Сепсис - симптоми та лікування

Сепсис - це інфекційне захворювання, яке розвивається в результаті постійного або періодичного проникнення в кров різних мікроорганізмів та їх токсинів. При сепсисі страждають усі органи та системи.

Сепсис частіше характеризують лихоманка, тахікардія (прискорене серцебиття) та тахіпне ( прискорене поверхневе дихання). При посиленні стану, коли з'являється гіпотензія (зниження артеріального тиску) і поліорганна недостатність, констатують септичний шок.

Зараження крові

Визначення сепсису дуже змінювалося. Перший опис хвороби зустрічається в деяких єгипетських папірусах, яким понад 3500 років. Слово "сепсис" походить від грецького слова σῆψις (sēpsis) і означає "гниття" або "розпад". Термін уперше був використаний Гомером в "Іліаді". Гіппократ називав його "гнилокровністю".

Захворюваність на сепсис

Точних даних про поширеність сепсису немає, проте, згідно з оцінками, він щорічно розвивається більш ніж у 30 млн осіб і забирає життя приблизно 6 млн осіб. В останні 30 років у всьому світі спостерігається зниження захворюваності: у 1990 році у світі було зареєстровано 60,2 млн. випадків сепсису, у 2017 році - 48,9 млн. (з них близько половини випадків серед дітей). У 2017 році через сепсис померло 11 млн людей, що склало майже 20  % всіх смертей у світі.

Сепсис є провідною причиною смерті у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. Кожен третій пацієнт, який помер у лікарні, мав сепсис.

Існують великі регіональні відмінності у захворюваності та смертності від цієї патології: приблизно 85% випадків та смертей, пов'язаних із сепсисом, припадають на країни з низьким та середнім рівнем доходу.

Причини сепсису

2/3 випадків сепсису спричинено інфекцією, найчастіше мікроорганізмами чи грибами, проте кількість неінфекційних причин зростає: із 48,9 млн випадків сепсису у 2017 році у 15,8 млн осіб причиною стали травми чи хронічні захворювання.

Інфекційні фактори. Сепсис, викликаний грампозитивною та грамнегативною флорою, зустрічається приблизно з однаковою частотою. Грамнегативні бактерії менш сприйнятливі до антибіотиків, тому найчастіше викликають інфекційний процес, проте роль грампозитивних бактерій у розвитку сепсису збільшується.

Грамнегативні та грампозитивні бактерії

Грамнегативні бактерії. Найчастіше збудниками стають кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка і т. п. Збільшилася частота виникнення сепсису при захворюваннях, що викликаються клебсієллою та ентеробактеріями. В основному ці мікроорганізми викликають внутрішньолікарняний сепсис у пацієнтів у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. Це пов'язано зі збільшенням кількості пацієнтів на тривалій штучній вентиляції легких та поширеним застосуванням у лікувальній практиці цефалоспоринів третього покоління та гентаміцину.

Грампозитивні бактерії. Сепсис можуть викликати стрептококи та пневмококи. Зросла кількість стійких до деяких антибіотиків штамів стафілококу.

Грибки. Збільшився ризик розвитку грибкового сепсису, наприклад пов'язаного з кандидою. Грибковий сепсис частіше розвивається у наступних груп пацієнтів:

  • хворих у тяжкому стані при тривалому лікуванні в реанімаційних відділеннях (понад 21 день);
  • пацієнтів на повному парентеральному харчуванні (через внутрішньовенні вливання), які приймають глюкокортикостероїдні препарати;
  • пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю, яка потребує проведення інвазивних втручань.

Неінфекційні фактори. Деякі хронічні захворювання також можуть призводити до сепсису: цукровий діабет, опікова хвороба, церебральний параліч та ін.

Групи підвищеного ризику розвитку сепсису: люди старше 65 років, вагітні жінки, діти до 1 року, госпіталізовані пацієнти та люди з ВІЛ /СНІДом, цирозом печінки , раком, захворюваннями нирок, аутоімунними захворюваннями та віддаленою селезінкою.

Симптоми сепсису

Специфічних симптомів немає. Клінічна картина часто включає різні зміни:

  • Порушення неврологічного стану, що варіює від сплутаності свідомості до коми.
  • Клінічні ознаки зниження обсягу циркулюючої крові, яке спричинене підвищеною температурою: падіння артеріального тиску, сильна слабкість та сонливість, блідість шкіри, посиніння носогубного трикутника.
  • Розлади дихання (людина задихається, дихає часто і поверхнево) навіть при тому, що дихальна механіка може бути нормальною. Така ситуація може спостерігатися у молодих пацієнтів та при позалегеневій локалізації первинного вогнища.
  • Погіршення функції нирок: зменшення частоти сечовипускання або його повна відсутність.
  • Гарячка (від 39,0 ° С і вище) або переохолодження.

Паралельно із загальною картиною можуть бути ознаки первинного вогнища інфекції ( нагноєння рани, опіку, фурункул та ін.), які повинні допомогти лікарю поставити правильний діагноз. Первинний осередок може виникнути і у внутрішніх органах ( пневмонія , холецистит, апендицит , пієлонефрит, ендометрит , остеомієліт та ін.).

Патогенез сепсису

Інфекція потрапляє в організм через вхідні ворота - пошкоджені шкірні покриви та слизові оболонки. З первинного вогнища мікроорганізми постійно чи періодично надходять у кровоносне русло, внаслідок чого розвивається бактеріємія (наявність бактерій у крові).

1 етап – локальна продукція низки цитокінів. Збудник виділяє в кров токсини, які взаємодіють із специфічними рецепторами на поверхні Т-лімфоцитів, макрофагів та інших імунних клітин. В результаті цієї взаємодії виробляються цитокіни - білки, які контролюють імунну та запальну реакцію. Прозапальні цитокіни викликають запалення, а протизапальні пригнічують його. Цитокіни спочатку діють у вогнищі запалення: виконують захисні функції та включають процес загоєння рани.

2 етап - викид малої кількості цитокінів у системний кровотік. На цьому етапі цитокіни працюють на системному рівні, т. е. по всьому організму. За рахунок підтримки балансу між про- та протизапальними цитокінами в нормальних умовах створюються передумови для загоєння ран, знищення патогенних мікроорганізмів та підтримки сталості внутрішнього середовища.

3 етап – генералізація запальної реакції. За несприятливих умов цитокіни накопичуються в системному кровотоку в надвисоких кількостях, при цьому починають діяти руйнівно. Відбувається ушкодження ендотелію (внутрішнього шару кровоносних судин). Пошкодження ендотеліальних клітин порушує мікроциркуляторний кровотік - рух крові по мікросудинах: артеріолах, капілярах і венулів.

Головною функцією мікроциркуляторного кровотоку є доставка кисню та біологічно активних речовин у всі клітини організму та видалення продуктів тканинного метаболізму. Не отримуючи харчування, клітини ушкоджуються, у крові накопичуються біомаркери некрозу (омертвіння), що призводить до незворотної поліорганної недостатності.

Патогенез сепсису

Органоспецифічна патофізіологія

Прогресуючий розвиток синдрому поліорганної недостатності при сепсисі зачіпає легені, серце, печінку, нирки та мозок. Причому поразки можуть змінюватись від одного органу до іншого. Певні фактори, у тому числі вік та супутні захворювання, сприяють відмові органів під час сепсису.

Легкі особливо чутливі до ушкоджень судинного ендотелію, тому їх функції порушуються та розвивається некардіогенний набряк легенів.

Серце при сепсисі може бути сильно уражене. Тяжкий сепсис зазвичай асоціюється зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка та вивільненням тропоніну (білка, який є маркером ушкодження міокарда). Підвищення тропоніну передбачає летальний кінець навіть за відсутності ішемічної хвороби серця та незалежно від гемодинамічного статусу, що включає показники руху крові по судинах (наприклад, артеріальний тиск та пульс). Це свідчить про те, що ушкодження міокарда то, можливо проявом більш глобального процесу, зачіпає кілька органів. У зв'язку з цим стали використовувати термін "ішемія споживання", який має на увазі стан пошкодження міокарда в умовах важкого сепсису через нестачу кисню.

"Ішемія споживання" заснована на припущенні, що підвищена потреба в кисні, пов'язана з тахікардією або збільшенням серцевого викиду, призводить до пошкоджень серцевого м'яза. Проте нещодавні посмертні дослідження серця за умов фатального сепсису не виявили ознак ішемії міокарда. Гістологічний аналіз тканин серця не виявив значної загибелі клітин міокарда, порівняно з відповідними контрольними групами. Таким чином, механізм серцевої травми в умовах важкого сепсису навряд чи пов'язаний із необоротною ішемією.

Нирки. У більшості хворих з сепсисом виявляються різні за тяжкістю порушення функції нирок. Численні механізми, включаючи запалення, окисний стрес, пошкодження мітохондрій та гіпоперфузію (недостатній кровообіг органу), ймовірно, сприяють розвитку гострої ниркової недостатності під час сепсису.

Сплутаність свідомості є найпоширенішим клінічним проявом сепсису із боку центральної нервової системи.

Фактори ризику:

  • енцефалопатія;
  • літній вік;
  • попередня сепсису інтоксикація алкоголем чи наркотичними засобами та інших.

Є дані про апоптоз ( запрограмованої загибелі) нейронів у певних областях мозку при летальному результаті септичного шоку. Згідно з іншими дослідженнями, запальні цитокіни потрапляють у мозок через зміни гематоенцефалічного бар'єру (між кровоносною та центральною нервовою системою), які спричинені пошкодженням ендотелію.

Механізми ураження шлунково-кишкового тракту при сепсисі складні і включають ушкодження епітелію (шару клітин, що вистилає слизову оболонку ШКТ) та порушення скоротливої ​​активності. Якщо ушкодження епітелію не припиняється, то непатогенні бактерії кишок можуть стати патогенними. Таким чином, збереження бар'єрної функції кишечника може мати першорядне значення під час прогресування сепсису та при відновленні після поліорганної недостатності.

Дисфункція органів при сепсисі

Класифікація та стадії розвитку сепсису

Якщо визначити початкову причину неможливо, сепсис є первинним (зрідка зустрічається). Вторинний сепсис має явну причину як гнійного запалення.

За характером первинного вогнища:

  • рановий;
  • післяпологовий;
  • посттравматичний;
  • опіковий;
  • сепсис при захворюваннях внутрішніх органів

Види сепсису

  • хірургічний (при хірургічних захворюваннях);
  • стоматогенний (при стоматологічних захворюваннях);
  • отогенний (при захворюваннях ЛОР органів);
  • урологічний (при інфекції сечівнику);
  • гінекологічний (на фоні інфекції статевої системи);
  • ангіогенний (при інфекції в судинному руслі).

В. Л. Белянін та М. Г. Рибакова (2004) виділяють різновиди сепсису в залежності від гостроти та тривалості перебігу:

  • найгостріший (блискавичний) – триває близько 1-3 діб (не плутати із септичним шоком – ускладненням, яке може виникнути при будь-якій формі та тривалості гнійного процесу);
  • гострий – триває до 14 діб;
  • підгострий - триває від 2 до 12 тижнів;
  • хронічний (затяжний, рецидивний) - триває більше 3 місяців.

За особливостями клінічної картини:

  • септицемія (сепсис без метастазів);
  • септикопіємія (сепсис з гнійними метастазами).

Залежно від збудника інфекції:

  • грампозитивний;
  • грамнегативний;
  • вірусний;
  • грибковий;
  • змішаний.

Клінічна класифікація сепсису, запропонована погоджувальною конференцією Американського коледжу пульмонологів та Товариства фахівців критичної медицини (ACCP/SCCM, 1992), включає:

  • Синдром системної запальної реакції - системна реакція організму на вплив різних сильних подразників (інфекція, травма, операція та ін.)
  • Сепсис – синдром системної запальної реакції на проникнення мікроорганізмів.
  • Тяжкий сепсис - сепсис, який супроводжується дисфункцією не менше двох органів, артеріальною гіпотензією (зниженням артеріального тиску) та порушенням забезпечення тканин киснем.
  • Септичний шок – важкий сепсис з ознаками недостатнього кровопостачання тканин та органів та артеріальною гіпотензією, яка не усувається за допомогою інфузійної терапії та потребує призначення катехоламінів.

Ускладнення сепсису

Ускладненнями сепсису є септичний (токсичний) шок та пов'язаний з ним синдром поліорганної недостатності (СПОН), який визначається наявністю гострого пошкодження функцій органів та систем.

СПОН - це універсальне ураження всіх органів та тканин агресивними медіаторами критичного стану з тимчасовим переважанням симптомів тієї чи іншої органної недостатності. При СПОН організм не може самостійно стабілізувати сталість внутрішнього середовища.

Синдром поліорганної недостатності

Септичний шок є життєзагрозним ускладненням сепсису і включає три механізми: зниження об'єму циркулюючої крові, порушення оксигенації (постачання тканин киснем) і вивільнення прозапальних медіаторів.

Септичний шок може бути наслідком зараження грамнегативною флорою (у цьому випадку його називають ендотоксичним шоком) та грампозитивною флорою (екзотоксичний шок).

Виявляють три стадії шоку:

  • Початкова непрогресивна стадія – кровопостачання життєво важливих органів зберігається. Виявляються такі клінічні симптоми, як тахікардія та вологі, холодні шкірні покриви.
  • Прогресуюча стадія - зниження кровотоку в тканинах, початок погіршення загального кровообігу та розвиток розладу обміну речовин, включаючи ацидоз (порушення кислотно-лужного балансу організму). Симптоматика погіршується: знижується серцевий викид та сечовиділення, частішає дихання, порушується свідомість.
  • Необоротна стадія - пошкодження клітин і тканин настільки серйозні, що виживання неможливе, навіть якщо гемодинамічні дефекти виправлені. Поразка мозку на тлі гострого кисневого голодування, некрози серцевого м'яза, нирок, надниркових залоз, печінки, гострий респіраторний дистресс-синдром, крововиливу в травних органах, сопор, що у кому, й у результаті летальний результат.

Щоб сепсис не перейшов у септичний шок, потрібна адекватна та своєчасна спеціалізована медична допомога в умовах стаціонару.

Діагностика сепсису

У хворих з тяжким сепсисом спостерігається:

  • Підвищений рівень амінотрансфераз ALT та AST. Амінотрансферази – це ферменти, які виконують транспортування певних хімічних речовин від одних молекул до інших. ALT та AST є показниками функціональності печінки.
  • Паралітична кишкова непрохідність. На відміну від звичайної, розвивається у зв'язку з поступовим зниженням тонусу мускулатури і перистальтики кишечника.
  • Зміна рівня глюкози.
  • Тромбоцитопенія (зниження рівня тромбоцитів у крові).
  • Внутрішньосудинне згортання крові.
  • Ознаки ураження щитовидної залози. Наприклад, зниження рівня тиреотропного гормону, що призводить до дратівливості та тривожності.
  • Дисфункція надниркових залоз.

У зв'язку з цим для діагностики сепсису виконуються такі дослідження:

1. Лабораторні дослідження з метою оцінки органної дисфункції:

  • Оцінка артеріальних та венозних газів крові: парціального тиску кисню та вуглекислого газу. Вони показують рівень забезпечення організму киснем.
  • Рівень лактату у сироватці крові. Коли це можливо, його слід вимірювати протягом першої години після появи симптомів сепсису.
  • Коагуляційні випробування.
  • Функціональні тести нирок та печінки.
  • Маркери запалення (повний аналіз крові, С-реактивний білок або прокальцитонін).

2. Мікробіологія:

  • Кров. Необхідно взяти 2 або більше зразків, включаючи 1 або більше зразків з некатетеризованої судини (окрема венопункція) та 1 зразок з кожного судинного катетера (особливо якщо він був введений до розвитку сепсису).
  • Інші спроби виявлення збудника інфекції. Наприклад, при підозрі на пневмококову інфекцію береться мазок мокротиння, при менінгіті (запаленні оболонок мозку) досліджують спинномозкову рідину.

3. Візуалізуючі дослідження виконуються відповідно до симптомів, ознак та лабораторних досліджень:

  • рентгенографія (особливо рентгенографія грудної клітки);
  • ультразвукове дослідження;
  • комп'ютерна томографія (особливо черевної порожнини).

При інструментальних дослідженнях виявляються різні ураження органів, наприклад, пневмонія, кровотеча в черевній порожнині, збільшення печінки або кишкова непрохідність.

Лікування сепсису

Нещодавно було запропоновано, щоб протягом першої години після клінічного визнання сепсису виконувались кілька аспектів діагностики та ведення: отримання культур крові, вимірювання рівня лактату, доставка антибіотиків, початок рідинної реанімації та застосування вазопресорів, якщо це необхідно для підтримання артеріального тиску систоли > 65 мм рт.. ст. Але здатність досягти цього в клінічній практиці ставиться під сумнів багатьма клініцистами.

Антимікробне та інше підтримуюче лікування має бути розпочато терміново та одночасно. Прогноз визначається насамперед своєчасним введенням антибіотиків та внутрішньовенних рідин.

1. Антимікробне лікування необхідно розпочати якнайшвидше, тобто протягом 1 години після перших ознак (кожну годину затримки може збільшити смертність на 8%, особливо при септичному шоку). Перед лікуванням важливо зібрати відповідні зразки для мікробіологічного дослідження, але тільки в тому випадку, якщо це не затримує лікування більш ніж на 30-45 хвилин. При сепсисі вводять, принаймні, один внутрішньовенний антибіотик широкого спектра дії.

Лікування може бути змінено через 48-72 години залежно від наявних результатів мікробіології та клінічного перебігу. Переважною є монотерапія (одним препаратом), комбінована терапія може бути використана, наприклад, у разі підозри або підтвердження інфекції псевдомонади або ацинетобактер. Тривалість лікування становить від 7 до 10 днів. Терапія може тривати довше у таких випадках:

  • якщо уповільнена клінічна відповідь на лікування;
  • якщо місцеві осередки інфекції не можуть бути адекватно дреновані або ліквідовані;
  • якщо пацієнт має імунодефіцит;
  • якщо інфекції спричинені особливо небезпечними патогенами.

Також у сучасному підході до лікування сепсису використовують протизапальні ефекти такого препарату як етилпіруват. Етилпіруват є похідною піровиноградної кислоти. Згідно з дослідженнями, препарат запобігає запаленню та відновлює дефіцит енергії в органах, що може бути важливим компонентом лікування сепсису.

2. Хірургічне лікування. Щоб вчасно провести хірургічне лікування, важливо контролювати стан інфікованих тканин та органів (наприклад, некротичного сегмента кишечника), інфікованих катетерів, а також імплантованих протезів та пристроїв.

Принципи хірургічного лікування:

1. Дренування порожнин скупчення гною - розтин абсцесів з метою видалення гнійного вмісту та запобігання поширенню гнійно-запального процесу на навколишні органи та тканини. Перевагу варто віддавати менш інвазивним процедурам, якщо це можливо: наприклад, замість відкритого промивання черевної порожнини краще застосовувати черезшкірне дренування.

2. Видалення вогнищ інфікованих мертвих тканин. У разі інфікованого панкреонекрозу (некрозу підшлункової залози) пропонується поетапний підхід, а не повне видалення інфікованої тканини.

3. Видалення сторонніх тіл в організмі. Внутрішньосудинні катетери, дренажі, забуті марлеві серветки та інші предмети є сприятливим середовищем для зростання та розвитку патогенних мікроорганізмів та ускладнюють роботу імунної системи організму.

Прогноз. Профілактика

Прогноз. Досягнення в галузі вивчення сепсису, покращення нагляду та моніторингу, оперативний початок терапії та підтримка уражених органів знизили смертність від сепсису до 20-30%. Однак численні дослідження показали, що пацієнти, які виживають після сепсису, все одно схильні до підвищеного ризику летального результату в наступні місяці і роки. Ті, хто виживає, часто мають порушення фізичних або нейрокогнітивних функцій, розлади настрою та низьку якість життя.

Профілактика. Рекомендації для попередження сепсису:

  • підвищення імунітету (загартування, регулярні прогулянки на свіжому повітрі та ін.);
  • своєчасне лікування травм, різних поранень та запальних захворювань;
  • дотримання стерильності при хірургічних маніпуляціях, інфузійній терапії, внутрішньом'язових ін'єкціях тощо;
  • своєчасне звернення до лікарні при травмах, ранах та інших захворюваннях.