Ринолалія (гугнявість) - симптоми та лікування

Ринолалія (з грец. "Носова мова") - це спотворення звуків, що вимовляються, через функціональне порушення або анатомічні дефекти мовного апарату. Мова при цьому набуває характерного гугнявого тембру.

Будова мовного апарату

Ринолалію, або гугнявість, часто плутають із ринофонією. Їх слід відрізняти, щоб правильно спланувати лікування. При ринофонії порушується формування голосових звуків і виникає "перекручування слів". При ринолалії, навпаки, слова зрозумілі, але страждає на їхню вимову.

Причини ринолалії

Ринолалія буває органічною та функціональною.

До причин органічної риноналії відносяться:

1. Занадто широке повідомлення між носовою та ротовою порожнинами – так звана відкрита ринолалія. Вона може розвиватися в результаті:

  • ущелини м'якого та/або твердого піднебіння;
  • паралічу м'якого піднебіння при міастенії - м'язової слабкості, спричиненої аутоімунним захворюванням;
  • дитячого псевдобульбарного паралічу - знерухомлення м'язів через перервану передачу сигналів від кори головного мозку до нервів;
  • дифтерії ;
  • вродженого укорочення м'якого піднебіння;
  • пареза м'якого піднебіння, тобто зниження сили його м'язів.

Ущелина м'якого і твердого піднебіння

2. Надто вузький просвіт або непрохідність порожнини носа та носоглотки – закрита ринолалія. Вона виникає при непрохідності у задніх відділах носової порожнини. Причинами цього можуть бути:

  • збільшення аденоїдів ;
  • атрезія хоан (часткове чи повне зарощення внутрішніх носових отворів) та інші рідкісні вроджені аномалії розвитку;
  • рубцева деформація м'якого піднебіння внаслідок запалення при сифілісі , туберкульозі та склеромі – інфекційному запальному захворюванні дихальних шляхів з утворенням вузликів;
  • травми, пухлини та поліпи носоглотки.

3. Передня закрита ринолалія виникає при патології передніх відділів носової перегородки, поліпах у порожнині носа та гіпертрофії носових раковин.

Функціональна ринолалія також підрозділяється на закриту та відриту:

Відкрита гугнявість, як і закрита, характерна для мови глухої людини. Він не чує звуки та імітує їх, "читаючи по губах", але повторити злагоджений механізм роботи мовного апарату не може.

Симптоми ринолалії

Ринолалія - ​​це не захворювання, а симптом, який виникає при вроджених аномаліях розвитку та патологіях носа та глотки. Вона може бути наслідком як безневинного розростання глоткової мигдалини, і ураження центральної нервової системи. Ці хвороби супроводжуються найрізноманітнішими симптомами. При цьому до характерних ознак ринолалії відносять лише гугнявий тембр голосу та невиразне мовлення.

Патогенез ринолалії

Механізм появи риноналії пов'язаний з роботою піднебінно-глоточного клапана, що поєднує дихальні та травні шляхи. Цей апарат представлений м'язами м'якого піднебіння та стінками глотки, які керують і ковтанням, і формуванням мови.

При ковтанні м'яке піднебіння піднімається і притискається до задньої стінки глотки. Щоб харчова грудка могла прямувати вниз до стравоходу, носоглотка відокремлюється від ротової порожнини. Такий самий механізм використовується і при мовленні.

Пристрій мовного апарату

Мовний апарат складається з трьох відділів:

  • дихального - діафрагма, м'язи черевного преса і грудна клітка з розташованими в ній легенями, трахеєю та бронхами;
  • голосового - горло з голосовими зв'язками; сюди ж відносяться резонатори, що підсилюють звук у гортані, а саме носова, ротова та гайморові порожнини;
  • артикуляційного - язик, губи, зуби, верхня та нижня щелепи, м'яке та тверде піднебіння.

Мовний апарат людини

Повітряна хвиля з легень прямує в трахею, де зустрічає першу перешкоду - голосові зв'язки. Проходячи крізь них повітря викликає ритмічні коливання, і створюється звук, званий тоном. Якщо голосові зв'язки розсунуті, вони не вагаються, у разі виникає шум.

Струменя повітря, що складається з чистого тону, проходить ротову порожнину вільно - так з'являються голосні. Повітряний потік із тону і шуму чи одного шуму зустрічає своєму шляху перешкоди: губи, язик і піднебіння. З поєднань тону і шуму з перешкодами по дорозі створюються різні дзвінкі і глухі приголосні.

Відкрита ринолалія (гіперназальне мовлення)

При відкритій ринолалії струмінь повітря проходить через рот та ніс одночасно. Порушення найчастіше виникає при ущелинах піднебіння, коли порожнини рота та носа повністю або частково з'єднані. Внаслідок цього повітря рухається неправильно і виникає специфічний назальний акустичний ефект, або гугнявість.

Закрита ринолалія (гіпоназальне мовлення)

Цей стан викликаний органічними причинами, що порушують струм повітря в порожнині носа або носоглотці. Непрохідність носа ускладнює утворення приголосних "м", "н", "р", "к", "х", які чуються як "б", "д" або "л".

Якщо ніс закупорений спереду, то мова набуває носового тембру. Перешкода в задньому відділі робить її глухою та уривчастою.

Змішана ринолалія

При змішаній ринолалії, що виникає при поліпах та пухлинах, присутні обидва типи порушень. М'яке піднебіння відтісняється новоутворенням уперед, що призводить до розширення носоглоткового простору. Піднебінна фіранка при цьому тимчасово знерухомлена і дрябло звисає на відстані від задньої стінки глотки.

Класифікація та стадії розвитку риноалії

Форми риноалії:

  • органічна;
  • функціональна.

Обидві форми можуть бути відкритими та закритими.

Стадії ринолалії не виділяють. Зустрічається лише опис ступенів порушень:

  • Перший ступінь. Гнудкість і дефекти в мові не помітні.
  • Другий ступінь. Мова зрозуміла, але у вимові з'являються гугнявість та помилки.
  • Третій ступінь. Гнудкість і помилки стають більш чутні.
  • Четвертий ступінь. Виникає виражена гугнявість і невиразна мова із супутніми мімічними рухами.

Ускладнення риноалії

Будучи симптомом, ринолалія не викликає жодних ускладнень. Порушення мови можуть стати причиною труднощів при спілкуванні та соціальній адаптації, але називати це ускладненнями некоректно.

Також не можна сказати, що ринолалія призводить до затримки психічного розвитку. І те, й інше – симптоми ураження центральної нервової системи, а не ускладнення одне одного.

Діагностика риноалії

Діагностика починається з консультації лікаря, насамперед ЛОРа, а також спеціаліста щелепно-лицьової хірургії, стоматолога, невролога та логопеда. У деяких випадках може знадобитися допомога генетика, онколога та рентгенолога.

На консультації оториноларинголог:

  • З'ясує, чи є проблеми з диханням та ковтанням, коли вони з'явилися та як часто виникають.
  • Проведе: фарингоскопію - візуальний огляд зіва, піднебінних мигдаликів та задньої стінки глотки за допомогою шпателя при прямому освітленні або з лобовим рефлектором та дзеркалами; передню та задню риноскопію – огляд переднього відділу носа за допомогою носового дзеркала та заднього відділу зі шпателем та носоглоточним дзеркалом.

Риноскопія: передня та задня

Інструментальні методи обстеження

  • Відеоназофарингоендоскопія. Під час процедури ендоскоп вводять через ніздрю, і за його допомогою оглядають носову порожнину, носоглотку та хоану – кісткову арку між ними. Метод дозволить оцінити рухливість м'якого піднебіння при вимові "ротових" звуків", тобто утворюються в порожнині рота. До них відносяться всі голосні та частина приголосних, наприклад "п", "б", "т", "ф", "с" , "Ш".
  • Комп'ютерна томографія порожнини носа та рентгенографія шиї у боковій проекції.
  • Назометрія - об'єктивна оцінка мови при відкритій ринолалії. Дозволяє визначити підвищений тиск повітря у носі під час вимови звуків. Для цього в ньому встановлюються датчики, які активізуються під час проходження повітряного струменя. Вони не фіксують нормальні перепади тиску та визначають їх тільки при відкритій ринолалії.
  • Флуороскопія заснована на іонізуючому випромінюванні. Метод показує рухи м'якого піднебіння, але через шкідливий вплив його рідко призначають дітям.

Додаткові методи використовуються для уточнення діагнозу. При ринолалії вони допоможуть визначити розташування причинного дефекту. Стандартний огляд та додаткове обстеження дозволяють виявити анатомічні особливості та патологію порожнини носа, а також аномалії будови піднебінно-глоточного клапана.

Проби для визначення типу ринолалії

Визначити тип риноалії допоможуть спеціальні проби:

  • Проба із дзеркалом. Холодне дзеркало чи пластинку Чермака тримають перед носом пацієнта, що він вимовляє голосні звуки. Запотівання дзеркала вказує на витік повітря через ніс, що притаманно відкритої гугнявості. У пластинки Чермака є кільця, які показують рівень запотівання і дозволяють оцінити витік повітря через ніс.
  • Тест із послідовною вимовою голосних звуків "АА-ЕЕ". При гіперназальній мові змінюється звучання голосних літер - з'являється характерна вимова, не властиве гіпоназальної мови.
  • Тест "надування щоки" з висунутою мовою дозволяє виявити органічну причину гіперназального мовлення. Якщо м'яке піднебіння вкорочене через неповну ущелину, то пацієнт не зможе одночасно висунути язик і надіти повітрям щіки.
  • Симптом "фіранки" спостерігається при паралічі м'якого піднебіння. В цьому випадку з можливих причин ринолалії важливо виключити неврологічні захворювання.

Симптом "фіранки" - зміщення задньої стінки глотки убік

Лікування ринолалії

Лікування пацієнтів з риноалією складається з усунення причин гугнявості та подальшої логопедичної реабілітації.

Лікування закритої ринолалії

Направлено на відновлення нормальної прохідності порожнини носа та носоглотки. Для лікування закритої риноалії застосовуються:

  • аденотомія та поліпотомія - видалення аденоїдів та поліпів;
  • септопластика - хірургічна корекція викривленої носової перегородки;
  • конхотомія - часткове видалення носової раковини.

Септоплатика

Після операції потрібна реабілітація. Вона проводиться разом із логопедом, він визначає її тривалість. Реабілітація полягає у виконанні вправ, наприклад:

  • вимова із придиханням протяжних носових звуків: хМ----хН------хНГ;
  • вимова поєднання носових звуків і оклюзійне з акцентом на носовому: і МП ----- в коагулянтів ---- і НКА, і т.д...

Лікування функціональної закритої гугнявості спрямоване на усунення причин розладу дихання: нежиті та алергії. Після терапії можуть знадобитися логопедичні заняття.

Лікування відкритої риноналії

Лікування органічної відкритої риноалії, викликаної ущелиною піднебіння, проводиться разом з усуненням основного захворювання.

Ортопедичне лікування. При відкритій ринолалії використовуються м'які та жорсткі обтуратори - пристрої для тимчасового закриття дефекту піднебіння, що нагадують зубний протез. Гумовий обтуратор застосовується від народження, він важливий при годівлі дитини. Згодом його замінюють жорстким обтуратором, що носиться до проведення хірургічного лікування.

Обтуратор для новонароджених

Хірургічне лікування включає:

  • операції із закриття дефекту дна порожнини носа;
  • корекцію піднебінно-глоточної недостатності та зрощень м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки.

Операція із закриття дефекту дна порожнини носа проводиться у перший рік життя, після появи молочних зубів. Беззубий рот новонародженого пристосований для активного грудного вигодовування – у дитини є ясенна мембрана та виражені складки епітелію твердого піднебіння. Вони допомагають малюкові утримувати сосок матері під час годування.

Крім того, дитина може одночасно смоктати та дихати. Таке можливе завдяки з'єднанню високо розташованої горла безпосередньо з носом. Смоктальний рефлекс, що втрачається з появою зубів, сприяє розвитку м'язів язика та дна порожнини рота, щелеп, жувальних та мімічних м'язів.

Операція з пластиці ущелини верхньої губи називається хейлопластикою.

Хейлопластика

До методів хірургічної корекції ущелини піднебіння відносяться дволоскутна уранопластика VY клаптями та операція по Furlow. Різниця між ними полягає в способі та місці формування клаптів, які згодом зшиваються та збільшують довжину м'якого піднебіння. При двошкутній пластиці формується прямий шов, при пластиці по Furlow - Z-подібний.

Пластика піднебіння по Furlow

Операція при піднебінно-глоточної недостатності проводиться трьома способами: уранопластика по Furlow, фіксація до м'якого піднебіння глоткового слизово-м'язового клаптя і фарингопластика.

Операція при зрощення м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки полягає у розсіченні, відділенні, а найголовніше - у утриманні роз'єднаних тканин у потрібному положенні, поки зберігається ризик повторного зрощення.

До та після хірургічного лікування та при носінні обтуратора для тренування м'язів піднебінно-глоточного клапана проводяться логопедичні вправи. Їхня мета - мобілізувати м'яке піднебіння для нормального поділу носової та ротової порожнин.

Приклади вправ:

  • при вимові гласних, наприклад а – А, другий склад говорять голосніше і вище, ніж перший: А------а а---------о а------е а-- -------і а---------у; поступово голосні стають чистішими і втрачають свій носовий відтінок.
  • вимова окремих звуків, починаючи з "б", "п", "д", "т", "г", "к", з подальшим їх поєднанням з голосними: аТ--------а аТ-- -------------о аТ--------------у.

Також для лікування застосовують механічні пристрої: фонендоскоп М. Зеемана та артикулятори Піскунова.

Фонендоскопом М. Зеємана тренується ротове мовленнєве дихання. При неправильному струмі повітря, що виникає при його проходженні через ніс, повітряний струмінь ударяє по барабанній перетинці та викликає невеликий біль або неприємні відчуття.

Артикулятори Піскунова - знімні пристрої, які закріплюють на зубах пацієнта. З їхньою допомогою формують необхідний артикуляційний уклад.

Фонендоскоп М. Зеємана та артикулятори Піскунова

Ускладнення після операції

Кровотеча – це часте ускладнення будь-якої операції. Іншим негативним наслідком хірургічного втручання може стати стеноз або звуження дихальних шляхів. Воно виникає через набряк язика при тривалому здавленні роторозширювачем під час операції.

До ускладнень пізнього періоду відносяться закриття просвіту глотки тканинами піднебіння, зміна анатомії ротоглотки та формування фістули – патологічного перебігу.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від основного захворювання, через яке порушилася промова. Якщо діагностика та лікування проведені своєчасно та успішно, то він сприятливий.

Закрита ринолалія, викликана обструкцією носа, проявляється не тільки гугнявістю, а й утрудненням носового дихання. Воно може стати причиною хронічної нестачі кисню та неправильного розвитку лицьового відділу дитячого черепа.

У пацієнтів з ущелиною піднебіння та відкритою риноалією може порушитися дихання та виникнути складнощі з харчуванням: дитина не може смоктати груди і надалі їсти звичайну їжу.

Профілактика ринолалії полягає у періодичних медичних оглядах для раннього виявлення патології носа та глотки. Також слід проводити санацію вогнищ хронічного запалення верхніх дихальних шляхів, а за перших ознак порушення мови відвідати логопеда.