Сальпінгіт - симптоми та лікування

Сальпінгіт - це запальний процес маточних (фалопієвих) труб , відноситься до найбільш частих локалізації запальних захворювань органів малого таза ( ВЗОМТ). Найчастіше через схожу клінічну картину та єдиний патогенез для сальпінгіту та оофориту (запалення яєчника) ці захворювання поєднують у сальпінгоофорит (аднексит) і не класифікують як окремі нозології.

Запалення маткової труби

Причинами захворювання , як правило, є патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми: стафілококи, стрептококи, ешерихії, ентерококи, хламідії (25-30%) , епідермальний стафілокок (25-60%), гоноккоки (25-50%), %). Досить часто збудниками є неспоротворні анаероби (бактеріоциди, пептококи та ін). Найчастіше збудників процесу дещо і інфекція змішана.

Сприятливих факторів виникнення сальпінгіту досить багато. Найчастішими є:

  • Висхідна інфекція з нижніх відділів геніталій:
  • з піхви - кольпіт (вагініт);
  • цервікального каналу – цервіцит;
  • порожнини матки – ендометрит.
  • Тривале носіння внутрішньоматкового контрацептиву.
  • Безладне статеве життя, велика кількість статевих партнерів.
  • Внутрішньоматкові лікувально-діагностичні маніпуляції.
  • Ускладнення абортів та пологів.
  • Оперативні втручання на органах черевної порожнини та малого тазу.

У структурі гінекологічних захворювань сальпінгоофорит становить 60-65%. Пік захворюваності спостерігається у віці 15-24 років. Після 30 років частота значно зменшується, що може бути пов'язано як із зміною статевої поведінки, так і з появою захисних антитіл у каналі шийки матки.

Симптоми сальпінгіту

Симптомами захворювання при гострому процесі є підвищення температури тіла вище 38 °C або нижче 36 °C , погіршення загального стану. Іноді озноб, біль унизу живота різної інтенсивності, почастішання сечовипускання, біль при сечовипусканні, непродуктивні позиви до сечовипускання. В аналізах будуть ознаки запального процесу - зсув лейкоцитарної формули вліво (означає , що організм змушений задіяти у боротьбі з патогенними агентами незрілі імунні клітини ), прискорення ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).

Клінічні прояви бувають різного ступеня виразності. Це залежить від кількох факторів:

  • від патогенності мікроорганізму, що викликав процес (наприклад, гонорейні сальпінгоофорити завжди матимуть гнійний характер);
  • від виразності запальної реакції;
  • від характеру процесу – гнійний чи серозний.

При гнійному перебігу характерно підвищення температури тіла вище 38 °C , озноб, нудота, блювання, перитонеальні симптоми: болі внизу живота, напруга передньої черевної стінки та ін.

Хронічний сальпінгіт є переважаючою формою, тому що може бути продовженням гострого процесу, якщо симптоми гострого сальпінгіту були змащені або не типові. Якщо проводилася неадекватна терапія гострого процесу чи хвороба не долікована, то гострий процес перетворюється на хронічний з різною частотою загострень.

Основними скаргами є тупі, ниючі болі внизу живота, що посилюються при переохолодженні, втомі перед або під час менструації після статевого акту. Можуть іррадіювати (поширюватися) в поперек, криж, пахові області та піхву. Також може відзначатися порушення менструального циклу (поліменорея – рясні та тривалі менструації; олігоменорея – рідкісні менструації з інтервалом понад 40 днів), альгодисменорея – болючі менструації), що спостерігається у 40-55 % хворих. Це пов'язано із залученням до процесу яєчників (гіпофункція яєчників, ановуляція та ін.).

Такі симптоми, як зниження лібідо, хворобливий коїтус (статевий акт) відзначається у 35-40% хворих. Причинами цих проявів є органічні зміни у статевих органах, описані у розділі патогенез, зміни у нервовій системі, пов'язані з частотою загострень хвороби. При тривалому перебігу хронічного процесу порушуються травні, сечовивідні функції, нерідко виникають невротичні стани.

Патогенез сальпінгіту

Патогенез гострого сальпінгіту, як описано вище, починається з інфекційного компонента. При збільшенні кількості умовних патогенів або іншої бактеріальної флори відбувається інфікування по висхідному шляху слизової оболонки труби. Саме це і є початком запального процесу (ендосальпінгіт). Слизова оболонка гіперемована (тобто є почервоніння), відбуваються порушення процесів мікроциркуляції, ексудація (процес утворення рідини, що виділяється в тканині або порожнині організму), утворення периваскулярних інфільтратів (набряку тканин навколо судин)

Далі процес переходить на м'язову оболонку, внаслідок цього маткова труба подовжується і потовщується, стає набрякою, при пальпації відзначається різкий біль. Мікроби разом із вмістом маткової труби через абдомінальний кінець переходять на серозний покрив труби (перісальпінгіт), покривний епітелій яєчника та очеревину (періоофорит).

Після розриву фолікула при виході яйцеклітини інфікується гранульозна оболонка фолікула, таким чином запальний процес переходить на яєчник та формується сальпінгоофір.

Сальпінгоофрит

Якщо в цей період немає адекватної терапії, то відбувається подальший розвиток процесу у вигляді склеювання фімбрій (ворсинок на кінцях маткових труб, які спрямовують яйцеклітину з яєчника в трубу) та розвитку спайок в ампулярній ділянці труби.

Фімбрії маткових труб

У зв'язку з цим формуються мішчасті "пухлини" з серозною (гідросальпінкс) або гнійною (піосальпінкс) рідиною. Запальні утворення яєчників (кісти, абсцеси) і гідросальпінкс або піосальпінкс, що спаюються з ними, утворюють тубоваріальний абсцес або тубоваріальну пухлину. При гнійному процесі утворюються зрощення з кишечником, сальником (широкою та протяжною складкою нутрощової очеревини, між якою розташовується сполучна тканина, багата судинами та жировими відкладеннями), парієтальною очеревиною малого таза.

Тубоваріальний абсцес

При хронічному перебігу слизова і м'язова оболонки маткової труби втрачають свої функції (скорочення м'язового шару, що сприяє просуванню яйцеклітини матковою трубою). Відбувається розвиток сполучної тканини та звуження просвіту судин. При тривалому перебігу нерідко формується непрохідність маткових труб із заснуванням гідросальпінкса чи ні нього, із заснуванням спайкового процесу навколо яєчників. Можуть формуватися периоваріальні спайки (навколо яєчника), що перешкоджає вивільненню яйцеклітини, або перитубарні (навколо маткової труби), що перешкоджає захопленню яйцеклітини.

При гістологічному дослідженні маткових труб з'ясувалося, що у перші 2 роки хронічного процесу відбуваються компенсаторно-пристосувальні зміни мікросудин у вигляді склерозу артерії ол (потовщення стінок судин зі значним звуженням їх просвіту) та гіпертрофії венул. У результаті процесу відбувається атрофія (зменшення обсягу, зниження функцій) гладком'язових клітин і склероз венул, що веде до варикозного розширення судин в істмічному (середньому) відділі маткових труб.

Класифікація та стадії розвитку сальпінгіту

Сальпінгіти ділять на гострі та хронічні.

Гострий сальпінгіт

Форми гострого сальпінгіту :

  • катаральний - характеризується болем унизу живота, частіше тягнучого, ниючого характеру, порушенням сечовипускання, слабкістю, нездужанням;
  • катаральний з явищами пельвіоперитоніту - проявляється різкими болями внизу живота, симптомами подразнення очеревини, нудотою, блюванням;
  • гострий гнійний сальпінгіт із явищами перитоніту (запалення очеревини);

Перитоніт

  • гнійні утворення придатків матки (піосальпінкс, абсцес) - характерний різкий виражений біль по всьому животу, підвищення температури тіла вище 38 ° C , нудота, блювання, можливе порушення випорожнення.

Стадії розвитку гострого сальпінгіту:

  • Гострий сальпінгіт без ознак запалення очеревини.
  • Гострий сальпінгіт із ознаками подразнення очеревини.
  • Гострий сальпінгіт з оклюзією маткових труб та розвитком тубоваріальної освіти.
  • Розрив тубоваріальної освіти.

У клінічній картині гострого сальпінгіту  можна виділити такі фази:

  • Токсична, з переважанням аеробної флори та ознак інтоксикації (нудота, головний біль);
  • Приєднання анаеробної флори, що призводить до обтяження симптомів і формування тубоваріального утворення (запальний процес залучений і яєчник, і маткова труба, при цьому вони спаяні між собою в загальну масу) з гнійним вмістом.

Хронічний сальпінгіт

Хронічний сальпінгіт класифікується за стадіями: стадія загострення та стадія ремісії.

Ще одна класифікація стадій хронічного сальпінгіту:

  • Втрата фізіологічної функції слизової та м'язової оболонок маткової труби.
  • Утворення сполучної тканини.
  • Звуження просвіту судин.
  • Склеротичні процеси.
  • Формування непрохідності маткових труб з утворенням гідросальпінксу (скупчення серозної рідини) та спайкового процесу навколо яєчників.

Гідросалпінкс

Ускладнення сальпінгіту

Виходячи з перерахованих вище стадій захворювання, можна виділити такі ускладнення:

  • Поширення інфекції на матку, яєчники, клітковину та очеревину тазу із запаленням цих органів, що погіршує стан та погіршує прогноз для репродуктивної функції та здоров'я жінки.
  • Непрохідність маткових труб із наступним безпліддям.

Непрохідність маткових труб

  • Розрив тубоваріальних утворень, перитоніт.
  • Розлади статевої та менструальної функції жінки.
  • Мимовільні викидні та передчасні пологи, позаматкова вагітність, фетоплацентарна недостатність (відхилення в плаценті), внутрішньоутробне інфікування плода, різна пренатальна патологія.
  • Втрата працездатності жінки через больовий синдром.
  • Спайковий процес у малому тазі внаслідок залучення сусідніх органів у запальний процес. Формування спайок між трубами та яєчниками, тілом матки, сечовим міхуром, товстою кишкою. Спайки в малому тазі можуть призвести до безпліддя, спричинити болі при статевому акті, формуванню хронічних болів.

Спайковий процес у малому тазі

Діагностика сальпінгіту

Діагностика гострого сальпінгіту ґрунтується на даних анамнезу (патологічні пологи, аборти, введення внутрішньоматкової спіралі, діагностичне вишкрібання ін.), тому що маніпуляції можуть бути провокуючим фактором сальпінгіту. 

Характер скарг теж важливу роль при діагностиці. Загальний аналіз крові покаже зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів). Мазок на флору, ПЛР діагностика інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), бактеріальний посів допоможе виявити збудника, який спровокував захворювання та визначити чутливість до антибіотиків.

Ультразвукова діагностика (УЗД) не інформативна у діагностиці сальпінгіту і дозволяє виявити лише пухлиноподібну форму (гідросальпінкси, піосальпінкси) захворювань. УЗД вважається додатковим методом дослідження, що оцінюється тільки в комплексі досліджень.

У діагностиці сальпінгітів допомагає діагностична лапароскопія. Це огляд органів черевної порожнини та малого тазу за допомогою ендоскопа, введеного через передню черевну стінку. Вона показана всім жінкам репродуктивного віку, які планують вагітність.

Маніпуляція відбувається під наркозом, через невеликий прокол (від 0,5 до 1 см) передньої черевної стінки за допомогою спеціального обладнання в черевну порожнину вводиться вуглекислий газ. Це потрібно для того, щоб стінки черевної порожнини розсунулися і хірург мав достатньо простору для огляду внутрішніх органів. У той же отвір вводиться лапароскоп - складний оптичний прилад із підсвічуванням. З його допомогою лікарка бачить на екрані зображення внутрішніх органів у реальну величину.

Діагностична лапароскопія

Для лапароскопічної картини характерні виражена гіперемія (почервоніння) серозного покриву однієї або обох маткових труб, набряк стінок і фімбрій, наявність ексудату на поверхні труби або витікання його з просвіту труби, наявність ексудату в прямокишково-матковому заглибленні.

При хронічному процесі діагностика також ґрунтується на зборі анамнезу, частіше жінки відзначають раніше перенесені запальні захворювання придатків. УЗД дозволяє виявити лише ускладнені форми сальпінгіту – гідросальпінкс та піосальпінкс, тобто наявність рідини в маткових трубах. Провідну роль діагностиці також займає лапароскопія. Вона показана жінкам з безпліддям, що тривалий час протікає і не піддається терапії больовим синдромом, з частими рецидивами та неефективною антибактеріальною терапією.

Лікування сальпінгіту

Лікування гострого сальпінгіту

Лікування гострого процесу має проводитися в умовах стаціонару, де створюється фізичний та психічний спокій, контроль видільної функції (облік добового обсягу виділеної сечі та контроль регулярності випорожнень). Основна роль лікування відводиться антибактеріальним препаратам, чутливим до збудника. Рекомендується використовувати препарати широкого спектру дії або комбінації антибактеріальних препаратів з урахуванням антибіотикограми (визначення чутливості патогенної мікрофлори до антимікробних препаратів).

Поєднання препаратів підбирають за принципом "бактерицидний препарат із бактерицидним", "бактеріостатичний з бактеріостатичним". Необхідно дотримуватися режиму дозування та тривалості терапії (не менше 7-10 днів). При виражених симптомах інтоксикації (підвищення температури тіла вище 38 °C , озноб, слабкість, запаморочення, нудота, блювання) застосовують адекватну інфузійно-трансфузійну терапію (ІТТ), яка має на увазі введення в організм різних розчинів, частіше внутрішньовенно. Також відшкодовують білкові втрати, покращують реологічні (плинні) властивості крові та мікроциркуляцію.

При тяжкому ступені інтоксикації ІТТ проводять в обсязі 1500-2000 мл на добу щодня перші 3 дні, потім через день протягом 7-10 днів.

При середньому ступені інтоксикації обсяг інфузійно-трансфузійної терапії зменшується до 500-1000 мл/добу. При необхідності додають вітаміни, препарати, що коригують кислотно-лужний стан. Патогенетично значущим є призначення нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Працюють вони так:

  • обмежують ексудативні прояви запального процесу;
  • зменшують активність медіаторів запалення;
  • мають аналгетичний ефект;
  • перешкоджають тромбоутворення;
  • послаблюють підвищену чутливість організму (десенсибілізуючу дію);
  • мають антипіритичну (жарознижувальну) дію.

Показано застосування антигістамінних препаратів (усувають симптоми алергічної реакції), седативних та десенсибілізуючих засобів, препаратів, що покращують метаболічні процеси у клітинах та тканинах, що беруть участь у жировому, білковому, вуглеводному обмінах.

Хірургічна лапароскопія дає можливість ефективної терапії. Техніка виконання така ж, як і при діагностичній лапароскопії, але крім лапароскопа в черевну порожнину через додаткові проколи вводяться троакар - порожні трубки, через які всередину потрапляють інструменти (спеціальні ножі, затискачі, голки з шовним матеріалом і т. д.).

Хірургічна лапароскопія

Залежно від виявленої патології в ході хірургічної лапароскопії проводять різні терапевтичні заходи:

  • зрошення маткових труб ізотонічним розчином, що містить антибіотик або антисептик;
  • поділ ніжних свіжих спайок, звільнення зі спайок фімбріонального відділу труб та яєчників;
  • аспірація гною (видалення гною за допомогою шприца та голки) за його наявності;
  • дренування (розріз з випусканням рідини) піосальпінксу, спорожнення абсцесу матково-прямокишкового простору та іншої локалізації.

Нерідко цей метод сприяє відновленню репродуктивної функції. Найефективнішим методом за наявності гнійного процесу у придатках вважається їхнє видалення. У підгострій стадії рекомендується аутогемотерапія (переливання власної крові), фізіолікування: УФ-опромінення , лікарський електрофорез, вібр омасаж, ультрависокочастотна терапія ( УВЧ-терапія).

Лікарський електрофорез

Лікування хронічного сальпінгіту

Лікування хронічного процесу спрямоване на знеболюючий та протизапальний ефект, підвищення захисних сил організму, відновлення статевих функцій, розлади нервової, ендокринної та інших систем організму.

Існує класифікація ступенів лікування , застосовувана на практиці:

  • 1 рівень – клінічне одужання. Поліпшення загального стану: зникнення больового синдрому та анатомічних порушень, характерних для загострення; ліквідація запальних зрушень у аналізі крові.
  • 2 рівень – нормалізація ендокринної функції статевої системи (відновлення менструальної функції).
  • 3 рівень – відновлення адаптаційно-захисних механізмів, корекція порушень гомеостазу та реабілітація репродуктивної функції.

На першому рівні лікування включає застосування антибактеріальних засобів, що показано у таких випадках:

  • при загостренні запального процесу;
  • якщо при лікуванні в гострий період антибіотики було призначено без урахування антибіотикограми;
  • при наявності запалення у піхві та/або шийці матки;
  • при інвазивних втручаннях на органах малого тазу у хворих на хронічне запалення придатків.

Другий і третій етап вимагають тривалого лікування та продовжуються під контролем дільничного гінеколога у ЖК після стаціонарного лікування.

Хірургічне лікування з метою відновлення фертильності (здатності відтворювати потомство): розсічення спайок, звільнення фімбріальних відділів труб, яєчників, видалення ексудату.

Фізіотерапія також відіграє важливу роль у лікуванні хронічного сальпінгіту і повинна використовуватися ширше, ніж у гострій та підгострій фазі. Застосовують ультразвук, який має фібринолітичний та болезаспокійливий ефект. Електрофорез на область придатків із протизапальними засобами. Високочастотна магнітотерапія придатків, нормобарична гіпокситерапія, ультрафонофорез, голкорефлексотерапія , вуглекислі та радонові гінекологічні зрошення. Курортне лікування в грязелікарнях, бальнеотерапія.

З метою нормалізації ендокринної функції статевої системи призначають комбіновані естроген-гестагенні препарати за контрацептивною схемою.

Психотерапія зводиться до роз'яснення сутності патологічного процесу та створення у пацієнток правильного уявлення про стан свого здоров'я.

Прогноз. Профілактика

При своєчасній діагностиці гострого процесу та раціональної терапії прогноз сприятливий, тому що сальпінгіт піддається терапії та проходить без наслідків для репродуктивного здоров'я. При слабовиражених або змазаних симптомах хвороби прогноз несприятливий для репродуктивної функції, висока ймовірність переходу гострої форми в хронічну, формування гідросальпінксу або піосальпінксу, непрохідності маткових труб, утворення спайкового процесу, порушення менструальної функції.

Профілактика :

  • раціональна контрацепція;
  • санітарно-освітня робота;
  • вибір щадних методів переривання вагітності та внутрішньоматкових маніпуляцій: мініаборти, медикаментозне переривання вагітності;
  • обов'язкове обстеження статевого партнера, своєчасне виявлення та лікування вогнищ генітальних та екстрагенітальних (негінекологічних) інфекцій.