Рак передміхурової залози - симптоми та лікування

Рак передміхурової залози (РПЗ) - це злоякісне новоутворення, що розвивається з патологічних клітин передміхурової залози. Рак передміхурової залози є найпоширенішим новоутворенням у чоловіків старше 50 років і характеризується значною летальністю (понад 16% в окремих випадках), займаючи друге місце у структурі смертності після раку легенів.

Передміхурова залоза - особливий орган сечостатевої системи чоловіків, розташований у проміжку між прямою кишкою, лобковою кісткою та сечовим міхуром, охоплює значну ділянку сечівника. Простата виробляє гормони та сік простати, що є середовищем для життя сперматозоїдів, при попаданні їх у матку бере участь у регуляції сечовипускання.

Будова простати:

Рак простати

Найбільш високий відсоток захворювання на РПЗ спостерігається в США, Канаді, а також у деяких європейських країнах - там хвороба посідає перше місце серед усіх онкологічних захворювань. За даними Національного інституту раку (National Cancer Institute, США), з 1986 по 1992 рік відсоток захворюваності на рак простати серед білошкірого населення зріс на 108% і на 102% - для афроамериканців.

Рівень захворюваності на РПЗ на території Росії також невблаганно збільшується. У 2006 році вперше було виявлено 18 092 випадки раку передміхурової залози, а стандартизований показник дорівнював 21,4 на 100 тисяч населення. Приріст захворюваності з 1996 по 2006 рік становить 94,84% з урахуванням середнього темпу приросту за 2006 рік - 6,9%.

Приріст летальності від раку простати протягом останніх 20 років становив 58,76%. Такий приріст рівнозначний поширенню справжнісінької епідемії. Так, у США в 2016 році було заявлено 272843 (а в 2009 році - 207789) первинних виявлень раку передміхурової залози, що призвели до 29225 летальних випадків у 2009 році. За даними європейських урологів, у 2017 році захворюваність у Європі склала 219 випадків на 1000 чоловіків. У Росії, згідно з епідеміологічними даними Чиссова В.І., у 2012 році вперше виявлено 24911 випадків раку передміхурової залози.

Слід розуміти, що інтенсивний приріст захворюваності на рак передміхурової залози пов'язаний, зокрема, з широким впровадженням у клінічну практику новітніх діагностичних методів обстеження пацієнтів середнього та похилого віку. Величезне значення має визначення ПСА як скринінг чоловіків старше 50 років, заснований на виявленні простатичного специфічного антигену в крові та сечі чоловіків. Наприклад, у 60-х та 70-х роках минулого століття, за відсутності даної методики, рак передміхурової залози виявляли тільки на пізніх стадіях вже у вкрай занедбаному стані.

Частота поширення онкології цієї локалізації неоднакова у різних регіонах, а також серед осіб різних професій та представників певних національностей. Найчастіше рак передміхурової залози виявляється у північноамериканців та європейців, найрідше у азіатів.

Причини захворювання на рак передміхурової залози:

  • гормональна вікова розбудова організму;
  • якісна зміна циклу синтезу тестостерону;
  • генетична схильність (наявність подібних захворювань у найближчих родичів);
  • високий рівень сироваткового тестостерону;
  • забруднення навколишнього середовища, надмірне вживання синтетичних та жирних продуктів;
  • робота на шкідливих виробництвах;
  • зловживання побутовими наркотиками (нікотин, алкоголь);
  • наявність «передракових» захворювань ( простатит , гіперплазія передміхурової залози).

Симптоми раку передміхурової залози

Як розпізнати перші симптоми раку простати

Слід знати, що рак передміхурової залози на ранніх стадіях протікає абсолютно безсимптомно.

У міру поширення пухлини та появи метастазів починають проявлятися певні клінічні симптоми:

  • часте, іноді утруднене сечовипускання;
  • слабкий («млявий») струмінь сечі;
  • виникнення почуття, що сечовий міхур випорожнено в повному обсязі;
  • затримки нормального сечовипускання, запори;
  • нетримання сечі;
  • больові відчуття різної інтенсивності в промежині, крижах, головці статевого члена, внизу живота, попереку;
  • наявність крові в сечі та спермі;
  • набряк нижніх кінцівок;
  • параплегія (оніміння нижніх кінцівок) при компресії (здавленні) спинного мозку;
  • помітне зниження маси тіла, виснаження (кахексія);
  • анемія (зниження гемоглобіну) та уремія.

Симптоми раку простати

Патогенез раку передміхурової залози

Причини, через які виникає рак простати, різноманітні і до кінця не встановлені. Виділяють такі механізми молекулярного виникнення РПЗ:

  • Усередині трансформованих клітин простати відбуваються множинні видозміни синтезу генів, які контролюють проліферацію (новоутворення клітин). Підвищується рівень утворення факторів росту та їх рецепторів, здійснюється активація сигнальних каскадів, пов'язаних з андрогеновими та естрогеновими рецепторами, збільшується активність ембріональних сигнальних шляхів, характерних для стовбурових клітин. Сукупність цих компонентів надає зміненим клітинам простати агресивні властивості, стимулює їх надмірний поділ, міграцію та метастатичну активність.
  • У клітинах передміхурової залози, які почали злоякісно перероджуватися, порушується експресія генів та білків, що контролюють апоптоз (механізм, що забезпечує виживання клітин пухлини, розвиток їхньої стійкості до хіміотерапії).
  • Генетичні мутації та різноманітні генетичні фактори відіграють важливу роль у розвитку раку простати, сигнальних білків, які стимулюють пізніші стадії канцерогенезу - канцероматозний неоангіогенез (утворення судин, що забезпечують пухлину киснем і поживними речовинами).

Механізми розвитку раку простати

Класифікація та стадії розвитку раку передміхурової залози

Класифікація раку передміхурової залози за системою TNM

Класифікацію стадій розвитку раку розробив французький хірург П'єр Денуа у 1952 році. Надалі вона була багаторазово перероблена. У 2002 році було ухвалено рішення про припинення внесення змін до виникнення радикальних змін у діагностиці та лікуванні злоякісних пухлин. Ідею нової знакової класифікації за системою TNM підтримали національні комітети TNM різних країн, дана система здобула визнання у всьому світі. Класифікація 2002 допомагає інтерпретації отриманих результатів, оптимізує алгоритми лікування. Система TNM в останній редакції повсюдно використовується у встановленні діагнозу та визначенні стадії раку передміхурової залози.

Т - пухлина первинна:

- ТX - недостатньо відомостей для інтерпретації первинної пухлини;

- Т0 - первинна пухлина не виявляється;

- Т1 - клінічних проявів пухлини немає, вона не проявляється при пальпації, її не вдається візуалізувати спеціальними методами:

  • Т1а - пухлина випадково виявляється при гістологічному дослідженні та становить менше 5% тканини, отриманої при біопсії;
  • Т1b - пухлина випадково виявляється при гістологічному дослідженні та становить понад 5% тканини, отриманої при біопсії;
  • Т1с - пухлина діагностується за допомогою голчастої біопсії простати, яка виробляється через високий рівень ПСА;

- Т2 - пухлина, обмежена передміхурової залозою або поширена в капсулі:

  • Т2а - пухлина вражає менше половини або половину однієї частки;
  • Т2b - пухлина вражає більше половини однієї частки (але не дві частки);
  • Т2c - пухлина вражає дві частки;

- Т3 - пухлина поширюється за межі капсули передміхурової залози:

  • Т3а - пухлина поширюється за межі капсули (одно-або двостороннє поширення);
  • Т3b - пухлина поширюється на насіннєву бульбашку;

- Т4 - несумісна пухлина або пухлина, яка поширюється на сусідні тканини та органи, але не на насіннєві бульбашки: шийку сечового міхура, зовнішній сфінктер, пряму кишку, м'яз, що піднімає задній прохід, та/або тазову стінку.

Стадії розвитку раку простати

N - регіонарні лімфовузли

Регіонарні лімфовузли передміхурової залози - це вузли малого таза, що знаходяться нижче за біфуркацію загальних клубових артерій. Категорія N залежить від боку локалізації регіонарних метастазів.

- NX - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфовузлів;

- N0 - відсутність метастаз у регіонарних лімфовузлах;

- N1 - метастази в регіонарних лімфовузлах присутні.

Поширення раку простати на лімфовузли

M - віддалені метастази:

- МX - визначення наявності віддалених метастазів неможливе;

- М0 - ознаки віддалених метастазів відсутні;

- М1 - присутність віддалених метастазів:

  • M1a - ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
  • M1b - відбувається ураження кісток;
  • M1c - з'являються віддалені метастази інших локалізацій (у легенях, печінці і т.д.).

Класифікація раку простати за шкалою Глісона (Gleason score)

Шкала Глісон дозволяє визначити ступінь злоякісності пухлини, виявленої при біопсії передміхурової залози. Про рівень небезпеки пухлини свідчать набрані бали за цією шкалою: чим більший бал, тим небезпечніша пухлина. В основі оцінки пухлини лежить порівняння ракових клітин, отриманих при біопсії простати, з нормальними клітинами. Так, відсутність відмінності ракових клітин від звичайних дозволяє оцінити пухлину на 1 бал за шкалою Глісона. При радикальному відмінності клітин пухлини ставиться максимальна оцінка 5 балів.

Шкала Глісона

Ступінь злоякісної пухлини визначається за сумою Глісона, тобто шляхом підсумовування балів даної шкали (від 1 до 5) за двома найбільшими і злоякісними новоутвореннями, які виявили в тканинах передміхурової залози.

Оцінка злоякісних пухлин за сумою Глісон:

  • помірно виражені, якщо сума Глісон ≤ 6 балів;
  • середньо виражені, якщо сума Глісон = 7 балів;
  • високо виражені, якщо сума Глісон = 8-10 балів.

Класифікація раку простати за системою Джюіт-Уайтмор

За системою Джюїт-Уайтмора класифікація раку передміхурової залози ділиться на стадії: А, В, С і D. Стадії А і В - виліковні, стадії С і D також виліковуються, але прогноз їхнього лікування менш сприятливий.

Стадія А. Вона є ранньою стадією. Симптоми не виявляються, хоча ракові клітини вже локалізуються у простаті:

  • А 1 - диференціація ракових клітин хороша, аномалія клітин помірна;
  • А 2 - помірна чи погана диференціація ракових клітин у кількох ділянках простати.

Стадія В. Пухлина не виходить за межі простати. Визначається при пальпуванні, та/або фіксується підвищений рівень ПСА:

  • В 0 - пухлина в межах простати, що не пальпується; підвищений рівень ПСА;
  • В 1 - наявність одиночного пухлинного вузла в одній частці простати;
  • У 2 - екстенсивне зростання пухлини в одній або обох частках простати.

Стадія С. Пухлина виходить за межі капсули простати і поширюється на сусідні тканини та органи, включаючи насіннєві бульбашки:

  • З 1 - проростання пухлини за межі капсули простати;
  • З 2 - перекриття просвіту уретри або сечового міхура пухлиною.

Стадія D. Пухлина поширює метастази в регіонарні лімфатичні вузли або у віддалені органи та тканини (легені, печінка, кістки, шлунок тощо):

  • D 0 – клінічне виявлення метастаз при підвищеному рівні ПСА;
  • D1 - ураження регіонарних лімфовузлів;
  • D2 - ураження віддалених лімфовузлів, органів та тканин;
  • D3 – метастази після лікування.

Ускладнення раку передміхурової залози

Метастази при раку простати

Ракові клітини просуваються через сполучну тканину і в результаті проникають внутрішньо кровоносної або лімфатичної системи. Потім вони переносяться з кров'ю або лімфою, поки не закріпляться на новому місці, так утворюються метастази.

Найчастіше метастази раку простати вражають кістки. При цьому виникає біль у ураженій кістковій тканині, іноді у віддалених ділянках. Якщо здавлюється нерв, біль може віддавати інші ділянки, особливо таке характерно для рук і ніг. При ураженні метастазами хребта часто стискається спинний мозок і виникають переломи. Здавлювання нервових стовбурів може призводити до різних неврологічним симптомам: болю, парестезії (відчуття поколювання, печіння, «повзання мурашок»), гіперестезії (підвищеної чутливості) тощо.

Крім кісток, метастази раку простати часто розвиваються у лімфовузлах. Виділяють ураження найближчих лімфатичних вузлів та віддалених. Якщо пухлина розпадається і продукти її розпаду розносяться організмом, метастази можуть виникнути у будь-якому лімфатичному вузлі. Збільшені лімфовузли здавлюють органи, що призводить до порушення їх роботи та характерних проявів. Симптоми залежать від того, де саме локалізовані осередки пухлини.

Діагностика раку передміхурової залози

Пальцеве дослідження передміхурової залози через пряму кишку (задній прохід) тривалий час було основним і чи не єдиним методом діагностики раку простати. Метод не втратив свого значення і сьогодні. Специфічною характеристикою РПЗ при ректальному дослідженні є щільність вузлів в одній або двох частках передміхурової залози, що сягає так званої «кам'янистості». Проте низький відсоток виявлення первинного раку простати (менше 6% за останніми даними), у разі розвитку більш інформативних методів, поступово зводить діагностичну цінність методу до мінімуму. Крім того, пальцеве дослідження призводить до помилкового підвищення рівня простатичного специфічного антигену в результаті вимушеної стимуляції передміхурової залози.

Простатичний специфічний антиген (ПСА) є онкомаркером раку передміхурової залози і має високу чутливість і хорошу специфічність щодо даного процесу. ПСА - це білок глікопротеїну, який може вироблятися тільки епітелієм простати. При раку він намагається блокувати розвиток клітин ендотелію простати.

У нормі вміст ПСА у крові дорівнює 4,0 нг/мл. Значення 4,0-10,0 нг/мл є проміжними (так звана «сіра зона»), а понад 10,0 нг/мл діагностично значущі. ПСА є калікреїноподібною сериновою протеазою, що секретується клітинами епітелію передміхурової залози. Цей маркер вважається не пухлинеспецифічним, а органоспецифічним, у зв'язку з цим сироватковий рівень ПСА може збільшуватися не тільки при раку простаті, але і при доброякісній гіперплазії передміхурової залози, хронічному простатиті, а також при будь-якій стимуляції передміхурової залози.

Простатичний специфічний антиген 3 (ПСА 3) (PCA 3 (Prostate Cancer Gen 3) важливий при вирішенні питання про повторну біопсію після негативного результату спочатку проведеного дослідження. PCA - найбільш значущий новий біомаркер. Антиген визначається в сечі після 3-кратного масажу передміхурової залози час ректального дослідження Показник РСА 3 перевищує чутливість загального ПСА та вільного ПСА Показник РСА 3 слід застосовувати разом з ПСА та іншими клінічними факторами ризику в номограмах або інших системах стратифікації ризику для того, щоб ухвалити рішення про проведення первинної або повторної біопсії. що рівень РСА 3 підвищується зі збільшенням обсягу РПЗ.

Індекс здоров'я простати (показник PHI - Prostate healthindex). Його визначення ґрунтується на визначенні фракції вільного ПСА (-2проПСА).

Інструментальна діагностика

Ультразвукове дослідження раку передміхурової залози (трансректальне УЗД передміхурової залози, ТРУЗІ). Ехографічна діагностика раку передміхурової залози неоднозначна. Класична ультразвукова картина представлена ​​гіпоехогенними осередковими зонами в периферичних відділах передміхурової залози. Зі збільшенням площі пухлинних вогнищ ці зони містять як гіпо-, так і гіперехогенні ділянки. 40% пухлин передміхурової залози, які діагностовані при біопсії, представлені ізоехогенними ділянками.

Трансректальне УЗД передміхурової залози

ТРУЗІ проводиться для вирішення двох першочергових завдань:

  • Виявлення патологічних ділянок у передміхуровій залозі, у яких підозрюється рак;
  • Підвищення точності трансректальної біопсії передміхурової залози.

Біопсія простати - найточніший метод діагностики раку передміхурової залози. Стандартна методика виконання біопсії передміхурової залози - трансректальна біопсія під контролем трансректального УЗД, яка обов'язково виконується як мінімум з 12 точок. Проводиться за результатами одного з трьох методів діагностики: пальцевого ректального дослідження, визначення концентрації ПСА у сироватці крові та ТРУЗІ. 

Біопсія простати

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) передміхурової залози є найбільш чутливим методом діагностики екстрапростатичної інвазії пухлини, а застосування динамічної магнітно-резонансної простатовезикулографії за допомогою контрастного посилення та ендоректальної магнітної котушки підвищує точність діагностики ще на 1 

Комп'ютерна томографія (КТ) Виконання КТ передміхурової залози для визначення стадії процесу не рекомендується, так як КТ передміхурової залози менш інформативна, ніж МРТ, для диференціальної діагностики локалізованого та екстрапростатичного процесу. КТ найчастіше призначають для планування дистанційної променевої терапії (ДЛТ) (посилання).

Методи діагностики віддалених метастазів. Для діагностики віддалених метастазів рекомендуються такі методи:

  • сцинтиграфія скелета;
  • УЗД, КТ, МРТ органів черевної порожнини;
  • рентгенографічне дослідження, КТ органів грудної клітки;
  • рекомендується визначати рівень активності лужної фосфатази в сироватці крові, що є непрямою ознакою метастатичного ураження скелета (виявляється у 70% хворих на генералізацію процесу).

Радіоізотопне дослідження (сканування) скелета застосовується при первинному обстеженні пацієнтів з високим балом злоякісного росту за шкалою Gleason, високим рівнем ПСА (> 10 нг/мл) та лужною фосфатазою або при вираженому больовому синдромі (у такому разі ризик кісткових метастазів є досить високим).

Для радіоізотопного дослідження вводять внутрішньовенно аналог пірофосфату, об'єднаний з радіоактивним ізотопом технеція-99.

Через три години після введення препарату (пірофосфат + технеція-99), коли ізотоп накопичився в кістковій тканині, пацієнта укладають на діагностичний стіл і за допомогою гамма-камери досліджують розташування радіоактивної мітки в кістковій тканині. Обробка інформації відбувається з допомогою комп'ютерної програми. Доза радіації, одержувана пацієнтом під час обстеження, дуже мала і безпечна.

Лікування раку передміхурової залози

Радикальна простатектомія (РПЕ) - повне видалення простати

Хірургічне втручання в обсязі повної простатектомії є найбільш радикальним методом лікування. Більшість урологів рекомендують радикальну простатектомію як метод вибору при лікуванні локалізованого раку передміхурової залози. Під таким оперативним лікуванням мається на увазі видалення передміхурової залози з насіннєвими бульбашками та ділянкою сечівника. Метою операції при локалізованому та деяких варіантах місцево розповсюдженого РПЗ є повне лікування пацієнта. У поодиноких випадках повне видалення простати націлене на паліативну допомогу при лікуванні місцево поширеного процесу, тобто для поліпшення стану хворого. У цих випадках завдання операції полягає у видаленні основної маси пухлини підвищення ефективності консервативного лікування.

Радикальне хірургічне лікування зазвичай проводиться у пацієнтів з РПЗ локалізованої форми з очікуваною тривалістю життя понад 10 років.

Варіанти операційного доступу при виконанні радикальної простатектомії:

  • позадилонний;
  • проміжний;
  • Лапароскопічний (за допомогою робота).

Показання до радикальної простатектомії:

  • пухлини T1a G1-G2 при очікуваній тривалості життя понад 15 років; пухлини T1a G3; пухлини T1b-T2с; пухлини Т3а; обмежена екстракапсулярна інвазія.

Переваги радикальної простатектомії перед консервативними методами лікування:

  • повне видалення інтракапсулярної пухлини;
  • точне визначення стадії пухлинного процесу;
  • лікування супутньої доброякісної гіперплазії передміхурової залози, що має клінічні прояви.

В останні кілька років стала широко застосовуватися лапароскопічна радикальна простатектомія, яку можна виконати через черевний або позаочеревинний доступи. Застосування даної техніки дозволяє знизити кількість ускладнень та прискорити процес реабілітації хворих.

Лапароскопічна радикальна простатектомія

Один з варіантів лапароскопічної операції – робот-асистована радикальна простатектомія (згідно з матеріалами Guidelines EAU 2015 року – клінічного керівництва Європейської асоціації урологів). Робот-асистована радикальна простатектомія (РАРП) активно «витісняє» РПЕ як «золотий стандарт» оперативного лікування локалізованого раку простати у всьому світі. При РАРП, порівняно з РПЕ, достовірно зменшується обсяг крововтрати, є переваги в оцінці відновлення утримання сечі та еректильної функції.

Променева терапія (ЛТ)

Як і простатектомія, променеву терапію відносять до радикальних методів лікування локалізованого раку простати. При місцево поширеному РПЗ ЛТ проводять для того, щоб поліпшити виживання хворих, і частіше в поєднанні з гормонотерапією. Мета променевої терапії - максимально точне досягнення терапевтичної дози іонізуючого випромінювання в тканині передміхурової залози за умови мінімального променевого впливу на навколишні органи та тканини.

Брахітерапія (внутрітканева ЛТ) - імплантація радіоактивних джерел у тканину передміхурової залози. Для терапії РПЗ застосовується постійна (низкодозна) і тимчасова (високозна) брахітерапія. Для тимчасової брахітерапії застосовують ізотоп 192 Ir. Видалення радіоактивних голок здійснюється після підведення необхідної дози до передміхурової залози. Високодозну брахітерапію застосовують при місцево розповсюдженому РПЗ (T3 N0 M0), комбінуючи з дистанційним опроміненням. При локалізованому РПЗ частіше застосовують постійну брахітерапію: у передміхурову залозу вводяться радіоактивні гранули 125I (період напіврозпаду - 60 днів) або 103Pd (період напіврозпаду - 17 днів). Більш локалізоване розподіл іонізуючого випромінювання при брахітерапії дозволяє підвести більш високу дозу опромінення до передміхурової залози з меншою променевою дією на навколишні тканини, ніж при проведенні дистанційної ЛТ. Використання радіоактивних джерел проводиться через промежину під контролем трансректального УЗД. Доза опромінення при імплантації 125I становить 140-160 г, при імплантації 103Pd - 115-120 г.

Мінімально інвазивні методи лікування РПЗ

До мінімально інвазивних методів лікування РПЗ відносяться кріоабляція простати та абляція передміхурової залози за допомогою високоінтенсивного сфокусованого ультразвуку - HIFU (High Intensity Focused Ultrasound). Кріоабляція простати – добре вивчений альтернативний метод терапії РПЗ, тоді як метод HIFU до кінця не вивчений. Фокальна терапія РПЗ за допомогою різних методик, таких як кріоабляція, ультразвукова або лазерна абляція та ін.) активно вивчається у багатьох клініках.

Гормональна терапія

Гормонотерапія, як самостійний спосіб лікування РПЗ, рекомендується з паліативною метою. У той же час призначення гормональних препаратів може бути показане у поєднанні з радикальним оперативним або променевим лікуванням як комбінована протипухлинна терапія. Основою механізму дії ендокринного лікування є зниження концентрації тестостерону в клітинах передміхурової залози, реалізоване одним із наступних способів:

  • пригнічення яєчками секреції андрогенів (знижується концентрація сироваткового тестостерону);
  • конкурентна взаємодія з андрогенними рецепторами в ядрах клітин передміхурової залози (знижується внутрішньоклітинна концентрація тестостерону, рівень сироваткового тестостерону не зменшується).

До методів гормонотерапії відносять:

  • двосторонню орхідектомію (видалення обох яєчок);
  • терапію агоністами лютеїнізуючого гормону рилізинг-гормону (ЛГРГ) – використовуються препарати гозерелін, лейпрорелін, трипторелін, бусерелін;
  • терапію антагоністами ЛГРГ (дегарелікс);
  • естрогенотерапію (діетилстильбестрол);
  • максимальну (комбіновану) андрогенну блокаду;
  • монотерапію антиандрогенами (стероїдні – ципротерон, мегестрол та хлормадинон; нестероїдні – бікалутамід, флутамід, нілутамід).

Гормональні препарати інших класів

Рекомендується приймати кетоконазол - протигрибковий препарат, який пригнічує синтез андрогенів надниркових залоз. Застосовують як другу лінію гормональної терапії метастатичного РПЗ на тлі прогресування процесу після проведення максимальної андрогенної блокади. Кетоконазол призначають внутрішньо у дозі 400 мг тричі на добу.

Імунотерапія раку простати

Імунна терапія раку передміхурової залози активує лімфоцити, здатні знищити ракові клітини. Мета - антигени, притаманні раку простати. Це насамперед PSA, а також простатична фосфатаза та простатспецифічний мембранний антиген (PSMA). При імунологічному лікуванні злоякісних пухлин простати застосовуються дендритно-клітинні вакцини, вакцини клітин всієї пухлини, пов'язані вакцини і моноклональні антитіла.

На сьогоднішній день з'явилися нові лікарські засоби, які можуть стати препаратами першої лінії лікування цього захворювання. Абіратерон (Zytiga) – препарат, затверджений в Ізраїлі та призначений для лікування кастрат-резистентного раку передміхурової залози. Проствак як вакцина стимулює імунітет для мобілізації організму на боротьбу з раковими клітинами. Виживання пацієнтів з важкими формами раку простати, які приймають проствак, підвищується з 16-ти місяців до 24-х. Алфарадин - радіофармпрепарат, що виділяє радіоактивні альфа-частинки, вони локально впливають на метастази. Деносумаб захищає кістки при виникненні метастаз, перешкоджаючи виведенню кальцію з кісток, пригальмовуючи розвиток метастатичного процесу в 5 разів ефективніше за інші препарати.

Хіміотерапія раку простати

На початкових етапах раку простати хіміотерапія є малоефективною. Це з тим, що злоякісні пухлинні клітини передміхурової залози ростуть як і, як і здорові. Цитостатики ж діють виключно на клітини, що швидко ростуть. Найчастіше протипухлинні препарати призначаються на III-IV стадії хвороби - при великих розмірах первинної пухлини, сильному болю, метастазах та наявності кількох вогнищ у кістковій тканині.

Перевага протипухлинних хіміопрепаратів це можливість використовувати їх при агресивних пухлинах передміхурової залози, які вже дали метастази і не можуть бути видалені хірургічно. У поєднанні з операцією та гормональними препаратами хіміотерапія дозволяє стабілізувати чи покращити стан пацієнта.

Хіміотерапія полягає у внутрішньовенному введенні спеціальних хіміотерапевтичних засобів. У середньому один цикл хіміотерапії при раку простати триває 1-4 тижні. При раку передміхурової залози застосовується Доцетаксел з Гозереліном , Бусереліном та Триптореліном.

При неефективності Доцетакселу або стійкості до нього застосовується Кабазітаксел (Джевтан). Результати досліджень показали, що цей хіміопрепарат набагато ефективніший за Мітоксантрон , який раніше вибирався для заміни Доцетакселу.

Хіміотерапевтичні препарати зупиняють поділ злоякісних клітин, уповільнюючи або повністю зупиняючи ріст пухлини. У той же час ці препарати викликають тяжкі побічні ефекти, такі як:

  • зниження рівня лейкоцитів та імунітету;
  • анемія, погіршення згортання крові та схильність до кровотеч;
  • нудота, блювання та діарея;
  • стоматит та виразки в ротовій порожнині;
  • погіршення апетиту, смакові порушення;
  • випадання волосся ;
  • загальна слабкість та швидка стомлюваність;
  • затримка рідини та набряки;
  • периферична нейропатія.

Віротерапія

Вірусотерапія раку передміхурової залози досліджується вченими та вважається перспективним напрямом. Однак для лікування пацієнтів цей метод поки що не використовується.

Рятівна терапія

У всіх пацієнтів з метастатичним процесом у кістках, які отримують терапію на основі доцетакселу, спостерігалося прогресування. У зв'язку з цим було проведено численні дослідження, пов'язані з вивченням ролі рятівної терапії. Результати цих досліджень показали, що терапія кабазитакселом, інтермітує хіміотерапія доцетакселом і молекулярно-спрямована терапія - найбільш прийнятні режими лікування. В даний час ці методики не рекомендуються у зв'язку з малою кількістю рандомізованих досліджень.

Методи паліативної терапії

  • Терапія, спрямована на лікування уражень кісткової системи при кастраційно-резистентному раку передміхурової залози

У більшості пацієнтів з кістково-поширеним раком передміхурової залози (КР РПЗ), кісткові метастази супроводжуються вираженим больовим синдромом. Два радіоізотопи, Sr-89 і Sа-153, здатні зменшити або усунути біль у кістках у 72% пацієнтів. У хворих з кістковими метастазами, що супроводжуються больовим синдромом, застосування Rа-233 виявилося дуже ефективним.

Ускладнення, спричинені кістковими метастазами, виражаються у больових відчуттях у кістках, руйнуванні хребців, що деформують патологічні переломи та компресії спинного мозку. Ще одна причина патологічних переломів - остеопороз, тому потрібне проведення його профілактики.

Застосування кісткового цементу - продуктивний метод лікування патологічних переломів, який дозволяє значно зменшити болючі відчуття і підвищити якість життя. При виникненні підозри на існування компресії спинного мозку необхідно якнайшвидше призначити високі дози кортикостероїдів та виконати МРТ.

Біфосфонати застосовуються для гальмування резорбції кісткової тканини. При застосуванні золедронової кислоти відзначалося збільшення часу до появи першого скелетного ускладнення, що покращувало якість життя пацієнтів. В даний час біфосфонати показані пацієнтам з КР РПЗ з кістковими метастазами для профілактики скелетних ускладнень, хоча однозначного оптимального інтервалу між прийомами не існує (на даний момент він становить 3 тижні або менше).

Завжди варто пам'ятати, що у цих препаратів існують побічні ефекти, особливо у аміно-бісфосфонатів (наприклад, некроз верхньої щелепи). Бісфосфонати призначають на ранньому етапі лікування КР РПЗ із клінічними проявами. При додатковій системній терапії виявляють методи усунення можливих побічних ефектів – больового синдрому, запору, відсутності апетиту, нудоти, втоми, депресії, що розвиваються під час проведення паліативного лікування. Терапія включає паліативну ДЛТ, кортизон, анальгетики та протиблювотні засоби.

  • Інгібітори ліганду RANK-рецептора-активатора ядерного фактора

Деносумаб - моноклональне антитіло людини, спрямоване проти рецептора-активатора ядерного фактора В-ліганду, є ключовим медіатором утворення остеокластів (великих багатоядерних клітин). У пацієнтів з КР РПЗ стадії М0 деносумаб призвів до збільшення показника виживання без кісткового метастазування порівняно з плацебо. При проведенні третьої фази лікування було зазначено, що ефективність та безпека деносумабу порівнянна із золедроновою кислотою у пацієнтів із метастатичним КР РПЗ. Деносумаб дозволено застосовувати Управлінням з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів США для профілактики скелетних ускладнень у пацієнтів з кістковими метастазами, зумовленими наявністю ракових пухлин.

Після терапії доцетакселом при прогресії РПЗ рекомендовано застосування кабазитакселу.

Рейтинг провідних онкоцентрів Росії:

  • Російський онкологічний науковий центр ім. Н.М. Блохіна РАМН, Москва.
  • Міська клінічна лікарня імені С.П. Боткіна, Москва.
  • Клінічна лікарня №85 ФМБА Росії, Москва.
  • Онкологічний центр ЛДЦ МІБС у Санкт-Петербурзі.
  • Клініка "К+31", Москва.
  • Лікувально-діагностичний центр (ЛДЦ) "ПАТЕРО КЛІНІК", Москва.
  • Клінічний шпиталь на Яузі, Москва.

Рейтинг провідних закордонних клінік, що спеціалізуються на лікуванні раку передміхурової залози:

  • Університетська клініка Кельна.
  • Університетська клініка "Рехтс дер ізар", Мюнхен.
  • Клініка "Вівантес Нойкельн", Берлін.
  • Академічна клініка "Асклепіос Бармбек", Гамбург.
  • Медичний центр "Рамбам", Хайфа (Ізраїль).
  • Клініка "Вівантес Ам Урбен" Берлін.
  • Клініка "Ленокс-Хілл", Нью-Йорк.
  • Урологічний центр в Алабамі (США).
  • Бостонський медичний центр (США)
  • Клініка "Хірсланден перманенс" (Швейцарія).

Далі розглянемо ускладнення різних методів лікування РПЗ.

Ускладнення радикальної простатектомії:

  • смертність - 0-1,3%;
  • травма прямої кишки – 0,5-2,8%;
  • пошкодження сечоводу - 0,3%;
  • тромбоз вен нижніх кінцівок – 1,2-1,5%;
  • тромбоемболія легеневої артерії – 0,6-1,4%;
  • гострий інфаркт міокарда – 0,4-0,7%;
  • нетримання сечі - 0,8-12%.

Порушення ерекції може розвиватися у всіх хворих після виконання радикальної простатектомії, не застосовуючи при цьому нервозберігаючу техніку. Для того щоб зберегти еректильну функцію, розроблена техніка операції, що дозволяє зберегти кавернозні нервово-судинні пучки.

Ускладнення дистанційної променевої терапії:

  • нетримання сечі - 0,2-1,5%;
  • еректильна дисфункція - 54-66%;
  • діарея - 1,4-7,7%;
  • стриктури уретри - 2,6-11,0%;
  • гематурія - 2,5-10,0%:
  • ректальна кровотеча – 2,5-14,2%.

Ускладнення естрогенотерапії:

  • тромбоемболічні ускладнення;
  • серцево-судинні ускладнення;
  • набряки;
  • еректильна дисфункція;
  • гінекомастія та болючість грудних залоз;
  • гастрологічні розлади (біль, нудота, блювання). 

Прогноз. Профілактика

Класифікація прогностичних факторів ризику по DAmico

За цією класифікацією враховується ймовірність прогресування раку на початкових стадіях до прояву клінічних симптомів та смерті, а також ризик виникнення рецидивів після локалізованого лікування раку.

За класифікацією раку передміхурової залози DAmico пацієнтів відносять до однієї з трьох груп прогресування хвороби: низької, середньої або високої. Для оцінки беруться такі показники:

  • класифікація раку системою ТNM, саме показник Т - поширеність первинної пухлини;
  • ступінь раку простати за шкалою Глісон;
  • рівень простат-специфічного антигену у крові (ПСА).

До групи низького ризику належать пацієнти, які мають рівень ПСА ≤ 10 нг/мл, шкала Глісона ≤ 6 балів, клінічна стадія – T1-2a. До групи середнього ризику відносять пацієнтів, які мають рівень ПСА 10-20 нг/мл, шкала Глісона – 7 балів, клінічна стадія – T2b. До групи високого ризику відносять пацієнтів, які мають рівень ПСА > 20 нг/мл, шкала Глісона ≥ 8 балів, клінічна стадія – T2c-3a.

Прогнозування за таблицями Алана Партіна (номограм)

Таблиці Партина є шкалами, в яких враховуються математичні моделі, вираховані на підставі значення рівня ПСА, балів за шкалою Глісона та клінічної стадії раку простати за класифікацією за системою ТNM. Графік Партина дозволяє зробити прогноз подальшої прогресії захворювання. Номограми складалися на підставі дослідження даних про чоловіків, які проходили лікування раку передміхурової залози. Таким чином, базуючись на цих даних, були складені таблиці, які поділяються так:

  • ступінь раку простати - від Т1С до Т2С;
  • за рівнем ПСА в крові виділяють такі категорії: 0-10 нг/мл та більше 10,0 нг/мл;
  • бали шкали Глісона поділяються на 3 категорії: 2-4, 5-6 або 8-10.

Так виглядають модифіковані номограми Партина, за якими можна визначити ймовірність подальшого прогресування раку простати:

Модифікована номограма Партина

Прогноз виживання при раку простати

Прогноз визначається стадією, на якій виявлено рак, а також ступенем диференціювання пухлини та рівнем простатичного специфічного антигену (ПСА). П'ятирічне виживання без рецидивів пацієнтів з І–ІІ стадією після радикальної простатектомії та променевої терапії становить 70–90 %, загальне виживання - 85–97 %. При виявленні раку на стадії метастазів середній період до прогресування хвороби на фоні лікування становить 2-3 роки.

Профілактика

- Щорічне урологічне обстеження після 50 років, а чоловіків із генетичною схильністю - після 40 років за стандартною програмою обстеження, що включає:

  • аналіз крові на ПСА, за необхідності – аналіз на ПСА-3 у сечі;
  • пальцеве ректальне дослідження простати;
  • ТРУЗІ.

- Правильне збалансоване харчування:

  • із вмістом речовин, здатних уповільнити рак передміхурової залози: насамперед лікопена (міститься в кавуні, томатах, рожевих грейпфрутах), катехіну (міститься в зеленому чаї) та фітоестрогенів (є в сочевиці, часнику, гороху, шишках ;
  • вживання свіжих овочів та фруктів, багатих на клітковину;
  • мінімізація споживання жирів тваринного походження;
  • має значення вживання свіжих соків: морквяного, бурякового, гранатового, яблучного та апельсинового;
  • достатнє споживання хліба з висівками та з борошна грубого помелу;
  • вживання рису, пшениці та інших круп, бобових та сої;
  • прийом рослинних олій першого «холодного» віджиму (оливкова, кедрова, волоського горіха та ін.).

- Відмова від шкідливих звичок: куріння, алкоголю, наркотиків.

- Фізична активність.

Одним із основних факторів, що сприяють розвитку хвороби, є спосіб життя. Помірні фізичні навантаження на свіжому повітрі - біг підтюпцем, ходьба, плавання, їзда на велосипеді - покращують імунітет, усувають гіподинамію як фактор розвитку раку простати, посилюють кровообіг малого тазу чоловіка.