Рубці - симптоми та лікування

Шкірний рубець - це новоутворена сполучна тканина, що виникла на місці глибоких дефектів шкіри, що супроводжувалися руйнуванням дерми (виразки, рани, опіки, тріщини, запальні процеси). Він може просто існувати або викликати дискомфорт (біль та свербіж).

Новоутворена сполучна тканина

Практично у кожної людини на Землі є рубці: після операцій, падінь, віспи, вітрянки, у жінок іноді з'являються розтяжки (стрії), які є нічим іншим, як атрофічні рубці.

"Нерідко на місці операції можна побачити потовщені, бугристі рубці. Вони порушують косметику, розтираються одягом, сверблять, а іноді змушують хворого соромитися і заважають у відносинах пацієнта з оточуючими. Потворні рубці, рубці, що ведуть до функціональних розладів, можуть викликати у хворих серйозні розлади, вилікувати які можна, лише вдавшись до повторного оперативного втручання", - писав у своєму керівництві для хірургів один із основоположників сучасної пластичної хірургії Янош Золтан. Ці слова ніколи не втратять своєї актуальності, тому що хірургічні втручання на внутрішніх органах, травми, опіки завжди супроводжуватимуть життя людини, а значить утворюватимуться рубці.

На загоєння рани і, відповідно, на якість рубця впливають місцеві та загальні фактори. Місцеві фактори:

  • Особливості кровопостачання країв рани. Чим краще кровопостачання цих тканин, тим швидше заживає рана, так як судини несуть не тільки кисень, але і камбіальні елементи, які згодом перетворюються в рубцеву тканину.
  • Напрямок рани.
  • Забрудненість рани.
  • Травма тканин, яка має бути зведена до мінімуму.
  • Гематома.
  • Кількість та якість шовного матеріалу.

Загальні фактори, які погано піддаються контролю:

  • Вік. У дитячому та молодому віці всі рани гояться швидко, але чим старша стає людина, тим повільніше протікають процеси регенерації, що може позначитися на якості рубця.
  • Імунний статус. При пошкодженні активується імунна система людини, виникає запалення, спрямоване на знищення патогенних мікроорганізмів. Накопичення лейкоцитів, що при цьому утворюється, не дозволяє інфекційному процесу поширюватися.
  • Виснаження та нестача вітамінів призводять до порушення обмінних процесів і ускладнюють нормальне загоєння ран, оскільки організму потрібні джерела енергії та матеріал для формування рубцевої тканини.
  • Системні захворювання, наприклад склеродермія, вовчак, цукровий діабет, ниркова або печінкова недостатність. При цукровому діабеті порушується вуглеводний обмін у тканинах, знижується імунітет, що перешкоджає нормальному перебігу ранового процесу.
  • Онкологічні захворювання та необхідність проведення хіміотерапії або променевої терапії. Зростання злоякісної пухлини вимагає великих витрат енергії та поживних речовин, через це страждають усі види обмінів, що негативно впливає на загоєння ран.
  • Застосування системних стероїдів пригнічує фазу запалення, що порушує процес утворення сполучної тканини.
  • Значні гормональні порушення тощо.

Симптоми рубців

Симптоми рубців різняться залежно від типу рубця.

До атрофічних рубців відносяться розтяжки, або стрії, постакне, а також наслідки вітрянки та віспи. Такі рубці розташовані нижче рівня шкіри, вони провалені. Формуються через уповільнення формування нових колагенових та еластинових волокон.

Атрофічні рубці

Нормотрофічні рубці. Це майже всі рубці після оперативних втручань, якщо вони розташовані по лініях натягу шкіри. Такі рубці знаходяться на одному рівні зі шкірою, можуть бути більш менш помітні. Іноді мають шовні знаки чи пігментацію, інколи це зовсім тонкі подряпини. Такі рубці не завдають болю та занепокоєння.

Нормотрофічний рубець

Гіпертрофічні рубці в основному формуються при перетині ліній натягу шкіри, вони червоні, горбисті, височіють над поверхнею шкіри, доставляють дискомфорт і естетично турбують пацієнта. Іноді пацієнт з дитинства має схильність до гіпертрофічного рубцювання, іноді це наслідок гормональних змін. Наприклад, у дітей з 12 до 16 років перебудовується робота організму та травма шкіри може призвести до утворення гіпертрофічного або келоїдного рубця. Класичний приклад такого рубця:

  • рубці після металоостеосинтезу великих кісток (стегнової, плечової), коли травматологи для гарної візуалізації роблять поздовжній розріз кінцівки;
  • вертикальний рубець від серединної лапаротомії (вздовж білої лінії від нижнього кінця грудини вниз, до лонного зчленування), наприклад, у разі операції при позаматковій вагітності або кесаревого розтину;
  • рубці після кесаревого розтину шляхом нижньосерединної лапаротомії - вертикальний рубець від пупка до лонного зчленування. Рубець після нижньосерединної лапаротомії робиться з перетином ліній натягу шкіри і така рана відчуває натяг, зяє. У переважній більшості випадків надалі формується гіпертрофічний чи атрофічний рубець.

Гіпертрофічні рубці

Келоїдний рубець – найскладніший для лікування та неприємний для пацієнта вид рубців. Він може значно розростатися, вражаючи здорові тканини. Раніше існував поділ келоїдів на справжні, що виникають спонтанно, і помилкові, що виникають після травми. Однак пізніше було доведено, що у разі справжнього келоїду все одно була мікротравма.

Улюбленим місцем локалізації є мочки вух та декольте. Тут найдрібніший прокол може викликати таке бурхливе розростання рубця, яке залучить всю мочку. Такі рубці яскраво-рожеві, іноді червоні, сверблять (особливо вночі), викликають вкрай неприємні відчуття, значно височіють над поверхнею шкіри.

Утворення келоїдних рубців може бути генетично детерміновано, у разі пацієнт знає, що з дитинства в нього розвиваються келоїди. Причиною може бути величезна кількість найрізноманітніших дрібних генетичних дефектів, що впливають на будь-який процес течії ранового процесу: від кількості і якості цитокінів до фактора некрозу пухлин і кількісного співвідношення колагену в шкірі. Крім того, келоїдні рубці можуть виникнути при гормональній перебудові, наприклад, у підлітків, вагітних, іноді у жінок у клімактеричному періоді, іноді у чоловіків при активних заняттях спортом. Але буває, що встановити точну причину складно: іноді навіть звичайні прищі після запалення переростають у сверблячі рубці.

Келоїдні рубці

Патогенез рубців

Загоєння рани - це комплексна біологічна реакція організму, що закінчується утворенням рубця. Щоб він сформувався тонким і малопомітним, дуже важливим є механізм загоєння. Неважко припустити, що чим чистіша рана і чим швидше відбулася первинна склейка країв, тим еластичнішою буде рубець. В американських керівництвах найчастіше виділяють такі види загоєння ран:

  • Первинне загоєння. Рана чиста, закрита швами або самостійно протягом шести годин після травми.
  • Відстрочене первинне загоєння. Забруднена мікробами рана залишається відкритою для очищення, потім протягом трьох днів вона затягується сама або на неї накладають шви.
  • Вторинне загоєння. Рана забруднена або з дефектом тканин, яка не вшивалася, а загоїлася самостійно.
  • Загоєння скальпованої рани. Така рана виникає, наприклад, при огорожі ресщепленного клаптя і гоїться з мігруючих кератиноцитів з волосяних фолікулів, потових, сальних залоз і острівців епідермісу, що збереглися.

Російські автори виділяють три основні типи загоєння ран:

  • Первинним натягом гояться чисті рани з відстанню між краями менше 5 мм. Це здебільшого всі хірургічні рани.
  • Вторинним натягом гояться забруднені рани, що мають незаповнений дефект шкірних покривів, що очищаються через нагноєння і т. д. Така рана може затягуватися кілька тижнів і навіть місяців і іноді призводить до стійких негативних наслідків (хронічна рана, рубцева контрактура і т. д.).
  • Загоєння ран під струпом відбувається для поверхневих поранень, коли струп (суха скоринка) складається з фібрину та формених елементів крові. Загоєння проходить досить швидко і рідко призводить до формування рубця, тільки якщо ушкодження поширюється на всі шари шкіри.

Загоєння рани не залежить від її довжини, а залежить від того, який характер у травми, була рана вшита і в який термін була проведена хірургічна обробка. Наприклад, в естетичній хірургії є операція – бодиліфтинг, яка поєднує велику по травмі абдомінопластику та висічення тканин боків та спини. Рана виходить циркулярною по всьому тілу, але адекватно вшита вона гоїться первинним натягом з утворенням нормотрофічного рубця.

Ведуться дослідження такого цікавого факту, що у плода при фетальній (внутрішньоутробної) хірургії не утворюються рубці. Чи пов'язано це з особливою будовою клітин у плода або великою кількістю стовбурових клітин, поки що сказати не можна, але дослідження в цьому напрямку вкрай цікаві.

За інших рівних умов якість рубців визначається генетично та/або гормональними змінами. Крім того, вкрай важливо, як людина отримала травму: різані рани гояться більш гладко, розмозжені або рубані гояться з гіршим результатом. Також має значення, чи є дефект тканин, наприклад, багато операційних ран теж стають негарними рубцями, якщо була посічена ділянка шкіри і рана знаходиться під натягом.

Лінії натягу - лінії Лангера - це напрямок розташування в шкірі колагенових волокон, воно збігається з формуванням мімічних зморшок і складок шкіри. Волокна досить довгі, у шкірі вони розташовані пучками. Якщо шкіра пошкоджується вздовж пучків, то рана виходить вузькою, лінійною і гоїться досить добре. Але якщо колагенові пучки перетинаються, шкіра скорочується, рана зяє і загоєння йде гірше, а значить і якість рубця буде гіршою.

Лінії Лангера

Класифікація та стадії розвитку рубців

Як було зазначено, всі рубці діляться на нормотрофічні, атрофічні, гіпертрофічні і келоїдні. Щоб зрозуміти, як покращити якість конкретного рубця (тобто зробити його менш помітним, тому що повністю позбавитися рубця неможливо), потрібно розуміти механізми ранового процесу. А знаючи його, ми можемо впливати на патогенез, змушуючи процес текти за нашим сценарієм.

Стадії дозрівання рубця:

  • Фаза запалення – перші 7-10 діб після травми. Для неускладнених ран ця фаза характеризується розвитком набряку, відкладенням фібрину на краях рани та первинної склейкою рани. Фібрин - це білок крові, він виділяється із сироватки крові при пошкодженні судини та активації тромбоцитів. Але по суті первинне склеювання рани здійснює глікопротеїн - фібронектин, який міститься в міжклітинному матриксі. Фібронектин міститься у фібриновому нальоті на свіжій рані, тому в літературі користуються узагальнюючим терміном "фібрин". Але ці речовини таки різні. Саме фібронектин є напрямною доріжкою, якою мігрують фібробласти та епітеліальні клітини. Згодом у цьому фібронектиновому матриксі відкладається колаген, і після формування зв'язків зрілого колагену фібронектин зникає. Потім набряк потроху спадає, рана міцно склеюється. Як такого рубця ще немає.
  • Стадія утворення молодого рубця – 10-30 діб після травми. У цей період формуються судинні петлі, синтезуються нові колагенові та еластичні волокна. Рубець у цей час яскраво-рожевий, ніжний.
  • Стадія дозрівання рубця – 1-3 місяці після травми. Починається ремоделювання (зміна структури) тканин у рубці, з'являється більше пучків колагену, що мають явну спрямованість, зменшується кількість клітин запалення, зменшується діаметр судин, тому рубець біліє і стає схожим на шкіру. Однак гістологічно він ніколи не стане ідентичним шкірі. На цьому етапі може почати формуватися гіпертрофічний або келоїдний рубець.
  • Остаточна розбудова рубця триває з 4 до 12 місяців. На цьому етапі рубець повністю сформувався, таким він залишиться на багато років.

Молодий та зрілий нормотрофічні рубці

Ці стадії характерні для гострої рани, у разі хронічних ран (трофічних виразок, важких ран, які не гояться довше шести тижнів) процес загоєння буде відрізнятися у зв'язку з іншим перебігом біохімічних процесів у рані.

Відома ще одна класифікація, яка визначає співвідношення клітинних елементів та волокон у рубці. У ній виділяють три стадії:

  • Фібробластична (до 30 днів) - епітелізація ранового дефекту, велика кількість судин, поява юних фібробластів, утворення великої кількості аморфної речовини та продукція ретикулярних волокон.
  • Волокниста (30-40 днів) - зрілі фібробласти синтезують колагенові волокна
  • Гіалінова. На цьому етапі відбувається гіаліноз (білкова  дистрофія з утворенням  білка - гіаліну)  колагенових волокон рубцевої тканини, зменшення кількості фібробластів та судин.

Ускладнення рубців

Рубці можуть непокоїти людину, а можуть і не викликати жодного дискомфорту. Реклама часто вводить людей в оману, повідомляючи про зникнення рубців, крім того, хірурги самі іноді обіцяють пацієнтам операції без рубців. Але це неможливо, за винятком ендоскопічної операції, адже будь-яке пошкодження шкіри призводить до утворення рубця. Однак якщо його вид естетично прийнятний, то пацієнти рідко бувають стурбовані.

Рубці несприятливої ​​якості помітні на видимих ​​частинах обличчя та тіла. Як правило, такі рубці змінюють функцію навколишніх тканин, наприклад, викликають рубцеву контрактуру (стягнення тканин), виворіт повік, кута рота, з-за рубців буває неможливо зігнути або розігнути пальці і т. д. Іноді рубці болять самі, а іноді в рубці спаяний нерв, що підлягає, і це може виражатися болем або онімінням шкіри. Келоїдні рубці розростаються і викликають болісне свербіння. Порушення рельєфу шкіри та контурні деформації часто розвиваються після акне та гнійних запалень.

Поставте

Діагностика рубців

Існування рубця на шкірі може констатувати будь-яка нормально бачить людина. Рубці внутрішніх органів та тканин складніше піддаються діагностиці, але у цій статті ми їх не розглядаємо – вони вимагають окремого обговорення.

У діагностиці загоєння та формування рубця рідко потрібні додаткові методи дослідження, крім найпростіших: огляду та пальпації. Ретельний збір скарг та анамнезу - один із найвірніших способів діагностики. Іноді використовуються УЗД та МРТ для визначення якості тканин, що підлягають. Для оцінки м'яких тканин доцільно виконання МРТ. Воно вважається безпечнішим, його застосовують дітям і навіть вагітним жінкам. Однак за наявності металоконструкцій в організмі пацієнта виконання МРТ обмежене.

Якщо є можливість простежити формування рубця з моменту травми, то на увагу заслуговують такі методи контролю загоєння, як вимірювання температури тіла, взяття посіву з рани, загальний аналіз крові, біохімічне дослідження ранового ексудату (запальної рідини), цитологічне дослідження рани для визначення термінів накладання вторинних швів. Спостереження за рубцем показано завжди, коли пацієнт бажає досягти кращої якості. Перелічені дослідження показані для тривало незагойних, хронічних ран, забруднених або запалених, оскільки рубці після чистих ран, як правило, малопомітні і не турбують пацієнтів.

Лікування рубців

Якщо пацієнт звернувся у момент отримання травми, то рубця кращої якості має значення первинна хірургічна обробка рани, висічення явно нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх тіл зниження обсеменённости рани. Важливість пов'язки, що відповідає типу рани, складно переоцінити. Хірурги вже давно застосовують і гідрогелеві, і вакуумні пов'язки і бачать їхню колосальну допомогу.

Лікування вже сформованих рубців має ґрунтуватися на типі рубця та його віці. Лікування може бути етапним (отже тривалим) і комплексним. У клініках, де проводиться комплексне лікування пацієнтів за естетичними показаннями, зазвичай розроблені протоколи реабілітації та лікування різних видів рубців, тому пацієнт після естетичної операції починає працювати з косметологом практично з першого дня після травми.

Можливе хірургічне та консервативне лікування. Хірургічне полягає у висічення рубця, трикутної або іншому виді пластики. Іноді достатньо виконати пластику за Лімбергом. Метод заснований на викроюванні та взаємному зустрічному переміщенні двох суміжних клаптів трикутної форми, що складаються зі шкіри та підшкірної жирової клітковини. У цьому випадку потрібно розташувати лінії рубця у більшій відповідності до ліній натягу шкіри, щоб перевести рубець з гіпертрофічного в довгий, але нормотрофічний, що не занепокоєння.

Пластика по Лімбергу

Великі рубці можна з успіхом лікувати методом експандерної дермотензії, коли під лежачою ділянкою шкіри укладається експандер. Експандер є порожнистим усередині силіконовим балоном, пристосованим до поступового (протягом кількох тижнів) введення в нього фізіологічного розчину. Це призводить до поступової дермотензії (розтягування) шкірного покриву, який надалі використовується для шкірної пластики. Таким способом за кілька місяців можна отримати велику кількість шкіри, ідентичної за кольором та текстурою (наприклад, для закриття волосистої частини голови).

Експандер

Консервативні методи можуть бути спірними чи підтвердженими багаторічними дослідженнями. До спірних методів відносяться кріотерапія, променева терапія, рентгенотерапія рубців - вони не завжди дають добрий результат. Іноді їх шкідлива дія більша, ніж можна спрогнозувати. До підтверджених можна віднести ін'єкції гормонів, ферментів, плазмотерапію, фонофорез і т. д. Велику цінність представляють дослідження клітинних технологій, як ін'єкції стовбурових клітин або неофібробластів.

Також цікавими є методи лікування за допомогою веропамілової мазі, ацеміну, втирання вітаміну Е, застосування препаратів цитокінів. Ці методи доцільно розвивати, оскільки вони можуть бути ефективними і корисними у виявленні процесів, що відбуваються в рані. Але на практиці їх буває складно застосувати через тривалість, трудомісткість або дорожнечу лікування.

Атрофічні рубці лікуються довго, складно і можуть давати вираженого естетичного результату. Використовують пілінги, лазерне лікування, ін'єкції колагену та гіалуронової кислоти, а також дармабразію – зішліфування поверхні епідермісу. Якщо при дермабразії діяти дуже грубо, вона може призвести до утворення нових рубців. До хірургічних методів відноситься висічення ділянки шкіри з розтяжками (адже найчастіше це живіт із безліччю стрій).

Дармабразія

На нормотрофічні рубці можна ефективно впливати терапевтичними методами поліпшення якості, наприклад, мазати силіконовими гелями, иммоферазой. Ці засоби прискорять дозрівання рубця і швидше перетворять його з червоного на білий. Крім того, через місяць після травми можна обколювати рубець власною плазмою крові або "Сферогелем", що допоможе зробити рубець максимально розмитим. Якщо рубець біліший від навколишньої шкіри, з великим успіхом застосовують його татуаж.

Татуаж

Гіпертрофічні рубці добре піддаються лікуванню за допомогою ін'єкцій гормональних препаратів, використання гормональних мазей, аплікацій силіконового гелю, наприклад, "Кело-кіт" або "Дерматикс". Дія цих препаратів заснована на оклюзійному ефекті (блокується випаровування вологи), зволоженні рубця та зменшенні синтезу колагену. Ін'єкції кортикостероїдів допомагають досягти швидкого поліпшення стану гіпертрофічного або келоїдного рубця. Часом на практиці для перетворення гіпертрофічного рубця на нормотрофічний необхідні 1-2 процедури ін'єкції. Келоїдний рубець вже після першої процедури перестає свербіти, що значно полегшує стан пацієнта. Принцип дії кортикостероїдів заснований на потужному протизапальному ефекті, пригніченні розподілу фібробластів та підвищенні активності власної колагенази.

Ін'єкціями ферментних препаратів типу гіалуронідази, лонгідази лікують не лише рубці шкіри, а й глибокі рубцеві деформації типу контрактури Дюпюїтрена. Це рубцеве переродження долонних сухожиль, у якому пальці зігнуті до долоні та його повне розгинання неможливо.

Контрактура Дюпюїтрена

Поліпшить стан гіпертрофічного рубця не тільки ін'єкція, а й фонофорез із цими ферментними препаратами, що підвищує доступність лікування. Хірургічне лікування полягає у трикутній пластиці рубця - виконується переорієнтування лінії рубця, щоб його напрямок збігався з лініями натягу шкіри.

Способів лікування келоїдних рубців дуже багато, це говорить про те, що на 100% дієвого методу не існує. Значно покращує якість рубця і знімає свербіж ін'єкція гормонів, наприклад "Кеналогу". Пресотерапія в дослідженнях дає досить добрі результати. Це терапія постійним тиском, наприклад, за допомогою еластичної давить. Здійснювати її можна за допомогою компресійної білизни чи силіконових пластин. Експериментально виявлено, що тиск 25 мм рт. ст. на кожен сантиметр шкіри здавлює судини, обмежує їх зростання і розм'якшує рубець, аж до повного згладжування. Силіконові пластини висушують поверхню рубця, гасять патологічне запалення в рубці і також значно полегшують стан пацієнта.

Силіконові пластини

Як і з гіпертрофічними рубцями, хорошого результату очікується від місцевого застосування ферментних препаратів ("Ферменкол") або їх ін'єкцій у тканину рубця. Не рекомендується проводити первинне висічення келоїдного рубця. Інакше на місці посіченої тканини у відповідь на запалення розростеться рубець ще більших розмірів. Якщо людина має такий стан гомеостазу, при якому у відповідь на травму формується келоїдний рубець, логічно припустити, що видаляючи існуючий келоїд лікар нанесе нову травму більше попередньої, а значить практично зі 100% ймовірністю рубець теж стане келоїдним і втягне в процес якесь кількість здорової шкіри. Цей вид рубців потребує уважного ставлення, поспіху в лікуванні не повинно бути.

Прогноз. Профілактика

Чим рубці молодші, тим легше на них впливати консервативними методами. Зрілим рубець стає за рік, після цього змінити якість рубця без хірургічного впливу вже дуже складно.

Основним способом профілактики грубого рубцювання є знання доктором основ ранового процесу, формування лінії розрізу відповідно до ліній натягу шкіри. Необхідно ретельно збирати анамнез і, якщо у пацієнта є схильність до грубого рубцювання, якомога раніше призначити лікування відповідно типу формування рубцевої тканини. Також з метою профілактики грубого рубцювання доцільно застосовувати силіконові гелі та пластирі, що в експерименті дозволило запобігти утворенню гіпертрофічних та келоїдних рубців у 75-85 % випадків.