Рак яєчка - симптоми та лікування

Рак яєчка - це онкоурологічне захворювання, при якому злоякісні (ракові) клітини утворюються в тканинах одного або обох яєчок. Серед злоякісних новоутворень, які у чоловіків, на його частку припадає 1-2 %. Щороку в світі реєструють понад 71 000 нових випадків злоякісних опухолей яєчка, а 9,5 млн чоловіків помирає від цього захворювання.

Рак яєчка

Ра яєчок зустрічається не дуже часто, але є небезпечним онкозахворюванням: для нього характерне раннє та швидке розповсюдження опухоли, найчастіше у легкі та заочеревинні лімфовузли. Зростання метастазів у зачеревинних лімфовузлах може призвести до розвитку ниркової недостатності та кишкової непрохідності , які стають частими причинами загибелі пацієнтів. Проте даний вид новоутворень характеризується гарною п'ятирічною виживаністю в тому випадку, якщо хвороба була вчасно виявлена ​​і пацієнт пройшов необхідне лікування.

В останні десятиліття відзначається динамічне зростання захворюваності на цей тип раку, особливо в індустріально розвинених країнах. У Росії в 2017 році було зареєстровано 1670 нових випадків. Пік захворюваності на рак яєчка в Росії припадає на віковий період від 45 до 50 років.

За даними зарубіжної літератури найбільший ризик розвитку раку яєчка припадає на два періоди життя чоловіка: перший – у 20-30 років та другий – після 50 років. У першому періоді (молодий вік), найчастіше зустрічаються тератоми, у старшому віці – семіноми. У загальній структурі захворюваності на злоякісні новоутворення яєчка значно частіше реєструються семиномами.

Макропрепарат віддаленого яєчка.  Тератома яєчка

Точна причина появи раку яєчка невідома. Ризик розвитку цього захворювання присутній у пацієнтів з крипторхізмом (яєчком, що не опустився в мошонку), а також гіпотрофією та атрофією яєчка. Відзначається і генетична схильність - за наявності у батька або одного з братів даного захворювання, ризик захворіти на рак яєчка підвищується у кілька разів. Певні ризики, пов'язані з розвитком раку яєчка, мають чоловіки з безплідністю та зниженою фертильністю.

Вплив травми яєчка на можливість появи опухоли не підтверджено. Провідні малорухливий спосіб життя також мають підвищений ризик виникнення раку цієї локалізації. В останні роки було зазначено збільшення ризику розвитку семіноми у ВІЛ позитивних пацієнтів.

Симптоми раку яєчка

Рак яєчка викликає мало симптомів, особливо на ранніх стадіях свого розвитку. Часто захворювання може протікати безсимптомно. Почуття тяжкості або зміни розміру мошонки/яєчка в деяких випадках – єдиний прояв захворювання.

Симптоми захворювання залежить від первинного новоутворення, і навіть наявності метастазів. До загальних симптомів раку яєчка відносять:

  • больові відчуття, тяжкість та дискомфорт у яєчку;
  • збільшення чи зміна форми мошонки;
  • виникнення ущільнення, що прощупується при пальпації.

У деяких випадках може змінюватись консистенція яєчка у порівнянні з іншим яєчком, це виявляється при самостійному огляді.

Фізикальний огляд

Навіть невелика опухліноподібна освіта в яєчку може давати метастазі. Клінічні прояви при метастазуванні раку яєчка визначаються їх зоною локалізації та ступенем ураження того чи іншого органу.

  • поява раптового болю в області спини (у 11%) свідчить про здавлення корінців нервів або залучення до патологічного процесу поясничної м'язи;
  • поява набряків на нижніх кінцівках говорити про здавлення збільшеними лімфатичними вузлами нижньої порожнистої вені або повної блокади лімфатичних шляхів та порушення лімфоструму;
  • при здавленні сечоводу порушується пасаж сечі (проходження сечі сечовипускальним каналом), розвивається почечна недостатність;
  • якщо метастази поширюються вище діафрагми і вражають лімфатичні вузли середостіння та легенів, у пацієнтів виникає задишка та кашель;
  • при поширенні процесу ще вище збільшуються надключичні лімфатичні вузли.

Метастатична хвороба може швидко прогресувати, вимагаючи негайного лікування. Рак яєчка може метастазувати за такими напрямками: заочеревинні лімфовузли, легені, печінка, медіастинальні лімфовузли, мозок, кістки. Метастази з правого яєчка поширюються на лімфатичні вузли, розташовані біля воріт правої нирки. Надалі уражаються лімфатичні вузли, розташовані в нижній порожній вені, в аорті та правих здухвинних судинах. Метастази з лівого яєчка спочатку вражають ліві поперекові лімфатичні вузли, а далі лімфатичні вузли, розташовані навколо аорти та лівих клубових судин.

Іноді захворювання може протікати під маскою епідидиміту (запалення придатка яєчка) у 10% пацієнтів. 

У деяких випадках розвиток пухлини яєчка супроводжується гормональними порушеннями. До них відносяться:

  • збільшення молочних залоз (гінекомастія у 7%);
  • зниження лібідо;
  • еректильна дисфункція у дорослих;
  • раннє збільшення статевого члена та оволосіння на лобку;
  • мутація голосу;
  • передчасний розвиток кісткової та м'язової систем;
  • часті та тривалі ерекції у дітей (при цьому патологією є саме частота та тривалість, оскільки сама їх наявність у хлопчиків є нормою).

Гінекомастія

Патогенез раку яєчка

Остаточна причина виникнення раку яєчка досі не встановлена, але простежується низка факторів, наявність яких суттєво підвищує ризик розвитку захворювання.

Виділяють три групи факторів ризику: перинатальні (пов'язані з внутрішньоутробним розвитком плода), постпубертатні (що стосуються періоду розвитку людини після завершення статевого дозрівання) та генетичні.

Розташування пухлини при раку яєчка

Перинатальні фактори: встановлено, що естрогени та естрогеноподібні речовини можуть впливати на внутрішньоутробне формування гонад у плода. Жіночі статеві гормони здатні індукувати виникнення тетраплоїдії герміногенних клітин (рідкісний варіант хромосомних аномалій, у якому збільшується повний набір хромосом зародкових клітин). Це одна з ознак розвитку у плода carcinoma in situ (попередниці всіх раків).

Генетичні фактори ризику: описаний зв'язок між генетичними змінами (у гені-супресорі пухлини PTEN) та ризиком виникнення пухлин статевих клітин яєчка.

Крипторхізм (неопущення яєчка) збільшує ризик розвитку раку яєчка у 5-10 разів. В утробі матері у плода чоловічої статі розвиток яєчок відбувається у черевній порожнині.

Прояв крипторхізму

Зазвичай яєчка опускаються у порожнину мошонки при народженні чи першому року життя. Якщо цей процес затримується або яєчка не опустилися в мошонку, створюються несприятливі умови, що сприяють розвитку дегенеративних змін. Чим глибше і довше яєчко розташоване в черевній порожнині, тим більше порушується сперматогенна (репродуктивна) функція чоловіка.

Класифікація та стадії розвитку раку яєчка

Серед пухлин яєчка переважають новоутворення (95%), що мають герміногенне (зародкове/ембріональне) походження, які у 45% випадків представлені семиномами та у 5-10% – тератомами. Тератома та семинома мають різну гістологічну будову. Семінома - це злоякісна пухлина, що походить з клітин сперматогенного епітелію яєчка, а тератома - це пухлина, що має складну будову і складається з різних клітинних та органоїдних компонентів.

Інші форми новоутворень яєчка, такі як ембріональний рак, хоріокарциноми та рідкісні форми герміногенних пухлин зустрічаються значно рідше.

Наразі у клінічній практиці використовується морфолологічна класифікація Всесвітньої організації охорони здоров'я (2016 рік).

1) Герміногенні пухлини бувають наступних видів:

  • внутрішньоканальцева герміногенна неоплазі;
  • семінома (включаючи пухлини з клітинами, синцитіотрофобласти);
  • сперматоцитна семінома (з наявністю або без саркоматозного компонента);
  • ембріональна карцинома;
  • пухлина жовткового мішка (ембріональний рак інфантильного типу, пухлина ендодермального синусу);
  • хоріокарцинома;
  • Тератома (зріла, незріла, із злоякісним компонентом);
  • Змішані пухлини з наявністю понад 1 гістологічний тип

2) Пухлини строми статевого тяжа/гонадні стромальні пухлини:

  • пухлини із клітин Лейдіга;
  • злоякісні пухлини із клітин Лейдіга;
  • пухлина із сустентоцитів (клітин Сертолі): бувають з високим вмістом ліпідів, склерозуючі, кальцифікуючі крупноклітинні;
  • злоякісні пухлини із клітин Сертолі;
  • гранульозоклітинні пухлини: дорослого типу або ювенільного типу;
  • пухлини групи теком-фібром;
  • інші пухлини строми статевого тяжа або гонадні стромальні пухлини: неповністю диференційовані, змішані;
  • пухлини, що містять герміногенні клітини і клітини строми статевого тяжа.

3) Різні неспецифічні стромальні пухлини:

  • яєчникові епітеліальні пухлини;
  • пухлини збірних проток та мережі яєчка;
  • пухлини (доброякісні та злоякісні) неспецифічної строми.

Стадування пухлин яєчка здійснюється відповідно до TNM-класифікації (Tumor – первинна пухлина, Node – метастази у регіональні лімфатичні вузли, Metastases – віддалені метастази). Ключовими моментами є: ступінь поширення первинної пухлини у межах яєчка (категорія T); поширення на регіональні лімфатичні вузли (категорія N); поширення до інших органів (категорія M); рівень маркерів сироватки крові – АФП, ХГ, ЛДГ.

Стадії захворювання поділяють на підставі наявності та ступеня підвищення концентрації маркерів у сироватці крові.

Стадія 0. Клітини з відхиленнями своєї структури (атипові клітини) виявляються у насіннєвих звивистих канальцях (у межах яєчка). Концентрація маркерів у сироватці крові у межах норми. У науковій літературі стадія 0 називають внутрішньопротокову герміногенну неоплазію.

Стадія I. Виявляються пухлинні клітини. Стадія поділяється на IA, IB та IS.

На стадії IA пухлина обмежена яєчком та придатком без поширення на кровоносні та лімфатичні судини. Концентрація маркерів у сироватці крові у межах норми.

На стадії IB пухлина обмежена яєчком та придатком, поширюється на кровоносні та лімфатичні судини, або пухлина проростає через оболонку яєчка. Або ж поширюється на насіннєвий канатик з або без поширення на кровоносні та лімфатичні судини. В іншому випадку новоутворення торкається мошонки з поширенням на кровоносні та лімфатичні судини, або без нього. Концентрація маркерів у сироватці крові у межах норми.

На стадії IS пухлина розташовується в межах яєчка, може поширюватися на насіннєвий канатик і мошонку, але при цьому рівні маркерів варіюються від вище нормальних до високих.

Стадія ІІ. Стадія поділяється на IIA, IIB та IIC.

На стадії IIA пухлина розташовується в межах яєчка, може поширюватися на насіннєвий канатик, мошонку; є метастази в одному або кількох лімфатичних вузлах до двох сантиметрів у найбільшому вимірі. Концентрація маркерів у сироватці крові в межах норми або трохи вище за норму.

На стадії IIB пухлина розташовується в межах яєчка, може поширюватися на насіннєвий канатик, мошонку; є метастази в одному або кількох лімфатичних вузлах до п'яти сантиметрів у найбільшому вимірі. Концентрація маркерів у сироватці крові в межах норми або трохи вище за норму.

На стадії IIC пухлина розташовується в межах яєчка, може поширюватися на насіннєвий канатик, мошонку; є метастази у лімфатичних вузлах понад п'ять сантиметрів у найбільшому вимірі. Концентрація маркерів у сироватці крові в межах норми або трохи вище за норму.

Стадія ІІІ. Стадія поділяється на IIIA, IIIB та IIIC.

На стадії IIIA пухлина розташовується в межах яєчка, може поширюватися на насіннєвий канатик, мошонку; є метастази в одному або кількох лімфатичних вузлах від двох сантиметрів та більше п'яти; пухлина поширюється у віддалені лімфатичні вузли та легені. Концентрація маркерів у сироватці крові в межах норми або трохи вище за норму.

На стадії IIIB пухлина розташовується в межах яєчка, може поширюватися на насіннєвий канатик, мошонку; є метастази в одному або кількох лімфатичних вузлах понад п'ять сантиметрів; пухлина поширюється у віддалені лімфатичні вузли та легені. Концентрація маркерів у сироватці крові помірно вища за норму.

На стадії IIIC пухлина розташовується в межах яєчка, може поширюватися на насіннєвий канатик, мошонку; є метастази в одному або декількох лімфатичних вузлах більше п'яти сантиметрів (або є метастази в одному або декількох лімфатичних вузлах більше п'яти сантиметрів і пухлина поширюється у віддалені лімфатичні вузли і легені), при цьому концентрація маркерів в сироватці крові значно вище норми. У деяких випадках на цій стадії метастази вражають інші органи (печінка, кістки), при цьому рівень маркерів може змінюватись від нормальних до високих.

Ускладнення раку яєчка

Крім поширених ускладнень, пов'язаних з поширенням метастазів, приблизно у 50% чоловіків з раком яєчка порушується сперматогенез в тій чи іншій мірі, що може призвести до безпліддя .

До лікування всім чоловікам, які бажають зберегти свою фертильність, має бути запропонована кріоконсервація (заморозка) сперми. Кріоконсервацію сперми необхідно виконати перед виконанням променевих методів дослідження, щоб уникнути радіаційного впливу на сперматозоїди. Після хіміотерапії концентрації фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів підвищуються, а концентрації тестостерону знижується. Це зумовлює розвитку азооспермії, тобто. відсутність сперматозоїдів, у деяких пацієнтів процес буває оборотним.

Пацієнтам рекомендується не намагатися зачати дитину протягом 6-12 місяців після ад'ювантного хіміотерапевтичного лікування (терапія, спрямована на знищення віддалених мікрометастазів, проводиться після операції з видалення пухлини).

Діагностика раку яєчка

У деяких випадках чоловіки виявляють рак яєчка самостійно під час самоперевірки органів мошонки. В інших лікар уролог виявляє новоутворення під час звичайного фізикального огляду. При постановці діагнозу важливо враховувати, що у 1-2% випадків відбувається поразка яєчок з обох боків. Обстеження пацієнтів із підозрою на рак яєчка починається зі збору анамнезу (історії хвороби) та загального огляду. Лабораторні аналізи та інструментальні методи дослідження при діагнотстиці раку яєчок наступне:

  • ультразвукове дослідження (УЗД) мошонки та яєчок, заочеревинного простору та органів малого тазу. При ультразвуковому дослідженні мошонки відбувається підтвердження або виключення пухлини у другому яєчку, оцінюється стан заочеревинних лімфатичних вузлів, виявляються зміни в органах черевної порожнини.
  • комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія (КТ та МРТ) заочеревинного простору, органів малого тазу та черевної порожнини. Магнітно-резонансна томографія має більш високу чутливість та специфічність, ніж ультразвукове дослідження, та дозволяє достовірно проводити диференціальну діагностику між семиномою та несеміномними пухлинами.
  • рентгенологічне дослідження або КТ органів грудної клітки, виконане у двох проекціях при підозрі на наявність метастазів;
  • КТ або МРТ головного мозку при метастатичному ураженні легень та підвищеному рівні хоріонічного гонадотропіну (більше 50 000 МО/мл);

КТ.  Сформована семинома у чоловіка з яєчком, що не опустилося.

  • визначення рівня сироваткових маркерів (онкомаркерів), таких як α-фетопротеїн (АФП), β-хоріонічний гонадотропін (β-ХГ), лактатдегідрогеназу (ЛДГ). Сироваткові маркери бувають підвищені у 90% пацієнтів за наявності несемінних пухлин яєчка. Онкомаркери є прогностичними факторами та сприяють діагностиці, визначенню стадії та прогнозуванню раку яєчка до та після операції з видалення пухлини. α-фетопротеїн та β-хоріонічний гонадотропін бувають підвищені у 50-70% та у 40-60% пацієнтів відповідно. При семиномі у 30% пацієнтів є підвищений рівень β-хоріонічного гонадотропіну. Лактатдегідрогеназа є менш специфічним маркером, її концентрація пропорційна розміру пухлини і може бути підвищена у 80% пацієнтів із прогресуючим захворюванням. Важливо пам'ятати,
  • біопсію при раку яєчка виконують у таких випадках: пухлина локалізується в обох яєчках; пухлина єдиного яєчка у разі, коли не змінено рівень гормонів та сироваткових онкомаркерів; при підозрі на злоякісне новоутворення лімфоїдної тканини

Лікування раку яєчка

Рак яєчок виліковний навіть за наявності метастатичної хвороби, для лікування використовуються сучасні хіміотерапевтичні схеми, променева терапія, хірургічне лікування та їх комбінації. Рак яєчка - це вид раку, що найбільш піддається лікуванню, і прогноз його подальшого розвитку один з найсприятливіших серед онкологічних захворювань.

Стандартна тактика лікування раку яєчка на I стадії - це проведення орхіфунікулектомії (операції з видалення пухлини разом з яєчком), у комбінації з променевою терапією та хіміотерапією (при семиномах) або виконання двох курсів хіміотерапії (при несеміномних пухлинах).

Виконання орхофунікулектомії (видалення яєчка з насіннєвим канатиком) має кілька цілей:

  • видалення первинного вогнища пухлини;
  • патоморфологічна верифікація діагнозу Тканина, що отримується в результаті операції, допомагає отримати важливу гістопатологічну інформацію, на основі якої можна передбачити ризик прихованих лімфатичних і вісцеральних метастазів;
  • визначення стадії онкологічного процесу;
  • подальше визначення тактики лікування з урахуванням одержаних результатів патоморфологічного дослідження.

Орхофунікулектомію виконують через паховий доступ. Через кілька днів (5-7) після виконання операції визначають рівень сироваткових онкомаркерів. Збереження підвищеної концентрації маркерів свідчить про наявність субклінічних (прихованих) метастазів.

Орхофунікулектомія.  Обробка насіннєвого канатика

При семиномі I стадії після проведення операції проводять променеву терапію, спрямовану на парааортальні та іпсилатеральні лімфатичні вузли. У деяких випадках вдаються до ад'ювантної хіміотерапії. При виконанні хіміотерапії використовують наступні препарати: цисплатин , етопозид, блеоміцин , карбоплатин , іфосфамід , паклітаксел , гемцитабін, оксаліплатин.

У лікуванні поширеної семіноми (стадія IIа та IIb) після проведення орхофунікулектомії проводять променеву терапію. На стадії IIb можливе проведення трьох курсів альтернативної хіміотерапії в ад'ювантному режимі.

У лікуванні несеміномних герміногенних пухлин яєчка І стадії 70% пацієнтів можуть бути вилікувані після виконання лише орхофунікулектомії. У 30% пацієнтів присутні не виявлені метастази, які можуть викликати рецидиви. У подібних випадках вдаються до виконання заочеревинної лімфденектомії (видалення лімфовузлів) або хіміотерапії.

Лікування несеміномних герміногенних пухлин яєчка II стадії починають із проведення кількох курсів хіміотерапії з подальшим проведенням хірургічного лікування, спрямованого на видалення пухлинних мас. Якщо позитивного ефекту досягти не вдається, виконують заочеревинну лімфаденектомію.

Несеміномні герміногенні пухлини яєчка з віддаленими метастазами лікують із проведенням індукційної (передопераційної) хіміотерапії, надалі виконують заочеревинну або медіастинальну лімфаденектомію, а також видалення всіх пухлинних вогнищ. При неефективності змінюють схему хіміотерапії.

Для лікування раку яєчка важливе регулярне динамічне спостереження та обстеження. Протягом декількох років після операції необхідно проводити контрольні дослідження: аналіз АФП (альфа-фетопротеїну), ХГЛ (хоріонічного гонадотропіну людини), ЛДГ (лактатдегідрогенази), а також УЗД або КТ черевної порожнини та заочеревинного простору, рентгенографію або КТ грудної клітки.

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювання раку яєчка визначається гістологічним варіантом будови пухлини, стадією онкологічного процесу (TNM), концентрацією сироваткових онкомаркерів (АФП, ХГ, ЛДГ) та рівнем локалізації метастазів. Виживання пацієнтів після проведеного лікування при раку яєчка дуже високе. Чим раніше виявлено рак яєчка, тим більше шансів у пацієнта вижити через п'ять років після встановлення діагнозу. У 67% пацієнтів рак яєчка діагностується на ранній стадії та п'ятирічне виживання при локалізованому (без метастазів) раку яєчка становить 99,3%.

Для профілактики та ранньої діагностики чоловікам важливо володіти навичками самообстеження яєчок, регулярно відвідувати лікаря-уролога, виключати травми органів мошонки та вчасно виконувати хірургічне лікування крипторхізму (неопущення яєчка).

Самообстеження яєчок

Самообстеження яєчок найкраще проводити стоячи після або під час прийому душу, коли органи максимально розслаблені. Необхідно обережно взяти мошонку в руки і намацати яєчко, далі провести пальцями по його поверхні. Нормальне яєчко на дотик має бути щільним, мати гладку поверхню, без ущільнень та припухлостей. Процедура не повинна викликати дискомфорту та хворобливості. Ззаду кожного яєчка повинні промацувати еластичні канатики (епідіміс). Як правило, одне яєчко (зазвичай ліве) може бути трохи нижче іншого і трохи відрізнятися за розміром, що є нормою. Дану маніпуляцію, спрямовану на раннє виявлення пухлин, бажано проводити всім чоловікам віком від 15 до 40 років щомісяця, а планово відвідувати лікаря-уролога необхідно кожні півроку.