Ретинопатія діабетична - симптоми та лікування

Діабетична ретинопатія ( Diabetic retinopathy) - це найважче ускладнення цукрового діабету першого та другого типу , яке пов'язане з ураженням судин сітківки ока. Найчастіше воно призводить до зниження зору та сліпоти.

Ознаки діабетичної ретинопатії

У діабетиків першого типу ретинопатія виникає в більш ранньому віці, у хворих на другий тип діабету - на пізніх термінах захворювання. Спрогнозувати час появи ретинопатії складно, тому що у кожного пацієнта воно індивідуальне, але найчастіше при діабеті другого типу ретинопатія розвивається на 3-5 роки хвороби.

За даними Сент-Вінсентської декларації 1992 року, яка була присвячена дослідженню епідеміології діабетичної ретинопатії при цукровому діабеті першого типу, вона виникає у 90% випадків, при цукровому діабеті другого типу – у 38,9%.

Проблеми цукрового діабету сьогодні виходять на перше місце у всьому світі. Цим захворюванням страждають приблизно 5% населення Землі всіх національностей та віку. У Росії кількість хворих перевищує 8 млн, причому щорічно їх кількість збільшується на 5-7%.

До факторів ризику, що призводять до погіршення цукрового діабету, можна віднести:

Але насамперед частота розвитку діабетичної ретинопатії пов'язана зі стажем захворювання:

  • при стажі цукрового діабету до 5 років ретинопатія виникає у 9-17% випадків;
  • від 5 років до 10 років - у 44-80% випадків;
  • від 15 років - у 87-99% випадків.

Під час вагітності ризик появи ретинопатії відсутній, оскільки термін гестаційного діабету дуже короткий, щоб дозволити ретинопатії розвинутись. Якщо ж діабетична ретинопатія розвинулася ще до зачаття, вагітність може посилити перебіг хвороби.

Симптоми діабетичної ретинопатії

Зовні діабетична ретинопатія ніяк не виявляє. Вона починає прогресувати безболісно і малосимптомно - у цьому є її головне підступність. Тільки з часом проявляється перша ознака захворювання - погіршення чіткості зору, через що ретинопатію найчастіше виявляють вже на проліферативній, тобто найпізнішій стадії хвороби. Але при цьому варто пам'ятати, що навіть при занедбаному захворюванні зір може залишатися в межах норми.

Коли набряк торкається центру сітківки, пацієнт відчуває нечіткість зору, йому стає важко читати, писати, набирати текст, працювати з дрібними деталями на близькій відстані. При крововиливах виникають сірі або чорні щільні плями, які рухаються разом з оком, відчуття пелени або павутини перед очима. Ці симптоми виникають через ураження судин на очному дні.

Темні плями

Коли після лікування крововиливу розсмоктуються, плями зникають. Однак симптоми можуть виникнути знову при нестабільному рівні глюкози або стрибку артеріального тиску. Тому пацієнт повинен тримати під контролем ці показники та при появі ознак хвороби звернутися на прийом до окуліста.

Патогенез діабетичної ретинопатії

Цукровий діабет - це захворювання, при якому в організмі виникає нестача інсуліну через несприйнятливість до нього тканин. Даний стан насамперед впливає на внутрішній шар судинних стінок – ендотелій. Він виконує безліч важливих функцій: бере участь у процесі обміну речовин, забезпечує непроникність судинної стінки, плинність і згортання крові, поява нових судин та ін.

Зміни ендотелію на тлі цукрового діабету відбуваються через каскад порушень, спровокованих тривалою гіперглікемією – високим рівнем глюкози у крові. У надмірній концентрації глюкоза швидко вступає у хімічні реакції, які згубно впливають на клітини, тканини та органи. Такий тривалий процес називається глюкозотоксичністю.

Гіперглікемія та глюкозотоксичність з часом призводять до загибелі клітин у судинах – перицитів, які контролюють обмін рідини, звужуючи та розширюючи капіляри. Після їх руйнування проникність кровоносних судин сітківки підвищується, вони стають тоншими і розтягуються у зв'язку з тиском рідини, що накопичується під шарами сітківки. Це призводить до утворення мікроаневризм – невеликих локальних розширень капілярів сітківки, які сприяють розвитку ішемії (зниженню кровопостачання сітківки) та появі нових судин та тканин на очному дні.

Зміни на сітківці ока при діабетичній ретинопатії

Таким чином, у розвитку діабетичної ретинопатії та її прогресуванні найважливіше значення мають два основні патогенетичні механізми:

  • Порушення внутрішнього бар'єру, що становить ендотелій капілярів сітківки. Через підвищену проникність стінок судин з'являються набряки, тверді ексудати (скупчення рідини) та крововиливу на очному дні.
  • Утворення мікротромбів та закупорка судин сітківки. З цих причин порушується обмін речовин між кров'ю та тканиною через стінки капілярів, з'являються зони ішемії та гіпоксії сітківки. Все це, своєю чергою, призводить до появи нових кровоносних судин на очному дні.

Класифікація та стадії розвитку діабетичної ретинопатії

Відповідно до загальноприйнятої класифікації E. Kohner та M. Porta , залежно від патологічних змін виділяють три стадії діабетичної ретинопатії:

  • I стадія – непроліферативна;
  • ІІ стадія – препроліферативна;
  • ІІІ стадія - проліферативна.

Непроліферативну стадію діабетичної ретинопатії ще називають фоновою. Її зазвичай діагностують у діабетиків із великим стажем захворювання (від 10 до 13 років). Вона супроводжується закупоркою судин (частіше артерій) та підвищенням проникності капілярів (мікросудинною антипатією). У сітківці утворюються дрібні аневризми (локальні розширення судин), набряки, ексудат і точкові крововиливи у центрі чи глибоких тканинах сітківки. Ексудат може бути м'яким або твердим, білим або жовтуватим, з чіткими або змащеними межами. Найчастіше він знаходиться в центрі сітківки і свідчить про наявність хронічного набряку. Якість зору при цьому не страждає.

Перша стадія захворювання

Препроліферативна стадія супроводжується аномаліями судин, появою ексудату різної консистенції, а також великих ретинальних крововиливів. Вона відрізняється тим, що:

  • кількість ознак, що є на першій стадії, збільшується;
  • з'являються субретинальні та преретинальні крововиливи;
  • виникає гемофтальм - крововилив у склоподібне тіло;
  • з'являється макулопатія - ураження центральної зони сітківки;
  • у макулярній зоні утворюються ділянки ішемії та ексудації.

Друга стадія захворювання

На препроліферативній стадії потрібно ретельне обстеження, щоб виявити ішемічні ураження сітківки. Їх наявність буде вказувати на прогресування хвороби та швидкий перехід до більш тяжкої стадії діабетичної ретинопатії.

Проліферативна стадія розвивається при закупорці капілярів. Вона призводить до порушення кровопостачання в окремих зонах сітківки. Відрізняється появою нових кровоносних судин у сітківці або диску зорового нерва, великими крововиливами, наявністю фіброзних спайок і плівок.

Третя стадія захворювання

Також існує класифікація тяжкості діабетичної ретинопатії. Вона чітко відображає стадії прогресування та поширеність хвороби. Відповідно до неї, виділяють чотири ступені тяжкості:

  • I ступінь - зміни лише у зоні однієї судинної аркади;
  • II ступінь - фіброзні зміни диска зорового нерва;
  • III ступінь - наявність змін І та ІІ ступеня;
  • IV ступінь - поширені фіброзні ураження всього очного дна.

Ускладнення діабетичної ретинопатії

Діабетична ретинопатія призводить до виникнення таких ускладнень:

  • Катаракта - втрата прозорості кришталика через утворення щільних непрозорих структур у вмісті. Внаслідок помутніння він не пропускає достатньо світла, і людина перестає бачити виразну картинку. Через каламутність кришталика зір стає ніби "затуманеним", контури об'єктів - нечіткими і розмитими.
  • Вторинна глаукома - підвищення внутрішньоочного тиску і ураження зорового нерва, що розвивається на тлі іншого захворювання - катаракти, кератиту, травми ока, тромбозу вен сітківки та ін. При цьому спостерігається прогресуюче зниження гостроти зору та больовий синдром.
  • Гемофтальм - крововилив у порожнину склоподібного тіла. Кров так само, як і помутнілий кришталик, заважає попаданню світла на сітківку, через що знижується чіткість зору.
  • Ретиношизис - розшарування сітківки через порушення кровообігу. Виникає найчастіше при судинних захворюваннях очей, запальних процесах (хронічних формах увеїту , іридоцикліту ), онкологічних захворюваннях судинної оболонки, внаслідок впливу деяких ліків. 
  • Відшарування сітківки - відділення сітківки від судинної оболонки ока. При цьому виникає різке зниження зору, з'являється пелена, "фіранка" перед оком, звужуються поля зору, з'являються мушки, іскри, блискавки.
  • Сліпота. Вона є незворотною і стає причиною інвалідизації.

Всі ці стани призводять до постійного контролю з боку ендокринолога, офтальмолога, терапевта та невропатолога. А такі ускладнення, як катаракта, вторинна глаукома, гемофтальм та відшарування сітківки, вимагають проведення операції.

Діагностика діабетичної ретинопатії

Діагноз діабетичної ретинопатії виставляється на підставі кількох складових: анамнезу, результатів офтальмологічного обстеження та особливостей клінічної картини очного дна.

Для первинного обстеження (скриніга) проводяться певні види досліджень:

  • візометрія - перевірка гостроти зору;
  • периметрія – оцінка стану периферичного зору;
  • біомікроскопія - вивчення переднього відрізка ока (рогівки, передньої камери, кришталика, кон'юнктиви та повік);
  • офтальмоскопія під мідріазом - огляд очного дна через розширену зіницю з використанням лінзи Гольдмана;
  • контактна тонометрія – вимірювання внутрішньоочного тиску тонометром Маклакова.

Дані обстеження повинні проходити всі пацієнти з цукровим діабетом будь-якого типу щонайменше раз на рік, а вагітні пацієнтки – раз на триместр. Це дозволить вчасно виявити ретинопатію та не допустити розвитку ускладнень.

Контактна тонометрія

Для відстеження динаміки змін на сітківці виконується фотографування очного дня за допомогою фундус-камери. Інакше її називають ретинальною камерою. Вона також допомагає визначити ступінь діабетичної ретинопатії.

Фундус-камера

За наявності помутнінь кришталика та склоподібного тіла показано проведення УЗД ока , щоб оцінити стан цих структур. Для виявлення ознак глаукоми виконується гоніоскопія , яка дозволяє оглянути передню камеру ока.

Найбільш інформативним методом візуалізації судин сітківки є флуоресцентна ангіографія. Вона допомагає оцінити стан капілярів та якість кровообігу, завдяки чому можна виявити початкові прояви діабетичної ретинопатії, а також закупорку капілярів, зони ішемії сітківки та утворення нових судин. Ці дані дозволяють визначити ступінь тяжкості діабетичної ретинопатії та визначитися з тактикою лікування.

Флуоресцентна ангіографія сітківки

Спільно з ангіографією проводять оптичну когерентну та лазерну скануючу томографію сітківки. Ці дослідження призначені для оцінки виразності макулярного набряку та ефективності лікування.

Лікування діабетичної ретинопатії

Діабетична ретинопатія при тяжкій формі цукрового діабету неминуче виникає та прогресує. Тому основна мета лікування ретинопатії полягає в тому, щоб якомога довше уникати ускладнень цукрового діабету та уповільнити перехід початкових проявів ретинопатії до серйозніших (проліферативних) змін, які призводять до значного зниження зору та інвалідизації.

Незалежно від стадії діабетичної ретинопатії необхідно провести відповідне лікування основного захворювання, нормалізувати артеріальний тиск та ліпідний обмін. Тому лікуванням ретинопатії займаються відразу кілька фахівців: ендокринолог, офтальмолог, невролог та терапевт.

Медикаментозне лікування діабетичної ретинопатії включає використання декількох лікарських груп:

  • препарати, що впливають на артеріальну гіпертензію, діабетичну нефропатію та ретинопатію;
  • ангіоретинопротектори та антиоксиданти, що зміцнюють судинну стінку та імунітет, що перешкоджають утворенню мікротромбів;
  • препарати, що покращують мікроциркуляцію крові, її в'язкість та плинність;
  • гіполіпідемічні препарати, що нормалізують ліпідний обмін в організмі;
  • глюкокортикоїди, які вводять у склоподібне тіло для усунення набряку;
  • інгібітори VEGF, які також вводять у склоподібне тіло, щоб не допустити або призупинити утворення нових судин (наприклад, афліберцепт, ранібізумаб, бевацизумаб ).

Введення препаратів у склоподібне тіло

При розвитку третьої стадії діабетичної ретинопатії, що загрожує життю пацієнта, терапевтичні можливості дуже обмежені. У таких випадках може знадобитися лазерна коагуляція сітківки. Показаннями до її виконання є:

  • ексудативна (набрякова) макулопатія;
  • ішемія сітківки;
  • поява нових судин на сітківці або передній поверхні райдужної оболонки;
  • прогресування патологічних змін на очному дні через 3-6 місяців після компенсації цукрового діабету

Лазерна коагуляція сітківки

На даний момент існує три основні методи лазерної фотокоагуляції:

  • Фокальна лазеркоагуляція (ФЛК) - нанесення коагулянту (речовини, що "склеює" сітківку з судинною оболонкою) на ділянки просочування барвника (флуоресцеїну), розташування мікроаневризм, крововиливів і твердих ексудатів. Найчастіше застосовується при макулярному набряку з підвищеною проникністю судин.
  • Бар'єрна лазеркоагуляція - нанесення коагулянтів на навколомакулярну зону в кілька рядів. Найчастіше застосовується при першій стадії діабетичної ретинопатії у поєднанні з макулярним набряком.
  • Панретинальна лазеркоагуляція (ПРЛК) - нанесення коагулянтів на всі зони сітківки, уникаючи макулярної ділянки. Найчастіше застосовується при другій стадії діабетичної ретинопатії з широкими зонами ішемії. Правильно виконана ПРЛК на ранніх стадіях проліферації є досить ефективним методом лікування діабетичної ретинопатії.

У випадках, що далеко зайшли, показано хірургічне втручання , а саме субтотальна вітректомія (майже повне видалення склоподібного тіла) з видаленням задньої прикордонної мембрани, яка прикріплена по колу диска зорового нерва.

Вітректомія

Показаннями для вітректомії служать:

  • вітреальний крововилив (постійно кровоточиві судини);
  • наявність спайок;
  • відшарування сітківки.

Для багатьох пацієнтів з тяжким перебігом діабетичної ретинопатії вітректомія є єдиним варіантом збереження зору.

Прогноз. Профілактика

Багато в чому прогноз залежить від стадії діабетичної ретинопатії та ступеня тяжкості цукрового діабету. Найбільш неблагополучний варіант майбутнього можливий при проліферативній стадії захворювання, тому що на цьому етапі виникають різні ускладнення, які призводять до значної втрати гостроти зору та сліпоти.

Для збереження зору пацієнту з цукровим діабетом дуже важливо стежити за основним захворюванням та артеріальною гіпертензією, суворо дотримуватися всіх призначень ендокринолога та терапевта, постійно спостерігатися у офтальмолога. Якщо раптово стала знижуватися гострота зору або з'явилися інші скарги на стан очей, необхідно негайно звернутися до фахівця.