Саркома матки - симптоми та лікування

Саркома матки - це злоякісна пухлина, що розвивається з м'язового шару матки або так званої сполучної тканини, яка в організмі виконує підтримуючу функцію. Саркома зустрічається значно рідше, ніж рак ендометрію, швидше поширюється і гірше лікується. Основними симптомами є болі внизу живота, іноді кров'яні виділення із статевих шляхів.

Злоякісна пухлина матки

Слід зазначити, що терміном "рак" іноді помилково називають усі злоякісні новоутворення, проте з наукового погляду на рак вважаються пухлини, які розвиваються з епітеліальних клітин. Ці клітини присутні практично у всіх органах і системах: вони вистилають поверхню (епідерміс) та порожнини тіла, а також слизові оболонки внутрішніх органів, стравоходу, дихальної системи, сечостатеві шляхи, крім того, утворюють більшість залоз організму. При цьому існують агресивніші та небезпечніші пухлини, які можуть розвиватися в тому числі в органах репродуктивної системи.

До органів репродуктивної системи у жінок належать: матка, придатки матки (яєчники та маткові труби) та піхва. З кожного боку від матки розташовується один яєчник та одна маткова труба. Нижня частина матки, що з'єднує її з піхвою, називається шийкою матки. Незважаючи на те, що шийка є частиною матки, злоякісні пухлини шийки та тіла матки діагностуються та лікуються по-різному.

Репродуктивна система у жінок

До сарком відносяться всі неепітеліальні злоякісні пухлини матки. У клінічній практиці найчастіше зустрічаються:

  • Лейоміосаркома – пухлина, яка розвивається з м'язової тканини матки.
  • Ендометріальна стромальна саркома - пухлина, що розвивається із сполучної, або підтримуючої тканини матки.
  • Недиференційована саркома - пухлина, яку неможливо віднести до жодного з вищевказаних типів.

Саркоми матки становлять трохи більше 4 % всіх злоякісних новоутворень матки. З віком ризик захворювання збільшується і становить у середньому 9,8 на 10 000 пацієнтів віком 25-39 років та 33,4 на 10 000 пацієнтів віком 50-64 років. Захворюють переважно жінки на менопаузі, що частково пов'язано зі змінами гормонального фону. Діагностується саркома найчастіше після хірургічного лікування щодо міоми матки. Разом з тим, основним та найефективнішим методом лікування вважається операція.

Точні причини виникнення саркоми матки невідомі, але існують певні фактори ризику – все, що збільшує ймовірність розвитку хвороби. Деякі з них, такі як стать, вік, раса – змінити не можна. На інші ми можемо впливати режим харчування, шкідливі звички. Однак наявність або відсутність факторів ризику не означає, що людина захворіє або, навпаки, ніколи не зіткнеться з хворобою.

Фактори ризику розвитку саркоми матки:

  • Попередня променева терапія, особливо область таза. Відомо, що радіація може змінювати ДНК здорової клітини, викликаючи цим злоякісну трансформацію. Зазвичай рак розвивається протягом 5-25 років після опромінення.
  • Раса. Саркома матки вдвічі найчастіше зустрічається серед афроамериканців. Причина цього невідома.
  • Генетична схильність. Жінки, які перенесли рак ока під назвою "ретинобластома", спричинений наявністю патологічного RB-гену, мають також підвищений ризик захворіти на саркому матки.
  • Лікування раку молочної залози препаратом Тамоксифен. У цьому випадку необхідно регулярно спостерігатися у гінеколога, а при появі маткової кровотечі негайно повідомити про це лікаря.

Симптоми саркоми матки

Основні клінічні прояви саркоми матки:

  • Маточні кровотечі, які не є менструацією або виникають у менопаузі. Цей симптом спостерігається приблизно у 85% випадків.
  • Патологічні виділення із статевих шляхів (без крові) зустрічаються у 10% випадків. Ця ознака найбільш характерна для запалення, але також спостерігається і при саркомах.
  • Біль унизу живота або збільшення його розмірів.
  • Участене сечовипускання або проблеми зі стільцем, які можуть говорити про здавлення сечового міхура або пряму кишку пухлиною матки.

Іноді злоякісні новоутворення матки протікають безсимптомно і виявляються у жінок без скарг під час планового візиту до гінеколога або виконання ультразвукового дослідження малого тазу. Наявність міоми матки є основою регулярного відвідування лікаря, оскільки описані випадки переродження міоми в саркому. Найбільший ризик малігнізації (злоякісної трансформації) спостерігається при міомах матки розміром більше 12 тижнів умовної вагітності.

Міоми матки

Пацієнт самостійно неспроможна визначити, коли доброякісна міома стає злоякісною саркомою, оскільки цього немає достовірних критеріїв - процес переродження завжди відбувається безсимптомно. Лікаря, своєю чергою, має насторожити швидке зростання міоми (більш ніж 6 тижнів умовної вагітності на рік), і навіть наявність вищевказаних чинників ризику чи клінічних проявів.

Патогенез саркоми матки

В організмі людини понад 30 трильйонів клітин. Усі вони мають спеціальні програми, згідно з якими клітини виконують різні функції. Ці програми називають генами. Ген є частиною ДНК (дезоксирибонуклеїнової кислоти). Зміни (мутації) у генах призводять до того, що звичайні клітини стають пухлинними. Ось основні відмінності між цими типами клітин:

Таблиця 1 - Порівняння звичайних та пухлинних клітин

 Звичайні клітини  Злоякісні клітини
Нові клітини утворюються при  необхідності (пошкодження або старіння) Зростають і діляться без контролю,  згодом перетворюючись на пухлину 
Припиняють зростання поблизу інших клітин  Ігнорують сусідні клітини та проростають у сусідні тканини та органи 
Завжди залишаються там, де вони з'явилися  Можуть поширюватися організмом, формуючи пухлину в інших місцях 

Механізм розвитку сарком матки до кінця не відомий і є предметом клінічних досліджень у галузі генетики та морфології.

Відомо, що лейоміосаркоми мають моноклональне походження. Це означає, що при впливі фактора, що викликає пухлину, уражається лише одна клітина і вся пухлина є результатом розмноження цієї єдиної клітини. Також відомо, що здебільшого лейоміосаркоми не виникають із доброякісних пухлин – лейоміом. Натомість вони, мабуть, розвиваються самостійно. Цю теорію підтверджує те, що молекулярні шляхи лейоміосарком, лейоміом або нормального міометрію відрізняються. Результати молекулярних досліджень вказують на те, що цей вид саркоми розвивається через мутацію генів-супресорів пухлин RB1 та PTEN, які пригнічують зростання новоутворень.

Пухлини строми ендометрію є результатом гетерогенних хромосомних мутацій. Однак запускаються ці мутації не випадково - в процес часто втягуються короткі плечі хромосом 6 і 7. Вважається, що генетичні транслокації за участю декількох хромосом і білки, що утворюються, беруть участь у патогенезі стромальної саркоми ендометрію.

Коротке плече хромосоми 6

Класифікація та стадії розвитку саркоми матки

В онкології існують дві системи стадування раку:

  • класифікація FIGO ( Міжнародної федерації гінекологів та акушерів, англ. International Federation of Gynecology and Obstetrics) ;
  • TNM (tumor, node, metastasis) - міжнародна класифікація злоякісних пухлин, створена Американським об'єднаним комітетом вивчення раку (AJCC -  American Joint Committee on Cancer).

Обидві системи для опису раку та установки стадії використовують систему TNM:

  • T (tumor) – розмір пухлини.
  • N (node) – наявність або відсутність пухлини у лімфатичних вузлах.
  • M (metastasis) – наявність або відсутність метастазів пухлини.

Виходячи з цього, існує чотири основні стадії.

Таблиця 2 - Стадування саркоми матки

Стадія I Пухлина маленька і знаходиться у матці 
 IA Пухлина 5 см або менше 
 IB Пухлина більше 5 см 
Стадія ІІ Пухлина виходить межі матки, але залишається у малому тазу 
 IIA Пухлина поширюється на яєчники або маткові труби 
 IIB Пухлина переходить на інші органи малого тазу 
Стадія ІІІ Пухлина поширюється в черевну порожнину межі малого таза чи лімфатичні вузли 
 IIIA Пухлина поширюється на одну область у животі 
 IIIB Пухлина поширюється на дві області у животі 
 IIIC Пухлина вражає лімфатичні вузли 
Стадія IV Пухлина поширюється на сечовий міхур, кишку або дає віддалені метастази поза матки 
 IVA Пухлина поширюється на сечовий міхур, кишку 
 IVB Наявність метастазів у віддалених органах, наприклад, у легенях. 

Чим менша стадія, тим кращий прогноз. Рак зазвичай стадується двічі. Перший раз – до лікування, таке стадування називається клінічним. Другий раз – після операції, таке стадування називається патологоанатомічним і вважається остаточним, точнішим. Згодом пухлина може зростати або поширюються на органи, в яких її раніше не було, а також повторно розвиватися після повного лікування. У цьому випадку стадія, встановлена ​​одного разу, не змінюватиметься.

Існує кілька шляхів поширення злоякісних пухлин:

  • через тканини (проростає із сусідніми органами);
  • через лімфатичну систему;
  • через кровоносну систему (пухлинні клітини можуть переноситися зі струмом крові або лімфатичної рідини по всьому організму).

Поширення пухлини через кровоносну систему

При цьому метастаз пухлини буде все тією ж пухлиною. Наприклад, якщо саркома матки метастазує у легені, то такий випадок називатиметься метастазом саркоми у легені, а не саркомою чи раком легень.

Щоб достовірно сказати, чи є пухлина злоякісною, недостатньо зробити УЗД або МРТ (магнітно-резонансну томографію). Необхідно, щоб частина пухлини була детально проаналізована під мікроскопом експертом вивчення клітин, який називається морфологом, або патологом. Саме він встановлює тип пухлини.

Залежно від різновиду клітин, виділяють три основні типи сарком матки:

  • лейоміосаркому;
  • ендометріальна стромальна саркома;
  • недиференційована саркома.

Як показує практика, всі низько диференційовані пухлини, чи то саркома, рак чи щось інше, гірше відповідають на лікування. Низько диференційованими називають пухлини, що містять безліч клітин, які не можна віднести до жодного типу тканин. Саме ці "невизначені" клітини погано відповідають на лікування. Відповідно, що їх більше, то гірше лікується сама пухлина.

Ускладнення саркоми матки

Відсутність спеціалізованого лікування саркоми матки неминуче веде до прогресування захворювання, яке проявляється посиленням клінічних симптомів, таких як больовий синдром, кровотеча зі статевих шляхів різної інтенсивності, порушення функції сусідніх органів (сечового міхура, прямої кишки) та, як наслідок, їх здавлення. При цьому пацієнтів турбує почастішання сечовипускання та випорожнення або, навпаки, запори. Проростання пухлини в сечовий міхур і кишку може призводити до появи крові в сечі та калі.

Поява вогнищ пухлини в інших органах та тканинах веде до появи скарг, які відрізнятимуться залежно від локалізації метастазів. Наприклад, метастази у легенях можуть супроводжуватися кашлем, болями у грудній клітці, задишкою, а метастази у печінці будуть проявлятися болями у правому підребер'ї.

Діагностика саркоми матки

Передопераційна діагностика залишається на сьогоднішній день непростим завданням. Одне з останніх досліджень, проведене в Норвегії в період з 2000 по 2012 роки, показало, що у 52,4% випадків саркома була діагностована лише після операції з видалення міоми матки.

На сьогоднішній день немає лабораторних або інструментальних тестів, що дозволяють достовірно розпізнати саркому матки до операції. У деяких випадках може підвищуватися фермент під назвою лактатдегідрогеназу (ЛДГ) та/або онкомаркер Са-125. Однак ці маркери не є специфічними та широко не використовуються. Такі методи дослідження, як УЗД та МРТ, теж далеко не завжди зможуть розпізнати саркому через відсутність характерних інструментальних критеріїв.

На прийомі у лікаря

Під час консультації лікар може поставити запитання:

  • про хронічні захворювання, перенесені травми та операції;
  • про препарати, які приймає пацієнт;
  • про симптоми, які можуть бути пов'язані із захворюванням (наприклад, кровотеча), а також їх давності та походження.

Також лікар виконає огляд, який може включати:

  • перевірку загальних показників (артеріального тиску, частоти пульсу, температури тіла);
  • огляд живота, шиї та доступних лімфатичних вузлів (пахвинних, пахвових, шийних, під- та надключичних);
  • гінекологічний огляд на кріслі.

Гінекологічний огляд

Перед лікуванням пацієнту виконують інструментальні тести:

  • Комп'ютерна томографія (КТ) грудей та живота. КТ є більш детальною рентгенографією. Апарат робить велику кількість знімків під різними кутами, які обробляються на комп'ютері та поєднуються у 3d зображення. Під час дослідження пацієнт лежить на столі, що рухається через великий тунель. Щоб знімки були чіткішими, може використовуватися рідина, яка називається контрастним препаратом (контрастом). Контраст вводиться пацієнту перед дослідженням внутрішньовенно та/або приймається внутрішньо у розведеному вигляді.
  • Позитронно-емісійна комп'ютерна томографія (ПЕТ-КТ). Являє собою комбінацію КТ із позитронно-емісійною томографією. Перед дослідженням в організм пацієнта вводиться радіоактивний препарат (РФП) із цукром (глюкозою), який виділяє невелику кількість енергії, тим самим збільшуючи природне випромінювання людських клітин. Датчики пристрою реєструють це випромінювання від тканин і передають їх на комп'ютер. Потім спеціальна програма обробляє отримані сигнали тривимірне зображення. На ньому пухлинні клітини істотно помітніші за здорові, тому що перші більш активно поглинають цукор.
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) малого тазу. Це дослідження, при якому для створення зображення використовуються потужні магнітні поля та радіохвилі. Особливо добре, МРТ дозволяє побачити м'які тканини. На відміну від рентгену та КТ, при МРТ не відбувається опромінення. Комбінація МРТ із дослідженням ферменту крові лактатдегідрогенази (ЛДГ), який відповідає за енергетичний обмін на клітинному рівні, вважається одним із найточніших тестів для діагностики сарком матки.
  • Інші обстеження призначаються залежно від наявних проявів захворювання або якщо лікар запідозрить наявність метастазів.

Крім інструментальних методів обстеження лікар може запропонувати здійснити вишкрібання порожнини матки. Ця невелика операція виконується під внутрішньовенною анестезією і зазвичай займає трохи більше 15 хвилин. Вона дозволяє отримати вміст матки для мікроскопічного дослідження, що іноді дозволяє підтвердити діагноз саркоми до великої операції. Однак цей метод не має 100% ефективності, оскільки саркома росте із середини стінки матки, а пухлина часто має щільну капсулу.

Вишкрібання порожнини матки

Лікування саркоми матки

Лікування цих рідкісних пухлин залежить від того, як саркома була виявлена. Часто це трапляється після операцій, що виконуються з приводу міоми матки: видалення матки або окремого видалення самих міоматозних вузлів. Слід зазначити, що часто при хірургічному лікуванні міоми матки міоматозні вузли подрібнюються. Дана процедура негативно позначається на прогнозі захворювання, тому що в цьому випадку пухлинні клітини дуже швидко поширюються по черевній порожнині.

Видалення матки (і, можливо, видалення яєчників та маткових труб) є найефективнішим методом лікування саркоми. Якщо ж пухлина не може бути видалена хірургічно через широке поширення, то лікування можливо доповнити променевою або хіміотерапією. Локалізація пухлини та її операбельність грають найважливішу роль під час планування лікування. Якщо саркома виявлена ​​після видалення матки, то подальше лікування залежить від обсягу виконаної операції (чи видалені придатки матки) та різновиду пухлини. У ряді випадків може бути потрібна повторна операція з видаленням залишених раніше яєчників. Такий підхід буде найкращим вибором у жінок з ендометріальною стромальною саркомою.

Варіанти операцій при саркомі матки

Хіміотерапія, променева терапія і гормонотерапія мають низьку ефективність у порівнянні з хірургічним втручанням, однак можуть призначатися при неможливості проведення останнього або при рецидивах.

Прогноз. Профілактика

За відсутності лікування саркома матки неминуче прогресуватиме, що з часом призведе до летального результату.

Для оцінки прогнозів в онкології використовується термін "5-річне виживання", який порівнює людей з конкретною стадією захворювання з людьми із загальної популяції. Наприклад, якщо кажуть, що 5-річне виживання для певної стадії саркоми матки становить 90%, це означає, що пацієнти з цією стадією в середньому мають шанс 90% прожити 5 років порівняно зі здоровими людьми.

Саркоми матки мають агресивну клінічну поведінку із високою частотою рецидивів. За даними Italian Cooperation Task Force, з 99 пацієнток з рецидивами сарком матки у 30% локалізація пухлинних вогнищ була у малому тазі, у 44% – віддалено, у 25% – у поєднанні. У середньому рецидив розвивається протягом двох років після лікування, проте час до рецидиву зменшується із збільшенням стадії захворювання. Більшість віддалених рецидивів залучає легкі та верхню половину живота, у той час як метастази в мозок рідкісні.

Стадія захворювання є найважливішим прогностичним чинником: для I стадії 5-річної виживання становить 50-55 %, для II-V стадій - 8-12 %. Істотних відмінностей залежно від різновиду (гістологічного типу) пухлини не встановлено, за винятком ендометріальних стромальних сарків, які мають відносно сприятливий прогноз.

Специфічних заходів профілактики немає. Для підвищення шансів своєчасного виявлення саркоми матки рекомендується регулярно відвідувати гінеколога і не ігнорувати симптоми хвороби, що з'являються.