Розрив сухожилля - симптоми та лікування

Розрив сухожилля - це порушення цілісності сухожилля в області згинального або розгинального апарату кінцівок, пальців рук або стоп. Сухожилля - це сполучнотканинна частина м'язів, за допомогою якої вони прикріплюються до кісток.

Порушення цілісності сухожилля

Підшкірні розриви сухожиль відбуваються внаслідок раптового перенапруги або удару по напруженому сухожиллю. Причиною відкритих розривів сухожиль є вплив травмуючого об'єкта (наприклад гострого ріжучого предмета у вигляді скла, леза бритви або ножа). Такі розриви супроводжуються порушенням цілісності шкірного покриву. Однією з причин травм є недотримання техніки безпеки на виробництвах.

Розрізняють розриви сухожилля протягом, що трапляється найчастіше в області його переходу в м'язове черевце, і відриви від місця його фіксації. Відрив найчастіше відбувається з невеликою кістковою платівкою. У цьому випадку больові відчуття в місці відриву будуть сильнішими і з'явиться більш виражений набряк у місці травми.

Будова м'язів

Ушкодження сухожилля пальців є одними з найчастіших видів травми. На відкриті ушкодження припадає 99,8% випадків, на закриті - 0,2%.

Пошкодження сухожилля пальця

Ушкодження сухожилля біцепса ( двоголового м'яза плеча) зустрічаються в 30-54% випадків від кількості травм сухожилля. Середній вік травмованих хворих – від 30 до 45 років. Травматизація зустрічається значно частіше у чоловіків (96-99%), ніж у жінок , тобто ушкодження майже завжди буває у чоловіків. 96% травмованих займаються фізичною працею чи спортом. Провокує розрив сухожилля різке насильницьке згинання чи розгинання, зазвичай, на “холодне” (нерозігріте) сухожилля. Переважна локалізація розривів - права верхня кінцівка (у правшів). Найчастіше сухожилля розривається в ділянці м'язового черевця. Вважається, що розрив здорового сухожилля неможливий. Під здоровим мається на увазі сухожилля, яке має патологічних змін.

Загальними факторами для розривів сухожиль є: ензімопатії (патологічні зміни активності ферментів), що супроводжуються порушенням біосинтезу гормонів, подагра , артеріїт, хронічна ниркова недостатність (ХНН), порушення фосфорно-кальцієвого обміну, цукровий діабет. Зазначається залежність між погіршенням екологічної ситуації та збільшенням числа хворих. 

Симптоми розриву сухожилля

При розривах сухожилля сила пошкоджених кінцівок, сила пальців рук і ніг різко зменшується під час активних рухів. Пальці рук і ніг, кінцівки не здатні виконувати звичне навантаження. Активна напруга пошкодженого м'яза приносить помірний біль. Тонус м'язів знижується, стає помітно їх западіння (“провал” м'яких тканин там, де має розташовуватися м'яз).

"Провал" м'яких тканин

Розрив біцепса може статися у верхній (розрив сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча) або нижній (розрив дистального сухожилля двоголового м'яза плеча) частини плеча.

Біцепс (двоголовий м'яз плеча)

У цьому випадку під час огляду черевце м'яза буде вибухати під шкірою (залежно від локалізації розриву). Згинання та супинація (обертання назовні) будуть ослаблені. Щоб уникнути діагностичних помилок, дослідження слід проводити порівняно зі здоровою стороною.

При пошкодженні пальців клінічна картина виникає залежно від локалізації ушкодження. У момент травми у місці пошкодження виникає біль. При розриві згиначів та розгиначів пальців втрачаються згинальна та розгинальна функції. Клініка розриву залежить від виду розірваного сухожилля. При розриві глибокого згинача пальця втрачається активна флексія (згинання) у дистальному (віддаленому від центру) міжфаланговому суглобі, при пошкодженні поверхневого згинача втрачається згинання у проксимальному (наближеному до центру) міжфаланговому суглобі.

Також описано ряд характерних симптомів підшкірних розривів сухожилля біцепса :

  • Відчуття в момент травми раптового гострого болю (симптом "удару палиці") у місці передбачуваного розриву, при цьому відчувається "хрускіт".
  • Порушення зміни плеча при його русі в ліктьовому суглобі (у нижній третині плеча утворюється м'язова "гірка", під нею западіння).

М'язова "гірка"

  • Симптом Fievez – локальний біль при пальпації.
  • Зменшення сили м'язів плеча на 20-50%.
  • Підвищення втоми кінцівки, біль при згинанні, біль у передпліччі при піднятті руки.

Якщо сухожилля рветься протягом, його проксимальна куксу може бути причиною синдрому "кукси біцепса", який проявляється хворобливими обмеженнями та синовітом (запаленням синовіальної оболонки) плечового суглоба. Повний розрив сухожилля довгої головки біцепса може протікати безсимптомно або супроводжуватися незначними болями, які повністю купуються спонтанно через 3-4 тижні за умови, що відсутнє супутнє ушкодження сухожилля надісно (м'язи, розташованої в ямці лопатки) мускула.Надісні м'язи

Патогенез розриву сухожилля

Непрямий розрив виникає при різкому скороченні м'язів. Такий, наприклад, підшкірний розрив сухожилля розгинача пальця. Сухожилля довгої головки біцепса найчастіше рветься біля місця прикріплення до надсуглобового горбка лопатки, рідше у місці переходу сухожилля в м'яз. Відрив дистального сухожилля біцепса походить від місця його прикріплення до бугристості променевої кістки.

В осіб молодого та середнього віку розрив сухожилля виникає в момент підйому тяжкості або різкого насильницького розгинання руки або пальців, тобто при значній фізичній дії, що перевищує еластичні можливості сухожилля.

У людей середнього та літнього віку сухожилля, як і сумка суглоба, зазнає дегенеративних змін, і в результаті втрачається його еластичність. Тому сухожилля "рвуться" при незначному за зусиллям фізичному впливі.

Сприятливі фактори, які були описані вище (подагра, артеріїт, ХНН, цукровий діабет та ін.), порушують у тканині сухожилля обмін речовин та кровопостачання. Наприклад, зниження припливу крові через брижу сухожилля порушує його розтяжність.

Типове місце розривів сухожилля - у гіповаскулярній зоні (зоні недостатнього кровопостачання) за 1-3 см від місця прикріплення. Вони можуть відбуватися як протягом внутрішньосуглобової порції сухожилля (ізольований розрив), так і разом із верхнім краєм хрящової губи в області прикріплення (SLAP ушкодження плеча). Найбільш поширеною причиною як повних, так і часткових розривів є хронічна мікротравма на фоні вторинного імпінджемент-синдрому ( блокування функції суглоба через патологічний зіткнення його поверхонь) і тендиніту ( запалення сухожилля) або стенозу міжгорбкової борозни (звуження міжгорбкової борозни). Розриви рідко бувають ізольованими і в 60-90% випадків поєднуються з ушкодженням сухожилля надістного м'яза.

Класифікація та стадії розвитку розриву сухожилля

Відповідно до класифікації, прийнятої на 1 конгресі Міжнародної Федерації товариства хірургії кисті в Роттердамі в червні 1980 р., для пошкоджень сухожилля згиначів виділено 5 зон :

  • І зона - це рівень пошкодження на рівні дистальної (дальньої) фаланги пальця;
  • II зона - на рівні від дистальної фаланги пальця до дистальної долонної складки;
  • III зона – дистальна долонна складка до зап'ястного каналу;
  • IV зона - область зап'ясткового каналу;
  • V зона - розташовується дистальніше за зап'ястковий канал.

Зони сухожилля пензля

Ці зони визначають прогноз та складність їх відновлення. Найбільш несприятливі пошкодження сухожилля згиначів пензля в так званій німій або критичній зоні (зона II).

Залежно від можливого ушкодження шкірного покриву ушкодження сухожилля бувають двох видів:

  • закриті;
  • відкриті.

Відкриті та закриті розриви сухожилля

Від ступеня поширеності патологічного процесу :

  • часткові розриви - між кінцями сухожилля зберігається контакт;
  • повні розриви - між кінцями сухожилля контакт відсутній.

За часом пошкодження:

  • свіжі (до трьох днів);
  • ранні (від 3 до 14 днів);
  • пізні (від 14 днів до місяця);
  • застарілі (більше місяця).

Свіжий та застарілий розриви сухожилля

За ознакою пошкодження м'яких тканин:

  • розриви із дефектом м'яких тканин;
  • розриви без дефекту м'яких тканин.

За величиною дефекту:

  • малий;
  • середній;
  • великий;
  • великий.

По локалізації:

  • сухожильний;
  • кістковий;
  • м'язовий;
  • сухожильно-м'язовий;
  • підокістяний.

Ступінь пошкодження сухожилля довгої головки біцепса за класифікацією Lafosse :

  • 0 - нормальне сухожилля;
  • 1 - розволокнення менше 50% діаметра;
  • 2 - розволокнення більше 50% діаметра;
  • 3 - повний розрив.

Ускладнення розриву сухожилля

При відсутності оперативного лікування на кінцях сухожилля відзначаються розростання сполучної тканини, на досить тривалих ділянках виникають явища тендоліпоідозу (жирового розпаду сухожилля), кінці м'язів ретрагуються (скорочуються, ущільнюються), формуються міцні рубці, сухожильні волокна стають необоротними.. Функції кінцівок, пальців рук і ніг спочатку порушуються залежно від рівня розриву, потім втрачається. При повному пошкодженні кінці сухожилля скорочуються, зміщуються в різні боки, функція пальців, кінцівок без операції страждає завжди, у 100% випадків.

Діагностика розриву сухожилля

При розриві сухожилля двоголового м'яза плеча позитивні такі симптоми:

  • Симптом Heuter - біль у плечі при згинанні пронованого (повернутого досередини) передпліччя.
  • Симптом Luddington - хворий схрещує руки на голові долонями вниз і максимально напружує мускулатуру,  при ритмічному згинанні передпліччя відсутнє скорочення двоголового м'яза. 
  • Симптом Popeye - на противагу частковому розриву і тендиніту (запаленню сухожилля) при повному розриві сухожилля довгої головки біцепса є яскраві зовнішні прояви у вигляді вираженого порушення контуру передньої поверхні плеча при напрузі двоголового м'яза.  Винятком є ​​випадки, коли гіпертрофоване сухожилля ущемляється після розриву в міжгорбковій борозні та укорочення м'яза не настає.

Для уточнення діагнозу можна використовувати електроміографію та реовазографію (дослідження периферичного кровотоку), динамометрію (дослідження рухової функції), комп'ютерну томографію, ядерний магнітний резонанс.

Ультразвукове дослідження дозволяє ще в доклінічній стадії верифікувати діагноз.

Розрив сухожилля на УЗД

Рентгенографія використовується для верифікації деструктивно-дистрофічних процесів у параартикулярних (близькосуглобових) тканинах. Рентгенівське дослідження найбільш інформативне при стенозуючому тіносиновіті сухожилля (запаленні сполучнотканинних оболонок навколо сухожилля). На рентгенограмі у проекції міжгорбкової борозни визначаються крайові розростання.

Функціональне (динамічне) ультразвукове сканування при напрузі м'яза найбільш цінне при діагностиці вивихів сухожилля та його повних розривах (до 96% чутливості та до 100% специфічності). Надійність ультрасонографії в діагностиці тендиніту та парціальних розривів набагато нижча.

Ефективне використання магнітно-резонансної томографії. Однак, чутливість МРТ без контрастування при дослідженні сухожилля значно обмежена і знаходиться в межах 52%. МРТ з контрастуванням має ширше застосування при розривах сухожилля та його нестабільності ( підвивиху або вивиху) , хоча чутливість цього методу дослідження нижча, ніж функціональної ультрасонографії, і не перевищує 90%. Основне значення МРТ-дослідження полягає у виявленні супутньої патології. У ході інструментального дослідження важливо враховувати, що нестабільність (нестійкість) сухожилля є функціональним станом і при МРТ у фізіологічному положенні кінцівки вивих може бути відсутнім.

Розрив сухожилля на МРТ

Універсальним методом діагностики патології сухожилля довгої головки біцепса є артроскопія (огляд кінцівки через медичну оптику). Артроскопічними ознаками його нестабільності є локальний теносиновіт і розволокнення сухожилля, локальний хондральний дефект головки плеча в зоні патологічної зміщуваності сухожилля, пошкодження верхньої плечолопаткової зв'язки та парціальний внутрішньосуглобовий розрив надостної та підлопаткової м'язів.

Лікування розриву сухожилля

Лікування пошкоджень сухожилля кисті, особливо згиначів, є одним із найскладніших розділів хірургії. Найважче відновити функції сухожилля при їх пошкодженні в області сухожильних піхв пальців кисті (від дистальної долонної складки до нігтьової фаланги) і протягом зап'ястного каналу (тобто I, II та IV зони).

В даний час при лікуванні хворих на пошкодження сухожилля методом вибору вважається оперативне лікування.

Оперативне лікування розриву сухожилля

 Відновлення сухожилля згиначів залежить від рівня їх пошкодження. Запропоновано велику кількість методик їх відновлення: шви Cuneo, знімний шов по S. Bunnell, шви Розова, шов Tsuge та ін. Проблема невдалого лікування первинного шва сухожилля згиначів стала настільки гострою, що засновник сучасної хірургії кисті американський хірург S. Bunn4 зону пошкодження сухожилля в області кістково-фіброзних каналів "нічийної". Тим не менш, з 90-х років минулого століття операція з виконанням первинного шва сухожилля на рівні кістково-фіброзних каналів вважається "переважною". На жаль, хірурги зустрічаються зі специфічними ускладненнями після операції: нагноєнням рани, неспроможністю сухожильного шва, зрощенням сухожилля з навколишніми тканинами та контрактурою пальців (обмеженням рухливості суглобів).

Існує безліч класифікацій сухожильних швів, що накладаються. Їх поділяють на занурювальні та видалені, позаствольні та внутрішньоствольні, шви "пліч-о-пліч" і "кінець в кінець". Крім того, шви поділяють на вузлові, лігатурні (накладені хірургічною ниткою), П-подібні, хрестоподібні (Cuneo, Bunnell), петлеподібні (Tsuge, Троянд, Kessler).

Варіанти шва за Bunnell-Cuneo

Загальні вимоги до сухожильного шва: 

  • Шов повинен бути простим і легкоздійсненним.
  • Шов повинен якнайменше порушувати кровопостачання, для чого у вузли та петлі шва захоплюють мінімальну кількість сухожильних пучків.
  • Шов повинен забезпечити гладку поверхню, тому на поверхні сухожилля має бути мінімум ниток.
  • Шов має бути міцним і не розволокнути сухожилля.
  • Кількість вузлів на шві має бути мінімальною.
  • Адаптація кінців сухожилля має бути анатомічною.
  • Шов повинен утримувати сухожильні кінці, що щільно прилягають один до одного, не залишаючи відкритої зрізану поверхню.
  • Вузол шва не повинен розташовуватись на поверхні сухожилля.

У разі пошкодження сухожилля згинача плеча всі методи оперативного лікування можна розділити на великі групи:

  • Методи відновлення цілісності двоголового м'яза плеча без пластики сухожилля.
  • Методи з використанням пластики сухожилля.

Згинач та розгинач плеча

У ході оперативного лікування є два способи прикріплення сухожилля:

  • з'єднання сухожилля з місцем природного прикріплення (реінсерція);
  • з'єднання сухожиль з новообраним місцем прикріплення (методи пересадки).

 При розриві довгої головки двоголового м'яза дистальний (далекий) кінець відірваного сухожилля трансоссальним (чрескісним швом) фіксується до зони підбугорної області за методами В.Ф.Трубнікова, KO Haldeman, R. Soto-Hall або методом відкритого тенодезу по Post обмеження певного виду руху на суглобі). 

При розриві сухожилля на місці переходу в м'язове черевце виконується аутопластика. Суть її в наступному:

  • Виділяють проксимальний (ближче до центру) та дистальний (далі від центру) кінці сухожилля. 
  • М'язове черевце довгої головки двоголового м'яза плеча звільняють від спайок і рубцевих зрощень і максимально підтягують нагору. 
  • З виділеного дистального фрагмента на всю довжину викроюють один П-подібний клапоть на ніжці живильної. Основа цього клаптя не повинна доходити до місця розриву на 1 см.
  • Мобілізовані кінці сухожилля освіжають (зрізають розім'яті краї), після чого на них накладають шви. Для цього кінці сухожилля зближують і зіставляють, а потім фіксують у такому положенні за допомогою сухожильного шва. В результаті відновлюється довжина сухожилля та фізіологічний натяг м'яза.
  • Викроєний аутотрансплантат перевертають на 180 градусів і укладають на сухожильний шов ковзною поверхнею назовні. Після цього фіксують до відновленого сухожилля.

При розриві дистального сухожилля біцепса популярна його реінсерція (повторна пересадка) з Boyd-Anderson з двох розрізів.

У ході операції:

  • Виконують невеликий поперечний розріз спереду ліктьового суглоба і більший розріз по променевій стороні краю ліктя ззаду.
  • Спереду розкривають глибоку фасцію плеча, виділяють сухожилля біцепса.
  • Визначають природний тунель у міжкістковій мембрані передпліччя.
  • Накладають обвивні шви Krackow на кінець пошкодженого сухожилля. 
  • За допомогою довгого вигнутого кровоспинного затиску переміщують сухожилля від переднього розрізу до заднелатерального. 
  • У бугристості променевої кістки за допомогою остеотома або осцилюючої пилки, роблять "паз". Просвердлюють два отвори в дорсальній частині поглиблення, залишивши між ними кістковий місток шириною 10 мм.
  • Проводять нитки із прив'язаним сухожиллям через міжкісткову мембрану.
  • Кінці ниток проводять через виконані отвори, підтягуючи і фіксуючи сухожилля у заглибленні в кістки.

Крім традиційних відкритих способів операції, існує малоінвазивна альтернатива у вигляді атроскопічного тенодезу сухожилля, або тенодеза сухожилля через міні-доступ. Малоінвазивні способи операцій залучають швидшим відновленням хворого у післяопераційному періоді через меншу травматизацію тканин під час операції, а також кращим косметичним ефектом. 

У післяопераційному періоді прооперована кінцівка потребує обов'язкової фіксації протягом 5-6 тижнів. Це може бути як звична гіпсова торакобрахіальна пов'язка або гіпсова шина по Турнеру, так і всі види сучасних фіксаторів у вигляді бандажів та ортезів. Вибір виду фіксації залежить від вихідного стану порваного сухожилля та наявності попередніх дегенеративних змін у ньому.

Прогноз. Профілактика

Після оперативного лікування прогноз щодо сприятливий. Працездатність відновлюється через 6-10 тижнів. Через 1,5 місяці після операції обсяг рухів має відновитись повністю. Через 5-6 місяців у більшості хворих відзначається повне відновлення функції ушкодженої кінцівки. Необхідною умовою одужання є іммобілізація прооперованого сегмента. Період іммобілізації після операції триває від 3 до 6 тижнів. Найбільш оптимальний термін для всіх операцій сухожильно-м'язової пластики – 6 тижнів.

У післяопераційний період важливою є профілактика неспроможності сухожильної пластики. Завдання цього періоду:

  • поліпшення харчування оперованої області (використовуються препарати, що утворюють кровопостачання, фізіолікування, лікувальна фізкультура);
  • профілактика спайкового процесу та контрактури плечового та ліктьового суглобів, яка передбачає максимально ранній початок рухів у прооперованій кінцівці. Для цього є спеціальні ізометричні (статичні ) вправи без руху та скорочення м'язів. 

Крім того, проводиться профілактика тромбоемболічних ускладнень (тромбозу підшкірних, глибоких вен, легеневої тромбоемболії), які виявляються набряком кінцівки, різким посиленням болю в ній. Профілактика здійснюється прийомом антитромботичних препаратів.

Комплекс лікувальної фізкультури починається з наступного дня після операції як загальних дихальних вправ, ходьби. З третього дня призначають струми УВЧ № 5 (фізіолікування, яке полягає у застосуванні високочастотного електромагнітного поля в кількості 5 процедур), після чого для подальшого зниження набряку м'яких тканин рекомендують магнітотерапію. Важлива частина комплексу лікувальної фізкультури – ізометричні вправи двоголового м'яза.