Рак статевого члена - симптоми та лікування

Рак статевого члена (рак пеніса) - це рідко зустрічається форма пухлини, яка формується в тканинах статевого члена. Перед цього захворювання припадає 1-2 % всіх новоутворень сечостатевої системи.

Значно частіше рак статевого члена зустрічається у чоловіків, які проживають у країнах із спекотним кліматом: Південній Америці, Азії та Африці. У Росії у 2017 році було зареєстровано 667 випадків цього захворювання, у США у 2018 році – 2080 випадків, причому 410 людей з них померло від цієї форми раку. У Великій Британії щорічно реєструється до 600 нових випадків раку статевого члена.

Один із найвищих показників захворюваності у світі відзначається у Бразилії. Там частку раку статевого члена припадає 2,1 % всіх чоловічих новоутворень у країні, досягаючи 5,7 % північному сході.

Найнижчий рівень захворюваності – в Ізраїлі. Це пояснюється високою частотою обрізання крайньої плоті у новонароджених та розвиненою системою охорони здоров'я.

Пік захворюваності на рак пеніса припадає на чоловіків 60-64 років.

На жаль, точну причину розвитку такого виду раку не встановлено, але відомі кілька факторів ризику:

  • літній вік;
  • недостатня гігієна статевого члена;
  • куріння тютюну (цигарок);
  • вірус папіломи людини 16 та 18 типу;
  • необрізана крайня плоть – збільшує ризик розвитку хвороби у 3,2 рази;
  • хронічне запалення;
  • облітеруючий тромбангіїт - запалення та утворення тромбів в артеріях;
  • хвороба Боуена та еритроплазія Кейра – асоційовані з високим ризиком розвитку інвазивного раку статевого члена.

Хвороба Боуена та еритроплазія Кейра

До передракових захворювань відносять:

  • шкірний ріг;
  • боуеноподібний папулез;
  • облітеруючий ксеротичний баланіт (склеротуючий ліхен) - хронічне запалення шкіри статевих органів;
  • лейкоплакія - ураження слизової оболонки з її подальшим зроговінням.

Боуеноподібний папулез переважно зустрічається на стовбурі статевого члена у молодих обрізаних чоловіків. Він виглядає як множинні маленькі червоно-фіолетові папули, злегка підняті, лускаті або бородавчасті папули. Іноді вони зливаються у великі бляшки.

Боуеноподібний папулез

Один із суттєвих факторів ризику – раніше перенесений фімоз або звуження крайньої плоті різного ступеня з хронічним запаленням. Крім того, на розвиток раку статевого члена впливає фототерапія, яка широко використовується при лікуванні псоріазу.

Хронічний фімоз, асоційований з раком статевого члена

Симптоми раку статевого члена

Першим симптомом захворювання найчастіше є зміни на шкірі статевого члена. В основному вони виникають на головці (кінчику) статевого члена або крайньої плоті (у чоловіків, що не обрізають). Однак такі зміни можуть з'являтися у всіх відділах статевого органу.

Поверхневий плоскоклітинний рак статевого члена

Спочатку на шкірі статевого члена можуть з'явитися невелике ущільнення, яке поступово втрачає рухливість та збільшується у розмірі. У міру його зростання поступово утворюються виразки.

Ущільнення та виразка на статевому члені не завжди бувають болючими. Вони можуть виглядати як бородавка, виразка або пухирі, які не гояться протягом чотирьох тижнів.

У деяких випадках виникає кровотеча або виділення із статевого члена, особливо з-під крайньої плоті. При інфікуванні пухлини, що відділяється зі статевого члена, набуває характерного смердючого запаху.

При всіх перелічених змінах загальний стан пацієнта може залишатися в нормі протягом тривалого часу. У міру зростання новоутворення та його метастазування виникає загальна слабкість, нездужання, зниження ваги, стомлюваність. Через збільшення пахових лімфовузлів утворюються ущільнення в пахвинній ділянці.

Лімфовузли в паховій області

Часто чоловіки із симптомами раку статевого члена довго не звертаються за медичною допомогою. При цьому 15-50% хворих відкладають лікування більш ніж на рік від початку захворювання. Ця затримка пов'язана з помилковою сором'язливістю, збентеженням, почуттям провини, страхом, а часом невіглаством та особистою зневагою до свого здоров'я.

Пацієнти намагаються лікувати себе різними кремами та лосьйонами. Подібне лікування може мати короткочасний позитивний ефект, але це ще більше затримує ранню діагностику та лікування раку. У зв'язку з цим погіршується прогноз та суттєво скорочується тривалість життя чоловіка.

Патогенез раку статевого члена

Пусковий механізм розвитку раку статевого члена – це хронічні запальні стани. Вони розвиваються у зв'язку з тривалим роздратуванням шкіри препуціального мішка - складки крайньої плоті - продуктами розпаду бактеріальних клітин епітелію. При цьому смегма – природні білі виділення між головкою та крайнім тілом – не є канцерогеном.

Препуціальний мішок

Плоскоклітинна карцинома статевого члена на ранніх стадіях розвитку - це пухлина, що повільно зростає. Оскільки вона рідко заважає сечовипусканню або еректильній функції, пацієнти тривалий час не пред'являють скарг, доки не приєднається больовий синдром і не з'явиться ракове виразка на шкірі статевого члена. На цей момент рак зазвичай переходить з поверхневої форми в інвазивну (проникаючу).

Розвиток пухлини відбувається як через прямі молекулярні зміни, так і через передракові ушкодження, які пізніше зазнають злоякісної трансформації.

У недавньому дослідженні було підтверджено зв'язок між ожирінням та ризиком виникнення інвазивного раку статевого члена. Так, ризик розвитку хвороби збільшується на 53% у разі підвищення індексу маси тіла на п'ять одиниць.

Істотну роль розвитку захворювання надає сімейний стан. Це було підтверджено в іншому популяційному дослідженні, яке показало, що поширеність раку статевого члена серед одружених чоловіків нижча порівняно з самотніми. Сімейний стан також є незалежним прогностичним фактором смертності у чоловіків із раком пеніса.

Наявність папіломавірусного кондила асоціюється з п'ятикратним збільшенням ризику розвитку раку статевого члена. Канцерогенний механізм впливу вірусу папіломи людини пов'язаний з тим, що вірусні онкопротеїни E6 та E7 інактивують гени супресорів p53 та pRb, які перешкоджають появі злоякісних клітин пухлини.

Ряд досліджень, що оцінюють поширеність вірусу папіломи людини серед пацієнтів з раком статевого члена, показали, що 48% пухлин, що оцінюються, дали позитивний результат на вірус папіломи людини.

В останні роки широкого поширення набула вакцинація проти вірусу папіломи людини серед дівчаток. Це призвело до успіху у боротьбі зі злоякісними пухлинами, пов'язаними з цим вірусом, у жінок у західних країнах. Проте епідеміологічні наслідки такої вакцинації ще належить оцінити. Сучасні дослідження почали вивчати ефективність використання цього виду вакцинації у хлопчиків для профілактики раку статевого члена та інших захворювань.

Рак статевого члена не пов'язаний із ВІЛ чи СНІДом. Однак імуносупресивна терапія (пригнічення імунітету), що проводиться при трансплантації органів, при лікуванні ВІЛ-інфекції або СНІДу, суттєво підвищує ризик розвитку раку пенісу.

Класифікація та стадії розвитку раку статевого члена

Найчастіше злоякісні пухлини пеніса представлені плоскоклітинним раком. Ця агресивна пухлина характеризується раннім метастазуванням.

Другим найбільш поширеним типом, що становить приблизно 10% випадків, є дуже агресивний базалоїдний тип раку статевого члена.

Рідко зустрічаються такі типи раку, як веррукозний (що нагадує бородавку), саркоматозний та аденосквамозний рак. Вони метастазують лише у виняткових випадках і мають набагато кращий прогноз.

Мезенхімальні пухлини статевого члена у клінічній практиці зустрічаються ще рідше. Їхня частота не перевищує 3 %. До таких утворень відносять саркому Капоші, ангіосаркому, епітеліоїдну гемангіоендотеліому статевого члена. У науковій літературі описані випадки метастазування злоякісних пухлин ( сечового міхура , передміхурової залози , нирки та прямої кишки) у статевий член.

За характером зростання злоякісної пухлини пеніса захворювання поділяють на три типи:

  • поверхневий;
  • вузловий або з вертикальним зростанням;
  • веррукозний (протікає найбільш доброякісно).

По локалізації МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб) виділяє п'ять типів раку пенісу:

  • С60.0 - злоякісна пухлина крайньої плоті полового члена;
  • С60.1 - злоякісна пухлина головки статевого члена;
  • С60.2 - злоякісна пухлина тіла полового члена;
  • С60.8 - злоякісна пухлина статевого члена, що виходить за межі вищезгаданих локалізацій;
  • С60.9 - злоякісна пухлина статевого члена неуточненої локалізації.

Стадії раку полового члена представлені у класифікації TNM 2009 року. T вказує на поширеність первинної пухлини, а N - на процес метастазування в лімфовузлах.

Категоріяклінічна картинаПатоморфологічна картина
TisПреінвазивний рак – початкова стадія розвитку раку
TaНеінвазивна веррукозна карцинома - пухлина без інвазії з деструкцією
T1Інвазія субепітеліальної сполучної тканини
⠀•⠀без проникнення ракових клітин у судини та лімфоток - T1G1-2
⠀•⠀з лімфо-судинною інвазією - T1G 3-4
T2Інвазія кавернозних та/або спонгіозного тіла уретри
T3Інвазія уретри
T4Інвазія простати та інших органів
N1Пальповані рухомі
односторонні пахвинні лімфовузли
Внутрішньовузловий метастаз в один паховий
лімфатичний вузол
N2Пальповані рухомі
множинні або двосторонні
пахвинні лімфовузли
Більше одного або двосторонні
метастази в пахвинні лімфовузли
N3Фіксовані пахові
або тазові лімфовузли,
односторонні або двосторонні
Метастази в тазові лімфовузли
або екстракапсулярна екстензія

Стадії розвитку раку статевого члена

Анатомічні особливості статевого члена та наявність перехреста лімфатичних судин в області кореня статевого члена сприяють формуванню перехресного метастазування, тобто поширення пухлини на протилежний бік.

Перехресне метастазування зустрічається у 81% хворих. Тому зі збільшенням лімфовузлів з одного боку є висока ймовірність наявності ракових клітин у неувеличенных лімфовузлах з протилежного боку.

Метастазування відбувається поетапно: спочатку в пахвинні, а далі в тазові лімфаовузли. Пальповані метастази зустрічаються у 50% пацієнтів із раком статевого члена. При цьому лише у 50% випадків у них виявляються пухлинні клітини. В інших пацієнтів лімфовузли збільшені рахунок пахового лімфаденіту, викликаного інфекційно-запальним процесом, які приєдналися до зовнішньої пухлини статевого члена.

Множинні поширені метастази в пахвинні лімфовузли при раку статевого члена

Збільшені лімфовузли не завжди свідчать про метастазування так само, як і не збільшені лімфовузли про їхню ракову поразку. Віддалене метастазування раку статевого члена зустрічається дуже рідко.

Ускладнення раку статевого члена

Найчастіше при раку статевого члена розвиваються місцеві ускладнення - інфекція, гнійно-некротичне запалення (флегмона), кровотеча з первинної пухлини, уретральний свищ і сепсис. У деяких випадках при захворюванні виникає лімфедема або лімфостаз - набряк ноги через порушення відтоку лімфи. Якщо рак статевого члена не лікувати, то може статися самоампутація.

Слід зазначити, що як сам розвиток раку пенсу, і наслідки проведеного лікування істотно впливають на якість життя чоловіка. По-перше, страждає його сексуальна функція, по-друге, можливе порушення акту сечовипускання, по-третє, погіршується косметичний вигляд. Усе це руйнівно впливає моральний стан пацієнта. Тому надзвичайно важливою є психологічна підтримка членів сім'ї.

Діагностика раку статевого члена

Діагностувати зовнішню локалізацію раку статевого члена не складно. Сам алгоритм діагностики захворювання складається з виявлення первинного вогнища, регіональних та віддалених вогнищ метастазування.

Проводиться фізикальне обстеження - огляд і пальпація як статевого члена, так і зон регіонарного метастазування (пахвинні області). Визначається розмір новоутворення, їх кількість та локалізація, зовнішні особливості, спаяність із прилеглими структурами, характер відокремлюваного та інше.

Оцінювані параметриМетодиЦіль
КількістьФізичне
обстеження
Вибрати
метод лікування
первинної пухлини
Локалізація
РозміриУЗД
Тип зростанняМРТ
Інвазія в спонгіозне тіло,
кавернозне тіло, уретру
Патоморфологічне дослідження
(гістологічне та цитологічне)
Верифікація діагнозу

З урахуванням клінічних рекомендацій 2018 рекомендується виконувати наступні лабораторні дослідження:

  • розгорнуті клінічний та біохімічний аналізи крові, враховуючи показники функції печінки (білірубін, АЛТ, АСТ, ЛФ);
  • аналіз крові на згортання.

Для верифікації діагнозу проводять гістологічне та цитологічне дослідження. З цією метою виконують зіскрібок або мазок-відбиток. При сумнівному діагнозі, плануванні нехірургічного лікування або симультанної лімфаденектомії виконують біопсію. Необхідною умовою при виконанні дослідження є розмір біоптату, який необхідно одержати - не менше 1 мм.

УЗД та МРТ статевого члена особливо необхідні при плануванні органозберігаючого лікування. МРТ зі штучно викликаною ерекцією може використовуватися для діагностики розповсюдження пухлинного процесу, але дуже неприємна для пацієнта. Чутливість та специфічність МРТ у діагностиці поширення онкологічного процесу становить 82,1 % та 73,6 %, а у діагностиці поширення його на уретру – 62,5 % та 82,1 %.

Рак статевого члена на знімках КТ та МРТ

Лікування раку статевого члена

Основний метод лікування – хірургічний. Вибір методу операції та її ефективність багато в чому залежить від часу звернення по медичну допомогу.

Мета лікування раку статевого члена - усунути злоякісну пухлину, зберігши при цьому косметично прийнятний та функціональний статевий орган. Тому в основі лікування лежать принципи максимально можливого збереження органу із дотриманням принципів радикальності.

Рак статевого члена, обмежений внутрішнім шаром крайньої плоті, лікується оперативно, виконується "радикальне обрізання". У разі поверхневої пухлини головки члена, обмежена епітелієм, виконується резекція головки.

Сучасні клінічні рекомендації допускають відступ краю пухлини на невелику відстань. Достатньо лише 3 мм тканини статевого члена без пухлини, щоб вважати межі хірургічного втручання негативними, а операцію визнати радикальною.

Після виконання оперативного лікування проводиться морфологічне дослідження віддаленої тканини. На успішність операції вказуватиме негативний хірургічний край.

Основні види та принципи лікування раку статевого члена представлені нижче у таблиці.

Первинна пухлинаВид лікування
Tis, Ta, T1aЛікування із збереженням органу:
⠀•⠀лазерна абляція з використанням вуглекислого
або неодимового лазера;
⠀•⠀кріотерапія;
⠀•⠀фотодинамічна терапія;
⠀•⠀нанесення 5-фторурацилу у формі крему;
⠀•⠀хірургічне/мікрохірургічне видалення з обрізанням;
⠀•⠀видалення головки члена.
T1b та ​​T2
(пухлина головки)
Видалення головки члена з реконструкцією або без:
⠀•⠀дистанційна променева терапія та брахітерапія.
T2Резекція статевого члена:
⠀•⠀дистанційна променева терапія та брахітерапія
з конкурентною хіміотерапією або без.
T3Ампутація статевого члена з проміжною уретростомією:
⠀•⠀дистанційна променева терапія та брахітерапія
з конкурентною хіміотерапією або без.
T4Ампутация полового члена с цистостомией и иссечением
тканей, которые вовлечены в опухоль:
⠀•⠀неоадъювантная химиотерапия при невозможности
радикального удаления опухоли + оперативное лечение
при эффективности лечения;
⠀•⠀дистанционная лучевая терапия.

Резекція головки статевого члена з наступним укриттям перфорованим шкірним трансплантатом

Лучевая терапия может быть использована в качестве альтернативы хирургического метода. Психологическая травма, связанная с частичным или полным удалением полового члена, побудила лучевых терапевтов использовать и изучать различные методы лечения рака полового члена, но, к сожалению, лишь немногим пациентам возможно проведение лучевой терапии.

Одним из преимуществ лучевой терапии является возможность поддерживать потенцию. Однако метод не лишён недостатков. Не все виды плоскоклеточного рака чувствительны к лучевой терапии, а высокая доза облучения (0,6 Гр), необходимая для лечения опухоли, может вызвать формирование свища или стриктуры уретры, некроз полового члена, боль и отёк. Если опухоль имеет гнойно некротические изменения, лечебный эффект лучевой терапии снижается и увеличивается риск осложнений.

Обязательной частью лечения заболевания является лимфаденэктомия - удаление лимфоузлов, вовлечённых в онкологический процесс. Их раннее удаление улучшает выживаемость пациентов.

Чтобы определить, какие именно лимфоузлы нужно удалить, во время этой операции проводится сентинель-биопсия. Для этого в опухоль вводится специальный краситель, который в первую очередь проникает в вовлечённые лимфоузы. Их удаляют и исследуют на наличие раковых клеток. В зависимости от результата принимают решение о необходимости удаления других лимфоузлов.

У пациентов с системным метастазированием (чаще всего в лёгкие, печень и мозг) паллиативная химиотерапия может обеспечить ограниченный эффект выживания. Новые системные методы лечения показали небольшой успех в лечении рака полового члена. Такие противоопухолевые средства, как сорафениб и сунитиниб, не действуют.

Прогноз. Профилактика

Прогноз рака полового члена связан с наличием или отсутствием метастазов в паховых лимфоузлах. Прогрессирующее течение для этого заболевания является скорее правилом, чем исключением, причём смерть наступает у большинства нелеченых пациентов в течение двух лет.

Наличие и степень метастазов в лимфоузлах являются наиболее важными предикторами выживания пациентов с раком полового члена. Пациенты с вовлечёнными в онкологический процесс лимфоузлами, которым не была проведена лимфаденэктомия, редко выживают в течение двух лет. Пятилетняя выживаемость после удаления опухоли с паховой лимфаденэктомией составляет 20-50 %. Пятилетняя выживаемость составляет 82-88 % в случаях, когда увеличены 1-3 лимфоузла. Общая пятилетняя относительная выживаемость составила 97 % для опухолей pTis / pTa, 90 % - для pT1, 66 % - для pT2, 55 % для - pT3 и 46 % - для pT4.

При правильном лечении и ограниченном количестве лимфатических метастазов прогноз остаётся хорошим. В большинстве случаев местные рецидивы хорошо поддаются лечению и оказывают незначительное негативное влияние на прогноз выживаемости.

В случае рецидива рака в лимфоузле специфическая выживаемость пациентов ухудшается до уровня ниже 40 %. Обширные метастазы в лимфатические узлы можно вылечить, только в том случае, если пациенты хорошо реагируют на неоадъювантную химиотерапию.

Прогноз для пациентов с системным метастазированием остаётся крайне плохим.

Обрізання новонароджених у всьому світі визнано профілактичним заходом, який може суттєво знизити ризик розвитку раку статевого члена. Воно ліквідує закрите препуціальне середовище, в якому створюються умови для розвитку раку члена. Однак число чоловіків на планеті з обрізаною крайньою плоттю залишається досить низьким і становить 38%, тоді США вона досягає 81%.

Добровільне обрізання крайньої плоті у чоловіків у країнах, що розвиваються, заохочується численними ініціативами Всесвітньої організації охорони здоров'я, оскільки відомо, що воно знижує передачу ВІЛ-інфекції серед чоловіків на 60%.

Велику роль відіграє особиста гігієна та медична грамотність, у тому числі бажання людини турбуватися про своє здоров'я.