Ретинопатія недоношених - симптоми та лікування

Ретинопатія недоношених (Retinopathy of prematurity) - це важке захворювання очей, у якому недоношених дітей порушується зростання судин сітківки. Найчастіше хвороба завершується самостійно, без критичних змін на очному дні. Однак іноді ретинопатія призводить до тракційного відшарування сітківки (через сильне натягнення), що у 4–10 % випадків може закінчитися незворотною сліпотою.

Ретинопатия недоношенных

За даними за 2012 рік, у Росії захворюваність склала 21,6 випадків на 100 тис. дітей молодше 14 років.

Фактори ризику

До групи ризику входять немовлята менше 1,5 кг, народжені до 33 тижня вагітності (якщо вести відлік з першого дня останньої менструації). Чим менші ці значення, тим паче агресивні форми захворювання розвиваються в дитини.

На думку учасників масштабного дослідження CRYO-ROP, ризик розвитку ретинопатії у немовлят з вагою від 1,5 кг і менше дорівнює приблизно 50 %, серед новонароджених із масою тіла менше 1,25 кг – 65,8 %, у недоношених дітей вагою менше 1 кг - 82%.

Основними факторами ризику розвитку ретинопатії недоношених є:

  • маса тіла при народженні менше ніж 1,5 кг;
  • народження до 33 тижня вагітності;
  • асфіксія при пологах, залежність від кисню протягом трьох тижнів, у тому числі понад сім днів від ШВЛ;
  • бронхологічна дисплазія (хронічне захворювання бронхів та легень, що розвивається у недоношених дітей на фоні ШВЛ);
  • рання анемія та переливання компонентів крові під час виходжування.

Симптоми ретинопатії недоношених

Хвороба протікає без видимих ​​симптомів. Виявити її може лише своєчасна діагностика зору в дітей віком групи ризику. Лікар, який проводить огляд очного дна, повинен мати відповідний досвід та сертифікат, що підтверджує кваліфікацію. Діагностику проводять тільки на широку зіницю за допомогою налобного офтальмоскопа та/або педіатричної ретинальної камери, яка робить знімки сітківки.

Ретинальная камера для осмотра младенцев [20]

Патогенез ретинопатії недоношених

На механізм розвитку захворювання впливають багато різних факторів, що порушують процес нормального дозрівання (васкулязації) сітківки. Це призводить до патологічних змін судин та розвитку ретинопатії недоношених.

Сітківка формується від центру до периферії внутрішньоутробно, у безкисневому середовищі. При звичайному перебігу вагітності розвиток судин сітківки закінчується до народження дитини або на 40-му тижні вагітності. У всіх дітей, народжених раніше терміну, на очному дні залишаються безсудинні (аваскулярні) зони. Що ширша ця зона, то вище ризик розвитку важких форм ретинопатії недоношених.Процесс созревания сетчатки

После рождения сосуды продолжают формироваться, но их нормальному развитию мешает кислород, которым начинает дышать недоношенный ребёнок. С повышением его концентрации сосуды сетчатки резко сужаются, а затем закрываются, нарушая кровоток. На фоне такого состояния организм начинает активно вырабатывать факторы роста для формирования новых сосудов (VEGF). Из-за этого сосуды перестают правильно делиться, сосудистая сетка разрастается и формируются патологические сосудистые комплексы. На границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки появляются веретенообразные клетки, которые образуют демаркационную линию - границу между здоровыми и отмирающими тканями. Появление демаркационной линии говорит о начале первой стадии ретинопатии недоношенных.

При прогрессировании ретинопатии увеличивается объём вспомогательных клеток нервной ткани (нейроглии), после чего начинается вторая стадия заболевания. На месте линии формируется демаркационный вал (или гребень). Далее сосуды и нейроглия прорастают в стекловидное тело, что соответствует третьей стадии болезни. Позднее ткань, состоящая из волокон и проводящих клеток, распространяется в полость стекловидного тела, что приводит к развитию тракционной отслойки сетчатки.

Стадии развития ретинопатии недоношенных

Классификация и стадии развития ретинопатии недоношенных

Выделяют две фазы заболевания: активную и рубцовую. Рубцовая фаза характеризуется относительно стабильным состоянием, и единой классификации для неё нет. Она проявляется в виде эктопии (смещения эпителиального покрова) макулярной области, деформации сосудистого пучка, так называемый «след кометы», а также клеточной дистрофии и натяжения (тракции) на периферии сетчатки. Рубцовая фаза наступает примерно в 30 % случаев активной фазы болезни.

Классификация активной фазы ретинопатии недоношенных основывается на четырёх основных параметрах:

  • Степени тяжести.
  • Локализации патологического процесса.
  • Протяжённости - вовлечённости в патологический процесс периферической сетчатки, измеренной в часовых меридианах глазного дна.
  • Наличии или отсутствии «плюс-болезни» - состояния, при котором извиваются и расширяются артерии возле диска зрительного нерва, ухудшается отток крови, зрачок не реагирует на свет, а стекловидное тело рассеивает его лучи. «Плюс-болезнь» может сопровождать любую стадию ретинопатии.

Локализацию патологического процесса определяют по расположению границы между сосудистой и бессосудистой зонами сетчатки. Всего выделяют три зоны:

  • 1 зона - условный круг (30°), радиус которого равен удвоенному расстоянию от диска зрительного нерва до фовеолы (центральной зоны сетчатки).
  • 2 зона - кольцо (60°), расположенное кнаружи от первой зоны до зубчатой линии с носовой стороны и анатомического экватора - с височной.
  • 3 зона - остальная часть сетчатки кпереди от второй зоны. Она наиболее подвержена воздействию патологического процесса.

Зоны локализации патологического процесса

Стадии развития ретинопатии недоношенных

В зависимости от степени тяжести выделяют пять стадий сосудистых нарушений:

  • I стадия - появляется демаркационная линия - плоская серо-белая полоса, отделяющая бессосудистую периферическую часть сетчатки от сосудистой. Сосуды сетчатки расширены, извитые.
  • II стадия - линия выдвигается в стекловидное тело, из-за чего формируется демаркационный вал (гребень), иногда с характерными гроздьями новообразованных сосудов. Перед ним появляется патологическое соединение между артериями и венами, провоцирующее кровоизлияния. Из-за проникновения в гребень сосудов его цвет меняется с серовато-белого до красноватого.
  • III стадия - в области вала увеличивается сосудистая активность - вал поднимается над плоскостью сетчатки ещё выше и становится больше похож на гребень. Новообразованные сосуды прорастают в стекловидное тело или вдоль поверхности сетчатки, что может спровоцировать кровоизлияния.
  • IV стадия - делится на два вида:
  • IVа - тракционная отслойка сетчатки без захвата центральной зоны (макулы), иногда со скоплением воспалительной жидкости под сетчаткой;
  • IVб - субтотальная - почти полная отслойка сетчатки (3/4 площади) без захвата макулярной зоны.
  • V стадия - полная, или тотальная, отслойка сетчатки, всегда в форме воронки.

Отслойка сетчатки в форме воронки

Агрессивная ретинопатия недоношенных

Отдельно выделяют тяжёлую форму активной ретинопатии недоношенных - заднюю агрессивную ретинопатию недоношенных (ЗАРН). Она характеризуется ранним началом, стремительным прогрессированием и отсутствием стадийности. При этом патологический процесс протекает в первой зоне.

ЗАРН отличается более выраженной сосудистой активностью, резким расширением сосудов сетчатки, их извитостью, образованием мощных сосудистых аркад и кровоизлияниями в сетчатку. Чаще всего такая форма ретинопатии развивается у глубоко недоношенных младенцев (рождённых на 28–31-й неделе) и недоношенных детей с бронхолёгочной дисплазией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и анемией недоношенных.

Осложнения ретинопатии недоношенных

Активная стадия ретинопатии недоношенных в большинстве случаев завершается резким самостоятельным регрессом с минимальными остаточными изменениями на глазном дне, например формированием новых кровеносных сосудов в третьей зоне.

В рубцовой фазе к серьёзным осложнениям могут привести периферические дистрофии (дегенерации) и тракции, которые провоцируют отслойку сетчатки.

Отдалённые последствия регрессирующей ретинопатии включают в себя анизометропию (разницу в оптической силе между правым и левым глазом), миопию (близорукость), косоглазие и амблиопию.

Поздние осложнения V стадии ретинопатии недоношенных могут привести к другим заболеваниям, которые снижают остроту зрения. К ним относятся катаракта, передней увеит, вторичная глаукома, кератопатия и микрофтальм. Некоторые из этих осложнений сопровождаются глазной болью, покраснением, светобоязнью, периодическим туманом в глазах, чувством напряжения и сухостью.

Самым неблагоприятным исходом течения ретинопатии недоношенных является частичная или полная слепота.

Диагностика ретинопатии недоношенных

Диагностику ретинопатии проводит врач-офтальмолог в условиях реанимации или в отделении выхаживания недоношенных детей строго по клиническими рекомендациями Минздрава России. Врач также осматривает недоношенных детей в течение года, чтобы предотвратить развитие осложнений и хронических патологий.

Перед осмотром глазного дна нужно максимально расширить зрачки ребёнка. Для этого врач использует сразу два вида глазных капель (Фенилэфрин и Циклопентолат) или комбинированные препараты, содержащие фенилэфрин и тропикамид . Врач-офтальмолог осматривает младенца на пеленальном столике или в кувезе при помощи налобного офтальмоскопа и лупы 20 или 28 дптр и/или педиатрической ретинальной камеры. Чтобы детальней осмотреть периферию сетчатки, дополнительно используют векорасширитель и склеродепрессор, которые помогают раздвигать веки и поворачивать глаз .

Осмотр глазного дна младенца с помощью лупы [19]

Сроки первого осмотра недоношенных детей из группы риска (начало скрининга ретинопатии)

Гестационный возраст ребёнка (от начала последней менструации матери)Возраст ребёнка для начала скрининга
22–26 недель30–31 неделя от последней менструации матери
27–31 неделя
31–35 недель от последней менструации матери (4-я неделя жизни ребёнка)
от 32 недель35 недель от последней менструации матери (3-я неделя жизни ребёнка)

Дальнейшая тактика и периодичность осмотров определяется на основании каждого последующего осмотра:

  • если во время осмотра признаков заболевания нет (незрелое глазное дно), далее скрининговые осмотры проводятся каждые две недели, пока не завершится образование сосудов сетчатки и/или пока не появятся признаки ретинопатии недоношенных;
  • при выявлении признаков болезни (демаркационной линии или вала) осмотр проводится еженедельно, пока заболевание полностью не пройдёт или не достигнет пороговых стадий;
  • при прогрессировании заболевания до пороговых стадий с признаками «плюс-болезни» или задней агрессивной ретинопатии недоношенных мониторинг врачом-офтальмологом проводится дважды в неделю до появления показаний к лазерному лечению сетчатки или введению в стекловидное тело анти-VEGF препаратов, которые блокируют выработку фактора роста сосудов и не дают болезни развиваться.

Регулярные осмотры рекомендуется проводить до полного регресса активного периода заболевания. Доктор назначает их индивидуально для каждого ребёнка. После введения анти-VEGF препаратов в некоторых случаях наблюдение может продолжаться от 55 до 62 недель жизни ребёнка, учитывая период внутриутробного развития.

Во время осмотров доктор оценивает степень извитости сосудов сетчатки и их калибр, смотрит на состояние стекловидного тела (нет ли в нём мутной воспалительной жидкости), проверяет, не отслоилась ли перегородка между сетчаткой и стекловидным телом. Дополнительно для диагностики такой отслойки может потребоваться В-сканирование, т. е. УЗИ глаза. Чтобы исключить тракционную отслойку при появлении складок и мембран на поверхности сетчатки, осмотр проводят совместно с витреоретинальным хирургом.

Лечение ретинопатии недоношенных

На данный момент оптимальным методом лечения ретинопатии у недоношенных детей в России считается лазеркоагуляция бессосудистых зон сетчатки. После лазерной терапии заболевание прогрессирует до IV и V стадий примерно в 16 % случаев. Это связано с натяжением в стекловидном теле в процессе роста глазного яблока, что может привести к деформации заднего полюса и эктопии макулярной области в рубцовый период заболевания. Эффективность этого способа при тяжёлых формах, а также отдалённые последствия требуют поиска менее травматичных методов лечения для младенцев.

Лазеркоагуляция

Медикаментозное лечение

Для приостановки прогрессирования ретинопатии недоношенных перспективным способом считается местное применение ингибиторов ангиогенеза, например Афлиберцепт, Ранибизумаб и Бевацизумаб. При этом сродство Афлиберцепта с фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) существенно выше по сравнению с другими препаратами, поэтому для лечения ретинопатии у детей его используют чаще.

Использование ингибиторов ангиогенеза в виде инъекции внутрь глаза показало свою эффективность при развитии задней агрессивной ретинопатии в первой зоне глазного дна. После однократного введения препарат на протяжении 28 дней блокирует выработку VEGF, что замедляет процесс созревания сосудов сетчатки. Когда действие препарата заканчивается, этот процесс происходит уже в более благоприятных условиях, так как ребёнок становится более зрелым. Повторное введение препарата возможно, но не ранее чем через 28 дней после первой инъекции. Необходимость второго укола определяет лечащий врач индивидуально.

Проспективное рандомизированное исследование RAINBOW доказало высокую эффективность применения ингибиторов в сравнении с лазерной терапией при пороговых стадиях ретинопатий с локализацией в 1–2 зоне и перспективность при задней агрессивной ретинопатии. Противопоказанием для введения инъекции является повышенная чувствительность к ранибизумабу или любому другому компоненту препарата, а также инфекционные или воспалительные процессы в области глаз.

Показаниями для применения препарата являются:

  • III стадия, «плюс-болезнь» во второй и третьей зонах глазного дна;
  • любое проявление болезни в первой зоне;
  • задняя агрессивная ретинопатия недоношенных.

Также возможно комбинированное лечение: лазерная коагуляция сетчатки после лечения ингибитором или введение инъекции после лазеркоагуляции, если процесс не стабилизировался.

Хирургическое лечение

Единственным патогенетически обоснованным методом лечения ретинопатии недоношенных, осложнённой отслойкой сетчатки, является витреошвартэктомия - удаление части стекловидного тела и образовавшихся тяжей. Если заболевание прогрессирует и помимо отслойки сетчатки появляется плотная фиброзная ткань в передней камере глаза, кроме витреошвартэктомии может потребоваться удаление хрусталика.  

Распространение фиброзной ткани

Операция на IVа стадии даёт надежду на то, что ребёнку удастся сохранить зрение, но только частично: он сможет различать величину и форму предметов. Более неблагоприятный прогноз при IVб и V стадии. Зачастую оперативное лечение в данных случаях носит анатомический, органосохраняющий характер, т. е. зрение при этом не восстанавливается .

После операции врач проводит антибактериальную противовоспалительную терапию для профилактики развития инфекционных осложнений. Дополнительная реабилитация не требуется.

Прогноз. Профилактика

Наиболее благоприятный прогноз при самостоятельном регрессе активной фазы болезни. Благодаря совершенствованию методов реанимационной помощи и интенсивной терапии, их своевременности и адекватности, он происходит примерно в 70–75 % случаев.

Для злокачественных форм ретинопатии (ЗАРН, «плюс-болезнь») прогноз менее благоприятный. Если доброкачественные формы прогрессируют постепенно от стадии к стадии, то злокачественные развиваются стремительно. В этом случае более перспективным методом лечения является анти-VEGF терапия. Она менее травматична и помогает сосудам развиваться самостоятельно. При формировании рубцовой стадии необходим тщательный осмотр, чтобы исключить риск появления тракции (натяжения). Для профилактики близорукости, дальнозоркости и амблиопии важно, чтобы доктор своевременно назначил очковую или контактную коррекцию.

При формировании отслойки сетчатки, IV и V стадиях активной ретинопатии недоношенных прогноз неблагопрятный. Хирургическое вмешательство помогает частично сохранить зрение, но иногда удаётся спасти только сами глаза без возможности видеть.

Профилактика ретинопатии недоношенных

Чтобы отдалённые исходы заболевания были положительными, необходимо комплексно подходить к профилактике развития ретинопатии на этапе реанимационных мероприятий и вначале выхаживания младенцев в отделениях патологии недоношенных.

Важным условием выхаживания недоношенных новорождённых является оксигенотерапия, однако нужно тщательно следить за дозировкой кислорода. Слишком высокая концентрация и продолжительность применения кислорода напрямую влияют на степень негативного воздействия на сетчатку. В целях защиты организм резко сужает сосуды. Из-за этого повышается артериальное давление, снижается мозговой кровоток, могут развиться злокачественные формы ретинопатии и бронхолёгочная дисплазия. Предельно «безопасное» время при вдыхании стопроцентного кислорода составляет 2–3 часа, 80 % - 4–5 часов, 60 % - 8–12 часов, 40 % - более суток.

Для коррекции нарушений зрения у детей разного возраста, перенёсших ретинопатию недоношенных, нужно составить индивидуальный план осмотра у врача-офтальмолога в зависимости от степени тяжести заболевания. Важное значение имеет преемственность детских и взрослых офтальмологов, которые будут наблюдать пациентов в отдалённый период, а также врачей смежных специальностей, в том числе педиатров, терапевтов, неврологов и реабилитологов.