Рак шлунка - симптоми та лікування

Рак шлунка - це злоякісна пухлина, яка розвивається із клітин слизової оболонки шлунка. У світі він посідає четверте місце за поширеністю серед усіх онкологічних захворювань та друге місце серед причин смертності від злоякісних пухлин. У Росії рак шлунка, за даними на 2017 рік, знаходиться на четвертому місці за поширеністю серед усіх онкологічних захворювань у чоловіків та на шостому місці у жінок.

Злоякісна пухлина шлунка

Захворюваність на рак шлунка поступово знижується, але при цьому зростає число випадків, коли пухлину виявляють на IV стадії. Найчастіше у таких пацієнтів поганий прогноз. Причина пізньої діагностики - тривалий безсимптомний перебіг хвороби.

Точні причини розвитку раку шлунка, як і інших онкозахворювань, поки що невідомі. І хоча встановлено, що клітина стає злоякісною після певних мутацій, у кожному даному випадку важко сказати, чому вони сталися.

З віком ризик розвитку раку шлунка збільшується. Найбільше випадків хвороби діагностується у віці 50-70 років. У людей молодших 30 років вона зустрічається дуже рідко.

Істотним фактором ризику розвитку раку шлунка вважається інфекція H. pylori. У хронічно інфікованих людей ймовірність розвитку злоякісної пухлини вища у 2-3 рази. Лікарі стали більш успішно виявляти та лікувати хелікобактерну інфекцію. Можливо, саме з цієї причини поширеність раку шлунка знижується.

Здорова та інфікована тканина шлунка (ліворуч).  H. pylori у тканині шлунка (праворуч).  Стрілочками вказані токсини, які можуть бути причиною раку

Інші фактори ризику:

  • Атрофічний гастрит та виразкова хвороба шлунка. Ці захворювання також пов'язані з H. pylori.
  • Нестача овочів та фруктів у раціоні. Вони містяться речовини, які, ймовірно, захищають слизову оболонку шлунка від злоякісного переродження: вітаміни C, E, каротиноїди, селен.
  • Велика кількість солоної їжі. Вважається, що саме через це рак шлунка часто зустрічається в деяких азіатських країнах: там замість заморожування зберігають продукти методом засолювання.
  • Нітрати та нітрити. З них у шлунку утворюються канцерогенні сполуки, які можуть стимулювати переродження клітин шлунка. Ці речовини, як правило, надходять в організм з овочами, консервованим м'ясом та питною водою.
  • Перніціозна анемія - хвороба, пов'язана з дефіцитом вітаміну B12, що призводить до порушення кровотворення. Одна з можливих причин - порушення вироблення клітинами шлунка особливої ​​речовини - внутрішнього фактора, який необхідний засвоєння вітаміну B12 з їжі. У людей із цим типом анемії підвищений ризик розвитку раку шлунка.
  • Куріння. Його роль формуванні раку шлунка поки не до кінця зрозуміла. Одні дослідження показали, що тютюновий дим сприяє розвитку злоякісних пухлин шлунка, інші зв'язку не виявили.
  • Вірус Епштейна - Барр. Деякі дослідники виділили цей вірус із злоякісних пухлин шлунка. Але його роль фактору ризику розвитку хвороби неоднозначна.
  • Друга група крові (A). З невідомих причин рак шлунка найчастіше зустрічається у людей саме із цією групою крові.
  • Деякі спадкові захворювання. Ризик розвитку захворювання підвищується при спадковому раку шлунка дифузного типу, синдромі Лінча ( наслідковому неполіпозному раку товстої кишки ), сімейному аденоматозному поліпозі, синдромі Лі - Фраумені та ін.

Симптоми раку шлунка

Довгий час рак шлунка може викликати симптомів. Тому ранню стадію раку діагностують, як правило, випадково під час гастроскопії, виконаної за іншими показаннями.

У деяких країнах, наприклад, у Японії, ендоскопічну діагностику використовують як скринінг - профілактичного обстеження здорового населення. Завдяки ранній діагностиці смертність від раку в цій країні одна з найнижчих, незважаючи на дуже високу поширеність захворювання. В інших країнах, наприклад, у США, такий підхід не практикується. І все ж кожній людині можна порекомендувати хоча б раз у житті, ближче до 50 років, пройти гастроскопію. Це допоможе своєчасно виявити зміни на слизовій оболонці шлунка.

Перші симптоми раку шлунка найчастіше неспецифічні: вони нагадують гастрит чи виразкову хворобу. Пацієнта турбують дискомфорт, почуття тяжкості та розпирання у верхній частині живота, настає швидке насичення після їди.

На пізніших стадіях з'являються біль у животі, у хворого пропадає апетит, він сильно втрачає у вазі. При шлунковій кровотечі виникає блювота з домішкою яскраво-червоної крові або за типом "кавової гущі". Іноді виникає прихована кровотеча, що призводить до анемії. Вона проявляється у вигляді слабкості, блідості, головного болю.

Часте завзяте блювання може свідчити про те, що пухлина призвела до стенозу воротаря - перекрила ділянку шлунка в місці переходу в дванадцятипалу кишку і порушує проходження їжі.

Стеноз воротаря

Через те, що симптоми виникають на пізніх стадіях і маскуються під інші захворювання, у 80% пацієнтів рак шлунка виявляється на пізніх стадіях.

Патогенез раку шлунка

Розвиток злоякісної пухлини у шлунку – тривалий та досить складний процес. Йому передує каскад передракових змін, зазвичай протікає і натомість інфекції H. pylori.

Будова шлункової стінки

Хвороби бактерії викликають запалення слизової оболонки шлунка, яке може протікати десятиліттями. У результаті розвивається атрофія залоз шлунка - про " атрофічний гастрит ".

Далі виникає кишкова метаплазія – переродження тканини. Клітини слизової оболонки шлунка змінюються, і вона починає нагадувати слизову оболонку тонкого, а потім товстого кишечника. Це вже передраковий стан.

Слизова оболонка шлунка, тонкої і товстої кишки (зліва направо)

Слідом за кишковою метаплазією розвивається дисплазія: клітини набувають нехарактерного зовнішнього вигляду (стають атиповими), швидко розмножуються, через що порушується структура слизової оболонки.

Виділяють три ступені дисплазії слизової оболонки шлунка: легку помірну і важку. Два перші ступені оборотні. Третій ступінь характеризується стійкими змінами, насправді її вже можна розглядати як злоякісну пухлину.

Зрештою дисплазія призводить до розвитку раку. Новоутворення набуває класичних властивостей злоякісних пухлин: воно може проростати в сусідні тканини, метастазувати з утворенням вторинних вогнищ у різних органах.

Поширення пухлини через кровотік

Як передракові захворювання розглядаються поліпи шлунка. Вони бувають різних видів, найнебезпечніші аденоматозні поліпи. Якщо їх виявили під час гастроскопії, необхідно провести поліпектомію - видалити поліпи.

До фонових захворювань, при яких зазвичай розвивається рак шлунка, відносяться:

  • хронічний атрофічний гіперпластичний гастрит, аутоімунний метапластичний атрофічний гастрит;
  • перніціозна анемія;
  • перенесена операція, під час якої було видалено частину шлунка;
  • аденоматозні поліпи;
  • хвороба Менетріє.

Класифікація та стадії розвитку раку шлунка

Рак шлунка має різну мікроскопічну будову. Залежно від цього, виділяють його гістологічні типи. Більшість злоякісних пухлин (90-95%) є аденокарциномами. Вони розвиваються із залізистих клітин.

Відповідно до класифікації 2010 року, виділяють чотири основні гістологічні типи раку шлунка:

  • Тубулярні аденокарциноми – найпоширеніший тип раку. Вони виглядають як поліпи або "гриби" на ніжці. Під мікроскопом у пухлини видно канальці різних розмірів, у яких може бути слиз.
  • Папілярні карциноми також досить поширений тип пухлини. Як правило, вони розвиваються у верхньому відділі шлунка у людей похилого віку. Ці пухлини часто поширюються на лімфовузли і метастазують у печінку.
  • Муцинозні аденокарциноми складають близько 10% всіх випадків раку шлунка. Мікроскопічно вони виглядають як желе зі слизу, в якому знаходяться пухлинні клітини.
  • Перстневидноклітинні аденокарциноми - представлені клітинами, всередині яких знаходиться слиз. Вона зміщує ядро ​​на периферію, через що клітини під мікроскопом виглядають як персні. Ці пухлини нерідко перебувають у нижньому відділі шлунка, схильні до поширення дванадцятипалої кишки.

Аденокарциноми шлунка: тубулярна, папілярна, муцинозна (зліва направо)

Рідше в шлунку зустрічаються інші злоякісні пухлини: лімфоми (новоутворення з лімфоїдної тканини), гастроінтестинальні стромальні пухлини, карциноїдні пухлини (з клітин, що виробляють гормони), плоскоклітинний і дрібноклітинний рак, лейоміосаркоми (злока)

Залежно від місця розташування виділяють злоякісні пухлини кардії, тіла, дна, антруму та воротаря шлунка, малої та великої кривизни, а також неуточненої локалізації.

Різні відділи шлунка

Стадування раку

Стадію раку шлунка визначають відповідно до загальноприйнятої системи TNM. Літера "T" означає ознаки первинної пухлини, "N" - поширення в лімфовузли, "M" - віддалені метастази. Залежно від ступеня поширення раку в організмі кожній літері присвоюється числове позначення:

TT0Первинна пухлина відсутня
TisРак на місці - пухлина, яка знаходиться в слизовій оболонці
і не поширюється глибше
T1Пухлина, яка проростає вглиб, але не досягає м'язового
шару стінки шлунка
T2Проростання пухлини у м'язовий шар
T3Пухлина, яка проростає через усю товщу стінки органу,
але не проникає у вісцеральну очеревину - тонку оболонку
із сполучної тканини, що покриває шлунок.
T4aПухлина проростає у вісцеральну очеревину
T4bПухлина проростає у сусідні органи
NN0Пухлинних вогнищ у регіонарних лімфовузлах немає
N1Уражені 1-2 лімфовузли
N2Уражено 3-6 лімфовузлів
N3Уражено 7 та більше регіонарних лімфовузлів
MM0Віддалених метастаз немає
M1Віддалені метастази виявлено

Стадії раку шлунка

Залежно від поєднання показників T, N та M, виділяють чотири стадії раку шлунка. Загалом їх можна охарактеризувати так:

  • Стадія I: пухлина, яка проростає не глибше м'язового шару і може поширюватися на 1-2 найближчих лімфовузли.
  • Стадія II: пухлина, яка проростає глибше, аж до вісцеральної очеревини або поширюється на більшу кількість найближчих лімфовузлів.
  • Стадія III: пухлина, яка проростає у вісцеральну очеревину, сусідні органи, або вражає більше лімфовузлів, ніж у попередніх стадіях.
  • Стадія IV: виявлено віддалені метастази.

Ускладнення раку шлунка

Головне ускладнення раку шлунка - метастазування. Зі струмом крові метастази (ракові клітини) найчастіше проникають у печінку, рідше - у легені та кістки. Іноді вони локалізуються в яєчниках (пухлина Крукенберга) та лімфатичному вузлі над ключицею (метастаз Вірхова).

Метастаз Вірхова

Нерідко перші симптоми раку шлунка пов'язані саме з метастазами.

  • При ураженні печінки: біль та дискомфорт під правим ребром, зниження апетиту, нудота, втрата ваги, слабкість, підвищена температура та стомлюваність, механічна жовтяниця.
  • При ураженні легень: завзятий кашель, задишка, біль у грудній клітці, відходження мокротиння з домішкою крові.
  • При ураженні кісток: завзятий біль, що посилюється під час навантажень та тривале перебування в одноманітному положенні, патологічні переломи. Можливе таке серйозне ускладнення, як гіперкальціємія – підвищення рівня кальцію в крові через руйнування кісткової тканини.

Нерідко рак безпосередньо проростає в підшлункову залозу, діафрагму, великий сальник, здухвинну та дванадцятипалу кишку. При проникненні ракових клітин у черевну порожнину і поширення її внутрішньої оболонці - очеревині - розвивається її карциноматоз (широке ураження метастазами). Прогноз для пацієнта різко погіршується: це ускладнення може стати причиною асциту (скупчення рідини в черевній порожнині) та кишкової непрохідності.

При раку на пізніх стадіях розвивається непрохідність шлунка, місця його з'єднання із стравоходом, дванадцятипалою кишкою.

Іншим поширеним ускладненням є шлункова кровотеча. Як правило, воно виникає на III-IV стадії хвороби через розрив судини, в який проросла пухлина. Може бути прихованим, тобто виявитися тільки під час діагностики, або виявлятися у вигляді блювоти з домішкою крові або дьогтеподібного випорожнення.

Діагностика раку шлунка

Найбільш інформативний метод діагностики злоякісних пухлин шлунка – гастроскопія. Під час цього обстеження лікар може оглянути слизову оболонку, побачити патологічні утворення та провести біопсію – отримати фрагмент підозрілої тканини та відправити його до лабораторії для гістологічного та цитологічного дослідження.

Сучасні апарати для ендоскопічної діагностики дозволяють виконати ендоУЗД (ендосонографію) – ультразвукове дослідження через стінку шлунка за допомогою мініатюрного датчика. Цей метод допомагає оцінити глибину проростання пухлини, її поширення у сусідні структури та лімфовузли.

Ендосонографія шлунка

Якщо результати біопсії підтвердили злоякісність новоутворення, призначають обстеження, яке допомагає уточнити стадію захворювання та визначитися з тактикою лікування:

  • Рентгенографія з контрастним розчином, який пацієнту потрібно випити. Виявляє ураження стравоходу, дванадцятипалої кишки, ступінь стенозу (звуження просвіту органу).
  • УЗД органів черевної порожнини допомагає виявити метастази у печінці, лімфовузлах, поширення пухлини до сусідніх органів.
  • УЗД шиї та надключичних областей проводиться для виключення метастазу Вірхова.
  • Рентгенографія грудної клітки дозволяє визначити наявність метастазів у легенях.
  • Комп'ютерна томографія застосовується для пошуку метастазів у ділянці грудей та живота. Її також можна провести із контрастуванням.
  • Магнітно-резонансну томографію (МРТ) застосовують для оцінки поширеності пухлини та пошуку метастазів.
  • Колоноскопія – ендоскопічне дослідження товстої кишки – може бути призначена за підозри на кишкові ускладнення.
  • Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) – найсучасніший оптимальний метод пошуку віддалених метастазів. Під час дослідження в організм пацієнта вводять слабкий радіоактивний препарат, який накопичується у пухлинних клітинах. Потім виконують знімки за допомогою спеціального апарату: на них добре видно всі метастатичні вогнища.
  • Лапароскопія - обстеження через невеликий прокол у черевній порожнині за допомогою лапароскопа - виконується для оцінки поширеності пухлини та можливості її видалення.

З лабораторних досліджень призначають загальний аналіз крові для виявлення анемії, аналіз випорожнень на приховану кров, а також біохімічний аналіз крові, який допомагає оцінити роботу печінки та підшлункової залози.

Лікування раку шлунка

Тактика лікування раку шлунка насамперед залежить від його стадії, загального стану здоров'я пацієнта та наявності супутніх захворювань.

Радикальний метод лікування раку шлунка – видалення пухлини. Існують різні види операцій. Вибір залежить від того, на якій стадії діагностовано захворювання та яка частина шлунка уражена. Радикальне хірургічне втручання можливе, якщо дотримуються трьох умов:

  • рак шлунка резектабелен, тобто його дійсно можна видалити;
  • немає віддалених метастазів;
  • стан здоров'я пацієнта дозволяє перенести хірургічне втручання.

Якщо пухлина не встигла прорости в стінку шлунка і не поширилася в регіонарні лімфовузли, її можна видалити ендоскопічно. Така операція проводиться без розрізу на животі прямо під час гастроскопії. На жаль, рак шлунка рідко діагностують на ранніх стадіях, тому такі втручання показані небагатьом хворим.

В інших випадках виконують один із наступних варіантів операції:

  • Дистальна субтотальна резекція шлунка – видалення шлунка, у якому залишається лише 2-3 див його верхню частину. Проводиться при злоякісних пухлинах у нижній частині органу - антральному відділі.
  • Проксимальна субтотальна резекція – видалення верхньої частини шлунка разом із сфінктером, який поділяє стравохід та шлунок. Показана при ураженні даного сфінктера та невеликих пухлин у верхній частині шлунка.
  • Гастректомію - повне (тотальне) видалення шлунка - виконують у всіх інших випадках.

Тотальне (А) та субтотальне (B) видалення шлунка

Нерідко операцію доповнюють лімфодисекцією - видаленням прилеглих лімфатичних вузлів. Зазвичай американські хірурги намагаються видаляти щонайменше 15 найближчих лімфовузлів, японські ще більше. Вважається, що обсяг лімфодисекції безпосередньо пов'язаний із ефективністю лікування.

Регіонарні лімфовузли шлунка

При неоперабельних пухлинах вдаються до паліативних операцій. Вони допомагають контролювати перебіг захворювання, усунути деякі симптоми і впоратися з ускладненнями:

  • Видалення частини шлунка допомагає впоратися з кровотечею, усунути стеноз (звуження), спричинений пухлиною.
  • Якщо пухлина блокує нижню частину шлунка, проводять шунтування: між шлунком та тонкою кишкою створюють штучний отвір – обхідний шлях для їжі.
  • У людей, які не можуть перенести операцію, для боротьби з кровотечею та стенозом вдаються до ендоскопічної аблації: пухлинну тканину руйнують за допомогою лазера.
  • Стентування дає змогу усунути пухлинний стеноз. Стент - коротку трубку з сітчастою стінкою з металу або пластику - встановлюють у місці звуження. Він забезпечує нормальну прохідність органу.
  • Гастростомію виконують у пацієнтів, які не можуть самостійно харчуватися через непрохідність сполуки стравоходу та шлунка. Через отвір із шлунка на поверхню шкіри виводять трубку. Через неї подають живильні суміші.

Стентування пухлинного стенозу

Хіміотерапію при раку шлунка проводять до операції, щоб скоротити розміри пухлини та полегшити її видалення, а також після того, щоб знизити ризик рецидиву. При неоперабельному раку вона стає одним із основних методів лікування. У таких випадках зазвичай призначають кілька хіміопрепаратів із різними механізмами дії.

Променеву терапію також призначають до та після операції, а на пізніх стадіях проводять як самостійний метод лікування. Іноді її поєднують із хіміопрепаратами - проводять хіміопроменеву терапію. Вона більш ефективно знищує пухлинні клітини, але частіше може спричинити серйозні побічні ефекти.

Приблизно у 20% пацієнтів з раком шлунка підвищена активність HER2 – білка-рецептора, що знаходиться на поверхні клітин та стимулює їх розмноження. У таких випадках ефективний трастузумаб – таргетний препарат, який блокує HER2. Його вводять внутрішньовенно раз на 2-3 тижні. До початку лікування слід переконатися, що активність HER2 у пухлинній тканині підвищена. І тому проводять молекулярно-генетичні дослідження.

При асциті проводять лапароцентез - видалення рідини з черевної порожнини через прокол та введення хіміопрепаратів. При карциноматозі очеревини у деяких пацієнтів може бути виконана гіпертермічна інтраперитонеальна ("гаряча") хіміотерапія. Під час втручання видаляють всі великі пухлинні вузли в черевній порожнині, потім її промивають підігрітим розчином хіміопрепарату - це допомагає знищити пухлинні клітини, що залишилися.

Видалення рідини з черевної порожнини

Так як багатьох пацієнтів з раком шлунка турбують болі , для боротьби з ними застосовуються різні препарати та методики. Сучасний оптимальний спосіб - "сходи знеболення". Вона рекомендована експертами Світової організації охорони здоров'я. Відповідно до неї, залежно від сили болю застосовують дедалі потужніші препарати.

Прогноз. Профілактика

Зазвичай прогноз для онкохворих оцінюють за показником п'ятирічної виживаності - відсотком пацієнтів, які продовжують жити протягом п'яти років з моменту встановлення діагнозу.

Середня п'ятирічна виживання при раку шлунка становить 31%. Вона залежить від того, як рано діагностована злоякісна пухлина:

  • на локалізованій стадії – коли рак не поширився за межі шлунка – 68 %;
  • на місцево-поширеній стадії - коли злоякісна пухлина поширилася на сусідні органи та найближчі лімфовузли - 31%.
  • на поширеній стадії - коли є віддалені метастази - 5%.

Головні заходи профілактики раку шлунка:

  • своєчасна діагностика та лікування інфекції H. Pylori;
  • зміна раціону харчування - вживання великої кількості овочів, фруктів, обмеження солі.

Люди з передраковими станами – атрофічним гастритом, метаплазією та дисплазією – повинні регулярно спостерігатися у лікаря, проходити гастроскопію.