Семінома - симптоми та лікування

Семінома – злоякісна пухлина яєчка, утворена з первинних (зародкових) статевих клітин, які присутні в організмі в період ембріогенезу.

Пухлини, що складаються з первинних клітин статевих залоз, називаються герміногенними. Залежно від будови та у зв'язку з різними лікувальними підходами герміногенні пухлини поділяються на семиноми та несеміномні пухлини. Пухлини яєчка, у тому числі семиноми, відносяться до рідкісних пухлинних хвороб і становлять не більше 1-2% від усіх злоякісних утворень у чоловіків. Семінома зустрічається в третині випадків від усіх пухлин яєчка.

Захворювання значно частіше, ніж у середньому, поширене серед чоловіків країн Північної Європи. У 2018 р. в Росії зареєстровано 1480 нових випадків пухлин яєчка та померло з цієї причини 330 (22%) пацієнтів, що у кілька разів перевищує летальність у країнах Західної Європи (4%).

З віком частка семіном по відношенню до несеміном значно збільшується. Найчастіше герміногенні пухлини яєчка зустрічаються у віці 20-45 років: пік захворюваності на несеміномні пухлини яєчка припадає на 20-25, а семиномою - 35-40 років.

Пухлина яєчка

Перші ознаки семиноми: збільшення мошонки за ураження яєчка і випадкове самостійне виявлення " дивного " ущільнення у ньому. Збільшення яєчка при пухлини, на відміну від запалення, не супроводжується підвищенням температури тіла та болями в області ураженого яєчка.

Семінома яєчка - це найбільш "вдячний" рак, який на ранніх стадіях піддається лікуванню в 98-99% випадків. Пацієнти з семиномою II–III стадії та високим рівнем бета-субодиниць хоріонічного гонадотропіну людини (>200 мМЕ/мл) мають більш несприятливий прогноз. Семіноми та несеміноми, що виникають у підлітковому або молодому віці, часто метастазують до інших органів.

Деякі фактори у підлітковому чи дорослому віці вважаються факторами ризику виникнення семіноми. Так, пожежні та обслуговуючий літаки персонал, фермери, що контактують із хлорорганічними добривами, мають підвищений ризик розвитку семиноми. Дослідження підтвердили зв'язок семиноми з наявністю контакту із хлорорганічними сполуками. Крипторхізм (неопущення яєчка в мошонку) та операції з опущення яєчка збільшують ризик розвитку семіноми вчетверо.

Симптоми семіноми

Перші ознаки семиноми: збільшення мошонки за ураження яєчка і випадкове самостійне виявлення " дивного " ущільнення в яєчку. Збільшення яєчка при пухлини, на відміну від запалення, не супроводжується підвищенням температури тіла та болями в області ураженого яєчка.

Семінома, як та інші пухлини яєчка, на ранніх стадіях не супроводжується болями чи іншими неприємними суб'єктивними симптомами. У зв'язку з цим пацієнти, зазвичай, тривалий час не звертаються до лікаря.

Найчастіше пацієнти скаржаться на безболісне збільшення яєчка, випадково виявлене в душі або за статевого акту. Біль у яєчку є більш рідкісним симптомом і, швидше за все, пов'язаний вже зі значним зростанням пухлини. У той же час регулярні болі в мошонці можуть бути ранньою ознакою злоякісного новоутворення та є показанням для ультразвукового дослідження, навіть за відсутності ущільнення, яке виявляється при пальпації.

При огляді у пацієнтів із семиномою відзначається асиметричність мошонки. Якщо пухлина поширена, є ущільнення самого яєчка. Освіта зазвичай має нечіткі бугристі контури.

Збільшення яєчка при раку

При захворюванні з'являються ознаки інтоксикації:

  • лихоманка від 37,7 до 39 ° С;
  • пітливість і стомлюваність,
  • анемія ;
  • гіперкальціємія (підвищення кальцію в крові), яка може проявлятися збудженістю та дратівливістю.

Що розмір освіти, то сильніше виражені симптоми. Прогресивне зниження маси тіла та кашель є ознаками активного системного пухлинного процесу та потребують додаткового обстеження для виявлення метастатичних вогнищ.

Патогенез семіноми

Справжня причина розвитку семіном, як і більшості пухлинних захворювань, досі не відома.

Семінома виникає в зародковому епітелії насіннєвих канальців і є результатом підвищеного безконтрольного поділу сперматогоній - незрілих стовбурових клітин чоловічих статевих залоз. Найбільш ймовірним пусковим фактором патогенезу розвитку неактивної (ранньої) форми семіноми є генетична нестабільність або порушення ланцюгів ДНК. Подальші генетичні перебудови, які ведуть пошкодження короткого плеча 12 хромосоми, ініціюють перехід семиноми в активну форму. При семиномі часто зустрічаються порушення 7, 15, 19 та X-хромосоми.

За останніми даними, причиною виникнення семіноми можуть бути гормональні порушення у процесі синтезу статевих гормонів, у тому числі при надходженні з їжею фітоестрогенів. Ймовірно, захворювання розвивається як карцинома in situ (злоякісна пухлина на початкових стадіях розвитку) у період внутрішньоутробного розвитку.

Факторами, асоційованими з виникненням герміногенних пухлин, є крипторхізм (неопущення яєчка в мошонку, ризик підвищується в 5-10 разів), безпліддя (ризик підвищується в 10-20 разів), синдром тестикулярної дисгенезії (порушення ембріонального розвитку репродуктивних органів) у родича першого ступеня спорідненості (ризик підвищується в 5-10 разів). Все перераховане відноситься до теорії синдрому яєчкового дисгенезу (Testicular Dysgenesis syndrome, TDS). Ці стани формуються при розвитку плода і є факторами ризику, що призводять до раку яєчка.

Останні 20 років семинома виявляється дедалі частіше. Збільшення захворюваності насамперед пов'язане з розвитком ранньої діагностики раку яєчка за допомогою пухлинних маркерів. Більш ніж у 10% хворих на семиному в дитинстві була проведена операція по зведенню яєчка через крипторхізму.

Ризик розвитку семиноми цих людей підвищений протягом усього життя. У пацієнтів із трисомією по 21 хромосомі ймовірність розвитку семіноми зростає у 50 разів.

Класифікація та стадії розвитку семіноми

Існує гістологічна та клінічна класифікації семіноми.

За гістологічною класифікацією виділяє чотири категорії семиноми:

  • класична;
  • сперматоцитарна (із попередника чоловічої статевої клітини);
  • семинома із синтіоцитотрофобластними клітинами (клітини, що формують плаценту);
  • семинома з високим мітотичним індексом (агресивний варіант)

Відмінності між типами семиноми для клініциста великого значення немає і вказують лише період генетичної закладки дефекту.

Сперматоцитарна є рідкісною і найчастіше зустрічається у людей похилого віку. Характеризується дуже сприятливим прогнозом течії.

Синтіоситотрофобластна семінома супроводжується підвищенням рівня бета-хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ).

Семінома з високим мітотичним індексом (агресивністю більше трьох) не має точної тканинної та клітинної структури та характеризується найбільш агресивним перебігом, хоча не всі дослідження підтверджують це.

Найважливішим фактором для вибору ефективного лікування при семиномі є правильне визначення клінічної стадії захворювання. У клінічну класифікацію включено чотири основні фактори:

  • Первинна пухлина (Т) - показник, що характеризує стан пухлини у ураженому органі.
  • Лімфатична поразка (N) - ступінь залучення регіонарних лімфатичних вузлів. Для яєчка регіонарні лімфатичні вузли розташовуються у заочеревинному просторі.
  • Метастази до інших органів (M) - поширення процесу в інші системи та органи.
  • Маркери сироватки крові (S) - показник, що поєднує три діагностичні маркери крові: альфа-фетопротеїн (АФП), бета-хоріонічний гонадотропін (ХГЛ) та лактатдегідрогеназу (ЛДГ).

Таблиця 1. Характеристика клінічних факторів для оцінки ступеня поширеності процесу (за системою TNM)

                              
Абревіатура Ступені поширеності

Первинна пухлина (Т) 
ТХ Первинна пухлина не може бути оцінена або виявлена
T0 Немає даних про наявність первинної пухлини
Tis Внутрітубулярна неоплазія  
T1 Пухлина обмежена яєчком та його придатком або пухлинне залучення лише у білочну оболонку
T2 Пухлина виходить за межі білкової оболонки з поширенням на вагінальну оболонку.
T3 Пухлина поширюється на насіннєвий канатик
T4 Пухлина поширюється на мошонку
Лімфатична поразка (лімфатичні вузли, ЛУ) (N) 
NX Залучення у процес регіонарних ЛУ може бути оцінено
N0 ЛУ не вражені
N1 Метастази в один або кілька ЛП менше 2 см у діаметрі.
N2 Метастази в ЛП понад 2, але менше 5 см
N3 Метастази в ЛП з найбільшим виміром понад 5 см

Метастази до інших органів (M) 
MX Поширення на системи та органи не може бути оцінено
M0 Ні поразки
M1 Видалених метастазів немає
M1a Метастази у нерегіонарних лімфатичних вузлах або легень
M1b Метастази в інших органах

Маркери сироватки крові (S) 
S0 Нормальний рівень сироваткових маркерів
SX Немає відомостей про величину сироваткових маркерів
S1 ЛДГ вбирається у норму в 1,5 разу, ХГЧ менше 5000, АФП менше 1000
S2 ЛДГ від 1,5 до 10 разів вище за норму, ХГЛ від 5000 до 50000, АФП від 1000 до 10000
S3 ЛДГ вище за норму в 10 разів, ХГЛ понад 50000, АФП понад 10000

Залежно від рівня виразності кожного з чотирьох факторів, представлених у таблиці, формується стадія хвороби. Стадія семіноми грає визначальну роль для побудови прогнозу хвороби та для вибору оптимальної тактики лікування. Стадування пухлин яєчка здійснюється відповідно до класифікації TNM AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer & Union for International Cancer Control) 8 перегляду (2017 р.).

Таблиця 2. Стадії семіноми в залежності від вираженості факторів системи TNM  

                          

Стадія 

Первинна пухлина (Т) 

Регіонарні ЛУ (N) 

Метастази (М) 

Сироваткові маркери (S) 
0 pTis N0 M0 S0
I pT1-4 N0 M0 SX
IA pT1 N0 M0 S0
IB pT2 N0 M0 S0
IB pT3 N0 M0 S0
IB pT4 N0 M0 S0
IS будь-яка pT/TX N0 M0 S1-3
II будь-яка pT/TX N1-3 M0 SX
IIA будь-яка pT/TX N1 M0 S0
IIA будь-яка pT/TX N1 M0 S1
IIB будь-яка pT/TX N2 M0 S0
IIB будь-яка pT/TX N2 M0 S1
IIC будь-яка pT/TX N3 M0 S0
IIC будь-яка pT/TX N3 M0 S1
III будь-яка pT/TX будь-яка N M1 SX
IIIA будь-яка pT/TX будь-яка N M1a S0
IIIA будь-яка pT/TX будь-яка N M1a S1
IIIB будь-яка pT/TX N1-3 M0 S2
IIIB будь-яка pT/TX будь-яка N M1a S2
IIIC будь-яка pT/TX N1-3 M0 S3
IIIC будь-яка pT/TX будь-яка N M1a S3
IIIC будь-яка pT/TX будь-яка N M1b будь-яка S

Як видно з таблиці, для семіноми характерний варіабельний клінічний перебіг. Для вибору оптимального методу лікування важлива точна і своєчасна діагностика.

Ускладнення семіноми

При поширенні пухлини розвивається інтоксикація та запалення яєчка та його придатка. На тлі цих ускладнень пацієнт втрачає вагу.

Паранеопластичний синдром або синдром пухлинної інтоксикації викликаний "отруєнням" організму злоякісними клітинами. Виявляється анемією , гіперкальціємією (високим рівнем кальцію в крові), підвищенням маркера інтоксикації лактатдегідрогенази (ЛДГ). Адекватне лікування семіноми призводить до усунення синдрому.

Запалення яєчка та придатка яєчка на стороні поразки. Розвиток пухлини порушує кровопостачання яєчка та придатка. Це призводить до запалення, особливо за наявності хронічних інфекцій. Пацієнти скаржаться на високу температуру тіла, виражені болі в області яєчка, гарячу шкіру мошонки. Як правило, лікування наступає після прийому антибіотиків.

Діагностика семіноми

Огляд онкологом чи онкоурологом – перший крок у діагностиці раку яєчка. Ретельний огляд дозволить виявити зміни як у сфері яєчка, і у загальному стані пацієнта. Будь-яке ущільнення тканини яєчка слід розглядати як злоякісну пухлину, доки не доведено протилежне.

При виявленні пухлин лікар направляє пацієнта на ультразвукове дослідження (УЗД), де можна побачити глибину ураження, судинну активність, залученість регіонарних лімфатичних вузлів.

УЗД органів малого тазу

При деяких підозрілих утвореннях у яєчку рекомендується проведення біопсії.

Вкрай важливим для діагностики та стадування герміногенних пухлин яєчка є дослідження сироваткових маркерів: альфа-фетопротеїну, бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини та лактатдегідрогенази. Дані показники дуже інформативні та входять до системи класифікації стадій пухлин яєчка, будучи маркерами пухлини. Вони показують потенційний ступінь поширеності та активності процесу, а також використовуються для оцінки динаміки лікування хвороби. Рівень пухлинних маркерів необхідно визначити перед орхфунікулектомією (хірургічної операції з видалення насіннєвого канатика та яєчка) і потім щотижня після її виконання, аж до нормалізації показників.

Обязательными исследованиями является компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением. Тем не менее, в 15-20 % случаев данная методика "пропускает" увеличение забрюшинных лимфатических узлов.

Комп'ютерна томографія (КТ)

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) не относится к стандартным дополняющим диагностическим процедурам, однако она может быть полезна для выявлении остаточных масс после химиотерапии (динамическая диагностика).

Около 70–80 % всех форм семином диагностируют уже в I стадии заболевания.

Лечение семиномы

В основе лечения герминогенных опухолей лежит химиотерапия с включением цисплатина и этопозида, излечивающая подавляющее большинство пациентов даже при наличии отдалённых метастазов.

Своєчасний початок лікування та дотримання термінів між циклами хіміотерапії безпосередньо впливають на очікувану тривалість життя пацієнтів. Згідно з даними рекомендацій NCCN (National Comprehensive Cancer Network), лікування вибирається залежно від загальносоматичного статусу та стадії захворювання. Головна мета лікування семиномы - продовження життя пацієнтів на десятки років.

Перед початком лікування лікар обговорює із пацієнтом питання кріоконсервації сперми.

Стадія 0

Carcinoma in situ (CIS), маркери не збільшені.

Лікування може не вимагатися доти, доки не виявлено активність пухлини. Діагноз встановлюється за допомогою біопсії. Якщо маркери крові збільшені, то стадія вже не є нульовою. У такому разі необхідно шукати причину підвищення маркерів, наприклад пухлини в інших органах.

Діагноз обов'язково має бути підтверджений гістологічним дослідженням, що дозволяє виділити морфологічний тип пухлини.

Лікування інших стадій семіноми завжди починається з хірургічного етапу - радикальної орхіфунікулектомії. Воно включає видалення насіннєвого канатика і яєчка під загальним наркозом.

Після проведення радикальної орхіфунікулектомії без подальшого лікування захворювання прогресує у 10-20% пацієнтів. В основному це пов'язано з проникненням метастазів у заочеревинні лімфатичні вузли.

Нижче наведені методи подальшого лікування, залежно від стадії семіноми.

Стадія I

  • Активний динамічний нагляд протягом 10 років. Особливу увагу слід приділити першим двом рокам, оскільки це проміжок підвищеного ризику рецидиву. Спостереження має проводити онкоуролог чи онколог. Ведення пацієнтів після лікування семіноми лікарями урологами не допускається.
  • Монотерапія препаратом платини "Карбоплатином" .
  • Променева терапія – семінома до неї вкрай чутлива. Проте метод найчастіше застосовують на занедбаних стадіях хвороби через потенційний ризик серйозних побічних явищ.

Стадія II A:

Стадії II B і C:

  • BEP чи EP.
  • Променева терапія, якщо уражені лімфатичні вузли менше 3 див.

Стадія ІІІ

  • BEP чи EP.

Ведення хворих після лікування так само важливо, як і сама терапія - своєчасне виявлення рецидиву або метастазів підвищує ймовірність сприятливого прогнозу. Спостереження після лікування проводиться за допомогою маркерів крові та комп'ютерної томографії.

Якщо пухлина на фоні лікування зростає, то може бути проведена ПЕТ-КТ (позитронно-емісійна томографія). Метод дозволить прийняти рішення про хірургічне видалення пухлинних мас, що залишилися після хіміотерапії.

Ускладнення, пов'язані із проведенням хіміотерапії, розвиваються у третини пацієнтів. У 10% пацієнтів через 8-10 років після променевого лікування з'являються шлунково-кишкові стриктури (звуження).

Протипухлинна терапія надає негативний вплив на всі системи організму. Найважливішими із пізніх ускладнень терапії є вторинні пухлини, серцево-судинні захворювання, легеневі порушення, статева дисфункція, нейротоксичність та феномен Рейно, ототоксичність, хронічна втома. Феномен Рейно – це патологічний стан, що характеризується різким спазмом периферичних судин, розладом трофіки (клітинного харчування) та появою болю в області кистей та стоп.

Шлунково-кишкові стриктури

Прогноз. Профілактика

Найчастіше прогноз після лікування семиноми сприятливий. Так, пацієнти з локалізованими формами виліковуються у 95-97% випадків. Лікування поширених форм також ефективне, але потребує більше часу.

Прогностичні групи при семиномах та несиминомах.

Сприятливий прогноз - 56% пацієнтів, 5-річне загальне виживання - 92%.

  • будь-яка локалізація первинної пухлини;
  • відсутність позалегеневих вісцеральних (що належать до внутрішніх органів) метастазів;
  • нормальний рівень АФП, будь-які значення β-ХГЛ та ЛДГ.

Проміжний прогноз - 28% пацієнтів, 5-річне загальне виживання - 80%.

  • будь-яка локалізація первинної пухлини;
  • наявність позалегеневих вісцеральних метастазів.

Несприятливий прогноз - 16% пацієнтів, 5-річне загальне виживання - 48%. Прогноз відноситься до несеміном. Варіанту несприятливого прогнозу для семиноми не передбачено.

Головне завдання для фахівців неонкологічного профілю – виділити групи підвищеного ризику. До них відносяться:

  • пацієнти з крипторхізмом та проведеною операцією з опущення яєчка;
  • особи зі скаргами на болючість або зміну яєчка віком від 15 до 35 років;
  • фермери, які мають контакт із хлорсодержащими пестицидами;
  • пожежні;
  • персонал, що обслуговує літаки.

Профілактичні огляди та диспансеризація збільшують шанси ранньої діагностики раку яєчка, зокрема семиноми. Особам з підвищеним ризиком розвитку семіноми рекомендовано регулярне обстеження, насамперед слід здавати аналіз на онкомаркери крові. Також виявити пухлину на ранніх стадіях допоможе самообстеження яєчка.