Рак уретри - симптоми та лікування

Рак уретри – це злоякісна пухлина, яка локалізується у сечівнику. Це досить рідкісна патологія, що становить менше ніж 1% від усіх злоякісних новоутворень. Частота народження - чотири випадки на 1 млн осіб на рік. У жінок зустрічається вп'ятеро частіше, ніж у чоловіків. Виживання становить 83% при поверхневій локалізації і 36% - при проростанні в м'язовий шар та навколишні тканини.

Рак уретри

В абсолютній більшості випадків зустрічається перехідний тип і плоскоклітинний рак, і лише менш, ніж у 5% випадків - аденокарцинома (неперехідноклітинний рак). Гістологічний тип пухлини визначає тактику медикаментозної протипухлинної терапії. Непереходноклітинний рак є провісником несприятливого прогнозу, тому що погано відповідає на хіміо-і променеву терапію.

Найчастіше (близько 60% випадків) первинне вогнище локалізується в бульбо-мембранозному відділі (у тому місці, де уретра проходить через сечостатеву діафрагму тазу – від простати до цибулини статевого члена), у 30% пацієнтів – у пенільному відділі (відділ уретри, прохід всередині статевого члена), у 10% у простатичному відділі уретри.

Причини розвитку раку уретри досконально невідомі. Однак є фактори ризику, за наявності яких збільшується ймовірність виникнення пухлини. До них відносяться:

  • хронічні уретрити, які можуть бути викликані інфекціями, що передаються статевим шляхом ( ВПЛ , хламідіоз , мікоплазмоз , венеричні захворювання), кишковою паличкою, грибковими та вірусними інфекціями;
  • хронічна травматизація уретри - такі стани виникають при частій катетеризації сечового міхура або при сечокам'яній хворобі , коли відбувається постійне виділення із сечею кристалів солей, які травмують слизову оболонку сечівника;
  • наявність в анамнезі раку сечового міхура чи простати;
  • наявність дивертикулів (випинання стінки) сечового міхура;
  • куріння тютюну;
  • наявність передракових захворювань, наприклад, лейкоплакії (локальної патологічної зміни слизової оболонки, або плоскоклітинна метаплазія уротелію), поліпи уретри;
  • професійна діяльність, пов'язана з впливом на організм хімічних речовин, що мають канцерогенний ефект (наприклад, ароматичних амінів).

Симптоми раку уретри

Симптоми раку уретри неспецифічні і можуть бути присутніми при інших захворюваннях сечовидільної системи. Також є особливості залежно від статі хворого.

У чоловіків можуть бути такі ознаки:

  • утруднення сечовипускання, до повної затримки сечі. Цей симптом обумовлений тим, що пухлина перекриває просвіт уретри. В результаті спочатку пацієнти відзначають ослаблення струменя сечі та необхідність докладання зусиль для повного випорожнення сечового міхура. При збільшенні розміру новоутворення сеча може виділятися крапельно, а при повному перекритті просвіту самостійно зробити сечовипускання неможливо.
  • виділення гною з уретри та/або кровотеча;
  • гематурія - домішки крові у сечі;
  • пальповані новоутворення в області уретри;
  • болі в сечівнику, які можуть іррадіювати в промежину і пах;
  • збільшення пахових вузлів, розмірів мошонки та статевого члена. Це пов'язано з порушенням лімфовідтоку та розвитком набряку;
  • утворення периуретральних абсцесів та свищів;
  • приапізм - виникнення тривалих хворобливих ерекцій, які не пов'язані з сексуальним збудженням;
  • при меланомі уретри на головці статевого члена можуть виявлятися пігментні плями.

Збільшені пахові вузли

У жінок можуть спостерігатися такі симптоми:

  • різі, печіння та болі в уретрі, які посилюються при сечовипусканні;
  • гематурія;
  • біль при статевому акті;
  • контактні та спонтанні кровотечі з уретри;
  • нетримання сечі;
  • якщо пухлина переходить на стінки піхви, можуть розвиватися вагінальні кровотечі та нориці;
  • при переході раку на вульву можуть виникнути виразки;
  • при поширенні раку на стінку сечового міхура характерний розвиток макрогематурії (вираженого ступеня гематурії), при якій сеча набуває червоного кольору;
  • якщо пухлина локалізується в області зовнішнього отвору уретри, її легко виявити візуально та пальпаторно, у тому числі під час проведення гінекологічного огляду;
  • при ураженні пахових та тазових лімфатичних вузлів може розвинутися порушення лімфовідтоку з утворенням лімфостазу , набряку та лімфедеми нижньої половини тіла.

Патогенез раку уретри

Розвиток раку уретри – це багатоступінчастий процес, який може тривати кілька років. Зазвичай, йому передують інші патологічні освіти. Найчастіше це наявність хронічної інфекції, під впливом якої виникає дисплазія епітелію сечівника - клітини набувають ознак атипізму. У міру прогресування процесу клітини стають злоякісними та отримують можливість безконтрольно ділитися. Пухлина починає збільшуватися у розмірах, інфільтруючи найближчі органи та тканини.

Ще однією властивістю злоякісних клітин є здатність до міграції - клітина відщеплюється від первинного вогнища та зі струмом лімфи доставляється в регіонарні лімфовузли. Вони на деякий час процес стримується, але пухлина прориває імунний бар'єр і поширюється далі. Гематогенний шлях метастазування (поширення кровоносних судин) при раку уретри зустрічається рідко.

Розташування уретри

Класифікація та стадії розвитку раку уретри

За походженням виділяють первинний та вторинний рак уретри. Первинні пухлини виникають з епітелію сечівника. Вторинний рак є результатом поширення пухлин сечового міхура, передміхурової залози або раку вульви.

Гистологический вариант рака уретры обусловлен тем, в каком отделе органа развилась опухоль. Дистальный отдел уретры покрыт плоским эпителием, поэтому здесь развивается плоскоклеточный рак. Проксимальный отдел выстлан переходно-клеточным эпителием, соответственно в этой части образуется переходно-клеточный рак. Крайне редко в уретре образуются аденокарциномы, которые произрастают у мужчин из ткани предстательной железы, а у женщин из парауретральных желез. Ещё реже отмечается образование сарком и меланом. У мужчин меланома уретры чаще всего возникает в ладьевидной ямке.

Что касается макроскопической характеристики, выделяют следующие формы рака уретры :

  • экзофитная форма (основная масса опухоли растет внутрь просвета полого органа);
  • полиповидная;
  • язвенная;
  • инфильтративная.

По степени дифференцировки (злокачественности) выделяют:

  • високодиференційовані пухлини;
  • помірно диференційовані;
  • низькодиференційовані;
  • недиференційовані.

Чим менш диференційовано новоутворення, тим несприятливіший прогноз його течії. Іншими словами, недиференційовані пухлини найагресивніші. Вони швидко поширюються в навколишні тканини і рано дають метастази .

Стадія раку уретри визначається згідно з класифікацією TNM, яка враховує поширення первинного вогнища та наявність регіонарних та віддалених метастазів, де Т – це особливості поширення пухлини, N – ураження лімфатичних вузлів, а М – наявність віддалених метастазів.

  • Т1 - рак не виходить за межі епітеліального шару уретри;
  • Т2 - пухлина виходить за межі стінки сечівника і зачіпає периуретральні м'язи і губчасте тіло;
  • Т3 - рак прорастает в пещеристое тело полового члена или клитора, в процесс вовлекается предстательная железа и шейка мочевого пузыря;
  • Т4 - опухоль прорастает в смежные органы;
  • N0 - нет поражения лимфатических узлов;
  • N2 - имеется поражение 1 лимфатического узла;
  • N3 - поражены 2 и более регионарных лимфатических узла;
  • М0 - нет отдаленных метастазов;
  • М1 - есть отдаленные метастазы.

Стадії раку уретри

Осложнения рака уретры

Осложнения рака уретры, как правило, развиваются на распространённых стадиях (опухоль даёт метастазы), когда в процесс вовлекаются смежные и отдалённые органы.

Найчастіше ускладнення - це кровотеча з пухлини, що призводить до розвитку анемії . Мікрогематурія (виявляється лабораторно) й у виразковій форми раку уретри. Макрогематурія, коли домішки крові у сечі видно неозброєним оком, відзначається при розпаді пухлини або її проростанні в кровоносні судини.

Крім цього, можливий розвиток таких ускладнень:

  • Затримка сечі. Виникає при обтурації (перекритті) просвіту сечівника. У деяких випадках при несвоєчасному наданні медичної допомоги може виникнути ретроградний рух сечі з її відпливом назад у сечоводи та ниркові балії. Це призводить до пієлонефритів , гідронефрозу , появи дивертикулів сечового міхура.
  • Утворення нориць. У жінок найчастіше формуються уретровагінальні нориці, а у чоловіків уретропроміжні. При цьому з нориці може підтікати сеча, викликаючи неприємний запах. Через патологічний перебіг може проникати інфекція, викликаючи запалення, яке ще більше посилює клінічну картину раку уретри.
  • Набряк вульви або мошонки розвивається при ураженні лімфатичних вузлів. У ряді випадків порушується лімфовідтікання від ніг, що призводить до розвитку лімфедеми - слоновості нижніх кінцівок.

Лімфедема

Діагностика раку уретри

Для діагностики раку уретри проводять наступні процедури:

  • Вивчення анамнезу та скарг пацієнта. Лікар звертає увагу на наявність патологічних симптомів (кров у сечі, патологічні виділення з уретри), а також на перенесені раніше захворювання (ІПСШ, інфекції сечовидільної системи).
  • Медицинский осмотр. Проводится осмотр наружной части уретры и пальпация мочеиспускательного канала на всем его протяжении. У женщин эта процедура сопутствует вагинальному исследованию, у мужчин уретру пальпируют по нижнему краю пениса, а скрытую часть через прямую кишку. В норме мочеиспускательный канал мягкий, без каких-либо утолщений или уплотнений.
  • Уретроскопия - осмотр мочеиспускательного канала на всем его протяжении с помощью эндоскопического оборудования. При этом можно визуализировать опухоль, определить ее локализацию, размеры, тип роста и другие морфологические особенности. Дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной можно по следующим признакам: рак имеет более высокую плотность, склонен к кровоточивости при контакте, инфильтрирует подлежащие ткани.
  • Уретрографія - рентгенологічне дослідження сечівника після його заповнення контрастною речовиною. Допомагає визначити стриктури (звуження) сечового міхура, пухлини та наявність сторонніх тіл в уретрі. Застосовується за неможливості уретроскопії або її недостатньої інформативності.
  • Магнітно-резонансна томографія. Виконується з контрастним посиленням або без нього. Дозволяє візуалізувати найдрібніші новоутворення до декількох міліметрів.
  • Допоміжним методом виявлення раку уретри є цитологічне дослідження мазків-відбитків, взятих із сечівника. Їх досліджують щодо виявлення атипових клітин.

Уретроскопія

Головним методом діагностики є морфологічне дослідження, яке дозволяє підтвердити діагноз та визначити варіант пухлини. Для цього проводять пункційну біопсію через уретроскопію. У деяких випадках матеріал одержують при трансуретральній резекції пухлини.

Після встановлення діагнозу виконують дослідження, спрямовані на визначення стадії розвитку захворювання. Зокрема визначають, чи поширилася пухлина на сусідні тканини та структури. З цією метою проводять цистоскопію (ендоскопічне дослідження сечового міхура) та кавернозографію (рентгеноконтрастне дослідження судин статевого члена у стані ерекції). Якщо є нориці, обов'язково проводиться фістулографія.

Для виявлення метастазів проводять лімфангіоаденографію, УЗД лімфатичних вузлів та внутрішніх органів, КТ та/або МРТ. При підозрі на залучення до процесу кісткової системи призначається сцинтиграфія. 

Лікування раку уретри

Так як рак сечівника зустрічається дуже рідко, для хвороби не розроблена стандартна тактика лікування. Більшість дослідників цієї проблеми мають лише поодинокі випадки спостереження.

Проте можна з упевненістю стверджувати, що більшу ефективність має комбіноване лікування, при якому застосовується неоад'ювантна хіміо- або променева терапія з хірургічним видаленням пухлини.

Операції

Оптимальні обсяги хірургічного втручання залишаються дискутабельними. Одні автори вважають, що при інвазивних пухлинах необхідно проведення цистуретеректомії (видалення сечового міхура, уретри та частини оточуючих тканин, наприклад піхви або мошонки). Інші вважають, що до цього питання слід підходити диференційовано, і в деяких випадках можливе проведення органозберігаючих втручань.

Відкритим залишається питання необхідності видалення регіонарних лімфатичних вузлів. Вважається, що якщо регіонарні лімфовузли не збільшені в розмірах, ймовірність наявності в них мікрометастазів низька, тому їхнє превентивне видалення не потрібно. Але буває, що в такій картині тільки консервативних методів лікування недостатньо, тому ряд дослідників вважають, що лімфодиссекція обов'язкова у всіх випадках.

Обсяг операції та техніка її проведення залежать від стадії захворювання та статі пацієнта.

При неінвазивних формах раку сечівника можуть застосовуватися такі техніки:

  • Трансуретральна резекція – пухлина видаляється за допомогою ендоскопа. Застосовується при неінвазивному раку без поширення.
  • Трансуретральна фульгурація – пухлина припікається змінним струмом високої частоти. Використовується для усунення новоутворень, локалізованих у верхніх шарах слизової оболонки.
  • Лазерна хірургія – деструкція пухлини за допомогою лазерного випромінювання.
  • Якщо рак знаходиться в області зовнішнього отвору сечівника, може бути проведена циркулярна резекція уретри в межах здорових тканин.

При распространенных вариантах опухоли, когда имеется её прорастание в подлежащие ткани, требуется проведение расширенных вмешательств. Техника операции и объём удаляемых тканей зависит от пола пациента.

У женщин, если опухоль поразила большую часть уретры, удаляют весь мочеиспускательный канал, шейку мочевого пузыря, переднюю стенку влагалища и вульву. Для отведения мочи накладывают эпицистостому - выводят искусственное отверстие от мочевого пузыря на кожу передней брюшной стенки. Если требуется удаление всего мочевого пузыря, то производят выведение мочеточников на кожу или в прямую кишку.

У мужчин возможны следующие варианты проведения операции :

  • Открытая резекция уретры в пределах здоровых тканей. Производится при прорастании опухоли в губчатую часть мочеиспускательного канала.
  • Часткова ампутація статевого члена показана при проростанні пухлини в кавернозні тіла пеніса.
  • Повна ампутація статевого члена виконується при локалізації раку у задній частині уретри. І тут операція може бути розширена видаленням сечового міхура. Для забезпечення відтоку сечі роблять накладання сечоводових свищів.

Променева терапія

При раку уретри може використовуватися 2 види променевої терапії - дистанційна та внутрішньотканинна (брахітерапія).

При дистанційної променевої терапії іонізуюче випромінювання генерується в спеціальних апаратах - лінійних прискорювачах і спрямовується на зону, що опромінюється.

При брахитерапии в пораженную ткань вводится катетер, с помощью которого радиоизотопы доставляются непосредственно к опухоли. Это позволяет прицельно облучать злокачественную опухоль, минимально воздействуя на окружающие структуры. Этот способ даёт меньше осложнений и легче переносится пациентами, но его применение во многом зависит от особенностей опухоли.

Как правило, лучевая терапия применяется в комбинации с хирургическим вмешательством, но может использоваться и как самостоятельный метод лечения при обширных опухолях или категорическим отказом пациента от калечащей операции.

Химиотерапия

В настоящее время имеются различные стандартные схемы проведения химиотерапии. В большинстве случаев придерживаются следующей тактики:

  • при переходноклеточном раке назначают схемы, содержащие метотрексат, винбластин, доксорубицин или цисплатин;
  • при плоскоклеточном раке используется фторурацил, лейковорин, цисплатин;
  • при аденокарциноме используется цисплатин и 5-фторурацил;
  • при меланомах химиотерапия малоэффективна, поэтому ведутся исследования в применении таргетных препаратов.

Прогноз. Профилактика

Незважаючи на агресивні методи лікування, п'ятирічна виживання при раку уретри коливається в межах 35-47%. Це пов'язано з пізнім виявленням захворювання, його рідкістю та неможливістю проведення повномасштабних клінічних досліджень ефективності методів лікування. Поліпшують прогноз неінвазивність пухлини, радикальне лікування, молодий вік, малий розмір первинного вогнища та відсутність регіонарних метастазів.

У рамках профілактики раку уретри пропонуються такі заходи:

  • Своєчасне лікування захворювань сечостатевої системи – запальні процеси, інфекції, що передаються статевим шляхом, сечокам'яна хвороба.
  • Негайне звернення до урологів у разі виникнення патологічних ознак.
  • Регулярне проходження профоглядів особами, робота яких пов'язана з професійними шкідливостями (контакт з хімічними речовинами на фарбувальних, гумових, каучукових, нафтових, алюмінієвих та текстильних виробництвах).

Крім того, у рамках профілактики раку уретри актуальні рекомендації щодо ведення здорового способу життя та відмови від шкідливих звичок.