Розлад маревний - симптоми та лікування

Маячний розлад - це психотичне порушення, що виявляється в розвитку стійких маячних ідей, які спостерігаються протягом мінімум трьох місяців (зазвичай набагато довше). При цьому в клінічній картині немає виразних симптомів депресивного або маніакального епізоду і таких ознак шизофренії як, слухові псевдогалюцинації, дезорганізоване мислення (проблеми з пам'яттю, плануванням) та ін.

При абсурдному розладі не спостерігається емоційно-вольового збіднення, тобто пацієнт на кінцевій стадії захворювання не стає безініціативним, лінивим і дуже пасивним.

Маячні ідеї стійкі, не схильні до будь-якої вираженої динаміки, завжди систематизовані і пов'язані з однією певною темою. У чоловіків частіше розвивається параноїдальна маячня, а у жінок - маячня еротоманії (так зване "любовне божевілля").

Щорічна захворюваність на маревні розлади становить від одного до трьох нових випадків на 100 тисяч людей. Його поширеність нині оцінюється в 0,2-0,3%. Воно зустрічається значно рідше, ніж шизофренія (1%) та такі розлади настрою, як депресивний та біполярний афективний розлад (близько 5%).

Середній вік початку захворювання – близько 40 років, діапазон його появи варіюється від 18 до 90 років. Спостерігається невелика перевага пацієнтів жіночої статі. Багато пацієнтів перебувають у шлюбі, працюють.

Сучасною медициною маячний розлад сприймається як розлад мозку. На користь цього говорить той факт, що маячні ідеї можуть розвиватися внаслідок токсичних або метаболічних порушень, нейродегенеративних захворювань (пов'язаних із загибеллю нервових клітин), пухлин або інсультів. У такому разі маячні ідеї будуть називатися вторинними, тому що вони розвиваються на тлі іншої (основної) хвороби.

Ряд клінічних досліджень, що вивчали органічні психози у пацієнтів з осередковими інсультами, а потім нові нейровізуалізаційні дослідження пацієнтів з маревними ідеями, виявили критичну роль правої латеральної префронтальної кори у розвитку марення.

Права латеральна префронтальна кора головного мозку

До факторів ризику розвитку марення розладу відносяться :

  • літній вік (чим старша людина, тим більш уразливий до появи маревного розладу);
  • сенсорні порушення (проблеми зі слухом, зором тощо);
  • наявність розладів особи;
  • соціальна ізоляція;
  • низький соціально-економічний статус;
  • особливості особистості (наприклад, незвичайна міжособистісна чутливість);
  • недавня імміграція.

Глухі, слабозорі люди та іммігранти, яким складно розмовляти новою мовою, більш уразливі до формування маячних ідей, ніж решта населення загалом.

Серед звичайного населення також відзначається ціла низка нестійких бредоподібних, дуже незвичайних переконань, надцінних ідей, нав'язливих думок. Вони частіше виникають у людей з низьким рівнем життя та освіти, схильних до магічного мислення (вірі в екстрасенсорні здібності тощо). Порівняно з ними справжнє марення розлад відрізняється високим рівнем стресу, більш вираженою поглиненістю в хворобливі переживання і нижчим рівнем критики (людина не усвідомлює безглуздість маячної ідеї).

Симптоми марення.

З погляду класичної психопатології феномен марення відноситься до розладів мислення, а точніше є порушенням змісту мислення. Маячністю називають помилкові судження і умовиводи, що виникають в результаті хворобливого процесу, які опановують свідомість пацієнта і не піддаються переконанню (корекції).

Маячня зустрічається практично у всіх психотичних розладах, розладах настрою психотичного рівня, нейродегенеративних розладах та багатьох інших органічних захворюваннях головного мозку. Відмінними рисами маячних ідей при абсурдному розладі є систематизованість і монотематичність (розум).

Пацієнти з систематизованим маренням наводять безліч логічно взаємопов'язаних доказів на підтвердження своєї правоти. При цьому їх марна переконаність випливає не з передчуттів і фантазій, а з помилкового трактування реальних фактів (цей феномен також називають інтерпретативним маренням або маренням тлумачення). Наприклад, людина, яка живе на першому поверсі в будинку поряд з дорогою або парковою, постійно відчуває запах вихлопних газів у своїй квартирі та вирішує, що його хочуть таким чином отруїти та забрати житло.

Маячні ідеї при маренні розлади дуже різноманітні за своїми проявами, при цьому їх зміст відрізняється відносною стійкістю (монотіматичність), хоча згодом певною мірою воно може змінюватися. Найчастіше зустрічаються:

  • марення переслідування;
  • іпохондричний марення (переконання у тому, що внутрішні органи згнили або дуже серйозно уражені);
  • марення величі (наприклад, переконаність у тому, що пацієнт винайшов вічний двигун);
  • марення ревнощів (наприклад, необґрунтована переконаність у зраді з боку свого партнера);
  • еротоманія (переконаність у тому, що у пацієнта закохана людина, як правило, знаменита чи високого соціального становища).

Для марення розлади не характерні:

  • точні та стійкі розлади сприйняття (псевдогалюцинації);
  • негативні симптоми (притупленість емоцій, нелогічність, нездатність відчувати задоволення, асоціальність, відсутність волі, нерішучість);
  • відчуття впливу, оволодіння чи контролю із боку зовнішніх сил.

Тим не менш, у деяких випадках у людей з маревним розладом відзначаються специфічні галюцинації, пов'язані зі змістом маячних ідей, наприклад, тактильні галюцинації при паразитарному маренні - переконаності у тому зараженні паразитами або комахами.

Крім того, маячний розлад може супроводжуватися порушеннями поведінки, безпосередньо пов'язаними із вмістом його хворобливих переживань (фабулою марення), наприклад, відстеження коханого під час еротоманії.

Маячний розлад зазвичай має пізніший початок і більш стійкі симптоми в порівнянні з іншими психотичними розладами з симптомами марення і розладами настрою психотичного рівня.

Патогенез марення.

Постінсультний психоз є рідкісним явищем, та його вивчення значно допомогло зрозуміти формування маячних ідей.

Аналіз клінічних випадків пацієнтів з осередковими інсультами показав, що маячня розвивається після одностороннього пошкодження правої півкулі мозку. Однак при цьому у більшості пацієнтів з інсультом у правій півкулі маячний розлад все ж таки не розвивався. Вже пізніше завдяки розширеному аналізу нейровізуалізаційних досліджень стало відомо, що маячні ідеї у людей із осередковим інсультом пов'язані саме з ураженням правої латеральної префронтальної кори або її областю.

МРТ головного мозку: пошкодження правої півкулі при ішемії, що спричинило маревні розлади

Дослідження пацієнтів із шизофренією та здорових добровольців, які приймали кетамін (знеболювальне), також продемонстрували аномальну активність правої латеральної префронтальної кори, яку пов'язують із вираженістю маревних ідей.

Головний висновок із усіх цих досліджень полягає в тому, що права латеральна префронтальна кора - це головний вузол у нейронній мережі, що отримує висхідні сигнали від дофамінових нейронів середнього мозку. У пацієнтів із шизофренією або з високим ризиком розвитку психозу активність дофамінової системи підвищена, що є причиною формування маревних ідей.

Шляхи руху дофаміну в головному мозку

Ймовірно, механізм формування марення однаковий як при первинних, так і при вторинних психотичних розладах. Це узгоджується з однаковою ефективністю антипсихотичних препаратів, які використовуються для лікування первинних і вторинних маревних розладів.

На основі результатів ролі підвищеного рівня дофамінової системи у розвитку маячних ідей була розроблена гіпотеза аберантного виділення важливості. Її суть у тому, що виникнення психотичних симптомів пов'язані з хаотичним вивільненням дофаміну, незалежно від стимулу. Це призводить до підвищеної уваги та надмірної значущості багатьох стимулів зовнішнього середовища. Тому феномен марення полягає в спробах людини лише пояснити свої дивні почуття та переживання.

Класифікація та стадії розвитку марення.

Найбільш популярною клінічною класифікацією марення розладу є його поділ на підтипи [4]:

  • еротоманічний тип;
  • грандіозний тип;
  • ревнивий тип;
  • персекуторний тип (маячня переслідування);
  • соматичний тип (пов'язаний із здоров'ям);
  • змішаний тип;
  • неуточнений тип.

Крім того, маячний розлад прийнято розділяти на первинне та вторинне (що розвивається внаслідок інших захворювань - інсульту, пухлини головного мозку, деменції тощо). Якщо причина розвитку маячних ідей встановлена, то пацієнту можна виставити діагноз "органічний марливий розлад".

У російській версії МКБ-10 (Міжнародної класифікації хвороб) всередині рубрики "Бредовий розлад" також окремо згадуються:

  • марення форма дисморфофобії (надмірна увага до свого здоров'я);
  • сенситивні ідеї відносини (переконання, що свої недоліки помічає як пацієнт, а й оточуючі люди);
  • пізня парафренія - старече марення шкоди, переслідування та ін;
  • кверулянтна параноя - необґрунтовані переконання у порушенні своїх прав зі спробами знайти і викрити винуватця.

У поодиноких випадках маячний розлад може виникнути одночасно (або майже одночасно) у двох людей із сильним емоційним зв'язком. Цей стан відноситься до індукованого маревного розладу. У разі одна людина зазвичай переймає маячні переконання іншого (індуктора). Однак подібна маячня завжди нестійка і досить швидко проходить у менш домінантного партнера після їх розлучення.

Індуковане маревне розлад необхідно відрізняти від конформного марення - коли в обох родичів є психотичний розлад з бредовими ідеями, що збігаються за змістом, через близьке спілкування.

Серед підтипів марення розладу окремо розглядається інволюційний параноїд, або марення шкоди (його також називають маренням побутових відносин або маренням "малого розмаху"). Цей психотичний розлад виникає після 45-50 років. Маячні ідеї при цьому параноїди конкретні, позбавлені химерності та містичності. Їм властива відносна стабільність та погана відповідь на лікування за допомогою препаратів.

Пацієнти з інволюційним параноїдом пред'являють скарги на те, що їм завдається матеріальний збиток (наприклад, крадуть або їх псують речі), намагаються заволодіти їх майном, висловлюють у розмовах образи в їх бік, бажають позбутися їх, досаджуючи шумом або неприємним. пускають у квартиру побутовий газ, курять або ставлять заведені машини під вікном). Тому разом з абсурдними ідеями при інволюційному параноїді також можуть спостерігатися окремі ілюзорні або галюцинаторні розлади, пов'язані з фабулою маревних ідей. У цьому немає шизофренического дефекту особистості навіть за тривалому перебігу інволюційного параноїда.

Вторинне марення шкоди може виникати на тлі деменції середнього та важкого ступеня.

Ускладнення маячного розладу

До найбільш тяжких ускладнень марення розладу відносять нанесення самоушкоджень і суїцид у зв'язку з важким стресом. З цієї причини також можуть з'явитися симптоми депресії :

  • пригнічений настрій;
  • відсутність задоволення від того, що раніше давало радість;
  • слабкість та знижений апетит;
  • порушення сну тощо.

На патофізіологічному рівні це пов'язано з реактивним зниженням нейромедіаторів у головному мозку (серотоніну, норадрнеліну та дофаміну). У разі пацієнту можуть призначити антидепресивну терапію.

Пацієнти з маревним розладом іноді стають агресивними. Актам їхньої агресії можуть піддаватися люди, що випадково потрапили в їхню маячну систему. Наприклад, пацієнт із маренням ревнощів може побити безневинну дружину внаслідок своїх переживань.

За будь-якої підозри на небезпеку щодо себе або оточуючого пацієнта можна госпіталізувати без його згоди.

Діагностика марення розладу

Згідно МКБ-10, діагноз марення розладу виставляє на основі наступних діагностичних критеріїв [5]:

  • Маячня є найбільш яскравим або єдиним симптомом.
  • Маячня присутня не менше трьох місяців і носить особистісний характер.
  • Періодично виникають симптоми депресії або вираженого депресивного епізоду (за умови, що марення триває поза розладом настрою).
  • Ознаки органічної мозкової патології чи дані за шизофренічну симптоматику (ідеї впливу, передача думок) відсутні. Слухові галюцинації можуть бути лише зрідка.

Маячний розлад слід відрізняти від шизофренії, депресії, біполярного афективного розладу, деменції та делірію.

Якщо у пацієнта крім маячних ідей присутні симптоми шизофренії (псевдогалюцинації, негативні симптоми та ін.), то замість діагнозу "маячний розлад" встановлюється діагноз "шизофренія". Однак галюцинації, які відповідають вмісту марення, але виникають непостійно, швидше підходять під критерії марення, ніж шизофренії.

Якщо маячні ідеї присутні тільки на тлі депресивного, маніакального або змішаного епізодів, необхідно виставити діагноз розладу настрою з психотичними симптомами.

Якщо у пацієнта з маревним розладом з'явилися ознаки деменції, то в такому разі допустима постановка обох діагнозів.

Маячні ідеї також спостерігаються у пацієнтів у стані делірію. Однак відмінною ознакою делірію є хвилеподібне затьмарення свідомості (переважно за рахунок порушення уваги) з тенденцією до погіршення у вечірній час. При абсурдному розладі, навпаки, зберігається нормальний рівень уваги і ясне свідомість.

Лікування марення.

При лікуванні марення розладу використовуються антипсихотики. Вони допомагають перервати маячні ідеї.

Враховуючи тенденцію марення розладу розвиватися в пізнішому віці, найбільш раціональним лікуванням буде прийом "атипових антипсихотиків" - рисперидону, паліперидону, кветіапіну, оланзапіну, арипіпразолу, зіпрасидону.

Для розвитку повного терапевтичного ефекту від прийому антипсихотиків потрібно мінімум 3-4 тижні, хоча у ряді випадків поліпшення може наступити вже після першого тижня лікування.

Терапевтичний механізм дії антипсихотиків зрозумілий лише частково. Вважається, що вони впливають на D2-дофамінові та серотонінові 5-HT2А рецептори, тим самим купуючи психотичні симптоми.

На жаль, від 25% до 80% пацієнтів з психотичсекі розладами не дотримуються правил прийому ліків. Непорушення режиму терапії призводить до повторної госпіталізації, що виникають в результаті рецидивів основного захворювання. У зв'язку з цією незаперечною перевагою в лікуванні користуються атипові антипсихотики пролонгованої дії (паліперидон пальмітат).

Уникати прийому антипсихотичних препаратів слід людям із цереброваскулярними захворюваннями ( інсультом , ішемією мозку та ін.), якщо це взагалі можливо. Справа в тому, що застосування антипсихотиків підвищує ризик розвитку інсульту.

При важких випадках марення розладу, коли медикаментозне лікування не допомагає, може застосовуватися електросудомна терапія на фоні прийому фармакотерапії.

Електросудомна терапія

Прогноз. Профілактика

Маячний розлад носить тривалий "хронічний" характер, а його лікування спрямоване на полегшення проявів хвороби.

Пацієнти з маревним розладом можуть досить довго підтримувати свій соціальний статус, справлятися з рутинними домашніми справами та роботою. Проте ефективність антипсихотичних препаратів при цьому захворюванні трохи нижче, ніж при шизофренії та інших психотичних розладах.

Раннє втручання, зокрема. фармакологічний, дозволяє уникнути ускладнень та покращує прогноз марення. Людям, які входять до групи ризику (літні, інваліди по слуху та зору, іммігранти та ін.) варто додатково обстежитись у лікарів загальної практики щодо наявності психопатології.

Рекомендації пацієнтам маревним розладом та їхнім родичам:

  • Будьте добрим другом. Налаштуйтеся на позитивне спілкування, будьте терплячими, не сперечайтеся, ставте прості питання, ясно формулюйте свої думки, підтримуйте тактильний контакт.
  • При появі або посиленні сплутаності, безсоння з нічними гуляннями по дому, а також у разі розвитку порушень поведінки (агресії, збудливості та неадекватних ідей) необхідно протягом декількох днів проконсультуватися у психіатра.
  • В обов'язковому порядку слідкуйте за прийомом ліків, повноцінним харчуванням, достатнім споживанням рідини та фізичною активністю.
  • Замініть газову плиту на електричну або при виході з дому завжди вимикайте газ, щоб не допустити небезпечних для життя ситуацій.