Розрив передньої хрестоподібної зв'язки - симптоми та лікування

Розрив передньої хрестоподібної зв'язки (anterior cruciate ligament injury) - це одна з найважчих травм колінного суглоба. Пошкодження супроводжується клацанням у коліні та неможливістю продовжувати фізичну активність. Потім з'являється набряк і стає важко згинати та розгинати ногу в суглобі.

Розрив передньої хрестоподібної зв'язки [13]

Поширеність

Розрив передньої хрестоподібної зв'язки (ПКС) є частою травмою колінного суглоба. Зустрічається у 4 випадках на 1000 осіб та посідає друге місце після травми меніска. ПКС - це найбільш травмована зв'язка колінного суглоба. Для порівняння: пошкодження заднього хрестоподібного зв'язування зустрічаються в 15-30 разів рідше, оскільки вона приблизно в 1,3-2 рази товщі і в 2 рази міцніше ПКС.

При занятті спортом розрив ПКС у жінок відбувається в середньому у 4-10 разів частіше, ніж у чоловіків. Імовірно, це пов'язано зі слабкішими підколінними сухожиллями. Також зустрічається думка, що на силу та гнучкість зв'язок можуть впливати гормональні фактори. Однак це твердження залишається спірним і його ще доведеться довести.

Причини розриву ПКС

Пряма травма - виникає при ударі по стегну, гомілки та коліну. Найчастіше зустрічається у спортсменів, наприклад у футболістів, борців та боксерів. Рідше розрив зв'язки відбувається за ДТП.

Непряма травма - виникає, коли немає прямого удару по колінному суглобі. Може статися через різке відхилення стегна з тулубом усередину або назовні. Гомілка при цьому повернена або фіксована. Через таке відхилення в колінному суглобі виникає «скручування», що викликає розрив зв'язки.

Найчастіше ПКС розривається при відхиленні гомілки назовні та крученні стегна всередину. Особливо така травма поширена серед спортсменів: футболістів, гандболістів, баскетболістів та волейболістів.

Скручування в колінному суглобі

Найчастіше при такій травмі, крім розриву ПКС, ушкоджується внутрішній меніск, а при сильному скручуванні розривається внутрішня бічна зв'язка. Таке поєднання пошкоджень називають "нещасливою тріадою" або "вибухом колінного суглоба". При відхиленні гомілки всередину та крученні стегна назовні до травми ПКС може приєднатися розрив зовнішнього меніска.

Фантом стопи – це механізм травми, характерний падіння з лиж. Входячи в сніг, лижня повертається назовні, а край лижі стає "фантомною стопою". Так як стопа і гомілка пристебнуті до лижні черевиком, вони перекручуються слідом за лижною, нога при цьому залишається зігнутою в колінному суглобі. Через скручування ПКС розривається. Травма частіше буває ізольованою, тобто меніски та зв'язки коліна не ушкоджуються.

Фантом стопи [14]

Механізм, зумовлений лижним черевиком, - так називають травму, яка зустрічається серед гірськолижників, що використовують високі та жорсткі лижні черевики. При падінні на спину стегно і тулуб зміщуються назад, черевик утримує гомілка. В результаті ПКС надмірно натягується, що може призвести до її розриву.

Симптоми розриву передньої хрестоподібної зв'язки

Симптоми гострого періоду:

  • клацання в коліні у момент травми;
  • неможливість спиратися на ногу та продовжувати фізичну активність;
  • виражений набряк колінного суглоба, що виникає, як правило, протягом години після травми;
  • симптоми «псевдоблока» - пацієнт не може зігнути та розігнути ногу в суглобі.

При застарілому розриві передньої хрестоподібної зв'язки виникає біль, відчуття нестабільності та «розхитаності» в колінному суглобі. Біль може з'явитися при пошкодженні хряща і меніска як в момент травми, так і при гонартрозі. Хворі скаржаться, що коліно не слухається, нога підгинається в коліні, ногу складно контролювати. Через «розхитаність» у коліні вони часто оступаються, спотикаються і падають.

Патогенез розриву передньої хрестоподібної зв'язки

Передня хрестоподібна зв'язка складається із спірально розташованих колагенових волокон, які забезпечують її міцність та розтяжність. Своїм верхнім кінцем ПКС прикріплюється до стегнової кістки, а нижнім - до великогомілкової. На середині ходу ПКС перетинається із заднім хрестоподібним зв'язуванням. І через характерне перехрестя дані зв'язки і отримали свою назву.

Передня та задня хрестоподібні зв'язки [15]

Передня хрестоподібна зв'язка складається з трьох пучків:

  • Передньовнутрішній - найдовший, розташований поверхово і найбільш схильний до травм. Як правило, при часткових ушкодженнях зв'язування розривається саме він.
  • Задненаружний - лежить глибше попереднього, найменш схильний до розривів.
  • Проміжний.

Основна функція ПКС - утримувати гомілки від усунення. Найчастіше розриви зв'язки викликані крученням на опорній нозі, коли стегно і корпус обертаються, а гомілка зі стопою залишаються фіксованими. Пошкодження ПКС призводить до нестабільності в колінному суглобі, тобто  дискомфорту від зміщення гомілки щодо стегна.

Якщо такий стан триває довго, то суглобові хрящі, меніски та інші структури суглоба зношуються та розвивається деформуючий артроз. Цей процес протікає з різною швидкістю, яка залежить як від травмуючого агента, так і від генетичної схильності. Згодом пацієнт починає відчувати ниючий біль у коліні, спочатку при тривалому навантаженні, а потім і у спокої, дискомфорт не минає навіть уві сні.

Пацієнт починає « щадити » ногу і менше спиратися на неї. Через це порушується біомеханіка ходи, підвищується навантаження на структури суглоба і з'являється вальгусна (X-подібна) або варусна (O-подібна) деформація.

Деформація колінного суглоба

Класифікація та стадії розвитку розриву передньої хрестоподібної зв'язки

Типи пошкодження ПКС залежно від давності та поширеності травми:

  • гострі розриви;
  • застарілі розриви та хронічна нестабільність;
  • часткові розриви та рубцювання волокон;
  • відрив ПКС разом із кістковим фрагментом.

Ступені пошкодження ПКС:

  • Незначне розтягнення зв'язування (мікророзрив). Виявляється помірним набряком та болем. Рухи обмежені, але стабільність суглоба збережена.
  • Помірне розтягнення (частковий розрив). Набряк та біль виражені сильніше, стабільність суглоба збережена, але міцність зв'язки знижена, що може призводити до багаторазових повторних травм.
  • Повний розрив. Виявляється сильним набряком, інтенсивним болем та нестабільністю в суглобі. На хвору ногу важко спиратися.

Ускладнення розриву передньої хрестоподібної зв'язки

  • контрактура колінного суглоба - зниження рухливості коліна як із згинанні, і при розгинанні;
  • посттравматичний артроз колінного суглоба ;
  • хронічна нестабільність колінного суглоба.

Нестабільність колінного суглоба

Діагностика розриву передньої хрестоподібної зв'язки

Хрестоподібні зв'язки допомагають підтримувати стабільність колінного суглоба та нормальну біомеханіку ходи. Вони також важливі для правильної взаємодії суглобових поверхонь при ходьбі, бігу, згинанні та розгинанні гомілки. Тому слід своєчасно виявляти та лікувати їх пошкодження.

Запідозрити розрив ПКС можна за вищеописаними симптомами, даними анамнезу, результатами спеціальних тестів та інструментальних методів обстеження. Припустити пошкодження та поставити остаточний діагноз можна ще у гострий період травми. При значному накопиченні крові в порожнині суглоба (гемартрозі) пацієнт відчуває розпирання в колінному суглобі, дотики до нього різко болючі, виникає виражений набряк коліна.

Специфічні тести

При діагностиці ушкоджень ПКС обов'язково проводять специфічні тести.

  • Тест Лахмана - нога зігнута в коліні під кутом 20-30 ° , стопа лежить на кушетці. Однією рукою лікар фіксує стегно, охоплюючи його в дистальній частині, а іншою - плавно тягне гомілка вперед.
  • Тест передньої висувної скриньки -  на відміну від тесту Лахмана, нога зігнута під кутом 90 °.

Тести Лахмана та передньої висувної скриньки

Обидва методи дозволяють виявити надмірне зміщення гомілки вперед і визначити його ступінь. Щоби порівняти результати, тести обов'язково проводять і на здоровій нозі.

Також застосовуються:

  • Тест усунення стрижня -  пацієнт лежить на спині, лікар однією рукою охоплює колінний суглоб, а другою притримує стопу і відводить ногу з поворотом усередину, тобто надає вальгусного навантаження. Якщо пошкоджена ПКС, то при розгинанні відбувається передній підвивих великогомілкової кістки. Потім при згинанні ноги в колінному суглобі приблизно на 20 - 40 ° підвивих вправляється. Існують різні модифікації даного тесту: градуйований тест зміщення Якоба, модифікований та м'який тест зміщення стрижня. Ці методи не завжди підтверджують розрив ПКС, тому може знадобитися кілька різних тестів.
  • Тест Мартенса -  пацієнт лежить на спині, лікар однією рукою охоплює задню поверхню гомілки нижче колінного суглоба, інша рука лежить на нижній третині стегна. Потім лікар однією рукою зміщує гомілку вперед і одночасно іншою рукою відводить  стегно назад. Спочатку тіста нога практично розігнута в колінному суглобі. При досягненні кута згинання близько 30 ° підвивихнута бічна частина великогомілкової кістки вправляється. Лікар виявляє це при пальпації та за суб'єктивними відчуттями пацієнта, який відчуває, що коліно «встало на місце».
  • Тест Слокума - пацієнт лежить на боці на боці неушкодженої ноги, зігнутої в тазостегновому та колінному суглобах. Травмована нога розгорнута усередину, а стопа максимально розігнута. Лікар охоплює стегно і обмацує голівку малогомілкової кістки. При пошкодженні ПКС відбувається підвивих бічної частини головки великогомілкової кістки. Після згинання в колінному суглобі підвивих проходить.
  • Тест перехрещення Арнольда -  проводиться в положенні стоячи, лікар фіксує стопу ушкодженої ноги. Потім пацієнт схрещує над нею здорову ногу, повертаючи таз та тулуб у травмований бік. При пошкодженні ПКС виникають неприємні відчуття усунення колінного суглоба.
  • Тест повертання Якоба -  пацієнт стоїть біля стіни, повернувшись до неї здоровою стороною, і рівномірно розподіляє вагу тіла на обидві ноги. Лікар повертає колінний суглоб усередину. У цей час пацієнт згинає ногу коліна. При ПКС виникає підвивих головки великогомілкової кістки та відчуття підгортання ноги в колінному суглобі.
  • Тест посмикування Х'юстона - пацієнт лежить на спині, нога зігнута в колінному суглобі на 60-70°. Однією рукою лікар охоплює гомілку і повертає її всередину; інший - надає вальгусне навантаження на рівні верхньої третини гомілки. Потім нога плавно розгинається. Як тільки кут згинання досягає 20°, відбувається спонтанний підвивих головки великогомілкової кістки. Це говорить про розрив ПКС.

Щоб підтвердити діагноз, лікар навряд чи використатиме всі тести: зазвичай досить кілька методів. До них вдаються, якщо розрив зв'язки не вдалося виявити відразу, а за даними анамнезу та МРТ лікар підозрює її ушкодження. Тести може проводити лише лікар, самостійно їх робити не можна.

Інструментальні методи діагностики

Найінформативнішим методом діагностики ПКС є магнітно-резонансна томографія (МРТ) колінного суглоба. МРТ дозволяє візуалізувати м'які тканини в ділянці суглоба та поставити остаточний діагноз.

МРТ колінного суглоба

Ознаки розриву ПКС:  

  • зв'язування не візуалізується;
  • порушена безперервність її волокон;
  • нетипове розташування волокон;
  • непрямі ознаки - зв'язка має хвилястий контур, великогомілкова кістка зміщена вперед, задня хрестоподібна зв'язка значно відхилена назад.

У гострому періоді обов'язково проводиться рентгенографія. Метод дозволяє виключити або виявити супутні пошкодження кісткових структур, які можуть вказувати на розрив ПКС:

  • Перелом Сегонда - відривний перелом міжвиросткового піднесення великогомілкової кістки (місця прикріплення передньої хрестоподібної зв'язки). Цілісність зв'язки при цьому не порушена, проте характерні симптоми її розриву є.
  • Відрив зв'язок разом із фрагментом кістки.
  • Перелом головки малогомілкової кістки.

Лабораторні аналізи для діагностики розриву ПКС не використовуються, оскільки вони не дають жодної інформації щодо стану суглоба.

Лікування розриву передньої хрестоподібної зв'язки

У гострому періоді необхідно усунути біль, набряк та запалення. При вираженому набряку колінного суглоба проводять пункцію для евакуації крові. Також призначають протизапальні препарати, на уражену ногу прикладають холод та забезпечують спокій.

Після стихання гострої фази показаний фіксатор - бандаж, ортез або супорт. Його носять, щоб стабілізувати колінний суглоб і приступити до якіснішої реабілітації. Основним мінусом є суворий підбір за розміром та моделі.

Жорсткий відріз

Відновити рухливість суглоба допоможе лікувальна фізкультура та фізіотерапія. ЛФК проводиться з перших годин після отримання травми та триває 8 – 10 місяців після операції.

Однак ЛФК та ​​симптоматична терапія не завжди допомагають відновити нормальну роботу суглоба. Єдиним способом, що дозволяє повністю відновити функції суглоба, є артроскопічна реконструкція.

Для операції використовують трансплантати:

  • Аутотрансплантати - з власної зв'язки надколінка, сухожилля підколінних м'язів і сухожилля малогомілкової групи м'язів.
  • Алотрансплантати – з трупного матеріалу. Існує гіпотетичний ризик зараження інфекційними захворюваннями ( ВІЛ , гепатит тощо), але він мізерно малий. У Росії її банків тканин мало, тому такі трансплантати застосовуються рідко.

Спочатку трансплантат витягується і обробляється, потім його встановлюють і фіксують в області розірваного зв'язування, залишки якого попередньо видаляються.

Усі маніпуляції на суглобі виробляються малоінвазивно, тобто через кілька проколів та під контролем відеоапаратури. Це значно зменшує травматичність і дозволяє пацієнтові швидше відновитись.

Після операції хворий спостерігається у стаціонарі 3 – 4 дні. Йому призначаються протизапальні та знеболювальні препарати. Також контролюється загоєння та проводяться регулярні перев'язки післяопераційної рани.

Потім, у середньому два тижні, на прооперовану ногу накладається гіпс чи жорсткий ортез. Це створює нерухомість у суглобі, зменшує післяопераційний набряк та біль. Ходити в цей період слід з милицями, поступово підвищуючи навантаження на ногу: у перші дні після операції без навантаження, потім щотижня збільшують на 25%, до 4-го тижня виходять на повне навантаження.

Повністю відмовитися від милиці можна, коли відновилася нормальна хода і пацієнт може перекочуватися з п'яти на носок. Щоб прискорити загоєння і покращити живлення тканин у ділянці суглоба, слід виконувати комплекс ізометричних вправ, тобто скорочувати м'язи без навантаження.

Реабілітація

Після виписки з лікарні пацієнту необхідно звернутися до реабілітолога, який докладно розповість, як далі діяти. Щоб відновити функції прооперованої ноги, призначається ЛФК та ​​комплекс фізіотерапевтичного лікування. Методи фізіотерапії підбираються індивідуально фізіотерапевтом.

Також пацієнту потрібні регулярні перев'язки: не рідше ніж раз на 3 – 4 дні. На 14 день після операції знімають шви. Всі ці маніпуляції проводять у поліклініці.

Прогноз. Профілактика

За своєчасного адекватного лікування та правильно проведеної реабілітації прогноз сприятливий. Більш ніж 95% пацієнтів функції суглоба повністю відновлюються.

У середньому до 4 місяця після операції штучно створена зв'язка повністю приживається. Надалі трансплантат остаточно перебудовується і за своїми властивостями максимально наближається до повноцінного «рідного» переднього хрестоподібного зв'язування.

Без оперативного лікування прогноз несприятливий. Згодом майже неминуче формується деформуючий гонартроз. Це ускладнення вимагає однолужного або тотального ендопротезування колінного суглоба - великої та травматичної операції із заміни колінного суглоба на штучний імплантат.

У разі порушення рекомендацій лікаря або повторної травми можливі рецидиви. Також до повторного пошкодження можуть спричинити помилки при проведенні операції.

Профілактики пошкоджень ПКС, як системи чітких та послідовних заходів, на жаль, не існує. Зменшити ризик травми у спортсменів допоможе повноцінно виконана розминка, що зміцнюють тренування та спеціальні вправи в умовах нестабільності. При бігу, стрибках і ривках важливо дотримуватися правильної техніки. У побуті та на виробництві необхідно дотримуватись загальновідомих правил безпеки.