Розрив меніска - симптоми та лікування

Розрив меніска - це порушення цілісності тканини меніска колінного суглоба.

Пошкодження меніска

Меніски - це С-подібні прокладки з волокнистого хряща, які розташовані між виростками (суглобовими поверхнями) стегна та гомілки. Медіальний (внутрішній) меніск у своїй має правильну форму кола, а зовнішній - більш витягнуту, полулунную форму.

Зовнішній край менісків товстий і кріпиться до суглобової капсули, внутрішній край вільний і знаходиться в порожнині суглоба. У кожному меніску виділяють передні та задні роги, тіло та корінь. Внутрішній меніск пошкоджується частіше, тому що він щільніше пов'язаний з капсулою суглоба і деформується при згинанні в колінному суглобі.

Будова менісків

Меніски так само, як м'язи та зв'язки, доповнюють кісткову структуру колінного суглоба та забезпечують нормальну взаємодію всіх компонентів колінного суглоба у всьому діапазоні рухів. Вони забезпечують механічну підтримку та стабілізацію колінного суглоба, перемішують суглобову рідину та змащують суглоб. Крім того, меніски є частиною комплексу пропріоцептивної чутливості, яка дозволяє людині сприймати зміну просторового становища колінного суглоба. За функціями у структурі суглоба внутрішні та зовнішні меніски не відрізняються.

Більшість менісків (приблизно 2/3 вільної частини) аваскулярна, тобто не кровопостачається або має дуже слабке кровопостачання. Це негативно позначається на загоєнні при травмі, оскільки кров не доставляє цим тканинам достатньо поживних речовин та кисню для відновлення.

Поширеність

Травма колінного суглоба займає перше місце серед усіх травм суглобів: на неї припадає до 50% звернень до травматологів-ортопедів. Травма меніска є найчастішим пошкодженням внутрішніх компонентів колінного суглоба. Саме вона зазвичай викликає больовий синдром у ділянці колінного суглоба, відчуття "заклинювання" в суглобі, набряк і порушення функції всієї кінцівки.

Частіше ушкоджується внутрішній меніск (від 50 до 85% діагностичних знахідок, за даними різних авторів), рідше травмується зовнішній меніск (10-20%) і дуже рідко виявляється травма двох менісків одночасно (до 9%).

Про поширеність травм меніска у дітей судити складно, оскільки будова меніска у них відрізняється: кровоносні судини у дітей можуть досягати внутрішньої третини меніска, яка у дорослих не кровопостачається. За рахунок цього можливе самостійне загоєння таких ушкоджень.

Крім того, для дитячої травматології та ортопедії травми менісків є великою діагностичною проблемою, тому що дітям не завжди вдається виконати МРТ через особливості його проведення: гучного звуку, замкненого простору, необхідності довгий час залишатися в одній позі.

За деякими даними, за 10 років у Філатовській лікарні пошкодження менісків виявили у 4,6% дітей.

Причини

Пошкодження меніска може виникнути в результаті практично будь-якої дії, при якому сильно скручується або повертається коліно, наприклад, при раптових зупинках і поворотах, вставанні зі стільця, різкому присіданні, миття підлоги на колінах, грі у футбол, боротьбі і т. д. Травматичний вплив може бути не найочевиднішим, особливо якщо в меніску вже є зміни.

Фактори ризику

  • Контактні види спорту: футбол, теніс, баскетбол, волейбол, гірські лижі та ін.
  • Дегенеративні (вікові) зміни коліна у людей похилого віку. Зношування колін з віком збільшує ризик розриву меніска навіть при незначній травмі або без неї.
  • Зайва вага.

Хронічні захворювання не впливають на частоту травм менісків.

У більшості випадків пацієнти приходять на прийом з розгорнутою клінічною картиною. У такій ситуації мова про спонтанне загоєння, як правило, не йдеться. Хоча є дані, що іноді можливе спонтанне загоєння невеликих пошкоджень менісків.

Симптоми розриву меніска

Невеликі за обсягом розриви без значних супутніх ушкоджень колінного суглоба найчастіше виникають у людей, які займаються спортом із тією чи іншою періодичністю. Зазвичай, це люди середнього віку. Пацієнти можуть відчувати легке "клацання" в суглобі, відчувати періодичні невеликі болі в суглобі, відзначати виникнення набряклості в області суглоба, особливо після фізичних навантажень. У міру збільшення розриву у таких пацієнтів розвивається весь комплекс симптомів:

  • Ниючий біль у ділянці колінного суглоба. Може провокуватися ходьбою, спуском або підйомом сходами, бігом або глибокими присіданнями.
  • Біль при пальпації (натисканні) у проекції суглобової щілини колінного суглоба, особливо у задньо-внутрішніх відділах суглоба.
  • Болючі "клацання" при згинанні та розгинанні в колінному суглобі.
  • Відчуття "заклинювання" в колінному суглобі - неможливість самостійно або з чиєюсь допомогою розігнути колінний суглоб. Зазвичай цей стан супроводжується нестерпним болем. Не найчастіший симптом, як правило, він виникає при складних розривах.
  • Зміни ходи при травмі меніска, особливо у гострому періоді, мають характер антологічної ходи. Це означає, що зміни руху суглобів кінцівки пов'язані зі спробою людини уникнути больового синдрому. Таку ходу можна назвати кульгавістю, проте людина швидше усвідомлено береже кінцівку, ніж кульгає. У цьому випадку м'язовий апарат працює не повністю, і може виникнути атрофія (зменшення обсягу порівняно зі здоровою стороною) або слабкість чотириголового м'яза. Якщо пацієнт не навантажуватиме хвору кінцівку, атрофія може розвинутися досить швидко, іноді пацієнти втрачають 2 см об'єму м'язів стегна за 2-3 тижні після травми. Однак цей симптом трапляється нечасто.
  • Іноді відзначається набряклість в області ураженого суглоба та скупчення рідини в суглобі (не є специфічним симптомом ураження меніска).

Патогенез розриву меніска

Щоб розглянути патогенез травми меніска, необхідно зрозуміти біомеханіку колінного суглоба, оскільки основу більшості пошкоджень лежить саме її порушення.

Зона дотику виростків стегнової і великогомілкової кісток не є статичною. При згинанні колінного суглоба меніски виштовхуються вперед, проходячи при цьому різну відстань: зовнішній меніск проходить близько 12 мм, а внутрішній - 6 мм. В силу жорсткої фіксації передніх і задніх рогів меніска їхня центральна частина деформується, причому сильніше ушкоджується внутрішній меніск, тому що його роги значно ближче, ніж у зовнішнього.

Виростки стегнової та великогомілкової кісток

На переміщення менісків у колінному суглобі впливають дві основні групи факторів. До пасивних факторів відносять виростки стегнової кістки, які виштовхують меніски вперед. Активні фактори - це тяга, що здійснюється за допомогою меніск-надколінникових волокон, меніско-стегнової зв'язки, сухожилля напівмембранозного і підколінного м'язів. При порушенні роботи цього складного сухожильно-м'язового комплексу може статися порушення ковзання меніска по великогомілкової кістки, і він може бути затиснутий між стегнової і великогомілкової кістками. Найчастіше такий механізм травми є у спортсменів, які грають у футбол.

Інший тип пошкодження більш характерний для ротаційного (обертального) руху в колінному суглобі. При цьому внутрішній меніск виявляється близько до центру колінного суглоба, і подальше розгинання, а з точки зору біомеханіки - виштовхування меніска вперед призводить до поздовжніх розривів меніска. У тяжкому випадку можливий відрив меніска від місця його прикріплення до капсули.

Третій тип пошкодження асоційований з частковим пошкодженням волокон передненаружной порції хрестоподібної зв'язки, після якого з'являються аномальні рухи в задньому розі внутрішнього меніска. Він може ущемлятися між виростками стегнової і великогомілкової кісток, призводячи до різкого і дуже болючого відчуття "блоку" в колінному суглобі. За такого стану часто неможливо розігнути ногу в колінному суглобі ні самостійно, ні з чиєюсь допомогою.

При дегенеративних розривах, спричинених віковими змінами тканини меніска, форма пошкодження може бути різною. Такі ушкодження зустрічаються у пацієнтів віком від 40 років. Часто люди не можуть назвати певну травму або пам'ятають незначне навантаження на коліно.

Класифікація та стадії розвитку розриву меніска

По відношенню до зон кровопостачання та можливості самостійного відновлення виділяють:

  • Розрив у червоній зоні (зовнішній край мениска, що прилягає до капсули). Такий розрив може зажити через рубець без оперативного лікування.
  • Розрив на межі червоної та білої зони меніска (середня третина меніска між його вільним краєм та основою). Спонтанного загоєння при цьому типі ушкодження, як правило, не відбувається, проте можливе відновлення після оперативного лікування.
  • Розрив у білій зоні (внутрішня частина, що не має кровопостачання). Цей розрив не може загоїтися і в більшості випадків потребує оперативного видалення ушкодженої тканини.

Зони кровопостачання меніска

По формуванню та просторовій орієнтації виділяють:

  • Просторовий дефект, орієнтований у вертикальній площині: поздовжній та радіальний (поперечний) розрив. Може виникати як із внутрішньої, так і зовнішньої сторони. Буває ізольованим чи поєднується з іншими компонентами травми колінного суглоба. Ізольований радіальний розрив може протікати відносно безсимптомно, але може збільшуватися, що призводить до більш симптоматичної та нестабільної конфігурації.
  • Просторовий дефект, орієнтований у горизонтальній площині: горизонтальний або похилий, розрив.

Розрив зі зміщенням фрагмента меніска:

  • За типом "ручки лійки" - поздовжній розрив зі зміщенням фрагмента в область міжвиросткового піднесення. Зазвичай вони пов'язані з травмою переднього хрестоподібного зв'язування, беруть початок ззаду і розрізняються по довжині. Як правило, повні розриви довжиною більше 1 см нестабільні та мають тенденцію до зміщення в центр суглоба, що призводить до механічних симптомів та різкого виникнення "блоку" в колінному суглобі. Розриви "ручки лійки" найчастіше виникають у внутрішньому меніску.
  • За типом "дзьоба папуги" - радіальний (поперечний) розрив меніска зі зміщенням фрагмента. Такі розриви найчастіше виникають на стику заднього рогу та тіла меніска. Ці травми супроводжуються характерними симптомами через рухливість клаптя, який може зачепитися за суглоб або перевернутися, викликаючи місцеве подразнення синовіальної оболонки, периферичного меніска та капсули. Відновлення косих розривів дуже рідко можливе, але пацієнти, як правило, зазнають значного полегшення від місцевого парціального (часткового) висічення до стабільного краю.
  • Шматковий розрив - горизонтальний розрив меніска зі зміщенням фрагмента.
  • Комплексний розрив – поєднання різних комбінацій розривів, як правило, дегенеративного характеру.

Види розривів меніска

МР-класифікація по Stoller (Штоллеру) заснована на тому, яку інтенсивність має сигнал при проведенні магнітно-резонансної томографії (МРТ): чим вона вище, тим серйозніше ураження тканин і важчий дегенеративний процес:

  • 0 тип - це інтактний, непошкоджений меніск без змін сигналу від нього (тобто послідовність імпульсів повністю відповідає нормальній тканині).
  • 1 тип - осередкова ділянка пошкодження тканини меніска, найчастіше кулястої форми, без поширення на суглобову поверхню меніска.
  • 2 тип - лінійна ділянка пошкодження, яка має підвищену інтенсивність МР-сигналу в товщі меніска, але не виходить на край.
  • 3 тип: а) - ділянка підвищення МР-сигналу сягає хоча б однієї поверхні меніска; б) - ділянка підвищення МР-сигналу зачіпає обидві поверхні меніска.

МР-класифікація за Stoller

Ускладнення розриву меніска

Основним прогнозом при нелікованому розриві меніска колінного суглоба є прогресування пошкодження хряща колінного суглоба через втрату амортизаційної функції меніска. Це може призвести до розвитку артрозу та больового синдрому в суглобі, які найчастіше закінчуються для пацієнтів ендопротезуванням суглоба.

Артроз колінного суглоба

Досить часто за наявності дрібних горизонтальних розривів менісків утворюються звані параменисковые кісти. Вони виникають через формування одностороннього клапана, через який вміст суглоба потрапляє на зовнішню поверхню меніска і обумовлюється. Дані освіти найчастіше викликають постійний больовий синдром у коліні. Якщо кіста існує вже довгий час або росте, то при пальпації може виявлятися щільне утворення у проекції суглоба.

Крім того, хронічний та гострий больовий синдром у ділянці колінного суглоба найчастіше змушують пацієнтів відмовитися від звичного ним способу життя.

Діагностика розриву меніска

Діагноз розриву меніска може бути важким навіть досвідченого травматолога-ортопеда. Визначити травму меніска допомагає ретельний збір анамнезу, клінічне обстеження функції суглоба, стандартна рентгенограма, ультразвукове дослідження (УЗД) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Анамнез

Запідозрити травму меніска можна вже на первинному прийомі. Для цього лікарю необхідно уточнити обставини, що передують травмі, з'ясувати характер та інтенсивність больового синдрому, порівняти колінний суглоб зі здоровою кінцівкою. Однак слід розуміти, що дегенеративні (вікові) розриви, як правило, не супроводжуються розгорнутою клінічною картиною.

Огляд

Огляд пацієнта починається з оцінки ходи, положення травмованої кінцівки, кількості випоту в суглобі, стану чотириголового м'яза стегна, обсягу активних та пасивних рухів у колінному суглобі. Крім того, існує велика кількість провокаційних тестів, що дозволяють розпізнати травму меніска, наприклад, тест Мак-Мюррея, проба Аплі (Еплі), тест на присідання та ін.

Тест Мак-Мюррея. У положенні пацієнта на спині, колінний суглоб максимально зігнутий, лікар ротує (повертає) і зміщує гомілку, далі розгинає в колінному суглобі. Проба вважається позитивною з появою "клацання", який викликаний нестабільним фрагментом меніска. Виниклий дискомфорт, про який повідомляє пацієнт, також може бути корисним у діагностиці.

Тест Мак-Мюррея

Проба Аплі (Еплі) проводиться в положенні лежачи на животі із зігнутим колінним суглобом. Лікар тисне на стопу і повертає гомілку. Виниклий больовий синдром вважається позитивним завершенням.

Проба Аплі

Тест на присідання вважається позитивним, якщо під час присідання пацієнт відчуває біль у бічному чи внутрішньому відділі суглоба.

Огляд завжди повинен включати тести на супутню патологію зв'язок: тест Лахмана та тест "зміщення осі обертання" для оцінки недостатності передньої хрестоподібної зв'язки, оцінка вальгусної та варусної стійкості колінного суглоба (відхилення суглобів назовні та досередини).

Інструментальна діагностика

Наступним етапом діагностики є візуалізація розриву. Найчастіше для цього застосовуються рентгенографія, УЗД та МРТ обстеження суглоба.

Рентгенографія показує лише кісткові структури, тобто на рентгенівському знімку не можна побачити розрив меніска, проте це дослідження необхідно для виключення внутрішньосуглобових переломів, що розсікає остеохондриту та вільних тіл (шматочків хряща або синовіальної оболонки, які можуть переміщатися в синовіальному середовищі). Виконуються прямі та бічні знімки, знімки суглоба у зігнутому до кута 45° положенні та знімок надколінка у проекції Merchant.

Проекція Merchant

Ультразвукове дослідження може застосовуватися при діагностиці травм колінного суглоба, проте чутливість методу багато в чому залежить від навичок оператора та здатності ультразвукового апарату. Результати мають поєднуватися із клінічною картиною.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – найчутливіший неінвазивний метод діагностики травм колінного суглоба. МРТ дає висококонтрастне зображення м'яких тканин та багатоплощинну картину будови колінного суглоба та дозволяє виявити супутні пошкодження зв'язок, хряща та сухожилля. Також МРТ допомагає виявити зміни у кістковій тканині, такі як асептичний некроз та стрес-переломи.

Дослідження безпечне для більшості пацієнтів і не несе променевого навантаження. Бажано виконати МРТ на томографі потужністю мінімум 1,5 Тл і записати дослідження на диск, щоб лікар міг його вивчити.

Мінуси МРТ - це висока вартість та труднощі у візуалізації дрібних кісткових та хрящових тіл.

Лікування розриву меніска

Є дані про спонтанне загоєння деяких типів стабільних ізольованих розривів меніска. Однак свіжі травматичні розриви менісків у більшості випадків погано реагують на консервативне лікування і так чи інакше завершуються операцією.

Дегенеративні розриви можна лікувати консервативно, що підтверджується великим 5-річним дослідженням, у якому одній групі зробили артроскопію, а другий – операцію плацебо. Найближчі та віддалені результати були приблизно однаковими, крім того, артроскопія була пов'язана з підвищеним ризиком розвитку остеоартриту колінного суглоба через 5 років після операції. Потрібно наголосити, що у дослідженні брали участь лише пацієнти з дегенеративним розривом меніска та відсутністю клінічних ознак остеоартриту колінного суглоба.

Оперативне лікування

Найбільш ефективним та безпечним методом лікування є артроскопія колінного суглоба. Процедура проводиться у більшості випадків під спинномозковою анестезією. По передній поверхні колінного суглоба виконуються два проколи, в один із них вводиться камера, в інший - необхідні інструменти.

Цей метод дозволяє виконати великий обсяг втручань на колінному суглобі: часткове та повне видалення меніска (меніскектомія і парціальна резекція меніска), шов меніска, фіксацію кореня меніска, протезування меніска.

Обсяг оперативного лікування залежить від того, у якій зоні кровопостачання знаходиться ушкодження. Крім того, важливим є вік, наявність у пацієнта зайвої ваги, рівень фізичної активності пацієнта та давність виникнення травми.

Артроскопія колінного суглоба

Найчастіше виконують парціальну резекцію меніска - часткове видалення пошкодженої частини меніска. Подібна операція у разі неможливості відновлення меніска змінює біомеханіку суглоба. З часом тиск стегнової кістки на великогомілкову збільшується, через це ушкоджується хрящове покриття суглоба і розвивається важкий остеоартроз колінного суглоба. Тому сучасна тенденція артроскопічної хірургії максимально зберегти тканини меніска.

В останні роки з'являються дані про трансплантацію меніска та заміщення його власними тканинами пацієнта. Але ця методика поки що носить експериментальний характер. Передбачається, що процедура дозволяє відстрочити розвиток остеоартриту, однак це припущення не має достатньої доказової бази і не є загальнозастосовним. Найбільші асоціації хірургів ортопедів (наприклад, ESSCA та AAOS) говорять про цю процедуру з великою обережністю.

Відновлювальні методики оперативного лікування

Якщо розглядати відновлювальні методики оперативного лікування травм менісків, найбільш клінічно застосовним є поєднання крайової резекції меніска з рефіксацією пошкодженої частини меніска (шов меніска). Показанням для артроскопічного шва меніска є повні поздовжні розриви, паракапсулярні розриви на кшталт "ручки лійки". Найсприятливішим терміном для шва є гострий тимчасовий період (перші наскільки днів після травми), проте відновлення можливе і в більш пізні терміни (до декількох місяців після розриву). Технічно відомі кілька методик шва меніска:

  • зсередини назовні;
  • зовні всередину;
  • все усередині.

Найчастіше застосовуються методики "все всередині" та "зсередини назовні". Техніка операції зводиться до підготовки ложа (обробки його спеціальними ложками до появи крапель крові), прошивання тканини меніска спеціальними голками та затягування лігатур (ниток).

Шов меніска

Артроскопічний шов меніска може і повинен виконуватися за всіх можливих випадків, оскільки збереження меніска є профілактикою розвитку артрозу колінного суглоба. Важливо повідомити пацієнта про триваліший реабілітаційний період та ризик повторного втручання. Дані МРТ після операції не можуть використовуватись для оцінки стану оперованого меніска.

Рідше виконується артроскопічна префіксація кореня меніска. Це технічно складна процедура, для якої потрібна велика кількість дорогих імплантів. У більшості випадків методика пов'язана з формуванням каналів у кістки і потребує великих термінів відновлювального лікування.

Ускладнення

До ускладнень після проведеного оперативного лікування на менісках відносять гемартроз (скупчення крові в колінному суглобі), пошкодження хряща при маніпуляціях інструментом, травма капсули суглоба. Такі ускладнення трапляються рідко – у 1-1,5% випадків. Як правило, ці ускладнення дозволяються самостійно і не потребують спеціального лікування.

Найбільш неприємним наслідком операції є недостатній обсяг віддаленого меніска. У такому випадку відбувається утиск частини меніска з формуванням паракапсулярного запалення та стійкого больового синдрому. Може знадобитися повторна операція. Як у більшості випадків, пов'язаних із хронічним больовим синдромом, рішення обговорюється з кожним конкретним пацієнтом індивідуально.

За даними літератури, одним із рідкісних, але грізних ускладнень після резекції частини меніска є остеонекроз колінного суглоба. Це такий стан, при якому частина хряща та кістки відмирає через порушення харчування та неправильну біомеханіку суглоба. Також при операції можна травмувати підшкірні нерви та вени. Але частота цих ускладнень трохи більше 1 %.

Відновне лікування після операції на меніску

  • У гострому періоді рухову активність пацієнта знижено через операційну рану, біль у зоні операції та атонію (відсутність тонусу) чотириголового м'яза стегна. Призначаються вправи, створені задля відновлення нормального тонусу м'язів стегна і гомілки: ізометричні напруги м'язів нижньої кінцівки, статичні вправи, пов'язані з підйомом ноги, тазу з положення лежачи. Зазвичай вправи виконуються 2 десь у день 15 хвилин. Для зменшення дози знеболюючих та профілактики скупчення рідини в суглобі до нього прикладають пакет із льодом.
  • У період первинного загоєння пацієнт продовжує займатися 2-3 десь у день 15 хвилин, призначається ходьба по 15 хвилин 4 десь у день. З цього періоду навантаження на оперовану кінцівку має бути повним. Іноді можливе розвантаження милицями, якщо виконувалось відновлювальне втручання на структурах колінного суглоба.
  • З 4 по 20 добу пацієнти можуть займатися до 60 хвилин, бажано під контролем методиста ЛФК, можливий велотренажер або еліпс (залежно від вираженості больового синдрому) та плавання, при досить хорошому вихідному стоянні м'язів та серцево-судинної системи організму. Додаються сеанси масажу.
  • Після 21 доби пацієнти можуть повертатися до бігу та інших фізичних активностей.

Схема спрямовано швидке відновлення молодих фізично активних пацієнтів. Для вікових пацієнтів терміни відновлення, зазвичай, подовжуються.

Лікування розриву меніска у дітей

Останнім часом операції щодо розриву меніска у дітей проводяться все частіше, що пов'язано зі зростанням спортивної активності. Як лікування зазвичай застосовують відновлювальні методики оперативного лікування, при яких меніск зберігається, тому що у дітей меніск краще піддається відновленню.

Прогноз. Профілактика

Прогноз

Протягом перших шести місяців після травми меніска у пацієнтів спостерігається пошкодження хрящового покриття стегнової кістки. Таке пошкодження призводить до важких форм посттравматичного артрозу колінного суглоба та розвитку всього комплексу симптомів, описаного вище (посттравматичний артроз за своїми клінічними проявами не відрізняється від первинного та має конкретну причину захворювання: операція, травма тощо). Цю ситуацію посилює наявність у пацієнта надмірної ваги.

Артроскопічне лікування є малотравматичним втручанням, яке дозволяє давати раннє навантаження на кінцівку та суттєво знижує терміни непрацездатності у пацієнтів з травмою меніска.

Після оперативного лікування, особливо пов'язаного з видаленням великої кількості тканини меніска, також може виникнути больовий синдром у колінному суглобі, але при належному реабілітаційному та постопераційному лікуванні довгострокові результати лікування даних пацієнтів значно кращі.

Профілактика

Щоб уникнути травми меніска, необхідно:

  • Дотримуватися техніки безпеки під час роботи та при заняттях спортом.
  • Виключити надмірне фізичне навантаження.
  • Дотримуватись режиму тренувань.
  • Перед тренуваннями розігрівати м'язи, що оточують суглоб.
  • Уникати падіння.
  • Скоригувати вагу.