Рак шийки матки - симптоми та лікування

Рак шийки матки – це онкологічне захворювання, яке вражає слизову оболонку шийки матки.

Захворювання найчастіше протікає без симптомів. Вони виникають лише за розвитку ускладнень.

У цих випадках до ознак раку шийки матки відносяться: кров'яні виділення зі статевих шляхів, хронічні болі малого тазу та попереку, порушення менструального циклу, сечовипускання та дефекації.

Поширеність раку шийки матки

Згідно зі статистикою, рак шийки матки за поширеністю посідає п'яте місце у популяції та четверте місце – серед жінок. Щорічно виявляється близько 600 000 нових випадків та реєструється близько 300 000 смертей від раку шийки матки. У Росії її щорічно виявляється близько 20 000 випадків, смертність від захворювання віком від 15 до 39 років становить 21,1 %.

Анатомія матки:

Рак шийки матки

Фактори ризику

Виникнення раку шийки матки має спорадичний характер. Це означає, що це патологія немає спадкової природи, а виникає під впливом чинників довкілля. Основною причиною розвитку раку шийки матки є вірус папіломи людини.

У більшості випадків виявляють ВПЛ 16 та 18 типу. Інфікованість ВПЛ у популяції, за даними різних досліджень, становить від 80 до 95%. Важливо розуміти, що вирішальне значення має факт виявлення папилломавирусной інфекції, а тривалість її перебування у організмі.

Онкологічне захворювання передує виникнення передракових захворювань, званих інтраепітеліальною неоплазією або дисплазією шийки матки. Це передракове захворювання, яке без лікування часто перетворюється на рак. Розвиток онкопатології від стадії дисплазії до раку займає 7-10 років. Протягом цього періоду захворювання клінічно ніяк не проявляє себе

Дисплазія шийки матки успішно діагностується. Лікування найчастіше нескладне, органозберігаючі, що не порушують репродуктивну функцію і в більшості випадків гарантує повне одужання. Тому виникнення раку є апофеозом втрачених можливостей, що робить відсутність своєчасного скринінгу дисплазії та раку шийки матки актуальною проблемою для сучасної медицини та суспільства.

До факторів ризику розвитку раку шийки матки відносять:

  • ранній початок статевого життя;
  • часту зміну статевих партнерів;
  • відмова від бар'єрного методу контрацепції;
  • використання оральних контрацептивів;
  • куріння ;
  • наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом;
  • прийом імуносупресивної терапії при аутоімунних захворюваннях та лікуванні онкологічних захворювань інших локалізацій.

Симптоми раку шийки матки

Захворювання найчастіше протікає без симптомів. Клінічна картина проявляється лише у разі ускладнень, які виражаються такими симптомами:

  • кров'янисті виділення із статевих шляхів після статевого контакту чи гінекологічного огляду;
  • кров'янисті виділення із статевих шляхів у період постменопаузи;
  • міжменструальні кров'янисті виділення із статевих шляхів;
  • зміна характеру менструальних виділень;
  • рясні кровотечі, які важко зупинити;
  • виділення зі статевих шляхів із гнильним запахом;
  • хронічні болі малого тазу та попереку;
  • порушення сечовипускання та дефекації;
  • набряки ніг.

Патогенез раку шийки матки

Вірус папіломи людини проникає всередину епітеліальної клітини, вбудовується в її геном і починає використовувати її ресурси для того, щоб синтезувати свої білки та розмножуватися. При цьому ВПЛ може пошкодити ділянки генів, які відповідають за апоптоз (запрограмовану загибель клітини). При тривалому перебування вірусу в організмі ризик пошкодження ділянок генів та виникнення мутацій зростає. Мутації можуть призводити до безконтрольного поділу клітини.

Раковим клітинам властиве інвазивне зростання, здатність проникати в лімфатичні та кровоносні судини та метастазувати – утворювати вторинні вогнища пухлинного росту в інших тканинах.

Розвиток раку шийки матки

Класифікація та стадії розвитку раку шийки матки

Гістологічно (за структурою тканин) виділяють такі типи раку шийки матки:

  • плоскоклітоний рак, що виникає з клітин епітелію цервікального каналу та екзоцервіксу (зовнішньої частини шийки матки, яка доступна для огляду в дзеркалах), частка його становить близько 70-80% від усіх випадків;
  • аденокарцинома або залозистий рак, що виникає з епітелію залоз шийки матки, становить близько 10-20% від усіх випадків;
  • низькодиференційований рак - 10% всіх випадків;
  • інші гістологічні типи злоякісних пухлин - менше 1% (скловидноклітинний рак, нейроендокринні пухлини, аденобазальний рак та ін).

Як і будь-якого іншого злоякісного захворювання, для раку шийки матки розроблена класифікація TMN - міжнародна класифікація стадій злоякісних новоутворень. З її допомогою визначають поширеність пухлинного процесу.

Виділяють клінічну стадію та патоморфологічну. Клінічну стадію виставляють до початку лікування на підставі даних огляду, пальпації, кольпоскопії, біопсії шийки матки, вишкрібання цервікального каналу, урографії, цистоскопії, ректороманоскопії, комп'ютерної томографії грудної клітки, даних УЗД, КТ та МРТ малого тазу. Від клінічного стадіювання залежить тактика лікування.

Патоморфологічне стадування проводять після оперативного втручання на підставі гістологічного дослідження, воно є найточнішим і визначає подальшу тактику лікування та прогноз захворювання.

Також у клінічній практиці визначення стадії онкологічного процесу використовується класифікація FIGO. Нижче представлено класифікацію за стадіями розвитку раку шийки матки (по FIGO, 2009 р.) та за поширеністю пухлинного процесу (TMN, 2010 р.):

  • Тх - недостатньо даних для оцінки поширеності пухлини.
  • Tis - рак на місці, це означає, що пухлинний процес не проник через базальну мембрану, багато фахівців прирівнюють до цієї стадії дисплазію шийки матки важкого ступеня (CIN III). FIGO стадія 0.
  • Т1 - поширення пухлинного процесу в межах шийки матки. Стадія з FIGO 1.
  • Т1а - інвазивна пухлина, що не візуалізується, визначається тільки при гістологічному дослідженні. Стадія з FIGO 1а.
  • Т1а1 - інвазія в строму шийки не перевищує 3 мм у глибину, горизонтальне поширення не більше 7 мм. Стадія з FIGO 1а1.
  • Т1а2 - інвазія в строму шийки від 3 до 5 мм, горизонтальне поширення не більше 7 мм. Стадія з FIGO 1а2.
  • T1b - клінічно визначається поразка більшого розміру, ніж Т1а і Т1а2, тобто глибина інвазії більше 5 мм або горизонтальне поширення більше 7 мм. Стадія з FIGO 1b.
  • T1b1 - пухлина менше 4 см. Стадія з FIGO 1b1.
  • T1b2 - пухлина більше 4 см. Стадія з FIGO 1b1.
  • Т2 - поширення пухлини за межі шийки матки, але без залучення параметра (клітковини, що оточує матку). Стадія з FIGO 2.
  • T2a - пухлина менше 4 см. Стадія з FIGO 2a.
  • T2b - пухлина більше 4 см. Стадія з FIGO 2b.
  • Т3 - поширеність пухлинного процесу за межі шийки матки із залученням стінок малого тазу та нижньої третини піхви, а також випадки, що супроводжуються гідронефрозом (розширенням ниркових балій та чашок, що призводять до порушення функції нирок). Стадія з FIGO 3.
  • Т3а - пухлина, що вражає нижню третину піхви. Стадія з FIGO 3a.
  • T3b - пухлина, яка вражає стінку таза та/або призводить до гідронефрозу та нефункціонуючої нирки. Стадія з FIGO 3b.
  • Т4 - пухлина, що проростає в сечовий міхур і пряму кишку. Стадія з FIGO 4а.
  • MX – даних для оцінки наявності віддалених метастазів недостатньо.
  • M1 – наявність віддалених метастазів. Стадія з FIGO 4b.
  • NX - даних для оцінки поширеності пухлинного процесу в лімфатичній системі недостатньо.
  • N0 - немає ознак залучення регіонарних лімфатичних вузлів (група лімфовузлів, до яких йдуть лімфатичні судини від уражених органів).
  • N1 – метастази у регіонарних лімфатичних вузлах.

Ускладнення раку шийки матки

Ускладненнями раку шийки матки є:

  • больовий синдром;
  • синдром здавлення органів малого тазу;
  • кровотечі.

Больовий синдром з'являється на пізніх стадіях хвороби, коли пухлина проростає в тазові нервові сплетення, тазову очеревину та здавлює сусідні органи. Як правило, болі характеризуються як постійні, ниючі і часто погано піддаються терапії.

Синдром здавлення органів малого тазу полягає у порушенні роботи сечовивідної системи та прямої кишки. Пухлина може призводити до погіршення прохідності сечоводів, що призводить до гідронефрозу та порушення функції нирок. При здавленні сечового міхура виникають болі внизу живота при сечовипусканні та частішають позиви до сечовипускання. Порушення функції прямої кишки проявляється болем при дефекації, змінами форми випорожнення та запорами. Здавлення вен та лімфатичних судин може призводити до набряків нижніх кінцівок.

Кров'янисті виділення зі статевих шляхів можуть виникнути і ранніх стадіях. На пізніх стадіях кровотечі стають рясними, складно купіруються і часто стають причиною смерті хворих на рак шийки матки.

На пізніх стадіях можливе формування нориці між піхвою та сечовим міхуром або піхвою та прямою кишкою, які проявляються у вигляді виділення сечі або калових мас із статевих шляхів.

Ректовагінальна нориця

Діагностика раку шийки матки

До якого лікаря звернутися

Якщо з'явилися симптоми, характерні для раку шийки матки, потрібно негайно звернутися до гінеколога.

Діагноз "Рак шийки матки" ставлять лише на підставі гістологічного дослідження тканини. Як правило, цього передують:

  • взяття мазка на просту або рідинну онкоцитологію (ПАП-тест, тест Папаніколау);
  • аналіз на вірус папіломи людини, який проводиться методом ПЛР;
  • гінекологічний огляд з кольпоскопією, або розширена кольпоскопія (звичайна "кольпоскопія" означає просто огляд піхви та шийки матки, а забарвлення йодом та оцтом - це вже розширена кольпоскопія, зараз під терміном "кольпоскопія" завжди мають на увазі "розширену кольпоскопію");
  • біопсія шийки матки та/або вишкрібання цервікального каналу.

Взяття мазка на онкоцитологію

Скринінг

У Росії її під скринінгом раку шийки матки розуміється мазок на онкоцитологію (тест Папаніколау, ПАП-тест). У віці від 21 до 65 років його потрібно робити раз на 3 роки. Дослідження виявляє дисплазію шийки матки – передраковий стан, який добре лікується.

Далі для визначення стадії раку шийки матки, оцінки поширеності пухлини та вибору оптимальної тактики лікування проводяться:

  • УЗД органів малого тазу, черевної порожнини, заочеревинного простору;
  • рентгенограма органів грудної клітки;
  • визначення рівня онкомаркера SCC у сироватці крові (при плоскоклітинному раку);
  • МРТ малого тазу із внутрішньовенним контрастуванням;
  • КТ малого тазу, черевної порожнини, заочеревинного простору.

Як додаткові методи дослідження використовуються:

  • гістероскопія - ендоскопічне дослідження порожнини матки та цервікального каналу;
  • цистоскопія - ендоскопічне дослідження сечового міхура та уретри, рекомендовано виконувати за наявності скарг, а також при поширенні пухлини на передню стінку піхви та при пухлини понад 4 см;
  • ректороманоскопія - ендоскопічне дослідження прямої та сигмовидної кишки, проводять за наявності скарг, при поширенні пухлини на задню стінку піхви, при пухлини більше 4 см;
  • екскреторна урографія - рентгенологічне дослідження, при якому контрастуються сечовивідні шляхи (миски нирок, сечоводи, сечовий міхур, уретра);
  • сцинтиграфія кісток – рентгенологічний метод, спрямований на виявлення метастазів у кістках, виконується за наявності скарг;
  • лапароскопія з лімфаденектомією - оперативне втручання, спрямоване взяття ексцизинної біопсії (орган видаляється повністю) лімфатичних вузлів визначення метастазів;
  • ПЕТ-КТ - рентгенологічне дослідження, спрямоване на виявлення віддалених метастазів та ураження лімфатичних вузлів, що частіше використовується для оцінки ефективності терапії;
  • МРТ головного мозку для визначення метастазів у головному мозку виконується за наявності скарг.

Гістероскопія

Лікування раку шийки матки

Обсяг лікувальних заходів залежить від ступеня поширеності пухлини та стадії захворювання.

Хірургічне лікування

Гарантувати повне лікування може лише хірургічний метод. Коли радикальне лікування неможливе, застосовують променеву та хіміотерапію.

Можливі види хірургічного втручання:

  • конізація шийки матки - видалення частини шийки матки як конуса, основу якого посідає зовнішнє зів, не більше здорової тканини;
  • операція I типу – видалення матки з шийкою;
  • операція II типу - видалення матки з шийкою, частиною зв'язок та регіональних лімфатичних вузлів;
  • операція III типу - видалення матки з шийкою, зв'язками матки, лімфатичними вузлами та верхньою третиною піхви;
  • трахелектомія - видалення шийки матки з клітковиною, верхньою третиною піхви, регіонарними лімфатичними вузлами з накладенням анастомозу (повідомлення) між тілом матки та піхвою; метою такого втручання є спроба зберегти здатність жінки до виношування плода.

Конізація шийки матки

Променева терапія

Пухлинні клітини знищують за допомогою високоенергетичних рентгенівських променів.

Залежно від стадії раку променева терапія використовується у двох напрямках:

  • Як частина основного лікування. Для деяких стадій променева терапія призначається як самостійний метод або як доповнення до хірургічного лікування. У більшості випадків променева та хіміотерапія проводяться разом. Такий метод називається хіміопроменевим лікуванням і є кращим, оскільки хіміопрепарати посилюють дію опромінення.
  • Для лікування раку шийки матки на пізніх стадіях (з метастазами) або рецидивом пухлини.

Найчастіше застосовують:

  • Дистанційну променеву терапію (ДЛТ, зовнішнє опромінення) - основний метод лікування раку шийки матки у пацієнток, які не перенесуть хіміопроменеву терапію та операцію або відмовилися від неї. Променевий апарат не контактують із тілом, процедура безболісна. Один сеанс триває лише кілька хвилин, проте підготовка займає більше часу. Кількість сеансів визначає лікар-радіолог, залежно від стадії захворювання, гістологічного типу пухлини, а також факторів ризику. Хіміопроменева терапія найчастіше виконується з Цисплатином. Вона займає близько п'яти тижнів та проводиться п'ять днів на тиждень. Хіміотерапія призначається одночасно з променевою терапією, її частота залежить від конкретного препарату, наприклад, Цисплатин вводять один раз на тиждень.
  • Брахітерапія (внутрішнє опромінення з вагінальним аплікатором). Радіоактивний елемент знаходиться у спеціальному тубусі, який встановлюють у піхві. Брахітерапія займає значно менше часу, ніж дистанційна променева терапія.

Ускладнення променевої терапії

При опроміненні органів малого тазу променева терапія неминуче впливає на сечовий міхур, пряму кишку, піхву, яєчники, змінюючи структуру здорових тканин.

Найчастіше виникають такі ускладнення:

  • Променевий цистит - супроводжується прискореним, іноді хворобливим сечовипусканням.
  • Променевий ректит - проявляється прискореним, рідким або кашкоподібним випорожненням, іноді з домішкою крові.
  • Порушення менструального циклу – майже неминуче виникає після кількох сеансів опромінення через необоротну загибель яєчників.
  • Біль і свербіж у промежині/або піхву - з'являється через витончення слизової оболонки шкіри при променевому впливі. Ці ускладнення ускладнюють статеве життя.
  • Стеноз піхви або прямої кишки - виникає через хронічне запалення (без профілактичних заходів) та дистрофічні зміни при лікуванні. Може знадобитися хірургічне втручання.

Куріння підвищує ризик побічних ефектів променевої терапії та знижує її ефективність.

Хіміотерапія при раку шийки матки

При хіміотерапії препарати вводяться внутрішньовенно або приймаються у таблетках. Не всі пацієнтки зі злоякісними пухлинами шийки матки потребують хіміотерапії.

Вона може бути рекомендована:

  • як частина основного лікування (див. Вище);
  • як самостійний метод під час рецидиву.

Основні ліки: Цисплатин , Карбоплатин , Паклітаксел (Таксол), Топотекан - можуть використовуватись самостійно або в комбінації. Бевацизумаб (Авастін) – таргетний препарат, що часто ефективно доповнює хіміотерапію.

Лікування проводять циклами, що змінюються періодами відновлення. Проміжок між крапельницями зазвичай становить 21 день.

Фотодинамічна терапія (ФДТ)

Ефективність ФДТ при лікуванні дисплазії та раку шийки матки - спірне питання, єдиної думки у лікарів про нього немає.

Можна виділити кілька проблем:

  • Метод не стандартизований, отже немає переконливих доказів його ефективності.
  • Не вивчено, як ФДТ впливає суміжні органи, і немає даних про віддалені наслідки.
  • Немає гістологічної верифікації. Якщо операція передбачає як лікування, а й діагностику (стадування), то при ФДТ визначити точну стадію неможливо. Особливо ця проблема актуальна для лікування дисплазії важкого ступеня, оскільки саме цю нішу активно намагаються зайняти прихильники ФДТ.

Лікування раку шийки матки в залежності від стадій

Рак на місці або дисплазія важкого ступеня (CIN III) - конізація шийки матки з можливим вишкрібанням цервікального каналу. Далі проводиться оцінка країв резекції, у разі відсутності у них ракових клітин лікування вважається достатнім.

Т1а, мікроінвазивна карцинома - конізація шийки матки з вишкрібанням цервікального каналу з подальшою гістологічною оцінкою країв резекції.

Т1а1 - конізація шийки матки з вишкрібанням цервікального каналу з наступною гістологічною оцінкою країв резекції. За наявності супутньої гінекологічної патології (міома матки, аденоміоз та ін.) та за відсутності необхідності збереження фертильності проводять операцію першого типу (видалення матки). За наявності "позитивного" краю резекції конізацію шийки матки проводять повторно. За відсутності можливості реконізації пацієнтка ведеться як Т1В1.

Т1а2 - модифіковане розширене видалення матки (операція другого типу). За наявності протипоказань до оперативного втручання можливе застосування променевої терапії. Для збереження фертильності виконують широку конізацію шийки матки з лімфоаденектомією (лапароскопічним або піхвовим доступом) або трахелектомію.

T1b1, T1b2 - розширена екстирпація матки (операція третього типу). Як альтернативний метод лікування може бути розглянута променева терапія із збереженням органу. Для збереження фертильності може бути виконана трахелектомія. Далі оцінюється ризик розвитку раку: за високого та проміжного ризику після операції проводиться хіміопроменева терапія.

T2a, T2b - можливі наступні варіанти лікування:

  • розширена екстирпація матки (операція третього типу);
  • хіміопроменеве лікування;
  • хіміотерапія з подальшою розширеною екстирпацією матки.

IIB-IVB - проводять хіміопроменеву терапію. За відсутності ураження стінки таза одним із варіантів лікування є екзентерація малого таза (видалення сечового міхура, прямої кишки, матки з шийкою та придатками), особливо за наявності нориць. За наявності асиметричного набряку нижньої кінцівки, болю в нозі, блокування відтоку сечі в сечоводі, ураження стінки малого таза пацієнтці може бути запропонована лише паліативна допомога (спрямована не на лікування, а на полегшення симптомів).

Реабілітація

Реабілітація залежить від того, як жінка перенесла хіміо- або променеву терапію, і часто зводиться до усунення ускладнень. Після завершення лікування пацієнткам можна порекомендувати правильно харчуватися, вживати вітаміни, вести в міру активний спосіб життя та відвідати психолога.

Онкологічний діагноз у часто не є вироком. Обмежень після лікування не так вже й багато, пацієнткам можна і потрібно вести здорове та повноцінне життя.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при раку шийки матки залежить від стадії захворювання. В онкології прийнято оцінювати п'ятирічний виживання:

  • при І стадії вона становить 88,8%
  • при ІІ стадії - 74%;
  • при ІІІ стадії - 51,4%;
  • при IV стадії – 7,8 %.

Профілактика спрямована на виявлення проблеми на стадії передракового захворювання, коли можливе повне лікування та низький ризик рецидивування.

Для цього рекомендовано проходити такі обстеження:

  • мазок на онкоцитологію (пап-тест) один раз на рік;
  • кольпоскопія - також один раз на рік (будь-якого дня, крім днів менструації);
  • ПЛР-діагностика на ВПЛ – при кожній зміні статевого партнера або один раз на п'ять років.

Чи запобігає щепленню від ВПЛ рак шийки матки

До методів специфічної профілактики належить вакцинування проти ВПЛ дітей віком від 12 до 14 років до початку статевого життя. Робити вакцину дорослим недоцільно, тому що при початку статевого життя кожен дорослий стикається з ВПЛ із ймовірністю 87-97 %.

Розроблено різні типи вакцин, що відрізняються один від одного кількістю штамів, від яких вони захищають. На даний момент максимально ефективна вакцина діє проти 6, 11, 16, 31, 33, 45, 52, 58 типів ВПЛ. Препарат вводиться в дельтовидний м'яз тричі з інтервалом у два місяці, а потім повторно через шість місяців. Однак, необхідно пам'ятати, що вакцинація знижує ризик виникнення раку шийки матки, але не є повною альтернативою скринінгу.

Вакцина проти ВПЛ

За доповнення статті дякуємо Антону Ільїну - онкологу-гінекологу, науковому редактору порталу "ПроХвороби".