Ректовагінальна нориця - симптоми та лікування

Ректовагінальний нориця (від лат. rectum - пряма кишка + лат. vagina - піхва) - патологічна співустя (фістула), що утворюється між просвітом прямої кишки і піхвою.

У переважній більшості випадків ректовагінальна нориця є придбаним захворюванням, проте в медичній практиці зустрічаються і вроджені форми даного захворювання. Вроджені ректовагінальні нориці, як правило, діагностуються та успішно виліковуються в ранньому дитячому віці. Детального висвітлення вимагають питання діагностики та лікування придбаних ректовагінальних нориць у дорослих пацієнток, про що й йтиметься нижче.

Повідомлення між прямою кишкою та піхвою

Говорячи про поширеність даної патології, слід зазначити, що у Росії пацієнти з ректовагінальними свищами нині є «багатопрофільними», тобто. можуть проходити лікування у гінекологічних, колопроктологічних або загальнохірургічних стаціонарах. Однак частина пацієнтів із цією патологією взагалі не звертається за медичною допомогою. Виходячи з цього, отримання достовірних статистичних даних про поширеність патології є скрутним.

Причини виникнення ректовагінальних нориць

Найпоширеніша причина захворювання - травма органів малого тазу і промежини, отримана під час пологів. До факторів, що травмують, відносяться:

  • пологи великим плодом;
  • затяжні пологи;
  • стрімкі пологи;
  • акушерський посібник під час пологів (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода та інше);
  • тривалий безводний проміжок;
  • неправильний акушерський посібник;
  • розриви промежини;
  • неправильне ушивання розривів промежини;
  • неправильне виконання епізіотомії;
  • інфікування післяопераційних ран промежини та піхви.

На ці фактори припадає до 90% причин появи ректовагінальних нориць. Відомо, що травма промежини з подальшим розвитком прямокишечно-піхвової нориці зустрічається в одному з тисячі випадків родової діяльності, що протікає природним шляхом.

Також нориці, у тому числі і ректовагінальні, є періанальними ускладненнями запальних захворювань кишечника - виразкового коліту та хвороби Крона.

До інших причин розвитку захворювання відносяться ускладнення при виконанні низьких резекцій товстої кишки, при проведенні променевої терапії, а також ускладнення корекції опущення тазових органів з використанням сітчастих імплантів, що безпосередньо контактують з стінкою піхви.

Симптоми ректовагінальної нориці

Найчастіше ректовагінальні нориці виникають у хворих молодого та працездатного віку та викликають соціальну дезадаптацію, ведуть до тяжких моральних та фізичних страждань пацієнток, погіршують інтимне життя та взаємини у сім'ї.

Основний симптом наявності ректовагінального свища - виділення вмісту прямої кишки (кала) та гною через піхву. Також можлива наявність зовнішнього свищевого отвору на шкірі промежини або напередодні піхви.

Постійне попадання бактерій із прямої кишки у піхву веде до розвитку завзятих, постійно рецидивуючих запальних захворювань урогенітального тракту: вагінітів, кольпітів, аднекситів, циститів. Дані ускладнення можуть проявлятися рясним виділенням з піхви жовтувато-зеленого кольору з неприємним запахом, болями внизу живота, частим хворобливим сечовипусканням.

За наявності гнійних порожнин і витоків можливі також системні прояви запальної реакції у вигляді підвищення температури тіла (лихоманки), слабкості, погіршення загального самопочуття.

У ряду пацієнток при низьких тривалих свищах розвивається недостатність сфінктера прямої кишки і нетримання калу.

Патогенез ректовагінальний свищ

Патогенез розвитку та формування ректовагінальних нориць залежить від етіологічної причини захворювання.

Так, порушення кровопостачання тканин піхви, їх некроз та подальше відторгнення некротизованих тканин з формуванням свища відбуваються у випадках:

  • пологів великим плодом із тривалим безводним проміжком;
  • за невідповідності розмірів голівки плода розмірам малого таза;
  • при тривалому примиканні головки плода до кісткового кільця тазу.

Примикання головки плода до кісткового кільця тазу

Також внаслідок ускладнених пологів можуть виникати розриви тканин промежини, їх інфікування місцевою флорою та тривале існування цієї інфекції, що призводить до формування нориці. Неадекватне лікування розривів промежини також сприяє персистенції (тривалому виживанню) інфекції з формуванням абсцесів, гнійних витоків та свищів.

При запальних захворюваннях кишечника, зокрема хвороби Крона, можливий розвиток тотального ураження стінки прямої кишки з пошкодженням всіх її шарів, порушення цілісності кишкової трубки та вихід її вмісту разом із патогенними бактеріями у навколишні тканини, у тому числі й у піхву.

При пухлинної етіології свищів має місце послідовне проростання пухлиною стінки прямої кишки, її розпад та виникнення ректовагінального співустя.

Класифікація та стадії розвитку ректовагінальної нориці

Ректовагінальні нориці класифікують за етіологічним фактором, тобто з причин виникнення захворювання:

1. Посттравматичні:

  • післяпологові;
  • післяопераційні: після низьких резекцій (видалення) товстої кишки; після хірургічного лікування пролапсу (опущення чи випадання) тазових органів; після дренування абсцесів малого тазу; після оперативного лікування геморою із застосуванням степлерних технологій (операція Лонго);
  • травми сторонніми тілами та статеві збочення;

2. Періанальні ускладнення хвороби Крона та виразкового коліту [28,29, 30, 31,32];

3. Ускладнення запальних захворювань аноректальної області, у тому числі парапроктиту , запалення Бартолінієвої залози;

4. Пухлинні захворювання з розпадом та формуванням нориць;

5. Після променевої терапії;

6. Ішемічні нориці.

Також існує класифікація ректовагінальних свищів за рівнем розташування свищевого отвору у прямій кишці:

  • Високий свищ – отвір, розташований вище linea pectinea, тобто приблизно вище 3-6 см від анусу;
  • Низький свищ – отвір, розташований нижче linea pectinea і може торкатися промежини.

Висока і низька ректовагінальна нориця

Ускладнення ректовагінальний свищ

Саме по собі тривале існування в організмі хронічного гнійно-запального процесу, свищевого ходу (особливо за наявності гнійних порожнин і витоків), а також мимовільне виділення калу, газів і гною через піхву призводить до значного зниження якості життя, загального стану, зниження працездатності, загальної слабкості, астенізації (підвищеної стомлюваності). Часто у хворих виникають різні психоневрологічні розлади, депресивні стани.

У разі відсутності своєчасної діагностики та кваліфікованого лікування, захворювання призводить до розвитку наступних станів:

  • завзяті рецидивні запальні захворювання жіночих статевих органів: кольпіт, вагініт, вульвовагініт, аднексит;
  • завзяті рецидивні запальні захворювання сечовивідних шляхів: уретрит, цистит;
  • рубцева деформація промежини, анального каналу та піхви;
  • поширення гнійно-запального процесу з формуванням абсцесів до пельвіоперитоніту (гострого запалення тазової очеревини);
  • недостатність сфінктера прямої кишки, нетримання випорожнень і газів різного ступеня вираженості, що розвиваються внаслідок травматичних ушкоджень та рубцевих деформацій.

Діагностика ректовагінальна нориця

Діагностика ректовагінальних нориць починається з бесіди з пацієнтом, під час якої лікар з'ясовує анамнез (історію) захворювання та життя: акушерський анамнез, кількість пологів, особливості їх перебігу, симптоми запальних захворювань кишечника (виразковий коліт та хвороба Крона), наявність хірургічних втручань на органах мало таза, проведення променевої терапії тощо. Розмова може допомогти скласти припущення причину розвитку захворювання.

Огляд на гінекологічному кріслі

Потім лікар виконує загальний огляд та огляд на гінекологічному кріслі, при якому проводиться пальцеве дослідження прямої кишки та піхви, що дозволяє встановити наявність свищевих отворів, здійснити оцінку їх діаметра, хід, розташування та співвідношення з сусідніми анатомічними структурами, наявність гнійних затіків та гнійних затіків. Також лікар оцінює стан шкірних покривів періанальної та крижово-копчикової області, зімкнутість та тонус сфінктера прямої кишки, вижареність рубцово-запальних змін. Після цього виконується огляд піхви та шийки матки у гінекологічних дзеркалах.

З використанням гудзикового зонда лікар уточнює розташування, протяжність, перебіг свищевого тракту, його відношення до анального сфінктера, а також характер свищевого ходу: трубчастий або губчастий, наявність його відгалужень, гнійних порожнин, затіків. Додатково проводиться проба з барвником, найчастіше розчином алмазного зеленого для кращої візуалізації нориці.

Потім необхідно виконання аноскопії або ректороманоскопії - огляду слизової оболонки прямої кишки і дистального відділу сигмовидної кишки з додатковим освітленням.

Аноскопія

При необхідності лікар може призначити додаткові методи дослідження:

1. Колоноскопія. Цей метод особливо важливий при встановленні запальних та пухлинних захворювань товстої кишки. Виконання оперативного лікування без оцінки результатів дослідження кишківника неможливе.

2. Проктографія та іригоскопія - рентгенологічні методи діагностики, що дозволяють чітко візуалізувати форму та протяжність свищевого ходу, розташування його отворів у піхві та прямій кишці, наявність та поширеність гнійних затьок.

Ірігоскопія

3. Сфінктерометрія - метод оцінки стану сфінктера прямої кишки та його замикаючої функції у спокої та при напруженні. Даний метод може використовуватись для оцінки стану замикального апарату прямої кишки.

4. Профілометрія – дослідження функції запірного апарату прямої кишки.

5. Ендоректальне ультразвукове дослідження дозволяє визначити характер свищевого ходу, його протяжність, відношення до анального сфінктера, наявність і характер гнійних затіків. Також даний метод дослідження виявляє локальні зміни у м'язових структурах замикального апарату прямої кишки, наявність та протяжність його дефектів, стан м'язів тазового дна. Доведено, що ТРУЗІ (трансректальне ультразвукове дослідження) є ефективним методом визначення дефектів внутрішнього та зовнішнього сфінктера. Варто зауважити, що ультразвукова діагностика при норицях прямої кишки не поступається інформативності магнітно-резонансної томографії.

6. Магнітно-резонансна томографія малого таза - поряд з ендоректальним ультразвуковим дослідженням є методом вибору для оцінки розташування свищевого ходу по відношенню до анального сфінктера, уточнення локалізації свищевого отвору в піхві та кишці, діагностики гнійних додатків. Метод дозволяє оцінити стан як кишечника, а й матки, піхви, сечового міхура і уретри; з його допомогою можна встановити, у чому полягають особливості топографо-анатомічних взаємин органів малого тазу. МРТ малого таза може бути використана для індивідуального підходу до вибору методу хірургічного лікування прямокишково-піхвової нориці.

Лікування ректовагінальний свищ

Консервативне лікування

До цього методу терапії відносяться: санація прямої кишки та піхви, вплив на внутрішню вистилку свищевого тракту (вишкрібання, хімічна та термоабляція), обмеження пасажу кишкового вмісту. Проте нині існують поодинокі випадки закриття ректовагінальних нориць під час проведення консервативного лікування. Застосування цих методів не обґрунтовано з погляду доказової медицини і може лише відтермінувати хірургічне втручання, тим самим погіршуючи його результати.

Хірургічне лікування

У сучасній медицині лікування ректовагінальних нориць входить у область професійних компетенцій лікаря-колопроктолога. Дуже важливо, щоб хірургічне лікування проводилося кваліфікованими спеціалістами у спеціалізованих центрах, тому що в іншому випадку дуже висока ймовірність рецидиву захворювання.

Саме собою існування ректовагінального нориці є показанням до хірургічного лікування.

На сьогоднішній день існує понад 100 різних методів хірургічного лікування ректовагінальних нориць. Вибір конкретного методу оперативного лікування залежить від рівня розташування свищевого ходу (високий або низький свищ), складності свища (напрямок та характер свищевого ходу, наявність додаткових відгалужень, гнійних порожнин та затіків), а також стану замикального апарату прямої кишки.

Наявність гнійних порожнин та витоків вимагає двоетапного підходу до лікування. У такому разі на першому етапі виконується розтин, дренування та санація гнійних порожнин, і лише після адекватного дренування та усунення гнійних порожнин переходять до виконання другого етапу - операції, безпосередньо спрямованої на ліквідацію ректовагінального нориці.

Найбільш широко в лікуванні ректовагінальних нориць використовуються такі методики:

1. Сегментарна проктопластика або низведення повноцінного слизово-м'язового клаптя - одна з технічно складних, але найбільш радикальних методик усунення свища. Операція передбачає висічення свища до свищевого отвору у прямій кишці. Потім мобілізується і зводиться повноцінний слизово-м'язовий клапоть кишки з подальшою його фіксацією так, щоб клаптик перекривав місце розташування внутрішнього свищевого отвору в кишці. Лікування хворих відбувається у 60-95% спостережень.

2. Висічення нориці у просвіт кишки. Операція можлива тільки при низьких інтра- та транссфінктерних ректовагінальних свищах і передбачає висічення свищевого ходу від зовнішнього до внутрішнього свищевого отвору. Ефективність – 70-96,6% спостережень.

3. Висічення нориці з виконанням сфінктеропластики. Виконується при трансфінктерних та екстрасфінктерних норицях та наявності дефекту сфінктера по передньому півколу. Операція передбачає виконання висічення свища в просвіт кишки, потім виділення та мобілізацію кінців сфінктера та їх ушивання. Успішне лікування відбувається в 41-100% випадків.

4. Операція Мартіуса ( транспозиція цибулинно-печеристого м'яза в ректовагінальну перегородку між вшитими дефектами прямої кишки та піхви). До варіантів операції відноситься переміщення фрагмента жирової тканини на судинній ніжці з області великої статевої губи або пахвинної складки. Дана операція виконується при високих ректовагінальних норицях, а також при постлучевих норицях і хворобі Крона. Методика операції полягає в розщепленні ректовагінальної перегородки та висічення свищевого отвору в кишці та піхву. Дефекти стінок піхви та прямої кишки ушиваються. Виділяється цибулинно-печеристий м'яз на судинній ніжці (фрагмент жирової тканини на судинній ніжці з області великої статевої губи або пахвинної складки), здійснюється її транспозиція (переміщення) у ректовагінальну перегородку. Ефективність – 50-94% спостережень.

Операція Мартіуса

5. Транспозиція ніжного м'яза стегна в ректовагінальну перегородку між ушитими дефектами прямої кишки та піхви. Показання для цього виду хірургічного втручання такі ж, як і для операції Мартіуса. Лікування хворих настає у 50-92% спостережень.

Роль кишкової стоми у лікуванні ректовагінальних нориць

Одним з ключових моментів, пов'язаних з успішним лікуванням ректовагінальних нориць є обмеження пасажу кишкового вмісту, як середовища з високим вмістом бактерій, у зоні виконання операції. Забезпечити захист від інфікування при рецидивних, раніше оперованих норицях іноді можливо тільки при накладенні кишкової стоми. Рішення про формування стоми вирішується індивідуально в кожному випадку. Однак, при високих та складних ректовагінальних норицях, незалежно від етіології, формування превентивної кишкової стоми дозволяє значно знизити ризик розвитку післяопераційних ускладнень, покращити результати лікування. 

Закриття стоми провадиться при загоєнні області хірургічного втручання, що відбувається за 2-6 місяців.

Прогноз. Профілактика

Профілактика виникнення ректовагінального нориці зводиться до усунення факторів ризику його розвитку:

  • покращення якості акушерсько-гінекологічних посібників, зменшення частоти післяпологових ускладнень, правильне та своєчасне лікування даних ускладнень у разі їх виникнення;
  • адекватне післяпологове відання;
  • своєчасна діагностика та адекватне лікування запальних захворювань кишечника;
  • правильний підбір дози променевої терапії;
  • проведення лікування колопроктологічних захворювань кваліфікованими хірургами у спеціалізованих відділеннях та центрах;
  • покращення якості хірургічної допомоги пацієнтам колопроктологічного профілю;
  • регулярне спостереження у лікаря-фахівця.

Операції, пов'язані з ректовагінальними свищами, вимагають як знання анатомії, фізіології, а й клінічного досвіду. Тому планове лікування пацієнток з ректовагінальними свищами слід проводити лише у спеціалізованих стаціонарах.

Хіру ргічне лікування хворих з ректовагінальними свищами в спеціалізованих центрах дозволяє досягти лікування вже після першої операції в 70-100% випадків. Винятком є ​​пацієнти, які страждають на хворобу Крона, а також хворі з постлучевими свищами. Рецидив захворювання у такої групи пацієнтів після першого оперативного втручання відзначається у половині спостережень.

Важливо пам'ятати, що ефективність лікування ректовагінальної нориці та мінімізація ризику ускладнень залежать від своєчасного звернення пацієнта до лікаря для діагностики та терапії.