Сальмонельоз - симптоми та лікування

Сальмонельоз – це гостре інфекційне захворювання шлунково-кишкового тракту з можливістю подальшої генералізації процесу (поширенням захворювання по всьому організму). Причина розвитку сальмонельозу – різні серотипи бактерій роду Salmonella. До клінічних характеристик сальмонельозу відносять синдром загальної інфекційної інтоксикації, синдром ураження шлунково-кишкового тракту (гастрит, ентерит), синдром зневоднення, гепатолієнальний синдром (збільшення печінки та/або селезінки) та іноді синдром екзантеми (висипання).

Захворювання, яке викликається різними серотипами бактерій роду Salmonella

Збудник

Царство - бактерії

сімейство - кишкові бактерії (Enterobacteriaceae)

рід - Сальмонела (Salmonella)

триба - Esherichiae

вид - Enterica

Існує 7 підвидів (понад 2500 сероварів). Найактуальніші сировари: typhimurium, enteritidis, panama, london.

Представлені наступною антигенною структурою:

  • О-антиген (соматичний, термостабільний);
  • H-антиген (джгутиковий, термолабільний);
  • К-антиген (поверхневий, капсульний);
  • Vi-антиген (антиген вірулентності - ступінь здатності штаму викликати захворювання; є компонентом антигену);
  • М-антиген (слизовий).

До факторів патогенності (механізмів пристосування бактерій) належать:

  • холероподібний ентротоксин – інтенсивна секреція рідини у просвіт кишки;
  • ендотоксин (ліпополісахарид) – загальний прояв інтоксикації;
  • інвазія – зараження.

Тинкторіальні властивості: розкладають глюкозу та маніт, утворюючи кислоту та газ, продукують сірководень. Грам-негативні палички рухливі, спор та капсул не утворюють. Зростають на звичайних живильних средах, утворюючи прозорі колонії, на м'ясо-пептонному агарі з утворенням колоній голубого кольору, на середовищі Ендо утворюють прозорі рожеві колонії, на середовищі Плоскірєва - безбарвні каламутні, на вісмут-сульфіт.

Бактерії в агарі Ендо

Високостійкі у зовнішньому середовищі (без агресивних впливів), активно розмножуються у м'ясі та молоці (до 20 діб), у воді зберігають життєздатність до 5 міс., у ґрунті – до 9 міс., у кімнатній пилці – до 6 міс., у ковбасі – до 1 міс., у яйцях – до 3 міс., у фекаліях зберігаються до 4 років. При 56°C гинути через 3 хвилини при кип'ятінні миттєво. Сальмонелі, які знаходяться в куску м'яса масою 400 гр і товщиною до 9 см, гинуть при його варінні за 3,5 години. Солення та копчення залишає сальмонел у живих. Вплив кислот та дезінфікуючих засобів, що містять хлор, спричиняє їх загибель. В останні десятиліття з'явилися штами сальмонел, стійкі до багатьох антимікробних препаратів.

Епідеміологія

Зооантропоноз, поширений повсюдно.

Джерела інфекції: домашні тварини (самі не хворіють), птиці, людина (хворий та носій).

Резервуари інфекції та причина епідемічних спалахів сальмонельозу: гризуні, дикі птиці, таргани, улитки, жаби, змії.

Джерела зараження сальмонелою

Механізм передачі: фекально-оральний (шляхи – аліментарний, тобто через органи шлунково-кишкового тракту, водний, контактно-побутовий). В основному джерелами зараження є птиці, яйця та молочні продукти. Інфікуюча доза 10*5-10*8 мікробних тіл.

Фактори ризику

  • дитячий вік до 5 років;
  • вік до 12 місяців, особливо висока ймовірність захворіти без грудного вигодовування;
  • імунодефіцит (в основному у немовлят та осіб старше 65 років, а також у пацієнтів з ВІЛ у стадії СНІДу, які приймають імунодепресивні препарати);
  • регулярний прийом препаратів, що знижують кислотність шлунка;
  • вживання сирого та недостатньо термічно обробленого м'яса, молочних продуктів та яєць;
  • частий контакт із тваринами з недотриманням правил гігієни;
  • відвідування країн із низьким рівнем життя.

У Росії у 2016 р. захворюваність була – 26 на 100 тис. населення, в дітей віком до 14 років - 71 на 100 тис. Для порівняння у США середньорічна захворюваність – 15 на 100 тис. (1,35 мільйона захворювань, 26 500 госпіталізацій та 420 смертей щорічно). Імунітет суворо типоспецифічний (можливе багаторазове інфікування різними штамами) та нетривалий.

Симптоми сальмонельозу

Інкубаційний період – від 6 годин (при аліментарному зараженні) до 3 діб. При внутрішньочеревному зараженні (штучно) – до 8 днів.

Початок захворювання гострий (тобто розвиток основних синдромів відбувається у першу добу захворювання).

Синдромі:

  • загальної інфекційної інтоксикації;
  • ураження шлунково-кишкового тракту (гастрит, ентерит) – провідний синдром;
  • гепатолієнальний (збільшення печінки та селезінки);
  • зневоднення;
  • бронхіту;
  • екзантеми.

Характеристика синдромів ураження ШКТ

синдромскаргистілець об'єктивно
гастритболі (спазм) у верхніх
готелях живота, печія відрижка,
нудота, блювання
(приносити полегшення)
стілець в нормі, 1-2 рази на день
та не рідше 1 разу на 2 дні,
max 200-500 гр, оформлений
у вигляді ковбаски, коричневого кольору,
звичайного запаху, без патологічних
домішок
ентеритдискомфорт і бурчання
у навколопупковій ділянці,
здуття живота, метеоризм,
діарея
висока частота стільця, рідкої
консистенції, підвищеного об'єму
з тенденцією до збільшення,
жовто-зеленого кольору, пінистий,
смердючий із залишками
неперетравленої їжі, слизом
колітгострі переймоподібні болі
у правій та лівій здухвинних
областях у вигляді нападів
(впливає положення тіла,
їда, пальпація)
помірно підвищена частота,
невеликого та прогресивно
зменшуваного об'єму,
кашкоподібного, коричневого кольору,
звичайного або смердючого запаху
зі слизом, кров'ю, гноєм та клітковиною.
  

Перші ознаки

Сальмонельоз має схожі симптоми з іншими кишковими інфекціями. Захворювання починається з різкого підвищення температури тіла до 39°C і вище, ознобу, вираженої слабкості.

До основних симптомів сальмонельозу відноситься: головний біль, тошнота, блювання, біль у епігастрії та навколопупковій ділянці, іноді біль по ходу товстого кишечника (при поширеному процесі) – приєднується синдром коліту. Різко знижується апетит, з'являється діарея, що наростає за вираженістю, при розвитку зневоднення можуть з'явитися судоми, що характерно для періоду розпалу хвороби. У типових випадках протягом 5-7 днів симптоми стають менш вираженими і починається період одужання.

Симптоми зараження сальмонельозом

Об'єктивно стан відповідає тяжкості захворювання. Привертають увагу:

  • шкірні покриви: іноді іктеричність склер (пожовтіння білків очей), ціаноз (посиніння шкіри), сухість шкіри та слизових оболонок, на 2-3 дні розвиток герпетичної висипки (викликаної вирусом герпесу)

Герпетичний висип

  • патологія опорно-рухового апарату (розвивається лише за ускладнення);
  • збільшення шийних лімфовузлів;
  • зміни серцево-судинної системи: тахікардія, зниження артеріального тиску, приглушення тонів серця;
  • зміни з боку дихальної системи: при розвитку пневмонії відбувається збільшення ЧДД (частоти дихальних рухів), захриплість та осиплість голосу, сухі хрипи при бронхіті;
  • шлунково-кишковий тракт: здуття та бурчання в животі, шум плескоту по ходу кишечника, сухий мову, покритий білим нальотом, збільшення печінки та селезінки. Стілець до 10 і більше разів, рідкий, рясний, рідкий, пінистий, з домішкою слизу та зелені, підвищена чутливість живота при пальпації;
  • сечовивідна система (олігурія – зменшення кількості сечі).

Виділяють чотири форми перебігу сальмонельозу: гастроінтестинальну, генералізовану, субклінічну, бактеріоносійство.

Гастроінтестинальна форма (швидке підвищення температури тіла до 39°С, що супроводжується почуттям інтоксикації, слабкістю, запамороченням, нудотою та блюванням, болями у животі, подальше розвиток діареї).

Генералізовані форми: тифоподібна та септична.

Тифоподібна - на тлі синдрому загальної інфекційної інтоксикації з'являються кишкові розлади, далі через 1-2 дні вони вщухають, і на перший план виходять гарячка та інтоксикація. Гарячка хвилеподібна, постійного чи неправильного типу, тривалістю до 14 діб. Для цього виду сальмонельозу характерні виражені зміни з боку центральної нервної системи - млявість, оглушеність, загальмованість. Лики хворого бліді, можливі висипання на тілі, збільшення печінки та селезінки, відбитки зубів на мові. У гемограмі спочатку нейтрофільний лейкоцитоз, що згодом змінюється лейкопенією - зниженням лейкоцитів у крові (такі показники зберігаються до трьох тижнів).

Септична - спочатку схожа на тифоподібну форму, потім стану різко погіршується. Гарячка неправильного типу з дуже великими коліваннями протягом доби, що супроводжується різкою слабкістю, пітливістю, в різних органах формуються гнійні осередки, тобто захворювання спричиняє мультиорганне ураження. Сальмонельоз цієї форми без лікування та при антибіотикостійкості бактерій може призвести до летального результату. Звертає увагу воскоподібна блідість та мармуровість шкіри, легке пожовтіння слизових оболонок, акроціаноз. Відзначається тахіпне (прискорене поверхневе дихання), тахікардія. Різко виражений гепатолієнальний синдром (збільшення печінки та селезінки). Можливі тромбогеморагічні прояви.

Субклінічна форма - симптоми попередньої хвороби (слабкість, незначний дискомфорт у животі або взагалі відсутні прояви) та позитивні серологічні та бактеріологічні результати аналізів.

Бактеріоносійство (відсутня клінічна складова, зміни спостерігаються лише при бактеріологічному та серологічному дослідженнях):

  • гостре (у одужує людини після маніфестних форм виділення збудника відбувається протягом трьох місяців);
  • хронічне (виділення сальмонел більше трьох місяців - показано спостереження не менше шести місяців з повторними бактеріологічними дослідженнями калу, сечі, вмісту просвіту дванадцятипалої кишки;
  • транзиторне (відсутність клінічних проявів у момент обстеження та попередні три місяці, відсутність змін у гемограмі, негативні серологічні реакції в динаміці, але позитивні бактеріологічні аналізи протягом 1-2 разів з інтервалом в один день за наступних негативних результатів.

Сальмонельоз у вагітних

У вагітних сальмонельоз протікає довше і тяжче. Підвищується ризик викидня та передчасних пологів. Під час пологів може розвинутися ДВС-синдром - утворення тромбів у дрібних судинах, порушення згортання та масивне кровотеча. Для плоду це пов'язано невеликими ризиками внутрішньоутробної загибелі та формуванням вад розвитку.

Оцінка ступеня тяжкості гастроінтестинальної форми сальмонельозу

симптоми сальмонельозу /
перебіг
легенясередньотяжкийтяжкому
температурадо 38° З 1-2 дні38-39 °C 2-4 дніпонад 39 °C
понад 5 днів
(або гіпотермія)
симптоми
ураження
органів
травлення
Зниження апетиту,
тошнота, блювання
відсутнє або
одноразове прояв,
стілець кашкоподібний
або рідкий,
зелений, 2-5 разів
на добу до 3 днів.
Мова волога, помірно
покрита нальотом.
Незначні болі
в епігастрії.
Нудота, повторне
блювання, стілець рідкий
зі слизом 6-10 разів
на добу до 7 днів.
Мова сухувата, рясно
покрита нальотом.
Помірний біль
у животі.
Профузна блювота
до кількох днів.
Діарея 10 разів на день
та більше зі слизом
7 та більше днів.
Мова суха, густо
вкрита нальотом.
Інтенсивний біль
у животі 7 днів і більше.
Збільшення печінки
та селезінки, жовтушність
шкіри та слизових оболонок,
блідість шкіри.
  

Патогенез сальмонельозу

Вхідні ворота – слизова оболонка тонкого кишечника.

Розрізняють кілька послідовних фаз патологічного процесу:

  • проникнення чи аліментарне зараження;
  • інвазія сальмонел у ШКТ та генералізація;
  • обсіменіння та утворення септичних огнищ;
  • елімінація (знищення) збудника з організму або формування бактеріального носія.

Слід зазначити, що зараження сальмонельозом можливе лише при попаданні збудника у систему травлення людини через рот. При реалізації інших шляхів та механізмів зараження та розвитку захворювання не відбувається.

У порожнині рота сальмонелі піддаються впливу слинних залоз і надалі потрапляють у шлунок (де відбувається контакт сальмонел із соляною кислотою - частина бактерій гине з вивільненням ендотоксину, можлива повна елімінація і далі захворювання не розвивається). При зниженій кислотпродукуючій функції желудка сальмонелі потрапляють у тонкий кишечник, де знову їх частина гине (під впливом травних ферментів) з вивільненням ендотоксину.

Вивільнення ендотоксинів

Мікроорганізми прикріплюються до епітелію кишечника і розмножуються, далі проникають у свою кулю слизової оболочки тонкого кишечника, де активно розмножуються та гинуть із виділенням хворої кількості ендотоксину (що зумовлює лихоманку, інтоксикацію, ураження системних органів). Далі (особливо при зниженому імунітеті) відбувається генералізація інфекції, сальмонелі зі струмом крові розносяться по всьому організму, частина гине в крові, інші фіксуються в макрофагах (лімфоїдна тканина), де відбувається їх досить швидка загибель. При вираженій вірулентності сальмонел і зниження імунологічної резистентності можливе перебіг сальмонельозної інфекції у вигляді септичних та тифоподібних форм, перехід захворювання на бактерионосійство.

Проникнення та розвиток збудника

Під впливом ентеротоксину відбувається надлишковий синтез простагландинів, активація аденілатциклазного цАМФ-залежного обмінного механізму і, внаслідок цього, підвищене надходження іонів натрію та хлору до просвіту кишечника, а за ними – великих обсягів рідини (водяниста діарея).

імунітет, що активується, активна перистальтика кишечника, шлунковий сік і травні ферменти сприяють елімінації сальмонел з організму.

Класифікація та стадії розвитку сальмонельозу

По типу:

а) гастроінтестинальна (локалізована) форма:

  • гастритичний варіант (нудота, блювання, інтоксикація);
  • ентерітичний варіант (діарея, інтоксикація);
  • гастроентеритичний варіант (нудота, блювання, діарея, інтоксикація);

б) генералізована форма:

  • тифоподібний варіант;
  • септичний варіант;

в) бактеріоносійство:

  • гостре;
  • хронічний;
  • транзиторне;

г) субклінічна форма.

Стадії сальмонельозу не виділяють, але іноді так позначають тяжкість захворювання. Визначають три ступені тяжкості:

  • легка;
  • середньоважка;
  • тяжка.

Ускладнення сальмонельозу

У гострий період:

  • гіповолемічний шок;
  • інфекційно-токсичний шок;
  • інфекційно-токсична енцефалопатія;
  • ДВС-синдром (утворення тромбів у дрібних судинах).

У період одужання:

  • менінгіт , менінгоенцефаліт (запальний процес головного мозку та його оболонок);
  • холецистохолангіт (хронічний запалення жовчного міхура та жовчовивідних шляхів);
  • патології серцево-судинної системи: септичний ендокардит, аортит, аневризм;
  • артрит, остеомієліт;
  • гнійний паротит;
  • пневмонія; бронхіт;
  • тонзиліт, шийний гнійний лімфаденіт.

Діагностика сальмонельозу

Для діагностики сальмонельозу застосовують такі аналізи:

  • розгорнутий загальноклінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво - паличкоядерний, підвищення СОЕ, у тяжких випадках - еритроцитоз);
  • загальноклінічний аналіз сечі (олігурія, альбумінурія, еритроцитурія, циліндрурія, підвищення густини);
  • біохімічний аналіз крові (підвищення печінкових трансаміназ, острофазових показників);
  • копрологічний метод (жир, зерна крахмалю, слиз, м'язові волокна);
  • серологічна діагностика (РНГА – реакція непрямої гемаглютинації з комплексними дизентерійним та сальмонельозним антигенами: діагностичні титри – не менше 1:200 з явищами наростання в динаміці, ІФА-діагностика малорозвинена);
  • бактеріологічний метод (бак. посів калу, блювотних мас, крові, сечі) – результати через 3-4 доби;

Бактеріальний посів

  • при сальмонельозі можлива діагностика калових мас методом ПЛР, що дає швидку відповідь на наявність або відсутність сальмонел без типування;
  • електрокардіографія.

У разі розвитку ускладнень при сальмонельозі для діагностики використовуються відповідні методи досліджень відповідно до ситуації.

При захворюванні на сальмонельоз осіб декретованих груп (працівники сфери громадського харчування, освіти, охорони здоров'я та обслуговування) всі перераховані методи досліджень обов'язкові.

Диференціальна діагностика сальмонельозу

  • гострі кишкові інфекції іншої етіології (на підставі епідеміологічного анамнезу та лабораторних досліджень);
  • отруєння грибами, токсинами (характерна клініко-токсикологічна картина, зв'язок із вживанням грибів чи ядовитих речовин);
  • йерсиніоз та псевдотуберкульоз (вживання свіжих салатів, болі в животі переважно у правій половині, характерний висип на руках та ногах);
  • гострий живіт ( гострий апендитуцит , холецистит , панкреатит, інвагінація кишечника та ін.).

Лікування сальмонельозу

Амбулаторне лікування сальмонельозу

Люди із сальмонельозом легкою і частично із середньою тяжкістю, а також субклінічними формами та бактеріальним носієм можуть лікуватися вдома.

Госпіталізація

Частина хворих із середнім ступенем тяжкості гастроінтестинальних форм, усі хворі з важкими формами та обов'язково всі з генералізованими формами повинні бути госпіталізовані до інфекційного стаціонару. Пацієнтів виписують при нормалізації клінічної картини, загальнолабораторних даних (крові та сечі) та одноразовому негативному дослідженні калу методом бактеріального посіву (крім декретованих контингентів).

Препарати

Призначення етіотропної медикаментозної терапії при лікуванні сальмонельозу має залежати від ступеня тяжкості захворювання, проте можливі розбіжності у керівних документах і санітарних нормах різних країн. В рамках доказової медицини раціональна антибіотикотерапія показана при тяжкому характері захворювання (або загрозі його виникнення), у ослаблених пацієнтів, людей старших 50 років з тяжкими хронічними захворюваннями серця, легень та суглобів, ВІЛ-інфікованих, людей старших 65 років та осіб, які мають хронічні захворювання ШКТ.

Лікування антибіотиками при сальмонельозі легкої та середньотяжкої форми у людей з хорошою імунною системою ("здорових") може призвести до збільшення тривалості захворювання та частого формування бактеріального носія, тривалих функціональних розладів кишечника.

Препаратами вибору першої лінії для лікування сальмонельозу є антибіотики фторхінолонового та цефалоспоринового ряду. Лікування має проводитися за призначенням та під контролем лікаря, не допускається скорочення або самовільна зміна його складу (щоб уникнути розвитку антибіотикостійкості).

У перші дні показаний прийом ентеросорбентів. Далі вони втрачають лікувальну функцію і можуть завдати шкоди.

Режим при сальмолнельозі - напівпостільний (залежно від ступеня тяжкості), палатний.

Дієта та питний режим

Показано призначення столу № 4 по Певзнеру, з мінімумом клітковини, за винятком жирного, смаженого, гострого, соусів та газировок. Також не слід їсти солодощі, бобові та пити молоко. Усі страви відварюють або готують на парі та протирають. Режим харчування дробовий - 5-6 разів на день. При сальмнельозі потрібно вживати багато рідини, крім цього рекомендовано рясне питво сольових розчинів (розчин Філіпса, регідрон, гастроліт та ін.), При блюванні – парентеральне введення спеціальних розчинів (Трисоль, Ацесоль та ін.). При значних втратах рідини застосовують препарати, що затримують її підвищене виділення у просвіт кишечника, але не зупиняють моторику.

Народні засоби

В інтернеті поширені поради про те, як прискорити відновлення альтернативними способами та народні рецепти лікування сальмонельозу. Серед них настої різних трав, компреси, прогрівання, аромотерапія та інші. Ефективність цих методів не підтверджено. Самолікування є небезпечним для здоров'я і може призвести до важких наслідків, а у людей з груп ризику - до смерті.

Реабілітація

У здорових людей захворювання, як правило, закінчується швидким одужанням, мікрофлора кишечника порушується досить рідко. Тому в більшості випадків будь-якої спеціальної реабілітації не потрібно, достатньо лише короткого (до двох тижнів) дотримання дієти.

При затяжних формах та супутніх патологіях ШКТ можуть знадобитися тривала дієта, застосування пробіотичних та ферментних препаратів.

Диспансерне спостереження проводиться протягом трьох місяців з бактеріальним посівом після закінчення цього терміну.

Прогноз. Профілактика

Основою профілактики є дотримання санітарно-гігієнічних норм і правил, що стосуються вироблення, обробки (термічна обробка) та вживання продуктів харчування, обстеження осіб декретованого контингенту.

Заходь профілактики

Основні положення профілактики сальмонельозу для людей:

  • не приймати їжу та воду сумнівної якості, не їсти сире або недостатньо термічно оброблене м'ясо, птицю, яйця та морепродукти, не пити сиру воду, перед їдою мити фрукти та овочі безпечною водою;
  • мити руки після контакту з тваринами, після відвідування вбиральні, перед їдою, перед приготуванням їжі;
  • не залишати продукти, що швидко псуються, влітку поза холодильником і не їсти ці продукти, якщо вони довго лежали без охолодження або заморозки;
  • не цілувати тварин, не дозволяти дітям до п'яти років і ослабленим хворим торкатися тварин із групи високого ризику (черепахи, жаби, курчата, качки) і до їх клітин, регулярно обстежувати цих тварин у ветеринара.

Вакцини проти сальмонельозу застосовуються для профілактики захворювання серед сільськогосподарських тварин та птиц. Діючих методів імунізації, що захищають від сальмонельозу людини, на даний момент не розроблено.