зазвичай спричинений попередньою недостатністю лівого шлуночка або важкими захворюваннями легень.

Симптоми при правосторонній СН: периферичні набряки, ціаноз та скупчення рідини в черевній порожнині. 

Ізольована серцева недостатність зустрічається рідко та короткочасно. У подальшому порушення торкається всіх камер серця і розвиваються типові симптоми хвороби.

У деяких джерелах для опису серцевої недостатності обох шлуночків застосовують термін "глобальна серцева недостатність". Таке формулювання некоректне, і лікарями не використовується. У літературі описи цього стану зустрічається термін " тотальна серцева недостатність ".

Систолічна та дистолічна серцева недостатність

Порушення насосної функції лівого шлуночка може бути спричинене систолічною та діастолічною дисфункцією. Систолічна дисфункція найпоширеніша і пов'язана зі зниженням скоротливості міокарда - м'язової тканини серця. У більшості випадків причиною систолічної хронічної серцевої недостатності стає ІХС, поєднуючись з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом.

Діастолічна дисфункція спричинена порушенням активного розслаблення або підвищенням жорсткості міокарда. Пацієнти з цією формою хвороби рідше страждають на ІХС, частіше - від артеріальної гіпертонії та фібриляції передсердь. Серед них більше людей похилого віку, жінок і пацієнтів з ожирінням  .

Крім звичних термінів “діастолічна серцева недостатність” та “систолічна серцева недостатність”, використовуються назви “серцева недостатність із збереженою фракцією викиду ЛШ (СНСФВ)” та “серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду (СН СФВ)”.

Йдеться про ті самі стани, але застосування термінів діастолічної та систолічної СН вимагає об'єктивних доказів, отриманих за допомогою ехокардіографії, магнітно-резонансної томографії та ізотопного дослідження серця. У деяких джерелах ці терміни використовують як синоніми.

Симптоми при систолічній та діастолічній СН схожі. Розрізнити ці форми хвороби можна лише з допомогою інструментальних методів діагностики. У багатьох пацієнтів спостерігаються одночасно обидва види дисфункції.

Систолічна та діастолічна СН

Гостра та хронічна серцева недостатність

Симптоми при хронічній та гострій СН відрізняються лише інтенсивністю та термінами розвитку.

Стадії розвитку серцевої недостатності

Сучасна класифікація хронічної серцевої недостатності поєднує модифіковану класифікацію Російської кардіологічної школи за стадіями, які можуть тільки погіршуватися (В. Х. Василенко, М. Д. Стражеско, 1935 р.), та міжнародну класифікацію за функціональними класами, які визначаються здатністю хворого переносити (Тест з 6-ти хвилинною ходьбою) і можуть погіршуватися або покращуватися (Нью-Йоркська класифікація кардіологів). 

Класифікація ХСН Російського товариства фахівців із серцевої недостатності

ФКФК ХСН
(можуть змінюватися
на фоні лікування)
НКСтадії
ХСН
(не змінюються
на фоні лікування)
1ФКОбмежень
фізичної активності немає;
підвищене
навантаження супроводжується
задишкою та/або
повільним відновленням
1 стПрихована
серцева
недостатність
11ФКНезначне
обмеження фізичної
активності:
стомлюваність, задишка,
серцебиття
11а стПомірно
виражені
порушення
гемодинаміки в
одному з кіл
кровообігу
111ФКПомітне
обмеження фізичної
активності:
порівняно зі звичними
навантаженнями,
супроводжується симптомами
11б стВиражені
порушення
гемодинаміки
в обох колах
кровообігу
1У ФКСимптоми
СН присутні у спокої
та посилюються
при мінімальній
фізичній активності
111 стВиражені
порушення гемодинаміки
та незворотні
структурні зміни
в органах-мішенях.
Фінальна стадія
ураження серця та
інших органів

Класифікація серцевої недостатності Нью-Йоркської кардіологічної асоціації

Клас I. Захворювання серця не обмежує фізичної активності. Звичайне навантаження не викликає втоми, серцебиття та задишку.

Клас ІІ. Хвороба трохи обмежує фізичну активність. У спокої немає симптомів. Звичайне фізичне навантаження викликає втому, серцебиття або задишку.

Клас III. Фізична активність значно обмежена. У спокої немає симптомів. Невелика фізична активність викликає втому, серцебиття або задишку.

Клас IV. Виражене обмеження будь-якої фізичної активності. Симптоми серцевої недостатності з'являються у спокої та посилюються за будь-якої активності.

Ускладнення серцевої недостатності

Ускладнення хронічної серцевої недостатності:

  • раптова смерть;
  • тромбоемболія легеневої артерії та судин головного мозку;
  • набряк легенів;
  • інфаркт;
  • порушення ритму;
  • гостра серцева недостатність.

Діагностика серцевої недостатності

  • електрокардіограма;
  • ехокардіограма (ЕхоКГ, УЗД серця);
  • рентген грудної клітки;
  • холтерівський моніторинг;
  • загальноклінічні аналізи: загальний аналіз крові, сечі, біохімія (креатинін, білірубін, білок, холестерин та ін.);
  • аналіз крові на мозковий натрійурітичний пептид – гормон, рівень якого підвищується навіть за незначної серцевої недостатності).

Лікування серцевої недостатності

Етапи надання допомоги пацієнту з гострою серцевою недостатністю

При серцевій недостатності не слід займатися самолікуванням. Своєчасне звернення до лікаря допоможе уникнути негативних наслідків.

Цілі терапії

Правильно підібрана медикаментозна терапія здатна покращити якість життя і значно продовжити його тривалість у хворих навіть із тяжкими формами хронічної серцевої недостатності (за даними літератури – до 10 років). 

Стандарти діагностики та лікування серцевої недостатності, які затверджені МОЗ, наказують певні дослідження та маніпуляції для пацієнтів, які звернулися із симптомами, що нагадують серцеву недостатність; там є список лікарських засобів, але без вказівки, хто і як повинен це лікувати. Терапевти в поліклініках не мають відповідної підготовки та не можуть грамотно надавати допомогу цим хворим.

Чи потрібна госпіталізація при серцевій недостатності

Причиною госпіталізації є декомпенсація – виражене наростання набряків та задишки, тахікардія та порушення серцевого ритму.

У Росії сьогодні майже немає спеціалізованих відділень, де приймали б хворих із цим захворюванням, проводили б диференціальну діагностику та підбирали лікування (у Західній Європі введено лікарську спеціальність «спеціаліст із серцевої недостатності»). Хто реально займається індивідуальним підбором лікарських засобів для хворого? Терапевт, який призначає переважно фуросемід (сечогінний препарат), що виводить калій, що знижує тиск і прискорює настання смерті?

Кардіологічні відділення районних лікарень, куди насилу можна госпіталізувати важкого хворого на дуже короткий термін, де знову ж таки призначать фуросемід і лише виведуть надмірно накопичену рідину, а через 1-2 місяці знову настане погіршення (правило 4-х госпіталізацій: час між кожною наступною госпіталізацією скорочується, стан погіршується, після 4-ї госпіталізації хворих не залишається!) У той час як сучасні препарати в дозах, що поступово підвищуються, можуть забезпечити гемодинамічне розвантаження серця, поліпшити стан пацієнта, зменшити потребу в госпіталізаціях, продовжити життя хворого.

При хронічній серцевій недостатності показано зберігати режим харчування та навантажень та безперервно приймати лікарські препарати. Одно-дводенний перепустка може погіршити стан, симптоми можуть повернутися, і стане неминучою госпіталізація. Хронічна серцева недостатність часто зустрічається у людей похилого віку та поєднується з енцефалопатією, і допомога близьких може значно підвищити їхню прихильність до лікування. Потрібне навчання правильного харчування, режиму дня, контролю за затримкою рідини (за кордоном ці функції виконує спеціально навчена медсестра, яка здійснює патронаж хворого).

Гостра або важка форма хронічної серцевої недостатності має на увазі постільний режим, повний психічний та фізичний спокій. В інших випадках показані помірні навантаження, які не позначаються на здоров'ї. Слід споживати не більше 500-600 мл рідини на добу, солі – 1-2 г. Призначається вітамінізоване дієтичне харчування, що легко засвоюється, олігомерні поживні суміші.

Медикаментозне лікування

  • Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та блокатори рецептора ангіотензину II (БРА): знижують навантаження на серце. У наш час непризначення інгібіторів АПФ/БРА хворому на ХСН прирівнюється до ненадання медичної допомоги пацієнтові. Призначаються в дозах, що мінімально переносяться, які постійно титруються на підвищення під контролем АТ і рівня креатиніну.
  • Бета-блокатори: зменшують ушкоджуючу дію адреналіну на серці, знижують кількість серцевих скорочень, подовжуючи діастолу, покращують коронарний кровотік. Дози цих препаратів також поступово збільшують.
  • Діуретики (сечогінні засоби): дозволяють вивести з організму затриману рідину, приймаються щодня (а не двічі на тиждень, як було прийнято 10-15 років тому). Сучасні діуретики негаразд значно виводять калій, а комбінації з калійзберігаючими діуретиками ця побічна дія значно зменшено. Вони запобігають розвитку фіброзу міокарда, зупиняють прогресування ХСН.
  • Інгібітори неприлізину: дозволяють збільшити тривалість життя хворих на ХСН.
  • Блокатори IF каналів : зменшують частоту серцевих скорочень. ЧСС близько 70 за 1 хв. при хронічній серцевій недостатності роблять роботу серця найефективнішою.
  • Серцеві глікозиди: посилюють роботу серця, зменшують серцевий ритм.
  • Антикоагулянти та антиагреганти: знижують ризик тромбоутворення, а це, з урахуванням захворювань, що спричиняють хронічну серцеву недостатність, є одним із головних завдань у профілактиці ускладнень.
  • Препарати омега-3 поліненасичених жирних кислот: покращують властивості ендотелію судин, збільшують скоротливість міокарда, знижують ризик життєбезпечних аритмій. У комплексі із основними препаратами додатково зменшують ризик смерті.

Якщо розвивається напад гострої серцевої недостатності лівого шлуночка (набряк легенів), хворий підлягає госпіталізації, де надають невідкладну допомогу. Лікування полягає у введенні діуретиків, нітрогліцерину, препаратів, що підвищують серцевий викид (добутамін, дофамін), проводяться інгаляції O 2.

Якщо розвивається асцит, показано проведення пункційного видалення рідини з черевної порожнини, у разі виникнення гідротораксу - плевральна пункція.

Оскільки серцева недостатність супроводжується вираженою гіпоксією тканин, пацієнтам показано кисневу терапію.  

Хірургічні та механічні методи лікування

  • Відновлення кровотоку за коронарними артеріями: стентування коронарних артерій, аорто-коронарне шунтування, маммаро-коронарне шунтування (якщо судини серця значно уражені атеросклерозом).
  • Хірургічна корекція клапанних вад серця (якщо значно виражений стеноз або недостатність клапанів).
  • Трансплантація (пересадка) серця (при ХСН, що не піддається медикаментозній терапії).
  • Ресинхронізуюча терапія при ХСН із широкими комплексами QRS>130 мс., імплантація кардіостимулятора, що регулює роботу серця.
  • Імплантація кардіовертера-дефібрилятора, здатного зупинити напад життєздатної аритмії.
  • Лікування миготливої ​​аритмії – відновлення синусового ритму.
  • Використання апаратів допоміжного кровообігу – штучних шлуночків серця. Вони повністю проникають в організм, через поверхню шкіри з'єднуються з акумуляторними батареями на поясі у пацієнта. Штучні шлуночки перекачують із порожнини лівого шлуночка в аорту до 6 л крові за хвилину, в результаті лівий шлуночок розвантажується, і відновлюється його скорочувальна здатність.

штучні шлуночки

Живлення та режим дня при серцевій недостатності

Пацієнту із серцевою недостатністю слід зменшити вживання рідини до одного літра на добу. Також слід виключити солоності, прянощі та копченості.

При захворюванні потрібно більше рухатися та виконувати посильні навантаження: частіше ходити пішки та займатися легкою гімнастикою.

Прогноз. Профілактика

До 1990-х років 60 - 70% пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю помирали протягом п'яти років. Сучасна терапія дозволила зменшити смертність: зараз у Росії при цій хворобі вона становить 6% на рік, а серед пацієнтів із клінічно вираженими формами – 12%

Віддалений прогноз залежить від ступеня тяжкості захворювання, способу життя, ефективності підібраного лікування та прихильності до нього, супутніх захворювань тощо.

Успішне лікування ранніх стадіях може повністю компенсувати стан пацієнтів; при третій стадії серцевої недостатності прогноз найсумніший.

Для профілактики серцевої недостатності слід зменшити вплив факторів, що сприяють її виникненню: ІХС, гіпертонію, вади серця.

Щоб серцева недостатність не прогресувала, потрібно дотримуватись рекомендованого режиму фізичної активності, регулярно і без перепусток приймати призначені ліки і регулярно спостерігатися у кардіолога.

За доповнення статті дякуємо кардіологу Олену Вишневу .