Ректоцеле - симптоми та лікування

Ректоцеле (від лат. rectum - Пряма кишка + грец. Kēlē - Вибухання, грижа) - це мішкоподібне вибухання стінки прямої кишки.

За формою розрізняють:

  • переднє: становить більшість випадків захворювання, стінка прямої кишки через стоншення або дефекти в ректовагінальній фасції (щільній перегородці зі сполучної тканини, що розділяє піхву та пряму кишку) випинається у напрямку піхви;
  • заднє: більш рідкісна форма захворювання. При ньому задня стінка прямої кишки випинається у бік анально-копчикової зв'язки, тобто назад, у бік куприка.

За даними літератури, ректоцеле зустрічається досить часто, у 15-43% жінок, однак у деяких випадках може до певної стадії розвитку не супроводжуватися жодними симптомами та стати випадковою знахідкою під час обстеження.

Анатомія органів малого тазу в нормі та при ректоцелі

У сучасній науковій літературі ректоцеле розглядають як ізольований, окремий випадок синдрому опущення тазового дна або тазового пролапсу (лат. prolapsus - "випадання"). Поняття «тазове дно» поєднує у собі м'язи і сполучнотканинні структури, які забезпечують фізіологічне становище органів малого таза. Структури тазового дна беруть участь у фіксації органів малого таза і дозволяють їм зміщуватися.

Тазовий пролапс, крім ректоцеле, включає опущення стінок піхви, цистоцеле, уретроцеле, опущення і випадання матки, ентероцеле, опущення промежини. Всі ці захворювання не випадково поєднані в один синдром: вони мають загальні причини та загальний механізм розвитку.

Торкаючись причин розвитку даного захворювання, необхідно пояснити, що воно є поліетиологічним, тобто до його появи призводить багато різних причин, а найчастіше їх поєднання.

Кожна вагітність збільшує ризик розвитку ректоцелі на 31%.

Найчастіша причина захворювання - вагітність і пологи. Цей факт пояснюється тим, що в процесі виношування вагітності та пологів відбувається розтяг та ослаблення структур тазового дна, що утримують органи в правильному, фізіологічному положенні. Крім того, ризик розвитку ректоцеле підвищують пологи великим плодом, стрімкі пологи, використання акушерських щипців або вакуум-екстракції плода або іншої акушерської допомоги.

Неспроможність
тазового дна
Підвищення
ВБД
Вагітності
та пологи
Захворювання
кишечника з хронічними запорами
Дисплазія
сполучної тканини
Захворювання
легень із хронічним кашлем
Вікові
зміни
Підвищена
маса тіла та ожиріння
Дефіцит
жіночих статевих гормонів
Регулярне
піднесення ваг
Захворювання
жіночих статевих органів, у т. ч. видалення
матки
Зміна
конфігурації хребта у бік
згладжування поперекового лордозу

До цієї групи причин можна віднести і травми м'язово-зв'язувального апарату, розриви і розбіжності, які відбуваються під час пологів.

Однак, не в кожної жінки, що народжувала, розвинеться ректоцеле! У деяких жінок з генетичних причин, а також тренованості м'язів тазу, яку можна розвинути за допомогою спеціальних вправ (biofeedback-терапія), що підтримує апарат тазового дна досить еластичний і в той же час міцний. Він мало схильний до різних змін і травм, і ректоцеле у таких жінок не розвивається ніколи.

Важливо згадати, що у жінок, які народжували за допомогою операції кесаревого розтину, істотно менший ризик виникнення ректоцеле.

Ключовими у розвитку ректоцеле є 2 фактори:

  • неспроможність м'язово-зв'язувального апарату тазу;
  • хронічне, тобто тривале та часте підвищення внутрішньочеревного тиску (ВБД). ВБД підвищується в момент напруження (підйом тяжкості або часті запори), при кашлі (хронічні захворювання легень, такі як бронхіальна астма або хронічна обструктивна хвороба легень).

Симптоми ректоцеле

Основний симптом ректоцеле – запори. Захворювання починається поступово, та його прояви наростають з часом. Спочатку стілець перестає бути регулярним, і виникає схильність до епізодичних закрепів. Потім до запорів приєднується відчуття неповного спорожнення кишки. Воно провокує часті, безрезультативні позиви до дефекації. У хворого поступово виникає необхідність приймати проносні засоби або використовувати клізми, що ще більше порушує роботу кишечника, згодом з'являється лаксативна хвороба, тобто залежність від прийому проносних. Захворювання прогресує, закрепи посилюються, і здатність до нормальної дефекації зникає. Хворі вдаються до ручної допомоги, тобто натискання руками на промежину, або задню стінку піхви. Це є характерною ознакою скупчення калу в «мішочку», ректоцеле порожнини. Тривале напруження викликає ще більше розтяг стінки кишки. Формується хибне коло.

Додатково відбувається пошкодження, травма слизової оболонки прямої кишки, що призводить до приєднання інших проктологічних захворювань (хронічна анальна тріщина, хронічний геморой, хронічний криптит, проктит, ректосигмоїдит, нориці прямої кишки тощо). У ряду пацієнток, навпаки, розвивається нетримання калу.

Крім того, при цьому захворюванні може суттєво порушуватися і інтимне життя: з'являється відчуття стороннього тіла у піхві, яке посилюється в положенні стоячи та зникає або зменшується лежачи, дискомфорт та біль під час статевого акту (диспареунія).

Дуже ймовірно з часом приєднання симптомів опущення інших органів малого тазу: матки, сечового міхура, уретри. У такому разі можуть виникнути стресове нетримання сечі, нетримання випорожнень і газів, часті сечостатеві інфекції, запальні захворювання жіночих статевих органів. Опущення тазових органів нерідко супроводжується болями, що тягнуть, внизу живота.

Патогенез ректоцеле

В основі ректоцеле патогенезу лежать зміни сполучнотканинних структур тазового дна. Знижується вироблення волокон колагену та еластину, протеогліканів, порушується просторова структура білково-вуглеводних комплексів сполучнотканинного матриксу. Внаслідок чого м'язово-зв'язувальний апарат тазового дна, і зокрема, ректовагінальна фасція не забезпечують нормального становища органів. Дані зміни можуть відбуватися внаслідок вродженої дисплазії сполучної тканини, дефіциту естрогенів та вікових змін.

Будова прямої кишки

Класифікація та стадії розвитку ректоцеле

Класифікація ректоцеле за ступенем тяжкості:

  • 1 ступінь - пацієнтів нічого не турбує, акт дефекації не порушений, а ректоцеле діагностується випадково під час обстеження лікарем з іншого приводу. При ректальному дослідженні виявляється невелике випинання стінки прямої кишки.
  • 2 ступінь - є порушення акту дефекації, пацієнти скаржаться на відчуття стороннього тіла у піхву, почуття неповного спорожнення кишечника. При ректальному дослідженні виявляється мішкоподібна кишеня, розмірами, що сягає напередодні піхви.
  • 3 ступінь - пацієнтки зазнають виражених труднощів при дефекації, необхідний ручний посібник. Випинання задньої стінки піхви разом із прямою кишкою виходить за межі статевої щілини. У кишені міститься кал, а іноді можуть утворюватися калові камінці. Яка знаходиться за межами статевої щілини стінка піхви піддається склеротичним змін і виразки.

Класифікація ректоцеле за ступенем тяжкості

За рівнем дефекту виділяють:

  • Низьке ректоцеле. Воно розташоване в нижній частині піхви та поєднується зі змінами сфінктера прямої кишки;
  • Середнє. Розташоване у середній третині піхви;
  • Висока. Розташоване у верхній частині піхви.

Ускладнення ректоцеле

У разі відсутності своєчасної діагностики ректоцеле та кваліфікованого лікування захворювання неухильно прогресує, що може призвести до розвитку наступних станів:

  • запальні захворювання жіночих статевих органів: кольпіт, вагініт, вульвовагініт;
  • виразка стінки піхви та/або шийки матки;
  • приєднання інших форм тазової десценції: опущення та/або випадання матки, сечового міхура та уретри;
  • приєднання хронічної анальної тріщини, хронічного геморою, ректовагінальних нориць, проктиту, криптиту та ін. проктологічних захворювань.

Діагностика ректоцеле

  • Діагностика ректоцеле починається з розмови з пацієнтом, у ході якої лікар з'ясовує анамнез захворювання: тривалість запорів, зміна їх характеру з часом, акушерський анамнез. Розмова може допомогти скласти припущення про причину запорів у даної хворої: малорухливий спосіб життя, особливості харчування, гіпотиреоїдизм, цукровий діабет, тривалий прийом медикаментів, синдром подразненого кишечника за обструктивним типом і т. д. Лікар також звертає увагу на тривожні ознаки: наявність крові в стільці, біль у животі та здуття, значна втрата ваги, наявність раку або запальних захворювань кишечника у близьких родичів.
  • Об'єктивний огляд, під час якого лікар виконує також пальцеве дослідження прямої кишки та піхви, дозволяє виявити випинання прямої кишки, оцінити його розміри, розташування та співвідношення з сусідніми анатомічними структурами, визначити ступінь тяжкості ректоцеле, а також оцінити ознаки опущення інших органів малого. У ході оцінки даних факторів найдоцільніше використання шкали POP-Q, так як її результати найбільш об'єктивні та відтворювані.POP-Q - система кількісного визначення пролапсу тазових органів
  • Евакуаторна проба із балончиком, заповненим 100-120 мл рідини.
  • Сфінктерометрія - метод оцінки стану сфінктера прямої кишки та його замикаючої функції у спокої та при напруженні. Даний метод може використовуватися для оцінки впливу лікування на тонус і силу м'язів тазового дна.
  • Профілометрія – дослідження функції запірного апарату прямої кишки.
  • Дефекографія - це метод рентген-діагностики, в ході якого виконують заповнення прямої кишки контрастною речовиною та оцінюють акт дефекації. Метод дозволяє оцінити розмір ректоцеле, положення прямої кишки щодо лобково-копчикової лінії у спокої та при напруженні, час спорожнення кишки, залишковий обсяг калу, інші ознаки синдрому опущення промежини (внутрішня інвагінація, сигмоцеле, дисенергія тазових м'язів).
  • Дослідження пасажу рентгенконстрастної речовини по товстій кишці використовується для діагностики причин запорів та виявлення повільно-транзиторних запорів.
  • МРТ органів малого таза з натужуванням дозволяє оцінити стан не тільки кишечника, але й матки, піхви, сечового міхура та уретри, дає уявлення про особливості топографо-анатомічних взаємин органів малого тазу. Метод може бути використаний для індивідуального підходу до вибору методу хірургічного лікування ректоцеле.

Лікування ректоцеле

Консервативне лікування

При невеликому ступені вираженості слабкості тазового дна досить ефективним може стати консервативне лікування ректоцеле.

Однією з найважливіших цілей лікування є відновлення моторно-евакуаторної функції кишечника. Першим етапом у досягненні цього завдання є підбір режиму харчування та застосування дієти з високим вмістом клітковини та достатньою кількістю рідини. Вживання 25 г клітковини і 1,5 літрів рідини, за даними клінічних досліджень, нормалізує частоту випорожнень у хворих, які страждають на хронічні закрепи. 

Якщо нормалізувати функцію кишечника за допомогою дієти не вдається, то застосовуються проносні препарати, що збільшують обсяг кишкового вмісту та стимулюють моторику. Необхідне також виконання спеціальних вправ для зміцнення певних груп м'язів. Існують комплекси Атарбекова, гімнастика Кегеля. Проте виконання таких вправ самостійно, без контролю спеціаліста, часто виявляється неефективним, зважаючи на їх некоректне виконання, невміння жінки правильно скорочувати необхідні м'язи.

Значно підвищити ефективність і отримати відмінні результати допомагають спеціальні апаратні методики. Наприклад, одним із найбільш високотехнологічних методів консервативного лікування ректоцеле є біофідбек-терапія (biofeedback-therapy, БОС-терапія). У її основі лежить принцип відновлення втрачених нейром'язових зв'язків. Методика дозволяє за допомогою спеціального обладнання та програмного забезпечення перетворювати довільні скорочення м'язів тазового дна на зорові або акустичні сигнали і таким чином дає можливість «побачити» та «почути», як м'язи працюють. Під час терапії пацієнт навчається контролю за скороченням м'язів, усувається їх дисинергія, підвищується тонус.

Застосування біофідбек-терапії у пацієнтів з ректоцеле дозволяє:

  • підвищити тонус м'язів тазового дна;
  • запобігти прогресуванню захворювання;
  • усунути нетримання сечі або суттєво зменшити його прояви;
  • усунути нетримання стільця та газів або суттєво зменшити його прояви;
  • покращити якість інтимного життя;
  • частіше відчувати оргазми;
  • підготуватися до вагітності та пологів;
  • відновити функціональний стан у післяпологовому періоді
  • підтримувати тонус м'язів у постменопаузальному періоді.
  • Електростимуляція м'язів тазового дна – ще один сучасний, ефективний та безболісний метод, що дозволяє підвищити тонус м'язів тазового дна. Стимуляція проводиться за допомогою спеціальних апаратів та успішно застосовується також у лікуванні стресового нетримання сечі та нетримання калу.

Актуально також застосування місцевих або системних препаратів, що містять естроген. Особливо важливе їх використання в період перименопаузи та при естрогеновому дефіциті. Жіночі статеві гормони істотно впливають на обмінні процеси в сполучній тканині, синтез колагену та еластину, слизову оболонку піхви, уповільнюють процеси старіння.

Подібними ефектами має також мезотерапія піхви, спрямована на корекцію вікових змін слизової оболонки піхви, поліпшення обмінних процесів, якості інтимного життя.

Хірургічне лікування

На сьогоднішній день існує понад 30 методів хірургічного лікування ректоцеле. Однак перед виконанням операції пацієнтці необхідно пояснити, що хірургічним шляхом усувається анатомічний дефект, відновлюється правильне взаєморозташування органів, але прямого зв'язку між виразністю анатомічних дефектів та виразністю симптомів немає. Як правило, у молодих пацієнток, які ведуть активне статеве життя, навіть незначні зміни можуть викликати дискомфорт та біль. Навпаки, у жінок більш зрілого віку ректоцеле значних розмірів може бути практично безсимптомно. Тому вік пацієнтки необхідно враховувати під час вибору виду оперативного втручання. Важливо взяти до уваги і гінекологічний анамнез та репродуктивні плани пацієнтки.

Усі методики хірургічного лікування спрямовані на усунення випинання прямої кишки, зміцнення ректовагінальної фасції та відрізняються одна від одної хірургічним доступом.

  • Піхвовий (трансвагінальний) доступ

Хірургічне втручання передбачає розтин задньої стінки піхви, виконання леваторопластики та відновлення ректовагінальної фасції. Потім виконують задню кольпоррафію з висіченням надлишку слизової оболонки.

Також існують модифікації даної операції із застосуванням різних синтетичних та біологічних сіток та імплантів.

2. Прямокишковий (трансректальний) доступ

Операція Лонго або степлерна трансанальна резекція прямої кишки (STARR) використовується при поєднанні ректоцеле з внутрішньою інвагінацією слизової оболонки прямої кишки і дозволяє прибрати надлишок слизової оболонки одночасно з реконструкцією ректовагінальної перегородки.

3. Чреспромежинний (трансперинеальний доступ)

Ефективний при низькому ректоцелі, а також при поєднанні ректоцеле з дефектами анального сфінктера. У результаті оперативного втручання виконується також сфінктеропластика.

Крім того, є методики пластики ректовагінальної фасції сітчастими імплантами з використанням трансперинеального доступу (mesh-технології). Зокрема, такого типу втручань належить операція Prolift posterior. Однак необхідно відзначити, що дані хірургічні втручання можуть ускладнюватися арозією піхви, і у ряду молодих пацієнток розвивається виражена диспареунія, тому в сучасному світі хірурги все рідше застосовують методи з використанням сітчастих імплантів і натяжних пластик.

4. Трансабдомінальний доступ

Дані операції виконуються як за допомогою чревосічення, так і лапароскопічним методом. Лапароскопічні методики фіксації органів малого таза до жорстких структур тазу найбільш ефективні при вираженому синдромі тазової десценції і одночасно позбавлені недоліків, властивих mesh-технологіям, тому є кращим способом корекції ректоцеле у молодих пацієнток, які живуть статевим життям. Лапароскопічний доступ має ряд широко відомих переваг, що включають зменшення термінів відновлення після операції, меншу крововтрату та операційну травму, як наслідок, менший больовий синдром. Дані втручання не перешкоджають подальшому виношування вагітності та розродження і можуть успішно поєднуватися з хірургічною корекцією стресового та ургентного нетримання сечі.

  • Ректосакропексія - фіксація прямої кишки до мису крижів поліпропіленовою стрічкою, що дозволяє усунути не тільки ректоцеле, але й інші прояви синдрому опущення промежини. Однак при виконанні цього втручання існує ризик травми пресакрального сплетення, гіпогастральних нервів, сечоводів та клубових судин, що може призвести до серйозних ускладнень.

Ректосакропексія

  • Кольпопектинеосуспензія - фіксація задньої стінки піхви до гребінчастих зв'язків та лобкової кістки. Крім усунення проявів синдрому опущення промежини, дана операція не призводить до таких ускладнень, як ерозії піхви, диспареунія, не перешкоджає перебігу вагітності і може бути використана у жінок, які ведуть активне статеве життя.

Незважаючи на високу ефективність та меншу кількість ускладнень та небажаних наслідків, виконання лапароскопічних фіксуючих операцій потребує наявності відповідного обладнання та високої кваліфікації лікаря-хірурга, і тому виконуються у невеликій кількості лікувальних закладів.

Часто з метою досягнення якісного результату застосовуються комбіновані методики лікування, що поєднують різні способи відновлення нормальної анатомії тазового дна, що дозволяє досягти найкращих результатів у лікуванні синдрому тазової десценції.

Прогноз. Профілактика

Профілактика ректоцеле зводиться до усунення факторів ризику його розвитку:

  • раціональне, здорове харчування, вживання продуктів, багатих на клітковину;
  • нормалізація випорожнень;
  • своєчасне лікування захворювань шлунково-кишкового тракту;
  • адекватний акушерський посібник;
  • тренування м'язів тазового дна при підготовці до пологів та у післяпологовому періоді;
  • дозовані фізичні навантаження;
  • зниження надмірної ваги;
  • регулярне спостереження у лікаря-фахівця.

Чим раніше діагностовано захворювання та розпочато його терапію, тим ефективніші її результати та менший ризик ускладнень.