Сакроілеїт - симптоми та лікування

Сакроілеїт (sacroiliitis) - це запалення крижово-клубового суглоба. Інакше його називають артритом крижово-клубових суглобів. Сакроілеїт може бути самостійним захворюванням або симптомом іншої інфекційної чи неінфекційної хвороби. Основним симптомом є біль у попереку та/або криж, який може поширюватися в сідницю, пах або стегно.

Запалення крижово-клубових суглобів

Біль може виникати з одного або з обох боків, іноді температура тіла підвищується до 37,5 °  C і виникають болі в інших суглобах.

У 15-30  % дорослих пацієнтів з хронічним больовим синдромом у нижній частині спини біль пов'язаний з крижово-клубовим суглобом. А 70  % невдач при лікуванні дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта ( остеохондрозу , спондилоартрозу ) відбуваються через те, що патологію крижово-клубових суглобів не діагностували вчасно.

Поширеність сакроілеїту

Поширеність сакроілеїту у чоловіків та жінок варіюється в залежності від причин. Наприклад, на туберкулезний сакроілеїт жінки хворіють у два рази частіше за чоловіків, а сакроілеїт при хворобі Бехтерева частіше зустрічається у молодих чоловіків 20–30 років. Це пов'язано з тим, що чоловіки хворіють на анкілозуючий спондиліт в 2-3 рази частіше за жінок.

Сакроілеїти у дітей недостатньо вивчені. За даними швейцарського педіатра UB Schaad та співавторів, на 1980 рік сакроілеїтом страждало 1,5  % дітей з артритами.

Причини сакроілеїту

Симптоми сакроілеїту

Перший та основний симптом сакроілеїту, незалежно від причини його розвитку, – це біль у попереку та/або крижах. Біль може бути одностороннім або двостороннім, іноді він поширюється в пах, сідниці, тазостегнові суглоби або по задній поверхні стегна. Больовий синдром посилюється, якщо людина довго перебуває в одній позі («стартові» болі») або якщо натискати на криж і область крижово-клубового суглоба.

Характер, інтенсивність болю та інші специфічні симптоми залежить від типу сакроилеита.

Інфекційний специфічний сакроілеїт. При запаленні крижово-клубових суглобів на тлі туберкульозу виникають болі в тазовій ділянці в місці виходу сідничного нерва. Найчастіше біль однобічний. Ввечері температура тіла може підніматися до 37–38  ˚C та вище.

При бруцельоз запалення зазвичай двостороннє. Біль у крижово-клубових областях посилюється при русі, особливо згинанні та розгинанні попереку. Пацієнта також турбують скутість та тугорухливість поперекового відділу хребта.

Інфекційний неспецифічний (гнійний) сакроілеїт. Таке запалення протікає найагресивніше. Зазвичай гнійний сакроілеїт буває одностороннім. Пацієнта турбує інтенсивний біль унизу живота та спині на стороні ураження. Біль може бути схожий на «гострий живіт» (сильні болі в животі та напруження черевної стінки). Іноді вона супроводжується ознобом, підвищенням температури до 38-39  ˚C і вище та симптомами вираженої інтоксикації: загальною слабкістю, сонливістю, сплутаністю свідомості, частим поверхневим диханням, блідістю та сухістю шкірних покривів.

Неінфекційний сакроілеїт. При запаленні крижово-клубових суглобів такого типу біль у попереку та крижах приступоподібний або спонтанний. Вона посилюється, якщо пацієнт довго рухається, стоїть, сидить чи нахиляється вперед. Щоб уникнути спонтанного болю, при ходьбі людина гойдається з боку в бік - формується «качина хода».

Асептичний (аутоімунний) сакроілеїт. При цьому типі сакроілеїту клінічні прояви неяскраві. Пацієнт скаржиться на слабкий або помірний біль у попереку, який посилюється у спокої, якщо людина довго перебуває в одній позі, особливо у другій половині ночі. Хворі відзначають ранкову скутість, яка може зберігатися від 1-2 до 10-15 хвилин. Іноді, щоб її усунути, пацієнту досить просто "розходитися", іноді потрібно виконати кілька вправ (наприклад, нахили вперед і убік). Можлива напруга м'язів спини, тугорухливість у попереку.

Патогенез сакроілеїту

Механізм розвитку сакроілеїту залежить від його причини.

Патогенез інфекційного сакроілеїту

Інфекційний неспецифічний (гнійний) сакроілеїт виникає, якщо в крижово-клубовий суглоб проникають бактерії ( стафілококи, стрептококи та ін.). Збудник інфекції може потрапити до суглоба через лімфатичні або кровоносні судини з іншого вогнища інфекції в організмі. Також бактерії можуть проникнути при травмі або виконанні інвазивних лікувальних процедур (наприклад, при введенні ліків у крижово-клубовий суглоб) без дотримання правил антисептики.

Коли мікроорганізми проникають у суглоб, виникає активна запальна клітинна відповідь і клітини, що беруть участь у запаленні, виходять у порожнину суглоба. Продукти життєдіяльності бактерій стимулюють імунну відповідь, у результаті вивільняються медіатори запалення.

Патогенез інфекційного специфічного сакроілеїту може мати деякі особливості. Наприклад, при туберкульозі запалення крижово-клубового зчленування розвивається, якщо туберкульозні гранулеми з первинного вогнища в кістки проростають у синовіальну оболонку, зв'язки та хрящі. Крім того, якщо кісткове туберкульозне вогнище знаходиться безпосередньо під суглобовим хрящем (субхондрально), він може прорватися в порожнину суглоба.

Сифілітичний сакроілеїт найчастіше розвивається у третинний період сифілісу через ураження суглобів специфічними сифілітичними інфільтратами – гуммами. Гуми руйнуються, виникають ділянки склерозу, також розвивається остеоартрит та синовіт.

Патогенез асептичного (аутоімунного) сакроілеїту

Механізм розвитку аутоімунного сакроілеїту остаточно не вивчений. Доведено, що аутоімунні сакроілеїти пов'язані з антигеном HLA-В27. Це специфічний білок лежить на поверхні імунних клітин, який відповідає різні реакції імунної системи людини. HLA-В27 є основним маркером високої схильності до розвитку аутоімунного захворювання – хвороби Бехтерєва (анкілозуючого спондиліту). При дії антигену HLA-В27 з'являються антитіла та цитотоксичні Т-лімфоцити, які атакують власні тканини, в даному випадку синовіальну оболонку крижово-клубового суглобів, викликаючи запалення.

Класифікація та стадії розвитку сакроілеїту

Класифікація за первинністю виникнення запального процесу:

  • Первинний сакроілеїт - запалення в межах крижово-клубового суглоба та його структур. Розвивається як наслідок неспецифічної інфекції, травми, остеомієліту або пухлини довколишніх тканин.
  • Вторинний сакроілеїт - це один із проявів основного захворювання: сифілісу , бруцельозу , хвороби Бехтерева та ін.

Види сакроілеїту через виникнення та характер запалення:

  • Інфекційний сакроілеїт: специфічний та неспецифічний (гнійний).
  • Неінфекційний сакроілеїт.
  • Асептичний (аутоімунний) сакроілеїт.

За поширеністю запального процесу:

  • Синовіт - ураження тільки синовіальної оболонки крижово-клубового суглоба.
  • Остеоартрит – ураження суглобових поверхонь.
  • Панартрит - ураження всіх структур крижово-клубового суглоба.

Крім того, сакроілеїт поділяють на односторонній та двосторонній.

Стадії сакроілеїту прийнято визначати на підставі даних рентгену або магнітно-резонансної томографії (МРТ). Відповідно до класифікації британських лікарів JH Kellgren та MR Jeffrey від 1982 року виділяють:

  • 0 стадію - змін у кістково-хрящових структурах немає, але можуть бути ознаки запалення в м'яких тканинах: набряк синовіальної оболонки або навколосуглобових м'яких тканин;
  • 1 стадію – незначні зміни, які дають підстави запідозрити сакроілеїт: невелике звуження суглобової щілини та змазаність субхондрального (підхрящового) шару кістки;
  • 2 стадію - мінімальні зміни: невеликі вогнища ерозій або субхондрального склерозу (заміщення нормальної сполучної тканини) при нормальній ширині суглобової щілини;
  • 3 стадію - безумовні зміни (помірні або значні) з вираженими ерозіями та склерозом, розширенням, а частіше звуженням суглобової щілини, частковим анкілозом (зрощенням суглобових поверхонь);
  • 4 стадію - зміни, що далеко зайшли, з розвитком повного анкілозу.

Класифікація відображає лише ті зміни структури крижово-клубового суглоба, які видно на рентгенограмі або знімках МРТ. Виділені стадії не взаємопов'язані з клінічною активністю сакроілеїту.

Ускладнення сакроілеїту

Основним ускладненням сакроілеїту є розвиток кісткового анкілозу (зрощення суглобових поверхонь) крижово-клубового суглоба. Сказати точно, коли суглобові поверхні зростуться неможливо. Все залежить від активності запального процесу та адекватності терапії. Через анкілозу суглоб стає нерухомим, що порушує рухи в кульшових суглобах і в сегменті L5-S1 (між останнім поперековим хребцем і крижом). При цьому рухи вищих поперекових хребців можуть згладжуватися. Іноді збільшується поперековий лордоз і поперек прогинається вперед.

Здоровий хребет та лордоз

В результаті порушується вся біомеханіка руху в попереково-крижовому відділі хребта та кульшових суглобах. У пацієнта погіршується постава, змінюється хода, виникають болі в попереку та крижах, коли людина сидить, стоїть або нахиляється.

Інфекційний неспецифічний (гнійний) сакроілеїт може ускладнитися проривом гною в сідничну область, порожнину малого тазу з розвитком перитоніту, заочеревинний простір, хребетний канал з ураженням мозкових оболонок та спинного мозку. Найгрізнішим ускладненням гнійного сакроілеїту є сепсис - тяжкий стан, спричинений проникненням бактерій та токсинів у кров. Сепсис супроводжується лихоманкою, прискореним диханням, тахікардією , зниженням тиску і порушенням роботи відразу кількох органів, наприклад серця, печінки, кишечника та ін.

При хронічному перебігу туберкульозного сакроілеїту уражається до 1/3 кісток, що прилягають до суглоба. Також формуються натічні абсцеси, які є скупчення гною. Через канали (свищі), що утворилися, гній проривається назовні або всередину в порожні органи (кишечник або сечовий міхур).

Ускладнення сакроілеїту при сифілісі найчастіше пов'язані з ураженням кісток гуммами та розвитком остеоартриту з вираженою деформацією та дефігурацією суглоба. Однак навіть при значних руйнуваннях та деформації суглоба, які видно при огляді та на рентгенограмах, біль може бути не вираженим, а суглоб зберігає свої функції.

Аутоімунні сакроілеїти є проявом системного захворювання, тому їм притаманні всі ускладнення основного захворювання, у тому числі вісцеральні (пов'язані з ураженням внутрішніх органів). У системний аутоімунний процес може залучатися серце, легені, печінка, нирки та ін. Наприклад, при хворобі Бехтерева ураження серця (аортит, міокардит , перикардит , ураження провідної системи та ін.) зустрічається у 20–22   % випадків, а при тривалому перебігу захворювання (більше 15-20 років) досягає 50  % і більше.

Міокардит

Діагностика сакроілеїту

При виникненні болю в попереку пацієнт найчастіше звертається до терапевта, невролога або ревматолога. Якщо симптоми нагадують "гострий живіт" або сепсис , швидше за все, пацієнт піде на прийом до лікаря-хірурга.

Збір скарг та анамнезу

При зборі скарг та анамнезу слід запитати у пацієнта:

  • хворів він недавно якісь статевими інфекціями ( хламідіозом , уреаплазмозом , сифілісом );
  • чи відзначав проблеми з кишечником;
  • чи контактував з хворими на туберкульоз;
  • чи є у родичів ревматичні або аутоімунні захворювання (наприклад, псоріаз та ін), які можуть вказувати на спадкову схильність;
  • чи переносив пацієнт раніше артрити, дактіліти (запалення м'яких тканин пальців рук або ніг), ентезити (запалення у місцях прикріплення сухожилля м'язів), а також запалення очей ( кон'юнктивіти та увеїти ) та сечостатевих органів.

Огляд

При огляді лікар звертає увагу на болючість при пальпації (промацуванні) в області крижово-клубових зчленувань. У деяких випадках (наприклад, при сакроілеїті на тлі бруцельозу або хвороби Бехтерева ) можуть бути напружені м'язи попереку, при нахилі тіла вперед іноді з'являється біль.

Існує кілька провокаційних тестів, за допомогою яких можна виявити патологію крижово-клубового зчленування. Це симптоми Кушелевського, тест Патріка, Генслена та ін. В основі цих тестів - виникнення або посилення болю у відповідь на розтяг, стиснення або тракцію (витяг) крижово-клубових суглобів.

Тест Патріка

Інструментальна діагностика

Основні методи діагностики сакроілеїту – це рентгенологічне дослідження або магнітно-резонансна томографія (МРТ).

На рентгені можна достовірно оцінити лише кісткові зміни, що виникають на пізніх стадіях за кілька років від початку захворювання. На відміну від рентгенівських методів МРТ дозволяє побачити запалення у м'яких тканинах та набряк кісткового мозку, що передують змінам у структурі кісток. Тому при болях у крижах, які турбують пацієнта менше двох років, краще робити МРТ.

Ознаки сакроілеїту на рентгенограмі або знімку МРТ: суглобова щілина звужена або повністю відсутня, контури суглобів розмиті та нечіткі, визначаються ерозії та субхондральний склероз (потовщення кістки під хрящем).

Двосторонній сакроілеїт.  Стрілками вказані ерозії обох суглобів [20]

Однак за різних типів сакроілеїту рентгенологічна картина може відрізнятися. При гнійному сакроілеїті суглобова щілина розширена і спостерігається помірний остеопороз (зниження щільності кісткової тканини) суглобових відділів крижів та клубової кістки. При туберкульозному сакроілеїті завжди визначається осередок руйнування в одній із кісток суглоба. У бруцельозного та сифілітичного сакроілеїту рентгенологічні ознаки незначні.

Лабораторна діагностика

  • Серологічні дослідження, імуноферментний аналіз (ІФА) або полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) проводяться, щоб виявити можливого збудника.
  • Аналіз на антиген HLA-B27 дозволяє виявити або виключити серонегативні спондилоартрити, такі як хвороба Бехтерева, псоріатичний артрит, хвороба Рейтера.
  • Загальний аналіз крові та аналіз на С-реактивний білок – дозволяють виявити запалення: на запальний процес вказує підвищення ШОЕ, лейкоцитів та збільшення С-реактивного білка.

Лабораторні методи дослідження є допоміжними та найчастіше потрібні, щоб визначити причину сакроілеїту. Тим не менш, лабораторна діагностика є обов'язковим етапом, оскільки вибір лікування часто залежить від причини.

Диференційна діагностика

Сакроілеїт потрібно відрізняти від синдрому крижово-клубового зчленування, який виникає через порушення біомеханіки суглоба і не пов'язаний із запаленням. Щоб діагностувати синдром крижово-клубового зчленування, в суглоб вводять місцеві анестетики: при цьому синдромі такі ін'єкції повністю усувають або значно зменшують біль.

Також сакроілеїт необхідно диференціювати з різними патологіями попереково-крижового відділу хребта (спондилолістезом, грижею міжхребцевого диска , спондилоартрозом та ін), які можуть супроводжуватися болями в ділянці таза. Відрізнити ці патології від сакроілеїту дозволяє інструментальна діагностика (МРТ чи рентгенографія).

Лікування сакроілеїту

Цілі лікування сакроілеїту:

  • купірувати запалення;
  • усунути больовий синдром;
  • збільшити рухливість суглобів;
  • уповільнити структурні ураження суглоба.

Щоб зняти больовий синдром та усунути запалення, насамперед застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ). Їх призначають відразу після встановлення діагнозу «сакроілеїт» та на довгий час. Тривалість та спосіб застосування (всередину, ректально або парентерально) цих препаратів залежить від вираженості запального процесу та інтенсивності больового синдрому. Наприклад, при вираженому запаленні та сильному болю призначають внутрішньом'язові або внутрішньовенні ін'єкції Диклофенаку , Лорноксикаму , Кеторолаку та ін. Оскільки в патологічний процес майже завжди втягуються м'язи, рекомендується поєднувати нестероїдні протизапальні засоби з міорелаксантами.

Випадки, коли НПЗП слід приймати постійно:

  • є ризик, що сакроілеїт прогресуватиме: інфекційно-алергічний або аутоімунний тип;
  • високий рівень запалення (підвищення С-реактивного білка втричі та більше);
  • з'явилися синдесмофіти (вертикальні тонкі кісткові розростання у зв'язках хребта);
  • з'явилися запальні зміни хребців (за даними МРТ);
  • є ризик ускладнень.

Нестероїдні протизапальні засоби, особливо неселективні (Диклофенак, Ібупрофен та ін.), при тривалому прийомі можуть пошкодити слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Тому разом з ними потрібно приймати інгібітори протонної помпи ( Омепразол , Рабепразол та ін.).

При інфекційному специфічному сакроілеїті (туберкульозному, сифілітичному, бруцельозному та ін.) проводиться етіотропна терапія, спрямована на усунення причини, тобто на знищення збудника інфекції. Як етіотропне лікування інфекційного сакроілеїту призначають антибактеріальну терапію.

При синовіті крижово-клубового зчленування у другій стадії сифілісу та при бруцельозному сакроілеїті антибіотики часто допомагають повністю усунути причину та прояви хвороби.

У третій стадії сифілісу з розвитком гуммозного остеоартриту або при туберкульозних змінах у суглобі специфічна антибіотикотерапія може зупинити подальший розвиток патологічного процесу. При локалізації туберкульозного осередку у нижній частині суглоба проводиться економна резекція суглоба. При резекції видаляються зруйновані ділянки кісток та суглоба, щоб запобігти подальшому поширенню туберкульозного ураження.

При інфекційному неспецифічному сакроілеїті консервативна антибактеріальна терапія часто буває неефективною. Рекомендується поєднувати її з хірургічним лікуванням, яке включає розтин та дренування гнійного вогнища, остеотрепанацію крижово-клубового зчленування (створення в кістки отвору для доступу підлягають гнійним осередкам) і секвестректомію (видалення некротизованих ділянок кістки).

При лікуванні аутоімунного сакроілеїту також застосовуються НПЗП. Якщо вони недостатньо ефективні, лікар може призначити базисну протизапальну терапію: імунодепресанти та цитостатики (глюкокортикоїди, Метотрексат , Сульфасалазин , Гідроксихлорохін та ін.).

Якщо активність процесу не знижується протягом трьох місяців, незважаючи на адекватну терапію, можна використовувати інгібітори некрозу пухлини-α (Інфліксімаб та ін.). Ці препарати знижують активність специфічного запального білка фактора некрозу пухлини-α. За рахунок цього зменшується біль та запалення у суглобі.

Прогноз. Профілактика

Прогноз сакроілеїту залежить від його причини, а також від своєчасності та ефективності лікування основного захворювання. Прогноз для життя в цілому сприятливий, пацієнт може померти лише через ускладнення основного захворювання. Наприклад, причиною смерті може бути хронічна хвороба нирок при нирковому амілоїдозі, який розвинувся у хворого на хворобу Бехтерева. Смертельно небезпечним ускладненням може стати казеозна (туберкульозна) пневмонія або розлитий перитоніт та сепсис при прориві в порожнину малого тазу гнійного сакроілеїту.

Ізольований сакроілеїт навіть на останній стадії (при кістковому анкілозі) не призводить до інвалідизації.

Профілактика сакроілеїту

Щоб запобігти інфекційному специфічному сакроілеїту, потрібно знизити ризик розвитку інфекцій:

  • Профілактика туберкульозу - вакцинація дітей, регулярне виконання флюорографії (не рідше одного разу на рік) та ін.
  • Профілактика сифілісу – захищені статеві контакти, регулярне щорічне обстеження на сифіліс при активному статевому житті, профілактична терапія антибіотиками вагітних жінок із сифілісом та ін.
  • Профілактика бруцельозу - вакцинація працівників ферм, зоогосподарств та м'ясопереробних комбінатів, вакцинація свійських тварин, ретельна термічна обробка молочних продуктів та ін.

Запобігти аутоімунному сакроілеїту неможливо. Проте, якщо рано діагностувати основну хворобу та вчасно розпочати лікування, можна уникнути ускладнень. Щоб виявити хворобу якомога раніше, пропонується проводити дослідження на носійство HLA-B27 у дітей, народжених від батьків з подібним захворюванням, а також у пацієнтів, які страждають на тривалі (3 – 6 місяців) болі в нижній частині спини.