Ротавірусна інфекція - симптоми та лікування

Ротавірусна інфекція - це гостре захворювання, яке викликається ротавірусами, яке переважно супроводжується ураженням шлунково-кишкового тракту. До характерних симптомів цієї інфекції відносять багаторазове блювання, пронос та лихоманку.

Короткий зміст статті - у відео:

Етіологія

Таксономія збудника хвороби:

  • царство - віруси;
  • сімейство - Reoviridae;
  • рід - Rotavirus.

Назва "Rotavirus" (від лат. "rota" - колесо) було присвоєно даному мікроорганізму через морфологічний вигляд. Його геном складається з 11 дволанцюгових сегментів РНК, оточених трьома концентричними капсидами (вірусними оболонками).

Будова ротавіруса

Сегменти РНК кодують шість структурних (VP1 - VP7) та шість неструктурних білків (NSP1 - NSP6). Структурні білки у зрілій вірусній частинці визначають специфічність господаря, здатність вірусу проникати у клітину та її ферментативні функції. Вони містять епітопи, які генерують імунну відповідь. Неструктурні білки беруть участь у реплікації геному, тобто у синтезі вірусних ДНК. Один з них - NSP4 - має токсиноподібну активність.

На даний момент відомі десять різних видів ротавірусу (від A до J). Вони класифіковані за антигенними відмінностями основного компонента внутрішнього капсиду VP6. Ротавірус А є найчастішою причиною розвитку інфекції у дітей. Даний вид ротавірусу класифікують на генотипи за відмінностями у послідовності сегментів РНК, що кодують білки зовнішнього капсиду VP7 та VP4. У людини виявлено 12 VP7 антигенів (типу G) та 15 VP4 антигенів (типу Р). Сьогодні близько 90% усіх ротавірусних інфекцій людини зумовлено п'ятьма комбінаціями GP типів.

Особливості будови ротавірусу роблять його високостійким до впливу зовнішніх факторів та дезінфікуючих засобів. У цьому вірус швидко гине під час кип'ятіння.

Епідеміологія

Джерело інфекції - інфікована людина з явними ознаками захворювання або вірусовиділювач (з безсимптомним перебігом). Хворий заразний, починаючи з появи перших симптомів до кінця хвороби (5-7 днів).

Ротавірусна інфекція захворює практично кожна дитина молодше 5 років. У країнах (з низьким доходом населення) перше зараження дітей ротавірусом трапляється у віці 6-9 місяців. Захворюваність у дітей до року у цих країнах становить 80%, тоді як у розвинених країнах – 65%.

На частку ротавірусного ураження ШКТ у дорослих припадає від 2% до 5% випадків звернення за медичною допомогою. Особливо сприйнятливі до захворювання люди похилого віку.

Ротавірусна інфекція властива фекально-оральний механізм передачі, тобто через систему травлення. Цей механізм реалізується трьома шляхами:

  • водяним;
  • контактно-побутовим (через забруднені вірусом руки чи предмети побуту);
  • харчовим (через молоко, молочні продукти та замінники грудного молока).

Для захворювання характерна зимово-весняна сезонність та загальна сприйнятливість. Після перенесеної інфекції людина може захворіти знову. Це з сезонною зміною циркулюючих серотипів. Однак при повторних зараженнях хвороба протікатиме легше.

Симптоми ротавірусної інфекції

Інкубаційний період триває від 12 години до 5 днів. Клінічна картина захворювання представлена ​​блювотою, лихоманкою та тривалою водянистою діареєю.

У перші дні хвороби може відзначатись короткочасний помірно-виражений катаральний синдром - закладеність носа, нежить, кашель. Температурна реакція зберігається 2-4 дні та супроводжується ознаками інтоксикації - млявістю, слабкістю, зниженням апетиту. У сироватці крові у дітей з ротавірусним гастроентеритом (ураженням ШКТ) відзначається збільшення рівнів інтерлейкіну-6 та фактора некрозу пухлин. Це зумовлює гарячкову реакцію.

Також у першу добу хвороби розвивається блювання. Вона має багаторазовий характер і зберігається до двох діб. Крім цього відзначається діарея, тривалість якої становить від 2 до 8 діб, частота дефекації – від 3 до 20 разів на день залежно від тяжкості перебігу інфекції.

Дисфункція шлунково-кишкового тракту носить характер гастроентериту – запалення слизової оболонки шлунка та кишечника. Воно супроводжується виділенням великого обсягу рідких калових мас жовтого відтінку без видимих ​​патологічних домішок.

Для ротавірусного гастроентериту також характерний больовий абдомінальний синдром. Болі бувають переймоподібними, локалізуються у верхніх відділах живота. Часто відзначається здуття живота, метеоризм і бурчання по ходу кишечника.

Патогенез ротавірусної інфекції

Розмноження ротавірусу відбувається у зрілих ентероцитах, тобто поблизу кінчиків ворсинок та в ентероендокринних клітинах тонкої кишки. Ентероцити виробляють чинники, необхідні ефективного прикріплення патогену до стінки кишечника. Приєднання ротавірусу до клітин-господарів забезпечується зовнішнім капсидним білком VP4 та партнерами по зв'язуванню на поверхні клітин-господарів – гангліозидами GM1, GD1a та антигенами гістогрупи крові (HBGA).

Взаємодія ротавірусу та HBGA залежить від генотипу ротавіруса. Після того, як клітина-господар поглинає інфекційний агент, у зонах її цитоплазми відбувається  синтез  та  складання  компонентів  вірусу.  Знову продуковані віруси вивільняються з клітин шляхом лізису (розчинення) або везикулярного транспорту (перенесення молекул, "упакованих" у бульбашки). Реплікація вірусу в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки у немовлят викликає вкорочення та атрофію ворсин, втрату мікроворсинок та розростання мононуклеарних клітин.

Механізм зміни будови кишечника при ротавірусі

Ротавірусна діарея має два передбачувані механізми:

  • осмотичний - зниження всмоктуючої функції епітелію кишечника внаслідок ушкодження або загибелі ентероцитів;
  • секреторний – внаслідок дії неструктурного білка NSP4 та активації кишкової нервової системи.

Будова стінки кишки: ворсинки та нервова система

Руйнування ентероцитів вірусом призводить до зниження всмоктування дисахаридаз, іонів натрію та води зі слизової оболонки тонкої кишки. Велика кількість неперетравлених осмотично активних речовин надходить у товсту кишку, яка не здатна до їх всмоктування, що призводить до осмотичної діареї.

Неструктурний білок вірусу N SP4, що має токсиноподібну активність, зв'язується з ентероцитами кишечника і за допомогою фосфоліпази С підвищує рівень цитоплазматичного кальцію, що в свою чергу активує кальцій-залежні хлоридні канали. Їхня активація викликає надмірне вироблення хлоридів, створюючи осмотичний градієнт, який полегшує транспорт води у просвіт кишечника, що призводить до діареї. Спільно з інфекцією, NSP4-опосередковане підвищення внутрішньоклітинного рівня кальцію може також призвести до секреції серотоніну ентероендокринними клітинами, що посилює перистальтику тонкої кишки.

Крім того, ротавірусна інфекція призводить до затримки спорожнення шлунка, що викликає почуття нудоти та блювання. Дане порушення пов'язане з підвищеним виробленням шлунково-кишкових гормонів (секретину, гастрину, глюкагону та холецистокініну), а також активацією нервових шляхів, у яких беруть участь парасимпатичні нейрони.

Механізм виникнення блювоти

Класифікація та стадії розвитку ротавірусної інфекції

Ротавірусну інфекцію класифікують за ступенем тяжкості та клінічною формою.

Виділяють три ступені тяжкості:

  • легку;
  • середньотяжку;
  • важку.

Тяжкість захворювання визначається кількістю епізодів блювоти, рідкого випорожнення та розвитком синдрому дегідратації. При легкому ступені тяжкості ознак зневоднення немає. При середньотяжкій спостерігається зневоднення 1-2 ступеня. Для важкого перебігу характерна клінічна картина шоку: напівнепритомний стан, спрага, тахікардія , збліднення шкіри, падіння артеріального тиску.

За клінічною формою виділяють дві форми захворювання: типову та атипову. Типова ротавірусна інфекція супроводжується тріадою типових симптомів - блювання, діарея та лихоманка. Перебіг атипової форми хвороби у свою чергу поділяють на два типи:

  • стертий перебіг - може відзначатися лише блювота або рідкий стілець, лихоманка часто відсутня, тривалість симптомів короткочасна - 1-2 дні;
  • безсимптомний перебіг - відсутність клінічної симптоматики, при цьому під час обстеження калу виявляється вірус. Виділення інфекційного агента триває від 4 до 57 днів.

Ускладнення ротавірусної інфекції

Ускладнення захворювання включають синдром дегідратації, вторинну бактеріємію та кандидемію (проникнення бактерій та грибів Сandida в кров), судоми, асептичний менінгіт , енцефаліт, міокардит, бронхопневмонію, гепатит та гостру ниркову недостатність.

Одним з найчастіших ускладнень є синдром дегідратації , що розвивається при втраті води та електролітів. Визначення його ступеня тяжкості дуже важливо для визначення тактики заповнення рідини у конкретного пацієнта.

При оцінці стану пацієнта необхідно враховувати ступінь зневоднення – тип втраченої рідини (позаклітинна та/або внутрішньоклітинна) та її обсяг. У дітей з ротавірусним гастроентеритом втрата рідини зазвичай відбувається в основному із позаклітинного простору.

Об'єм втраченої позаклітинної рідини об'єктивно вимірюється зі зміни ваги від вихідного рівня. Оскільки часто вага до захворювання достовірно не відома, для оцінки ступеня дегідратації використовується ряд клінічних ознак (спрага, зниження сечовиділення, млявість, дратівливість), а також час наповнення капілярів та дані об'єктивного огляду (частота пульсу та дихання, артеріальний тиск, тургор шкіри). швидкість розправлення шкірної складки). За сукупністю цих даних дегідратацію ділять на ступені тяжкості:

  • легка (втрата 3-5% рідини) - клінічні ознаки можуть бути відсутніми або бути мінімальними;
  • помірна (втрата 6-9% рідини) - тахікардія, поступове падіння артеріального тиску, зниження тургору шкіри, сухість слизових оболонок, дратівливість, подовження часу наповнення капілярів до 3 секунд, прискорене поверхневе дихання, зниження об'єму сечі, відсутність сліз, відсутність сліз джерельце;
  • тяжка (втрата ≥ 10% рідини) – клінічна картина шоку.

Слід зазначити, що клінічні ознаки дегідратації є надійними показниками при комплексній оцінці: окремо кожному їх бракує чутливості і специфічності.

Для діагностичної точності у 2008 році Європейська асоціація дитячих гастроентерологів, гепатологів та дієтологів (ESPGHAN) розробила клінічну шкалу дегідратації. Вона враховує 4 параметри: загальний вигляд, стан очних яблук, слизових оболонок та наявність сльозовиділення. Відповідно до цієї шкали:

  • 0 балів вказує на відсутність зневоднення;
  • 1-4 бали відповідають легкому ступеню зневоднення;
  • 5-8 балів - середнього та важкого ступеня тяжкості.

Іншим досить частим ускладненням є судоми. Вони проявляються у вигляді коротких осередкових нападів протягом 1-2 днів, мають сприятливий прогноз.

Усі неврологічні ускладнення ротавірусного гастроентериту (судоми, минуще зниження свідомості, енцефалопатія) є проявами позаклітинної дегідратації та обумовлені розвитком гіпонатріємії – зниження рівня натрію в крові. Тяжкість симптоматики визначається ступенем гіпонатріємії та темпами її наростання. Крім того, у пацієнтів з ротавірусною діареєю та судомним синдромом та/або енцефалітом була знайдена РНК ротавіруса в лікворі (спіномозковій рідині), але діагностичне значення цієї знахідки залишається незрозумілим.

При збереженні лихоманки або її відновленні після третього дня перебігу ротавірусної інфекції необхідно виключити бактеріємію та розвиток вторинних бактеріальних ускладнень. Точний механізм виникнення невідомий, але вважається, що інфіковані ентероцити під час захворювання стають більш уразливими для бактеріальної інвазії.

Крім ускладнень, викликаних перебігом гастроентериту, ротавірусна інфекція може бути тригером у дебюті цукрового діабету 1-го типу у генетично схильних осіб.

Діагностика ротавірусної інфекції

Антигени ротавіруса можуть бути виявлені в калі завдяки імуноферментному аналізу (ІФА), імунохроматографії та методу зворотно-транскриптазної полімеразної ланцюгової реакції (ВІД-ПЛР).

Менш чутливим методом, але таким, що дає швидку відповідь, є використання імунохроматографічних тест-смужок. За допомогою ІФА вірус виявляється у 94% випадків після 1-4 днів хвороби та у 76% випадків після 4-8 днів хвороби.

Імунохроматографічний тест

ОТ-ПЛР є високочутливим методом, який дозволяє генотипувати вірусні ізоляти та виявляти вірус протягом більш тривалого періоду порівняно з ІФА. Кількість виділеної з калом РНК вірусу безпосередньо пов'язані з тяжкістю ротавірусної діареї в дітей віком.

До стандарту обстеження пацієнта з ротавірусним гастроентеритом також входить клінічний та біохімічний аналіз крові, посів калу на патогенну флору та копрограму (загальний аналіз калу). За результатами біохімічного аналізу крові у хворого можуть спостерігатися помірно-підвищені рівні таких ферментів, як аланінамінотрансфераза та аспартатамінотрансфераза. Наявність даних ферментів пов'язані з розвитком гепатиту.

Лікування ротавірусної інфекції

У терапії ротавірусного гастроентериту використовують два підходи:

  • патогенетичний - спрямований на патогенез захворювання;
  • симптоматичний – спрямований на усунення симптомів хвороби.

Етіотропне лікування, спрямоване на усунення причин захворювання (вірусу), не розроблено.

Основний патогенетичний метод лікування – пероральна регідратація. Вона є лікуванням першої лінії та спрямована на відновлення втраченої рідини та електролітів при легкій та помірній дегідратації. Для заповнення рідини Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує наступний склад розчину для відпоювання пацієнта:

  • осмоляльність (концентрація) 245 мОсм/л;
  • концентрація глюкози 75 ммоль/л;
  • концентрація натрію 75 мекв/л;
  • молярне співвідношення натрію та глюкози 1:1.

Рідини з надлишком глюкози (газування та фруктові соки) підсилюють діарею, так як більш високе навантаження глюкозою збільшує осмоляльність вмісту в просвіті кишечника, що призводить до зниження всмоктування води. Рідини з високою концентрацією натрію можуть призвести до гіпернатріємії – підвищення рівня натрію у крові.

Пероральна регідратаційна терапія поділяється на дві фази:

  • Фаза регідратації - швидке заповнення дефіциту рідини протягом 3-4 годин, що сприяє поверненню пацієнта в стан еуволемії (оптимальний рівень рідини в організмі). Для цього вводять не більше 5 мл розчину кожні 1-2 хвилини за допомогою ложки або шприца загальним обсягом від 50 до 100 мл/кг за 3-4 години. Одна чайна ложка, що вводиться кожні 1-2 хвилини, дозволяє давати 150-300 мл на годину.
  • Фаза підтримки - у цій фазі триває поповнення втрати рідини до його припинення. Кожен епізод рідкого випорожнення вимагає введення розчину обсягом 10 мл/кг, кожен епізод блювоти - 2 мл/кг. Орієнтовний обсяг розчину в цій фазі становить 80-100 мл/кг на день.

Ефективність пероральної регідратаційної терапії оцінюють зі зниження втрати рідини, зникнення ознак зневоднення, відновлення об'єму сечі та поліпшення стану дитини.

Показаннями до внутрішньовенного введення рідини є шок, порушення свідомості, важкий ацидоз (збільшення кислотності організму), відсутність ефекту від оральної регідратації, що проводиться, і неприборкане блювання. Найчастіше для початкової інфузійної терапії рекомендується ізотонічний (0,9%) фізіологічний розчин, який ефективно знижує ризик гіпонатріємії. Інфузійна терапія, зазвичай, проводиться зі швидкістю трохи більше 20 мл/кг/ч протягом 2-4 годин. Швидше введення розчинів може бути пов'язане з розвитком електролітних порушень: брадикардії, набряків та ін.

У симптоматичній терапії гастроентериту використовуються пробіотики з позитивною рекомендацією наукових спільнот ( Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штам DSM 17938 , термічно оброблені Lactobacillus acidophilus LB ). Доведено, що їх включення до терапії ефективно зменшує тривалість та інтенсивність симптомів гастроентериту.

Сорбенти на основі діоктаедричного смектиту також можуть бути включені до терапії ротавірусного гастроентериту. Для усунення блювання у маленьких дітей ефективним є пероральне (через рот) або внутрішньовенне застосування виборчого антагоніста серотонінових рецепторів 5НТ 3 - ондансетрону у вікових дозах.

Харчування дітей здійснюється відповідно до віку, рекомендовано продовження грудного вигодовування. Виписка провадиться після клінічного одужання. Повторне лабораторне обстеження не потрібне.

Прогноз. Профілактика

За відсутності симптомів дегідратації прогноз сприятливий, одужання настає через 5-12 днів.

Неспецифічна профілактика захворювання передбачає дотримання правил особистої гігієни (миття рук, а при догляді за хворим - додаткову обробку рук спиртовмісними розчинами), своєчасну заміну білизни, використання для пиття кип'яченої або бутильованої води, ретельне миття овочів і фрукт. Дана профілактика проводиться при загрозі виникнення та поширення хвороби, а також в епідемічних осередках при поодиноких та групових випадках захворювання.

Враховуючи високу контагіозність (заразність) ротавірусної інфекції, стійкість вірусу до факторів зовнішнього середовища та дезінфікуючих засобів, а також відсутність етіотропної терапії, в даний час єдиним ефективним методом контролю рівня захворюваності визнається вакцинація. Згідно з рекомендацією Всесвітньої організації охорони здоров'я, ротавірусні вакцини мають включатися до національних програм імунізації.

У Росії вакцинація здійснюється вакциною РотаТек. Це жива, пятивалентная вакцина, заснована на ослабленому бичачому штамі вірусу WC3, який не має широкого перехресного захисту.

РотаТек рекомендований для активної імунізації дітей із 6-ти тижнів життя. Вакцина перорально вводиться в серії з трьох доз. Першу дозу необхідно ввести у віці 6-12 тижнів, але не пізніше 104 днів життя. Інтервал між дозами становить 4 тижні. Усі три дози мають бути введені до 32 тижнів життя немовляти.

Введення вакцини РотаТек

РотаТек сумісна з іншими інактивованими одновалентними або комбінованими вакцинами Національного календаря щеплень, тому їх спільне введення не має негативного впливу на імунну відповідь та профілі переносимості.

Вакцина проти ротавіруса викликає триразове зростання титру антитіл більш ніж у 95% щеплених. Після вакцинації захист від інфекції будь-якого ступеня тяжкості становить 74%, від тяжкого перебігу інфекції – 98%. Також відзначається зниження кількості госпіталізацій на 96%.

Загалом вакцинація забезпечує ефективний захист від ротавірусного гастроентериту у перші 2 роки життя, які є періодом найбільшого ризику.