Рак нирки - симптоми та лікування

Рак нирки (РП) - онкологічне захворювання, при якому виникає злоякісне новоутворення, здатне вразити як одну, так і обидві нирки. Нирково-клітинний рак - найпоширеніший гістологічний тип захворювання. Він характеризується неконтрольованим зростанням ракових клітин та метастазами - поширенням злоякісних клітин в інші відділи та органи.

Здорова нирка та пухлина нирки

Ракові клітини провокують руйнування здорової ниркової тканини, рахунок якої надалі вони ростуть. Токсини, що виділяються в процесі росту пухлини, призводять до отруєння організму, яке може закінчитися смертю. Так, приблизно 40% хворих з діагнозом нирково-клітинний рак помирають через прогресування захворювання, тому дана пухлина зараховується до смертоносних злоякісних новоутворень.

Як часто зустрічається рак нирки

Щорічне збільшення захворюваності на РП на світовому рівні відбувається через збільшення тривалості життя та вдосконалення методів діагностики (УЗД, КТ). Щороку РП хворіє понад 20 тисяч росіян, 64 тисячі американців, 10 тисяч людей, які проживають у Великій Британії. Ще більша кількість людей, які страждають на РП, зареєстровано в Німеччині та Скандинавії. У Білорусії та Чехії діагностовано приблизно 1,5 тисячі хворих.

У 2016 році захворюваність на РП відзначалася у 4,8% чоловічого та 3,3% жіночого населення щодо загальної структури злоякісних захворювань. Найчастіше при діагностиці виявляється перша та друга стадія раку. Особи чоловічої статі відносяться до групи онкологічного ризику, тому що ймовірність розвитку РП у них вдвічі вища, ніж у представниць жіночої статі. У рейтингу найпоширеніших захворювань серед чоловіків нирково-клітинний рак посідає восьме місце.

Відповідно до спостережень, РП частіше виникає серед міського населення, ніж у сільських жителів. У Росії у 2016 році середній вік пацієнтів з діагнозом РП, встановленим уперше в житті, становив 62,3 роки, а вік, у якому хвороба досягає свого піку, перебував у межах 60-70 років.

Рак нирки у дітей

З усіх злоякісних пухлин нирок у дітей найбільше часто зустрічається ембріональна нефробластома або пухлина Вільмса. На її частку припадає приблизно 90% випадків усіх пухлин нирок у дітей.

Особливості нефробластоми:

  • пухлина стрімко зростає та швидко дає метастази;
  • у 2% випадків носить сімейний характер;
  • частіше зустрічається у дітей віком 2-5 років;
  • у 10 % випадків виникає у дітей із вадами розвитку;
  • у 6-10% випадків вражає обидві нирки;
  • у 2% випадків вражає підкову нирку.

Найчастіше пухлина Вільмса зустрічається у дітей віком 2-5 років, рідко у новонароджених і ще рідше у дітей віком від 8 років.

Фактори ризику

На даний момент достовірні причини раку нирки не встановлені, проте досить точно визначено фактори ризику, що впливають на розвиток онкологічного захворювання. До них відносяться:

  • куріння, як активне, і пасивне - ризик виникнення захворювання підвищується на 50%;
  • тривалий прийом сечогінних препаратів – на 30%;
  • підвищена вага тіла ( метаболічний синдром ) - на 20%;
  • підвищений артеріальний тиск – на 20%;
  • професійні дії (робота з хімікатами, барвниками);
  • цукровий діабет;
  • тривала терапія гемодіаліз;
  • вірусний гепатит;
  • генетична схильність (наявність РП у родичів першої лінії);
  • полікістоз нирок;
  • Хвороба Гіппеля-Ліндау.

При помірному споживанні алкоголю виникає захисний ефект (механізм встановлено). Нефросклероз є фоновим захворюванням, що сприяє розвитку нирково-клітинного раку. На розвиток нефросклерозу впливає хронічний пієлонефрит, полікістоз, хронічна хвороба нирок та цукровий діабет.

Раннє виявлення факторів ризику дозволяє сформувати певні групи та на ранньому етапі провести заходи щодо профілактики захворювання.

Симптоми раку нирки

Як правило, злоякісні новоутворення у нирці клінічно не виявляються аж до найпізніших стадій раку. Більшість злоякісних пухлин діагностується випадково під час УЗД (ультразвукового дослідження), при цьому загальний стан пацієнта є цілком благополучним, і клінічні прояви РП відсутні.

У 15% пацієнтів із РП відзначається артеріальна гіпертензія. Типові симптоми РП - гематурія, пухлина, що пальпується, біль у попереку - останнім часом стали зустрічатися рідше (6-10%).

Приблизно у 25% хворих на діагноз нирково-клітинний рак виявляються так звані паранеопластичні синдроми. Найчастіше виникають синдроми:

  • підвищеного артеріального тиску;
  • виснаження чи зниження маси тіла;
  • гіпертермії чи лихоманки;
  • нейроміопатії;
  • амілоїдозу (порушення білкового обміну);
  • зміни у крові (підвищена швидкість осідання еритроцитів, анемія, гіперкальціємія, поліцитемія);
  • порушення функції печінки.

Деякі пацієнти відзначають раптову появу крові у сечі (гематурія). Виникнення болю в спині може свідчити про проростання пухлини нирки в сусідні відділи організму або поширення процесу на сечоводі. Іноді вдається промацати ущільнення в животі, спостерігається схуднення, загальна слабкість, підвищена стомлюваність та нічна пітливість. Перелічені ознаки виникають поступово. Тому необхідно регулярно виконувати УЗД і періодично здавати кров та сечу на аналіз.

При утворенні пухлинного тромбозу нижньої порожнистої вени існує можливість виникнення синдрому здавлення нижньої порожнистої вени: набрякають нижні кінцівки, розширюються підшкірні вени, утворюється тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, у 3,3% утворюється варикоцеле.

Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок

Ознаки раку нирки у дітей

Нефробластома в дітей віком часто виявляється випадково під час огляду живота. До її ознак відносяться:

  • щільний живіт, що наче "вибухає" вперед;
  • дуже рідко першими симптомами бувають біль у животі і домішка крові в сечі.

Патогенез раку нирки

Більшість канцерогенів та речовин, що впливають на розвиток нирково-клітинного раку, виводяться через сечову систему. На першому місці серед таких речовин знаходиться тютюн (близько 70% хворих на РП - курці зі стажем). Інші два фактори виникнення раку – ожиріння та хронічно підвищений артеріальний тиск.

Пухлина утворюється через безконтрольне поділ раково-зміненої клітини. При цьому новоутворення зростає, збільшується в розмірах, виходячи за межі нирки: через кровотік та лімфи проникає в інші органи, легені, кістки та мозок. У зв'язку з цим на медичних конгресах, конференціях, симпозіумах звучить та сама думка: ракова пухлина чекати не любить, час працює проти пацієнта. Тому так важливо проводити профілактичну діагностику захворювання та своєчасну терапію у разі виявлення пухлини.

Раково-змінені клітини нирки

Класифікація та стадії розвитку раку нирки

Через різноманітність причин утворення РП, різної морфології та гістології новоутворення виникло кілька класифікацій РП.

За класифікаціями ВООЗ (Всесвітня організація охорони здоров'я) новоутворення у нирці бувають:

  • доброякісними (ниркова онкоцитома, метанефрогенна та папілярна аденома);
  • злоякісними (світлоклітинний, папілярний нирково-клітинний та хромофобний нирково-клітинний рак, рак збиральних канальців та некласифікований рак нирки).

Злоякісні пухлини, у свою чергу, можуть бути:

  • нирково-клітинними (світло-клітинні, тубулярні, медулярні, папілярні, зернисто-клітинні карциноми);
  • нейроендокринними (карциноїд, нейробластома; розвиваються з нервових клітин);
  • герміногенними (хорионкарциноми; виникають із первинних статевих клітин);
  • мезенхімальними (саркоми).

TNM-класифікація РП

Остання версія цієї міжнародної класифікації, яка систематизує стадії раку нирки, опублікована в 2017 році.

Як визначити стадію раку нирки

За типом пухлини, її швидкості поширення та зростання, особливостям взаємодії новоутворення з іншими органами та відділами організму виділяють наступні стадії РП:

Tх - оцінка первинної пухлини неможлива;

Т0 - ознаки первинної пухлини відсутні;

T1 - новоутворення до 7 см, що не виходить за межі нирки:

  • T1a - пухлина до 4 см;
  • T1b - пухлина 4-7 см;

T2 - новоутворення більше 7 см, що локалізується в нирці:

  • T2а - пухлина 7-10 см;
  • T2b - пухлина понад 10 см;

T3 - новоутворення проростає в надниркові залози, навколониркові тканини або венозну систему, але не виходить за межі капсули, яка оточує нирку (фасція Герота):

  • T3a - пухлина вражає паранефральні тканини або надниркові залози, але не поширюється за межі фасції Герота;
  • T3b-пухлина проростає в нижню порожнисту або ниркову вену нижче діафрагми;
  • T3c - пухлина проростає в нижню статеву або ниркову вену вище за діафрагму;

T4 - пухлина розростається за межі фасції Герота та вражає інші органи та відділи організму.

За наявністю/відсутністю метастаз у лімфовузлах розрізняють такі стадії:

  • N0 - метастази в лімфатичних вузлах відсутні;
  • N1 - метастази в одному регіонарному лімфатичному вузлі;
  • N2 – метастази у кількох регіонарних лімфатичних вузлах.

За наявністю/відсутністю метастаз в інших органах та відділах виділяють:

  • M0 - метастази у віддалених органах-мішенях відсутні;
  • M1 - метастази у віддалених органах-мішенях і тканинах (в основному в кістково-м'язовій системі, печінці та легенях).

Існує спрощена версія TMN-класифікації, в якій РП ділиться на чотири стадії:

Чотири стадії раку нирки

  • І стадія: невелика пухлина (до 7 см), розвивається повільно, не виходячи за межі нирки; відсутня поразка лімфовузлів та інших органів;
  • ІІ стадія: пухлина понад 7 см, злоякісна, розвивається швидко; можливе ураження лімфовузлів та найближчих органів;
  • III стадія: пухлина від 10 см, локалізується у нирці; новоутворення проростає в лімфовузли та великі судини кровоносної системи, але не торкається внутрішніх органів;
  • IV стадія: пухлина дуже великого розміру; метастази зачіпають надниркові залози та інші внутрішні органи, лімфовузли та кровоносні судини.

Ускладнення раку нирки

На жаль, вони виникають майже у кожного четвертого хворого. Незважаючи на виконану радикальну операцію з видалення ураженого органу, вторинні осередки РП знову виникають у 30% випадків.

Клінічні ознаки метастазів раку залежать від органів-мішеней та тканин, у яких виникли вторинні осередки:

  • метастази в легенях – виникає кашель, не пов'язаний з ГРВІ, та кровохаркання;
  • метастази в головному мозку - проявляється інтенсивний головний біль та невралгія;
  • метастази в печінці - гіркий присмак у роті, біль у правому підребер'ї, жовтяничність склер та шкірних покривів;
  • метастази в кістках - можна виявити після рентгеноскопії, виникають болючі відчуття і підвищена ламкість кісток.

Діагностика раку нирки

Найчастіше РП тривалий час протікає безсимптомно, даючи себе знати лише з пізніх стадіях, у своїй скринінгове (масове) обстеження наявність нирково-клітинного раку, на жаль, здебільшого не проводиться. Тому необхідно проходити профілактичну діагностику. Для цього існує низка різноманітних методів діагностики.

Роль фізикального огляду при РП обмежена, оскільки цей метод який завжди дозволяє лікарю виявити ознаки даної хвороби. Переважно пацієнт дізнається про нирково-клітинний рак випадково після результатів УЗД або комп'ютерної томографії (КТ), які були потрібні для діагностики захворювань нирок або інших органів.

КТ із внутрішньовенним введенням контрасту - «золотий стандарт» діагностики РП, який здатний визначити розмір пухлини, її розташування, стадію РП, наявність ураження лімфовузлів та розростання в органах, розташованих поруч, а також метастази в чашково-мисливській системі, черевній порожнині, нирковій та нижньої порожнистої вени. Сьогодні найчастіше застосовується мультиспіральна КТ із запровадженням контрасту (точність діагностики - 95%).

КТ із внутрішньовенним введенням контрасту

3D-комп'ютерне моделювання розвитку пухлини та віртуальне планування операції – новітні методики діагностики РП. Вони допомагають провести органозберігаючі та органоуносні операції, а також підготуватися до нефректомії. Завдання 3D-комп'ютерного моделювання:

  • у віртуальному виконанні всіх майбутніх етапів операції з огляду на анатомічні особливості хворого;
  • у розробці профілактичних заходів інтра- та післяопераційних ускладнень;
  • у плануванні видалення пухлинного тромбу або резекції нижньої порожнистої вени за допомогою 3D-принтингових моделей нирки.

3D-комп'ютерне моделювання розвитку пухлини та віртуальне планування операції

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - менш поширений метод діагностики пухлини, порівняно з КТ. МРТ використовується лише у тому випадку, якщо проведення КТ протипоказане.

Рентгенографія органів грудної клітки та остеосцинтиграфія дозволяє виявити метастази в легенях та кістках.

За допомогою аналізу сечі можна виявити присутність крові в ній, а за допомогою аналізу крові – наявність непрямих ознак РП (анемія, підвищений рівень лужної фосфатази та сечовини та ін.).

Біопсія пухлини потрібна для того, щоб підтвердити діагноз та визначити подальшу тактику лікування. Однак іноді цей метод може бути неінформативним, тому проводиться досить рідко.

Ниркову ангіографію проводять у разі планування емболізації ниркових артерій.

Лікування раку нирки

Тактику лікування хворого на РП можна вибрати тільки після того, як встановлений діагноз та визначена сталія розвитку пухлини. У цьому лікар обов'язково має враховувати вік хворого, його загальний стан, поширеність метастазів. Лікування нирково-клітинного раку може здійснюватися хірургічним та хіміотерапевтичним методом, за допомогою імунної терапії, променевої та гормональної терапії.

Хірургічний метод

Доступні лапароскопічні та роботизовані хірургічні методи. Вибір однієї з них залежить від обсягу пухлини. Розрізняють два види операції: органоуносний та органозберігаючий.

У 1961 році Чарльз Робсон сформулював ідею про застосування радикальної нефректомії при лікуванні раку нирки. Даний метод полягав у видаленні нирки та навколишньої клітковини, не виходячи за межі фасції Герота, також при цьому відбувається видалення наднирника (адреналектомія) і регіонарних лімфовузлів (розширена лімфаденектомія) через торакоабдомінальний доступ.

Пухлина нирки

Чи завжди потрібна операція при раку нирки

Оперативне втручання, як і раніше, залишається єдиним способом позбавлення від нирково-клітинного раку.  

Однак варто враховувати, що радикальна нефректомія вже не є оптимальним методом лікування малих ниркових новоутворень, а розширену лімфаденектомію перестали застосовувати у випадках видалення нирки, ураженої на рак (відповідно до останніх рекомендацій EAU - Європейської асоціації урологів). Тому сьогодні нефректомію не вважають «золотим стандартом» лікування РП. Видалення надниркових залоз при нефректомії не обов'язково, тому що за статистикою пухлина в наднирковому залозі виникає досить рідко (в 19% випадків) і в основному є доброякісною. А метастази у наднирковому залозі зустрічається лише у 1,5% пацієнтів з РП. Сьогодні можливе збереження надниркової залози, орієнтуючись на результати мультиспіральної КТ та інтраопераційну ревізію.

Відповідно до тих же рекомендацій EAU лапароскопічна нефректомія показана при стадії онкологічного процесу нирки T2 і при интраренальных малих новоутвореннях, коли органозберігаюча операція неможлива. Розширену нефректомію доцільно виконувати при пухлинному тромбозі.

Слід зазначити, що категорія пухлини нирки T1 є досить гетерогенною, оскільки серед цих пухлин налічується 20% доброякісних пухлин, 20% агресивних форм раку та 60% пухлин низького злоякісного потенціалу. Тому сучасна онкоурологія пропонує великий вибір малоінвазивних хірургічних втручань.

  • температурний вплив (радіочастотна абляція, кріодеструкція);
  • лапароскопічна та роботитична хірургія (резекція);
  • активне спостереження та пошукові методики (лазер, фокусований ультразвук - HIFU).

Відкрита резекція нирки

Залежно від поширеності пухлини застосовуються такі методи лікування раку нирки:

  • хірургічний (якщо пухлина не виходить за межі нирки);
  • хірургічний метод + ад'ювантна (профілактична) терапія (якщо пухлина вражає оточуючі органи та судини);
  • симптоматичний, хірургічний метод, хіміотерапія, гормонотерапія, цитокінова імунотерапія та таргетна терапія (при метастазазуванні).

Імунна терапія

Знищувати ракові клітини здатні імунотерапевтичні препарати:

  • цитокіни (інтерлейкін-2, альфа-інтерферон);
  • інгібітори контрольних точок імунітету (ніволумаб, пембролізумаб та ін.).

Цитокіни - речовини, подібні до природних протеїнів-активаторів імунної системи. Такий препарат цієї групи, як інтерлейкін-2 (IL-2), часто використовується при лікуванні раку нирки. Він стимулює зростання та активує Т-лімфоцити (імунні клітини), які сприяють руйнуванню ракових клітин. Але цей препарат має серйозні побічні ефекти. Найефективнішим цитокіном вважається інтерферон альфа-2а. При цьому спільне застосування цього та вищезгаданого препарату допоможе досягти максимального ефекту від лікування. Застосування інгібіторів контрольних точок імунітету організм пацієнта переносить досить добре, у своїй побічні ефекти майже виникають.

Таргетна терапія лікарськими препаратами впливає на певні біологічні мішені та фактори, що сприяють зростанню пухлини нирки. Унікальність таргетних препаратів - у їх цільовому впливі на уражені клітини організму та мінімальний вплив на загальний стан пацієнта. Вони найменш токсичні. Крім перерахованого вище були винайдені такі препарати, як інгібітори ангіогенезу, що сприяють лікуванню метастазів при нирково-клітинному раку. До них відносяться сунітініб, сорафеніб та ін. Вони перешкоджають формуванню нових мікросудин.

Хіміотерапія

Хіміотерапевтичні препарати зазвичай не є препаратом першої лінії при лікуванні нирково-клітинного раку, але можуть бути рекомендовані, якщо інші варіанти терапії не дають адекватних результатів. Цей метод застосовується до та після проведення операції. Зокрема, при РП використовуються такі препарати, що перешкоджають розвитку пухлини: метотрексат, вінбластин, доксорубіцин, цисплатин, комбінація гемцитабіну з препаратами платини. Однак слід визнати, що жодне з цих засобів не є достатньо ефективним при лікуванні нирково-клітинного раку.

Променева терапія

Променева терапія

Цей метод слід застосовувати для зниження ризику розвитку повторної появи локальної форми РП після проведення операції. Найчастіше променева терапія при нирково-клітинному раку призначена для покращення якості життя пацієнта. Наприклад, вона знижує больові симптоми при виникненні метастазів у кістках (приблизно у 80% випадків). Дози опромінення при цьому можуть бути такими:

  • 10 разів по 3 Гр протягом двох тижнів;
  • 5 разів по 4 Гр протягом одного тижня.

Гормональна терапія

Гормонотерапія уповільнює ріст клітин пухлини. Для цього використовуються такі гормональні препарати, як медроксипрогестерон, тамоксифен.

Ефективне лікування РП передбачає використання кількох терапевтичних методів. Проте найефективніший - хірургічне втручання.

Лікування раку нирки у дітей

Лікування дітей з нефробластомою комбіноване - складається з операції та хіміотерапії. Найчастіше проводять курс хіміотерапії, щоб зменшити розмір пухлини та зробити її більш операбельною. Іноді лікування одразу починається з операції. Її мета – видалити пухлину та можливі метастази. Як правило, після операції продовжують (або починають) хіміотерапію.

Шанси вилікувати дитину від нефробластоми дуже великі. Прогноз у дітей, хворих на нефробластому, залежить від стадії захворювання та гістологічного варіанту пухлини.

Прогноз несприятливий при розриві пухлини та при пухлинах високого ризику (IV стадії).

Прогноз. Профілактика

Сприятливість прогнозу РП залежить від того, наскільки рано його виявили:

  • при виявлення РП І стадії (Т1) шанс на п'ятирічний виживання досить високий;
  • при ІІ стадії РП шанс на п'ятирічний виживання знижується до 50%;
  • при III та IV стадіях РП шанс на п'ятирічний виживання становить лише 5-20%.

Скільки живуть після операції при раку нирки

Згідно зі світовою статистикою, п'ятирічне виживання пацієнтів з РП, які перенесли оперативне лікування, становить:

  • при І стадії - 81%;
  • при ІІ стадії - 74%;
  • при ІІІ стадії - 53%;
  • при IV стадії – 8%.

На жаль, зараз ефективні профілактичні методи при РП не розроблені. Однак попередити появу РП може відмова від куріння, контроль ваги та правильно харчування (при цьому в раціоні мають переважати продукти, що містять білки, а також фрукти та овочі).